超音波上找不到的先天心臟病............

這個以發燒喘不過氣還有兩側肋膜積水樣表現的病人從急診進來
想當然爾一定收治胸腔內科以肺炎來治療
病人家屬從急診就告訴值班醫師說
病人從小就被診斷有心雜音
還被說不開刀活不過三歲
因為有一點輕度智障
家屬也不甚了了
病人倒是跟正常的四十幾歲青壯年一樣活了四十幾年沒什麼大事

胸腔內科聽到病人胸前有超大聲的心雜音
趕緊一邊使用抗生素一邊請心臟內科醫師診斷看看有沒有家屬所謂的三歲以前沒有開刀活不過三歲的先天心臟病
結果令人錯愕
病人的心雜音是因為嚴重的三尖瓣膜閉鎖不全有超過三公分大的細菌瘤在三尖瓣上隨著心臟收縮在心房與心室內甩動
另外也發現有同樣超過一公分大的另一顆細菌瘤在主動脈瓣膜上
只是沒有造成太厲害的主動脈瓣膜閉鎖不全
另外
沒有發現任何的先天心臟病
沒有心房中隔缺損沒有心室中隔缺損
肺動脈壓力還是正常的30+出頭

我在超音波一有結果就被會診了
感覺上
這樣嚴重的細菌性心內膜炎應該在使用抗生素兩三天最多五六天後推斷血液呈現可能無菌的狀態下
趕緊開刀進去做細菌瘤切除以及瓣膜修補或置換

可是我直覺上
這絕對是個第一或第二型心室中隔缺損的病人
才會在病人的主動脈瓣膜與三尖瓣膜上在輕度智障養在廟裡沒有機會接觸毒品的病人造成如此嚴重的細菌性心內膜炎
我建議找小兒心臟內科再做一次心臟超音波
如果沒有什麼結論
我希望內科做一次手術前的左心室攝影以及右心導管
好好的看看有沒有沒被診斷出來的左至右分流

結果遇到清明節假日還有小兒心臟醫學會
全院找不到一個可以做小兒心臟超音波的醫師
好不容易
我親自拜託學妹一定要在放假後隔天早上幫病人做一個徹底的心臟超音波檢查
我希望可以趁著主任星期六沒有使用心臟手術開刀房的時間趕緊幫病人手術

學妹情義相挺親自幫已經喘得不行幾乎要插管的病人免費再做一次心臟超音波
因為擔心同一次住院做兩次心臟超音波擺明了一定會被健保局刪退
學妹告訴我
沒有看到左至右分流
可是心室中隔的肌肉真的斷開了
可能被三尖瓣的纖維組織遮住了
他猜測病人可能有第二型的心室中隔缺損
還有嚴重的主動脈瓣膜非冠葉片的嚴重拖垂與細菌瘤形成
希望我隔天開刀後告訴她答案

開刀前
病人才剛經歷了一場幾乎要他命的敗血性休克
血壓下降到不到八十
升壓劑使用很高一天的小便只有四百毫升
肝功能指數變成正常人的十倍
四肢嚴重水腫
身體手指頭腳指頭都找到細菌瘤遠端栓塞的病灶
右上肺葉還看到典型楔形肺葉梗塞
腦裡面有輕度蜘蛛膜下出血
再等下去就幾乎沒辦法開刀了

手術在麻醉科勇敢的放上肺動脈壓偵測導管後開始
我很懷疑
他們怎麼可能在嚴重三尖瓣細菌瘤的病人身上放置肺動脈壓偵測導管而不怕將細菌瘤從三尖瓣上敲下來造成病人術後嚴重的肺栓塞肺膿瘍
肺壓果然只有三十出頭
可是混合靜脈氧合卻是百分百
真的嗎??????
我迅速的建立體外循環後將心臟使用前行性心臟麻痺液灌停後改為逆行性心臟麻痺液連續灌注
赫然發現
有個三四毫米大的PFO 開放性卵圓孔就對著我噴血
右心室三尖瓣的中隔葉片與後葉片環狀部附近翻找卻看不到心室中隔缺損的遺跡
連纖維化的組織都沒有
往上看右心室出口
倒是有看到一點點爛爛的肉因為太高位不知道是什麼
有一點像書上的圖的感覺

接著我就打開主動脈
拿掉已經爛成無法修補樣子的三個葉片
然後仔細的觀察有無手術前我想應該會有的主動脈根部竇狀部sinus of Valsalva 的動脈瘤
結果在主動脈還狀部上面沒有看到任何凹窩
倒是在主動脈右冠葉片環狀部下方有個一公分長半公分寬的凹窩在靠近與非冠葉片交連的部分
裡面可以掏出一樣許多細菌瘤一般的東西
掏完髒東西後
我稍稍用探頭看看能不能通過這個凹窩進入右心室出口
那麼
這便是一個第一型的心室中隔缺損
結果可能是我不敢用力戳
我並沒有覺得這個凹洞跟跟右心室出口相通
然後我就快速的將主動脈瓣膜以及三尖瓣膜縫到病人身上
在縫三尖瓣前我還反覆的看了好幾次三尖瓣環附近看看我有沒有漏看了任何的孔洞
就差沒有向我原先在小兒科還沒做心臟超音波前的計畫
將右心室入口與出口都打開檢查有無心室中隔缺損
然後心裡不太踏實的縫掉還沒完全封閉的卵圓孔
然後關閉右心房讓心臟跳回來

等到體外循環機器幾乎停掉後
再一次食道超音波的影像就發現了一個事實
我拿掉主動脈瓣膜環狀部凹窩中的細菌瘤物質
其實是原本將病人小小的心室中隔缺損塞住沒有分流的元兇
我在手術時將這個凹洞內的骯髒物質都清除後
心臟超音波又可以看到這個令人髮指的小小心室中隔缺損
有著術前沒有的連續性小小左至右分流
就在食道超音波下對我嘲笑

我心裡想
我是否應該再一次打開體外循環機
從肺動脈瓣膜下的右心室出口去找這個小洞
請教主任
主任認為
這個洞一定是非常小所有沒有造成病人慢性肺高壓
反正他會影響的三尖瓣與主動脈瓣都換掉了
應該可以擺著不用處理
只是要小心做再一次細菌性心內膜炎的預防
.....

開完刀
撇開沒有順利補到心室中隔缺損的遺憾
病人除了尿量跟手術前一樣差之外
病人的血壓還突然在關好傷口後降低至四十
我還搞不清楚病人是輸血過敏產生休克還是敗血性休克
病人的身上正腎上腺素就被用到1ug/kg/min我們還不知道
也就是一般敗血症時我們使用的0.1-0.2ug/kg/min 的五至十倍劑量
才能勉強將血壓維持到八九十
然後快速的轉送至加護病房

我在加護病房小姐的協助下
在一個小時之內給了病人超過五千毫升的輸液
將升壓劑從一開始我以為麻醉科算錯劑量到我也沒辦法的也將一般濃度的升壓劑從一分鐘十毫升調高到一百毫升
然後給病人一點類固醇及抗組織胺
總算在我們五六個人忙了一個小時後
病人的血壓總算來到穩定的110/65
右心房壓力從原本的十出頭來到了22-26毫米汞柱
病人總算穩定一點
開始有一點尿跑出來了

我想不知什麼原因是否病人出現了急性右心室衰竭
可能真的因為肺動脈導管產生新的肺栓塞
也可能是一個敗血性休克或者過敏性休克的發作
搞不好只是右心室因為嚴重三尖瓣逆流偷懶太久了
需要訓練一下
我決定給病人一點點的腎上腺素希望有機會將正腎上腺素的劑量慢慢調低下來

果然使用了腎上腺素的病人狀況更好了
我相信右心室的功能變好
血壓跟心臟博出量都變好了接下來果然小便開始快速出來了
升壓劑在我隔天一早來看他的時候已經從 104滴調到只剩下8  滴
看來病人度過第一個難關了

我現在想
如果真的是敗血性休克
那是什麼細菌這麼厲害
不像金黃色葡萄球菌是鏈球菌嗎???還是厭氧菌????
如果是急性右心室衰竭
什麼原因造成的
右冠狀動脈塞了細菌瘤栓子嗎還是真的新的肺栓塞了
還有當初看不到左右心房中間的分流
是否是因為嚴重三尖瓣逆流造成右心房內的壓力上升所致
為什麼現在我將三尖瓣處理好了
右心房的充填壓力還是要維持那麼高才有辦法維持病人的血壓呢????
還有我在主動脈環狀部看到的凹窩是怎麼一個稱呼
那麼後來跑出來的心室中隔缺損
應該算是第二型心室中隔缺損靠近右心室出口的那一型呢
還是根本就是第一型心室中隔缺損???

吼
這種開刀好像很簡單的病人術後真的非常難照顧哩.............................

第三代豬瓣膜: 新產品我們就要幫病人多注意一點...

心臟瓣膜手術的發展
大概往更棒的手術技巧做瓣膜修補手術
以及更好的醫療生物材質處理技術做出更棒更持久不會退化鈣化結構失效的成熟產品
各位在Youtube 上可以找出羅賓威廉斯接受電視台訪問他開二尖瓣手術的經驗
他逗趣的學心臟外科叫他選擇用塑膠的(機械瓣膜 ) 或者豬瓣膜或者牛瓣膜
他擔心他開完刀後睡覺打呼會出現豬叫或牛叫聲
影響枕邊人.....

羅賓後來沒有公布他選擇哪一種瓣膜
可是連大明星都手術了手術後還可以繼續從影拍了許多上山下水的逗趣片
證明這項手術的純熟
隨著愛德華公司發展出牛瓣膜Magna
使用先進的脫磷技術將細胞膜上的磷酸鹽去除讓身體的鈣質不易附著在瓣膜上造成
中早期的瓣膜鈣化損壞退化瓦解
讓病人必須在十年或者十五年必須接受第二次第三次的手術
這個產品引進台灣馬上引起大多數心臟外科醫師的讚賞
國外已經有將近二十年仍正常運作的牛瓣膜經驗
當然也有醫師發表出牛瓣膜早期鈣化損壞的少數報告
讓愛德華公司很難解釋他們自豪的脫磷防鈣技術怎麼在那個病人身上無效

最近
美敦力公司也發表已經在國外適用超過二十五年的第三代豬瓣膜Mosaic
在已經證實大多數患者通過十年十五年的嚴格考驗的六十五歲以上患者
使用第二代豬瓣膜只有一位發生早期損壞必須重新手術的輝煌歷史的Hancock II第二代豬瓣膜
" 塑膠支架" 及" 覆蓋布" 上
利用他們獨一專利的AOA( alpha amino oleic acid) 處理技術也成功擺脫生物瓣膜在人體容易
鈣化失效解體退化的命運
在2001年心胸外年鑑上發表的802個病人沒有人在四年內出現結構退化
Ann Thorac Surg 2001;71:S269-S272
今年在同樣的雜誌上發表超過十二年的使用經驗也是呈現絕大多數的患者接受這個新型瓣膜
可以有超過十年的使用穩定度

同樣的
在看完廠商請各大醫院生出來的商業論文後
我們還是要找一找有沒有持相法意見的病例報告
這在2009年就有聖路易斯的華盛頓醫科大學附設醫院的心臟外科女醫師
發表在她使用的122 例中發生了四例的早期瓣膜毀損的狀況
結果令人震驚
分別發生在手術後的是3-44 個月
大家都猜不透
這個手術後三個月就發生瓣膜毀損的患者是廠商處理瓣膜的問題還是開刀房小姐
或者醫師在浸泡清洗縫合過程有無失當
....
不管如何
站在病人的角度來看
再優良的新一代瓣膜即使已經在上市前做了超過十年十五年的動物實驗或者人體
試驗觀察追蹤
還是不能百分百保證它一定完美無缺

Interventional/Surgery

Surgeons report "alarmingly early stenosis" with porcine heart valve; manufacturer assures safety, efficacy

July 15, 2009 Shelley Wood

St Louis, MO - A surgeon at the Washington University School of Medicine, in St Louis, MO, says she and her colleagues have no good explanation for what they term "alarmingly early stenosis" seen in patients treated with the Medtronic Mosaic bioprosthetic valve in the aortic position. According to a brief communication they've published in the June 2009 issue of the Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Dr Jennifer S Lawton and her coauthors, prompted by an initial case of early stenosis, followed all 122 patients in whom they'd used the device, ultimately turning up four cases of severe stenosis requiring valve replacement within just three to 44 months after implantation.

Mosaic bioprosthetic heart valve [Source: Medtronic]

Durability of the Mosaic, a third-generation porcine valve, is typically assumed to be between 10 and 15 years, Lawton told heartwire. "We did not find any other reports of this: that's one of the reasons we felt we should try to get it into the literature; we felt others should know about it."

Medtronic, for its part, says Lawton et al's finding is solely related to patient-level factors, and the company staunchly defends the safety, durability, and efficacy of its product.

Early stenosis

According to Lawton et al's report, all four valves, implanted by two different surgeons, have a "strikingly similar appearance of thickened material resulting in immobility of the leaflets."

Explanted Mosaic valve [Source: Dr Jennifer S Lawton]

Patient-prosthesis mismatch was excluded as a possible cause, as were other patient- or procedure-related factors, Lawton told heartwire. "Explanted valves were examined by a pathologist at the Washington University School of Medicine and by a pathologist after return of the valves to Medtronic, and no cause for the stenosis could be determined in any case," they write.

Contacted for comment, however, a Medtronic spokesperson pointed out that the Mosaic is the only stented heart valve with "proven third-generation performance," with more than three decades of tissue valve design improvements behind it.

"It is the valve of choice for many cardiac surgeons throughout the world," Joseph McGrath told heartwire. "Based upon the collective body of evidence of peer-reviewed journal articles that have demonstrated satisfactory clinical results with the device, Medtronic confidently stands behind its conviction that the Mosaic heart valve offers both surgeons and patients alike a safe and efficacious product."

The Medtronic analysis of the valves—sent to the company by Lawton and colleagues—indicated that pannus (a flap of tissue or scarring) and/or thrombus was the reason for explantation in all four cases. "These events are caused by patient factors extrinsic to the valve," McGrath said. Medtronic has subsequently published a formal statement about the Mosaic's durability online in response to Lawton et al's paper [2].

Lawton is not entirely reassured, however, and says she is not using the Mosaic—it had previously been her go-to device—until she has further information supporting its safety and durability, noting that there are many other options for valve replacement. She hopes other hospitals will be prompted to review their cases and see whether this phenomenon is occurring anywhere else. "I really didn't want to subject any of my patients to a similar problem, and I honestly don't know how to prevent it, so I've been choosing different types of valves."

She added that she didn't think there was any reason for alarm in patients who had already received the Mosaic, since the numbers of patients affected is seemingly so small. "Any patients with a valve replacement should follow up regularly with their physicians, and that means an echocardiogram periodically. If they have symptoms of shortness of breath, swelling in the legs, or chest pain, they should see their doctor and obtain an echocardiogram."

An issue worth raising

Also asked to comment on the paper for heartwire, cardiothoracic surgeon Dr Jeff Tyner (Scripps Clinic, La Jolla, CA) emphasized that Lawton et al's report was "not enough to condemn the Mosaic, although it's a possible problem that you'd want to track."

He added that he himself has not used the Mosaic, because it has only eight to 10 years of data supporting its safety and durability. That said, he added, "It is a third-generation device, which means it should do very, very well long term. If others find this, however, it's a big deal. You have to wonder what the mechanism for this is."

Possible explanations, said Tyner, include underlying endocarditis (although patients with endocarditis were excluded from Lawton et al's series), subsequent chemotherapy, operator-related issues (including the kinds of rinses or other medicines/techniques used during the procedure), and finally something specific to the valve itself.

"I don't know what you do at this point other than raise the issue and get people to kind of track their patients," Tyner said. Since surgeons often do not end up following up with these patients, it's important for news of the potential problem to reach the cardiology and echocardiography communities, he added

Sources

1. Lawton JS, Moazami N, Pasque MK, et al. Early stenosis of Medtronic Mosaic porcine valves in the aortic position. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137:1556-1557.
2. Medtronic Inc. Durability of the Mosaic bioprosthesis. July 10, 2009. Available at: http://www.medtronic.com/mosaic/response.

 

Related link

• Aortic-valve bypass: A time-tested, minimally invasive alternative to valve-replacement surgery
  [Interventional/Surgery > Interventional/Surgery; Sep 26, 2008]

看到漸漸衰敗的心臟功能...瓣膜功能缺損拖著不開刀就會進展成嚴重心臟衰竭

十出頭歲老闆
兩年前因為偶爾喘不過氣
跑來心臟內科門診
馬上因為頸動脈噴張以及大聲的收縮期雜音
被診斷出來有嚴重主動脈狹窄

病人的心臟功能非常不錯
左心室射出功率跟正常人一樣好量起來高達80%
可是左心室有一點擴大
左心室收縮期直徑約有將近四公分
左心室舒張期直徑約有5.1公分
嚴重的主動脈瓣狹窄在超音波下可以看出來是個先天雙瓣式主動脈瓣
可以解釋他年紀不到70歲就有嚴重只剩下正常不到四到六分之一面積只剩下0.5公分平方
的主動脈瓣開口

病人在使用鈣離子阻斷劑成功的降低心率後
成功的脫離心臟衰竭變得比較不喘了
所以他兩年來就一直在內科拿藥
直到最近半個月
他已經無法平躺睡覺
足部水腫胃口變差小便變少
到達我們所說的鬱血性心臟衰竭第四個等級
當然立刻從門診被要求立即住院
再一次心臟超音波檢查
可以發現
主動脈開口面積差不了多少
可是心臟功能已經明顯變差
左心室射出功率從原來的80%掉到只剩下30%
左心室舒張直徑又大了一公分有餘

我們被會診開刀
當然不做其他建議直接要求儘速再做完心導管檢查後立即手術
手術採用班氏手術Bentall's operation
將病人已經硬化無法修補的主動脈瓣膜連同漲大成動脈瘤超過4.5公分直徑的上升主動脈
一起切除置換成處理過的從豬身上割下來一體成形的主動脈根部連同主動脈瓣膜
一起上刀的學弟
發問
為什麼我們選擇生物性瓣膜在一個五十出頭歲的病人身上
老闆搖搖頭沒有回答
在旁邊的實習醫師馬上接口
是不是主任覺得病人的十年存活率不高
所以如此選擇!

我在晨會聽到實習醫師再一次提到這個問題
我很欣賞他們的努力思考
可是無法回答這個問題

我只是在心裡感慨
難道心臟內科醫師不能在病人心臟功能還不錯的時候
為了病人好
就跟我們一起唱唱雙簧
一同來勸這類的病人早一點開刀
而不是等到心臟功能變得非常差的時候
讓外科醫師覺得已經沒有必要幫病人裝一個可以用一輩子的金屬瓣膜呢???

開完會我還安慰自己
或許病人在手術後
心臟功能會再進步一點
我有過手術前心臟功能只有19%的同樣不太老的患者
換完主動脈瓣膜一年後
再追蹤心臟功能已經進步到50%

可是同樣的問題又再次浮現我的腦海
難道那個病人也不能早一點手術嗎？？？？
真是畸形

細菌性心內膜炎

這是個年紀有點大可是行動力還不錯的老先生
因為腳痛腰酸在外面發現有脊椎發炎與椎間盤膿瘍的情形
骨科醫師利用內視鏡手術做了膿瘍清除及壞死椎間盤的移除
病人手術後卻發生嚴重肺水腫喘不過氣
幾乎就要插管使用呼吸器

細菌的檢查出來了
是出名的鏈球菌感染
稍有知識的感染科醫師馬上建議做心臟超音波檢查
果然是嚴重的心內膜炎的病例

病人的主動脈瓣膜變成一個破碎掉的細菌瘤
在主動脈內與左心室間來回震盪
一副馬上就會掉下來跑到腦袋瓜或是塞到身體哪條倒楣的血管的樣子
二尖瓣也好不到哪裡去
重要的前葉破了一個大洞
左心室每次一收縮血液就從這個大洞往左心房逆流
難怪病人的肺壓可以高到60-70mmHg, 在病房喘不過氣來

病人很快轉來我們醫院指定心臟外科處理
我看病人已經沒有發燒超過一個禮拜了
跟家屬商量不要真的等到抗生素打到一個月才動手術
利用週末的空檔
我趕緊跟學弟三個人加班幫忙將他的心臟修理一下

體外循環開始
心臟順利停下來
主動脈切開發現主動脈瓣膜根本已經跟一件破衣裳一樣
不成樣子
每個葉片上滿滿坑坑疤疤細菌蛀掉的小洞
葉片還拖著長長的細菌瘤垂著老遠
我小心不讓任何細菌瘤掉下的仔細切掉這個不可能修補的瓣膜
哈
從主動脈瓣就看到病人的二尖瓣靠近左心室的那一側也是滿滿的細菌小瘤
我選擇打開整個左心房頂
將二尖瓣膜看個仔細
果然麻醉科沒有騙人
二尖瓣前葉葉片上真的被細菌吃掉一個大洞
就跟剛剛從左心室出口看進來的一樣
同一陀細菌
我仔細的切掉所有含有細菌瘤的葉片
然後將勉強可以保存的二尖瓣腱索縫回二尖瓣的後葉環狀帶
希望術後病人的心臟收縮力沒有太大的影響

人工的豬瓣膜很快就裝上二尖瓣與主動脈瓣的位置上去了
雖然心臟還沒有跳回來
我想應該沒有任何滲漏
我將左心房與主動脈縫合回去
這次可記得小心的加強左心房頂的縫線
很怕恐怖事件再次重演

再來是病人的三尖瓣
我們使用沖水器測試了一下
哀
果然閉合不良
我想總不成又換三個瓣膜吧
我先嘗試修補看看
我選擇小兩號的三尖瓣環硬是將擴大的三尖瓣環給縫小一點
我們再次測試了一下
嘻
果然緊得很不再滲漏了

這下我們可以準備把所有心臟的切口縫起來
很幸運病人沒有心律不整
不需使用高頻電燒燒灼術處理心律不整
節省不少時間

心臟跳回來後
嗯
超音波下三個瓣膜都沒有滲漏
血壓80-90mmHg, 肺壓40mmHg,
差強人意
希望使用強心劑以及將兩側的肺積水放掉之後
還可以再好一些

加油了
老先生...

後記：
病人又發生了一次左心房頂破裂事件
因為拉紗布的時候扯到心房邊緣的加強墊片
又將縫線拉裂了
這次我們很快的使用第二次體外循環
一樣用補片將左心房頂縫住了
可是心臟跳回來
已經不像第一次這麼有力

還好在第二線強心劑的作用下
病人不需使用葉克膜就可以離開開刀房
腫脹的心臟在加護病房兩天後
我就將他原先使用塑膠袋遮蓋的傷口縫合起來了
病人目前很不錯
只是有膿痰
又下肺葉有早期肺炎的姿態
決定不立即拔管
等肺部乾淨一點再說

這下病人出院恐怕會破百萬吧
健保局又要大失血了...

再後記98/12/28
病人住院六週打足抗生素總算出院
能在病人躺了六個禮拜後看他顫巍巍的走進診間還是很感動
沒有喘不過氣也不需使用氧氣
這類急性心臟病發作一向都是預後良好
只要手術沒出問題
病人的急性心臟衰竭總是可以完全緩解

他只剩下不穩定的腰椎問題需要解決
希望骨科解決後可以走得更好...

再來一個三個瓣膜置換手術

這個阿婆好玩了
一年來住院不下五次
每一次內科醫師都叫他開刀做心臟瓣膜的置換手術
他已經因為風濕性心臟病困擾了許多年了
內科醫師幫忙做了一次氣球擴張
撐了十多年
現在左心房內有著血塊
再加上二尖瓣與主動脈瓣膜同時嚴重狹窄
所以即使家屬與病人哀求在三
內科醫師還是每一次住院都希望他做心臟手術

這次不得了了
病人無法躺平睡覺
我去看他的時候
枕頭墊在頭後面半天高
雙腳水腫
肝臟敲診已經快與肚臍同高
唉
又是個嚴重二尖瓣瓣膜狹窄加上主動脈瓣膜狹窄造成慢性肺動脈高壓以及右心室衰竭的個案

我真懷疑這種病人還會出現在醫療這麼方便的台灣
病人每次拒絕開刀
內科醫師每次會診外科作手術諮詢
他每次都毫不客氣的拒絕
這次
全家都鐵了心
拼著" 必死的決心" 總算答應手術

我在開完刀後的星期六下午
跟病人兒子坐下來談了一下
原來家屬與病人真的都抱定心臟手術一定會死
所以拖到現在真的沒辦法過日子了才接受內科建議做外科手術

唉
我看著病人所有的病歷
內科醫師幫他做過心房顫動電燒灼與右側冠狀動脈的支架
換來了一個永久式的心律調節器
真是令人爆笑
真些東西的處理都比不上較病人直接開刀換瓣膜還來得實際
到底是內科醫師的頭殼壞掉還是太過有信心
以為多少幫病人做一點處置可能對他的心臟有幫助?????

所以可以想像
一年五次的住院
每次除了打針吃藥還有內科醫師有計畫的一次做一點什麼...
這是怎麼一回事
難道醫師的專業建議遇到牛脾氣的病人及家屬還可以轉個彎?????

現在我面對的是一個極端疾病末期的病患
盤算著各種開刀可能的風險
一方面告訴自己是不是對病患的情況太過樂觀????

病人手術後真的肺動脈高壓與右心衰竭會有改善嗎???
還是病人到後來還是難逃一劫
死在這次心臟外科過度自信的手術併發症???
有多少奇蹟可以讓這樣的病人手術後" 走" 出醫院????

一大早, 開完已經講過三百遍的心臟外科晨會
感慨實習醫學生的應付態度
也想起自己的小孩也是一樣打混摸魚
不求甚解
懷疑哪一天他們這些學生可以遇到有緣人甘願成就專業知識
早上門診看完大多數的病人我就衝上開刀房準備開刀
病人的心臟有我的頭那麼大
心臟還算有力
肺動脈壓力高達90+mmHg
那時候的血壓也才110mmHg
簡直就可以心肺移植的病例了
我心裡滴咕著

手術迅速的開始
哈
縫上三個瓣膜在我的速度只要一小時出頭
下午兩點多已經縫完所有的切口
準備讓心臟恢復回來
恐怖的是奇怪
鮮紅色的血液還是無情的到處冒出來
原來我的左心房頂有些小漏血
咦, 明明我縫合的時候還特意加強偏偏這個時候還是滲血的很兇
我請總醫師縫了兩下
自己不放心也縫了第二針
不得了了
整個左心房頂因為我們三縫四縫給扯爛了
出現了一個中指頭大小的破洞
可惡
又要再走一次體外循環機
才能放開手指頭修補

等到第二次體外循環
糟糕
左心房頂已經貼近主動脈根部幾乎沒有組織可以供我做正常的修補
開口校的左心房裂口就貼住主動脈根部主動脈竇狀部的地方 ( sinus of Valsalva)
難怪我們縫了兩三針就扯爛了心房頂
因為這裡的縫線張力已經很大了經不起我們三縫四縫東拉西扯

反正我還是要耐著性子請開刀房刷手護士剪一個指頭大小的達克龍血管補片
剛好可以縫上這個破洞
又不會造成太大的組織張力
才有機會停止出血

小心翼翼的縫上補片
連同檢查到三四個小小的出血點
總算出血也慢慢控制下來
唉
我以為今天可以四點左右下班
現在已經八點半了啦...

下次要記住
左心房頂只有一次縫合機會
最好第一次縫合就是用兩層反覆縫合
避免心臟充血用力收縮的時候
還必須拉扯血管補針
讓切口兩端的組織張力將整個縫線扯開

嗚, 再來一次我可受不了了.....