我已經洗腎洗了好幾個月怎麼腳還水腫.....談暫時性洗腎雙腔導管的後遺症

這個病人是個非常合作的糖尿病患者
腎臟功能因為腰椎手術後就一路變差
最後因為高血鉀, 全身水腫及急性肺水腫只好緊急安排洗腎

急診室醫師幫忙在急診急救室安排插管緊急洗腎
這種雙槍硬質的洗腎管可以在急診或者病房簡單消毒鋪單直接注射在任何一側的腹股溝就可以完成
可是這種洗腎管也是時常造成動脈出血甚至造成嚴重腹股溝血腫或者醫源性廔管
打針戳到動脈每個人都會遇到
只要凝血功能正常或者壓迫得當就可以成功止血過關
有的人可以生成一個超級大的血腫塊非得緊急開刀進去縫合受傷的血管以及清除血塊才可以過關
有的人則產生一個奇怪的狀況
就是導管穿透動脈又鑽到靜脈內而且還可以正常洗腎
等到拔掉管子之後
這個動靜脈之間的通道就變成一個後天性醫源性的動靜脈廔管

這個患者在急診室裝了暫時性的導管也洗了幾次腎
出院後在我們門診做了洗腎廔管也成功的改成這個新做好的永久性廔管正常洗腎
病人全身水腫迅速消腫
可是當初作暫時性洗腎導管的那一隻腳卻一直無法消腫

內科醫師懷疑是深層靜脈栓塞轉來外科
可是在門診發現病人的水腫以大腿最嚴重
整個腳背腳踝卻水腫不太厲害
跟深層靜脈栓塞表現不太一樣
我問清楚病人之前插管的狀況
跟門診小姐要了聽診器一聽
馬上聽到非常大聲的震顫音
果然是個後天性動靜脈廔管的病例

我安排了血管超音波確定診斷
真的在超音波上找到一個動脈與靜脈相通的小開口


量了一下靜脈的血流速又是高得嚇人

所以確定在門診診間聽到的血管雜音不是動脈狹窄所造成的
我儘速的幫忙病人安排血管的修補
手術後一個禮拜回來
全部的水腫已經完全不見
哈
這樣單側肢體水腫的原因如果不是因為病人曾經插過洗腎導管
還不太容易診斷出來唷

李醫師, 我們有病人的洗腎管子洗不順抽不出血來

我們常會幫洗腎患者裝一種暫時性的洗腎導管叫做希克曼管 Hickman
我每次用這條管子的時候都會想發明這個管子的老頭子發大財了
結果在網路上還真的找到他的照片
Good for him

這個管子
我們花了好多時間好幾屆的總醫師做了手術步驟的改進
才讓我們現在的這種暫時性洗腎導管不再出那麼多問題

其實每個月還是有人因為這個希克曼管無法抽出血叫我們處理
有時候發現管子怎個上下調整位置就是無法變好
只好讓病人到手術室換一根新的管子

像這個病人就是因為血塊卡在希克曼管的開口無法動彈
難怪怎麼調整都沒效
我們試過血栓溶解劑沒有幾個有效
也試過用不銹鋼導絲進去通一通

的確第二個方法效果好多了
可是想到被通下去的血塊會飄到小肺動脈就不太對勁
所以我還是偏向真的不行就換管子吧

淺談暫時性洗腎導管

一般我們稱暫時性洗腎導管有兩種廠牌則有三四個
最簡單的稱為雙腔洗腎導管, double lumen, 大多數醫院使用Arrow 這個牌子, 顧名思義, 這個管子裡面有兩個腔室, 一管可以接洗腎機的動脈端抽出病人的血液, 另一管則可以將洗乾淨的血液送回病人血管中, 兩個管子的開口距離兩三公分, 管子是PE 材質, 比較可以耐折壓, 適合放在鼠蹊關節處, 當然也有醫師將他放在左右側脖子或左右側鎖骨下方
大多時候, 這種管子由於構造簡單, 跟平常內外科醫師做中央靜脈注射一樣的步驟, 內科醫師做得比較多, 可以直接在病房, 急診室, 洗腎室, 加護病房隨時做, 不需到開刀房處理
常見的問題有放置時造成血管受損, 血腫, 甚至動脈出血, 變成假性動脈瘤或是動靜脈廔管, 有些醫院可能因為出了太多問題, 還必須簽下手術同意書, 規定總醫師職等以上的醫師才能操作...有效避免併發症的產生還是以超音波事先定位, 做好病患擺位, 與隨時call for help , 最為重要
另外一種暫時性的洗腎導管則稱為有墊圈的雙腔導管, 一般指希克曼管, 或稱為Hickman 管, 其設計可為圓形管路, 三角圓形管路以及有無預先彎折等型號, 一般醫院多使用圓管的Bard廠牌的希克曼管, 方便術
後調整位置



由於此管路設計有墊圈可以有效減少管路感染, 一般建議在開刀房內裝置, 裝置的方法可以開刀找到血管再將管子擺進血管中, 好處是整個管路路徑不會過度彎折, 術後使用比較順暢, 壞處是, 手術時間較久, 比較會合併出血與傷口感染的問題
另一種方法則為注射法,  使用超音波事先找好血管的位置或是憑藉著經驗與解剖學相關位置, 將穿刺針注射到大血管中再將不銹鋼導絲與穿刺套管放入大血管中最後再將雙腔導管放入套管中順利放到心臟附近位置, 移除套管與導引不鏽鋼絲, 完成手術, 當然最後必須測試是否可以順利抽出血液, 達到洗腎機每分鐘200cc以上的要求
由於此手術以穿刺方式進行, 一樣有刺破血管, 出血的可能, 最怕的是造成氣胸, 所以每個手術後的患者回到病房一定要追蹤胸部x光片
至於洗腎管子不順, 將另外討論

頸部的雙腔洗腎導管或希克曼管可以放多久?

最近在門診一直遇到洗腎患者因為深層靜脈阻塞造成整個上肢嚴重水腫最後造成好不容易做好的洗腎動靜脈廔管因靜脈端壓力過大無法洗腎或是因為勉強洗腎造成動靜脈廔管側的水腫加重痛苦不堪的病例
深層靜脈阻塞在洗腎患者中多半都與之前長期放置過雙腔洗腎導管有關; 雖然多數的病人裝置頸部的雙腔洗腎導管或稱為希克曼導管時, 醫師多半會強調此導管只能放置頂多半年, 可是多數的病患或是洗腎科的醫師往往貪圖洗腎方便, 自動延長此導管放置超過一年甚至兩三年
這往往造成一個問題就是此導管前端也就是脖子的深層靜脈甚至全身上肢的靜脈回流的匯聚點稱為上腔靜脈會整個塞住, 造成上肢的靜脈回流不良, 造成以後不管哪隻手做了動靜脈廔管一定會腫脹不堪, 最後鬧得白開一刀又無法洗腎的窘境
 所以在此要呼籲所有洗腎的患者及腎臟內科的醫師, 千萬要在脖子暫時性洗腎導管使用不滿半年之前, 只要醫師判定必須長期洗腎, 就要盡快找血管外科醫師趕快建立動靜脈廔管, 以免造成日後遺憾, 無法補救

暫時性的洗腎導管或希克曼雙腔導管洗腎不順怎麼辦?

時常看門診看到一半就會接到洗腎診所或是本院的洗腎中心求救
患者的暫時性洗腎導管或希克曼雙腔導管洗腎不順,  要求幫忙處理管子的問題
其實所謂 " 幫忙處理管子的問題" 不過就是叫我們到洗腎室或請患者來門診診間,  請我們稍微調整一下洗腎管的位置, 往往只要不是做很久的洗腎管子, 只要前後動一動轉一轉就可以讓原先吸附在管壁或心房壁的管子離開原先的位置, 使得原本血流速原先無法達到200cc/min 變得可以衝到200-300ml/min
尤其越是最近才放的管子會越好調整如果等到已經洗腎超過兩個禮拜, 管子與周邊組織沾黏很緊了就很難再調整, 必須改為換管子
什麼情形必須換管呢? 常見的有
1. 洗腎不順, 無法調整管子的前後位置或無法旋轉調整位置
2. 洗腎管子流膿或是病人有發炎發燒現象, 懷疑是管路感染
3. 管路破裂
4. 使用三角形的管子無法輕易轉動管子調整位置
5. 管路在脖子插管處在X光片下形成一個太過彎曲的不平順的角度
6. 導管前端形成一個fibrin cap 無法用血栓溶解劑或者不銹鋼導絲去除

換管其實是個簡單的手術, 只要十分鐘就可以完成
尤其遇到別的醫院做的位置太高, 角度太大, 管子太細,  或三角形的管子我都習慣勸病人換管, 可以省下非常多麻煩