醫師, 我死都不要洗腎.....

去年我一位學校的老師被送來急診
因為慢性腎臟衰竭拒絕洗腎
突然在家裡抽筋倒在地上被救護車緊急送來醫院急救
還好很快的心跳血壓回復正常
可是人卻一直躁動半昏迷狀態沒有清醒
一直到兩個禮拜後我幫他開刀才還是在床上扭來扭去伴隨不自主的抽筋在醫院休養了一個月後才認得他的老婆
後來在門診 提到這個令人尷尬的往事, 老師只有不好意思的笑一笑可是師娘已經眼淚都快飆出來了


臨床上就一直有人聽到需要洗腎的時候表現的非常反抗拒絕
有人威脅想自殺還真的有人被醫師宣告要洗腎了當天就拿刀捅自己
也真的很多人就因為毒素太高送急診室就救不回來了
真不值得

看到病人還在為了毒素9.0, 8.7, 10.1等些微的數字跟醫師爭得面紅耳赤
只希望他花了多少錢的中藥西藥秘方可以有一些療效
可是看著超音波下已經變小萎縮的腎臟
大概腎臟科醫師只能探口氣
希望換個角度換個說法或換個人可以說服病人不要拿自己的命開玩笑

今天的病人我差一點跟他吵了起來
手術前腎臟科醫師已經拜託我盡快安排手術因為好不容易說服病人先做洗腎廔管準備隨是可以洗腎
幾個月前醫師跟他講過同樣的事, 可是他拖了一個月兩個月
每個禮拜抽血的檢查只見到毒素已經高達19.2
頻臨破表
可能是準備洗腎病人中毒素最高的
現在臉, 手腳會不自主抽禁
走路無力胃口不佳皮膚乾燥臉色發黑...
種種不舒服讓他終於被腎臟內科的助理直接架來外科門診
我安排今天立即幫他手術

從手術一開始病人就開始出現不自主的哼哼聲
發抖嫌開刀房冷等到電暖氣與棉被蓋好無菌單舖好
開始手術沒十分鐘他已經把蓋在他身上的每一塊棉被無菌單全部掀到地上去了
還好病人做的是自己血管的人工廔管
比較沒有絕對無菌的問題
可是還是惹的我很不高興
我冷冷的說了一句
" 是怎樣, 尿毒把你的腦子燒壞了???? "
" 理性都沒有剩下了唷...."

他竟然聽下去了終於合作的讓我開完刀縫完傷口
等到我準備幫他做脖子上的暫時性洗腎廔管
他又開師哼起來了好像小孩子般的在手術台上怪叫
我沒有太理他
繼續消毒準備著
他竟然停下怪異的動作及聲音異常冷靜的告訴我
" 可不可以不要做, 我拒絕做....."

這下子好了
基於病人自主權
我好像應該停下所有的動作
再度跟他溝通
可是那個傢伙竟然哭了起來
惹得門口外面探頭探腦的可憐太太也哭了起來....

唉, 算了
您們回去祈禱在洗腎廔管一個月後可以使用前
他不要病發送急診室就好了
他執意要要冒這個險我根本拿他沒輒

這下子換腎臟科醫師氣急敗壞的跑來開刀房抗議了
唉
難道下次我們都要在病人一簽完手術同意書後馬上全身麻醉讓他無法反抗的做完該做的手術才放他回家嗎, 可是那種一生氣就把健保局辛苦支付的一萬多元的希克曼暫時洗腎導管扯下剪斷的病人我也看過很多了,
我每次在門診看到這種病人
我就希望醫院可以要求這個病人自費再次手術耗材才有天理


害我今天晚上一直在想
他的異常行為是毒素傷到腦子造成判斷不清呢
還是疾病造成的心理壓力心理反抗與人格退化
還是他想到洗腎就沒法工作就變成廢人就.........

唉, 我看要幫他約約精神科醫師心理諮詢一下吧....

淺談暫時性洗腎導管

一般我們稱暫時性洗腎導管有兩種廠牌則有三四個
最簡單的稱為雙腔洗腎導管, double lumen, 大多數醫院使用Arrow 這個牌子, 顧名思義, 這個管子裡面有兩個腔室, 一管可以接洗腎機的動脈端抽出病人的血液, 另一管則可以將洗乾淨的血液送回病人血管中, 兩個管子的開口距離兩三公分, 管子是PE 材質, 比較可以耐折壓, 適合放在鼠蹊關節處, 當然也有醫師將他放在左右側脖子或左右側鎖骨下方
大多時候, 這種管子由於構造簡單, 跟平常內外科醫師做中央靜脈注射一樣的步驟, 內科醫師做得比較多, 可以直接在病房, 急診室, 洗腎室, 加護病房隨時做, 不需到開刀房處理
常見的問題有放置時造成血管受損, 血腫, 甚至動脈出血, 變成假性動脈瘤或是動靜脈廔管, 有些醫院可能因為出了太多問題, 還必須簽下手術同意書, 規定總醫師職等以上的醫師才能操作...有效避免併發症的產生還是以超音波事先定位, 做好病患擺位, 與隨時call for help , 最為重要
另外一種暫時性的洗腎導管則稱為有墊圈的雙腔導管, 一般指希克曼管, 或稱為Hickman 管, 其設計可為圓形管路, 三角圓形管路以及有無預先彎折等型號, 一般醫院多使用圓管的Bard廠牌的希克曼管, 方便術
後調整位置



由於此管路設計有墊圈可以有效減少管路感染, 一般建議在開刀房內裝置, 裝置的方法可以開刀找到血管再將管子擺進血管中, 好處是整個管路路徑不會過度彎折, 術後使用比較順暢, 壞處是, 手術時間較久, 比較會合併出血與傷口感染的問題
另一種方法則為注射法,  使用超音波事先找好血管的位置或是憑藉著經驗與解剖學相關位置, 將穿刺針注射到大血管中再將不銹鋼導絲與穿刺套管放入大血管中最後再將雙腔導管放入套管中順利放到心臟附近位置, 移除套管與導引不鏽鋼絲, 完成手術, 當然最後必須測試是否可以順利抽出血液, 達到洗腎機每分鐘200cc以上的要求
由於此手術以穿刺方式進行, 一樣有刺破血管, 出血的可能, 最怕的是造成氣胸, 所以每個手術後的患者回到病房一定要追蹤胸部x光片
至於洗腎管子不順, 將另外討論

頸部的雙腔洗腎導管或希克曼管可以放多久?

最近在門診一直遇到洗腎患者因為深層靜脈阻塞造成整個上肢嚴重水腫最後造成好不容易做好的洗腎動靜脈廔管因靜脈端壓力過大無法洗腎或是因為勉強洗腎造成動靜脈廔管側的水腫加重痛苦不堪的病例
深層靜脈阻塞在洗腎患者中多半都與之前長期放置過雙腔洗腎導管有關; 雖然多數的病人裝置頸部的雙腔洗腎導管或稱為希克曼導管時, 醫師多半會強調此導管只能放置頂多半年, 可是多數的病患或是洗腎科的醫師往往貪圖洗腎方便, 自動延長此導管放置超過一年甚至兩三年
這往往造成一個問題就是此導管前端也就是脖子的深層靜脈甚至全身上肢的靜脈回流的匯聚點稱為上腔靜脈會整個塞住, 造成上肢的靜脈回流不良, 造成以後不管哪隻手做了動靜脈廔管一定會腫脹不堪, 最後鬧得白開一刀又無法洗腎的窘境
 所以在此要呼籲所有洗腎的患者及腎臟內科的醫師, 千萬要在脖子暫時性洗腎導管使用不滿半年之前, 只要醫師判定必須長期洗腎, 就要盡快找血管外科醫師趕快建立動靜脈廔管, 以免造成日後遺憾, 無法補救

暫時性的洗腎導管或希克曼雙腔導管洗腎不順怎麼辦?

時常看門診看到一半就會接到洗腎診所或是本院的洗腎中心求救
患者的暫時性洗腎導管或希克曼雙腔導管洗腎不順,  要求幫忙處理管子的問題
其實所謂 " 幫忙處理管子的問題" 不過就是叫我們到洗腎室或請患者來門診診間,  請我們稍微調整一下洗腎管的位置, 往往只要不是做很久的洗腎管子, 只要前後動一動轉一轉就可以讓原先吸附在管壁或心房壁的管子離開原先的位置, 使得原本血流速原先無法達到200cc/min 變得可以衝到200-300ml/min
尤其越是最近才放的管子會越好調整如果等到已經洗腎超過兩個禮拜, 管子與周邊組織沾黏很緊了就很難再調整, 必須改為換管子
什麼情形必須換管呢? 常見的有
1. 洗腎不順, 無法調整管子的前後位置或無法旋轉調整位置
2. 洗腎管子流膿或是病人有發炎發燒現象, 懷疑是管路感染
3. 管路破裂
4. 使用三角形的管子無法輕易轉動管子調整位置
5. 管路在脖子插管處在X光片下形成一個太過彎曲的不平順的角度
6. 導管前端形成一個fibrin cap 無法用血栓溶解劑或者不銹鋼導絲去除

換管其實是個簡單的手術, 只要十分鐘就可以完成
尤其遇到別的醫院做的位置太高, 角度太大, 管子太細,  或三角形的管子我都習慣勸病人換管, 可以省下非常多麻煩