李醫師, 我的病人才中度主動脈逆流你怎麼把她的瓣膜換掉了呢

如果按照醫院給我們年輕主治醫師的開刀日
所有準備讓我開心臟的病人
大概要排到三個月後

可是臨床上看久了不用我們主任耳提面命也知道
一個急性心臟代償失敗低心輸出量急性肺水腫檢查出來有三條冠狀動脈疾病心跳只有四五十下的五十多歲女生, 應該在她出現急性腎衰竭小便變少洗腎之前就要早一點開刀
希望開完刀心臟功能變好
希望開刀中開刀後外科醫師的積極manipulate 病人剩下的心臟腎臟功能可以讓台灣的長期洗腎病人可以有機會少一個
偏偏我們這個禮拜怎麼擠都沒辦法擠出時段幫她開刀
也沒有其他的人願意幫他開刀
果不其然
病人發生急性腎衰竭
在開刀的前一天開始洗腎了....

可以想像我們一般內科主任的病人被我們這樣的安排氣到一直打電話進來從主任, 我, 總醫師, 住院醫師, 專科護理師全部罵過一遍的心情

更大條的問題是....
病人的左心室功能在住院四五天後每況愈下由原本的50% 下降成只有30+%
看著食道超音波中只能勉強扭動漲得老大的左心室
肺動脈壓力高達60多毫米汞柱
心臟輸出量在使用強力強心藥下也只有2-3L/min
我真是欲哭無淚
這種沒有一絲容錯空間的病人在家屬滿懷希望地送進開刀房總是讓我非常緊張
手術會成功嗎??????

內科主任在開刀前一日一直跟我們討論這個病人是否應該將她只有中度主動脈逆流的主動脈瓣膜換掉
大家都背得出來
只有嚴重慢性主動脈逆流加上有症狀的病人( Class I ) ; 以及無症狀的嚴重逆流病人如果必須合併其他冠狀動脈以及主動脈或者其他瓣膜心臟手術( Class I ) , 還有左心室輸出功率界乎0.25-0.5之間( Class I ) , 或者病人的左心室功能正常可是左心室心臟收縮末期直徑超過55mm或心臟舒張末期直徑超過75mm的病人( Class IIa ) 才是一般慢性主動脈逆流的病例的主要適應症
可是在這個病例呢???
我們有什麼理由將病人的主動脈瓣膜切除再加上三條冠狀動脈繞道然後可以保證病人開完刀會比單純只做三條冠狀動脈繞道還好?????

面對這個還未結婚, 開刀的大事是由兄弟以及一個姪子幫忙決定的大女生
老實說我非常猶豫
不管已經諄諄警告過我小心處理的主任以及一般內科主任
我將外科的主張置換瓣膜加上三條冠狀動脈繞道以及內科的主張不置換瓣膜單純做冠狀動脈繞道的優缺點都告訴他們
讓我想起在國外開會時大會也會針對這些題目請內外科專家做Great Debate
只是現在我必須想向站在贊成方與反對方的總總證據醫學
我拿出美國Cleveland 克里夫蘭? Dr. Gian M. Novaro 在網路上寫給一般民眾的平易文章翻譯給他們看
作為我在外科看到許多一開始沒作主動脈處理或者主動脈瓣膜修補失敗後左心室功能在手術後變得更差手術後恢復非常不平順, 以及我們有顧忌無法正常考慮使用主動脈氣球幫浦或者葉克膜的經驗的最佳支持
Dr. Novaro 幫我們整理出
如果病人有左心室功能正常, 可是左心室收縮最小直徑與舒張最大直徑分別超過50mm以及70mm, 即使沒症狀; 以及中等程度主動脈瓣膜逆流可是要同時進行冠狀動脈手術者; 主動脈瓣膜置換may be considered! ( Class IIb )

Class IIb 的證據醫學說實在真是薄弱
我心裡知道卻不能大聲說出來的是.....
5% vs. 13.5%
大致是兩種手術方式的三十天死亡率比值
可是這種冷冰冰數字怎麼試用在各種不同狀況病人
急性肺水腫急性腎衰竭急性左心室代償不全!!!!
這些條文根本沒有提到病人的急性左心室代償異常真的還可以用這種針對慢性沒症狀的病人來代公式嗎？？？在這種沒有一絲容錯空間的患者身上合適嗎?????

開刀順利進行了
病人選擇相信我所有關於手術的決定
一般內科主任還是掙扎著到處打電話
看到我切開病人明顯變薄的主動脈還是引起我們總醫師的驚呼
我仔細檢視病人的主動脈瓣膜
發現左側冠狀動脈瓣膜葉片拖垂
雖然我已經成功做了好幾例主動脈瓣膜修補
在這個病人我選擇置換瓣膜

果然開刀中我們主任走進來關心
知道我已經毫無猶豫的將主動脈瓣膜切除準備置換他也只是笑一笑
哈, 外科醫師的默契
只有處理這種危險病人非常有經驗的人才知道我們的苦心...
我只期待這種病人心臟跳回來的時候勉強可以過關
怎麼敢留著一個可能出現手術中嚴重問題以及嚴重影響主動脈氣球幫浦置入的狀況
讓病人冒險出開刀房呢????
我放開內乳動脈血管夾以及停掉低鉀心臟麻痺液改用高血氧血液逆行性灌注心臟
還沒放開主動脈夾子心臟已經正常收縮
左心室沒有主動脈瓣膜逆流造成的明顯漲大失能
好現象!

果然,即使瓣膜完美的沒有一絲滲漏, 三條繞道血管的血流也很不錯;  開完刀, 左心室充血完成左心室功能還是跟術前一樣沒有多大改變
雖然麻醉科學弟說   有！左心室前壁收縮有比術前進步, 他還煞有介事的要好好算一算左心室輸出功率要跟術前比較
哈,
其實真正左心室收縮功能的改變可能要術後兩三天才會明顯
我有極大的預感這個病人的心臟收縮功率一定會轉好...

病人在加護病房迅速轉醒
讓我興奮的是排尿功能進步了
除了開刀中持續有尿液排出之外
開完刀在高劑量利尿劑作用下小便持續一個小時有三十到70毫升
讓我興奮不已

手術後又接到一般內科主任的奪命連環電話
唉.................
怎麼說呢？？？？我已經繃緊皮準備好他的轟炸
我只希望病人一切順利出院!趕緊將她的病人還給他追蹤了...
至於手術中的決定
真希望有針對這種病人狀況的高信賴度論文出現!!!!!!!!!!讓大家進退有據才對

看到漸漸衰敗的心臟功能...瓣膜功能缺損拖著不開刀就會進展成嚴重心臟衰竭

十出頭歲老闆
兩年前因為偶爾喘不過氣
跑來心臟內科門診
馬上因為頸動脈噴張以及大聲的收縮期雜音
被診斷出來有嚴重主動脈狹窄

病人的心臟功能非常不錯
左心室射出功率跟正常人一樣好量起來高達80%
可是左心室有一點擴大
左心室收縮期直徑約有將近四公分
左心室舒張期直徑約有5.1公分
嚴重的主動脈瓣狹窄在超音波下可以看出來是個先天雙瓣式主動脈瓣
可以解釋他年紀不到70歲就有嚴重只剩下正常不到四到六分之一面積只剩下0.5公分平方
的主動脈瓣開口

病人在使用鈣離子阻斷劑成功的降低心率後
成功的脫離心臟衰竭變得比較不喘了
所以他兩年來就一直在內科拿藥
直到最近半個月
他已經無法平躺睡覺
足部水腫胃口變差小便變少
到達我們所說的鬱血性心臟衰竭第四個等級
當然立刻從門診被要求立即住院
再一次心臟超音波檢查
可以發現
主動脈開口面積差不了多少
可是心臟功能已經明顯變差
左心室射出功率從原來的80%掉到只剩下30%
左心室舒張直徑又大了一公分有餘

我們被會診開刀
當然不做其他建議直接要求儘速再做完心導管檢查後立即手術
手術採用班氏手術Bentall's operation
將病人已經硬化無法修補的主動脈瓣膜連同漲大成動脈瘤超過4.5公分直徑的上升主動脈
一起切除置換成處理過的從豬身上割下來一體成形的主動脈根部連同主動脈瓣膜
一起上刀的學弟
發問
為什麼我們選擇生物性瓣膜在一個五十出頭歲的病人身上
老闆搖搖頭沒有回答
在旁邊的實習醫師馬上接口
是不是主任覺得病人的十年存活率不高
所以如此選擇!

我在晨會聽到實習醫師再一次提到這個問題
我很欣賞他們的努力思考
可是無法回答這個問題

我只是在心裡感慨
難道心臟內科醫師不能在病人心臟功能還不錯的時候
為了病人好
就跟我們一起唱唱雙簧
一同來勸這類的病人早一點開刀
而不是等到心臟功能變得非常差的時候
讓外科醫師覺得已經沒有必要幫病人裝一個可以用一輩子的金屬瓣膜呢???

開完會我還安慰自己
或許病人在手術後
心臟功能會再進步一點
我有過手術前心臟功能只有19%的同樣不太老的患者
換完主動脈瓣膜一年後
再追蹤心臟功能已經進步到50%

可是同樣的問題又再次浮現我的腦海
難道那個病人也不能早一點手術嗎？？？？
真是畸形