這樣也會造成竊血症候群!!!

臨床上總會遇到一些做完洗腎廔管的患者會發生所謂的竊血症候群steal syndrome
也就是做完洗腎廔管手術後的那隻手會發冷發紫麻木疼痛
輕微一點的只會感覺兩隻手的溫度不一樣
嚴重一點的可以因為嚴重肢端缺血壞死而必須將壞死的指頭甚至一整個手掌甚至前臂一半拿掉
非常恐怖的一個狀況
容易發生在年紀大的老煙槍糖尿病末稍血管阻力高的患者

前一陣子我也遇到一個外院做完一條前臂環狀人工洗腎廔管的患者發生這個狀況
病人在手術後回診一個禮拜後回去原來的醫師門診觀察傷口拆線
就一直抱怨開完刀的那隻手比較冷, 指頭容易麻木甚至出現雞爪樣的變形
必須用力地將手指打開才不會自動縮成爪狀claw hand
這個狀況讓他原本可以自己騎摩托車自己跑去看門診
變成左手不能使力煞車
讓他不太敢再騎車
他很不放心原先手術的醫師跟他說明這個狀況會自動恢復
可是等了兩個月廔管已經開始使用了
他還是覺得無力手冰冷的狀況根本沒有改善
又請他的兒子開車跑來看我的門診

我摸了他做完廔管的該隻手溫度冰冷
手臂的橈動脈搏動幾乎消失必須使用杜卜勒手持式超音波檢查儀才聽得到動脈的搏動
就知道這個病人又出現典型了廔管手術後的竊血症
必須趕緊做動脈改道/ 繞道或者廔管縮小術甚至複雜的遠端橈動脈繞道手術才能改善

經過詳細解說
病人同意在他明顯有很不錯自己血管的右手讓我做一個新的自身廔管
而已經在洗腎的人工廔管我則稍微做了一個縮小手術
希望增加人工廔管的靜脈端阻力減少廔管血流
減緩左手缺血麻木疼痛無力的症狀

等了一個禮拜病人回來
明顯的左手的溫度有上升指頭顏色不再發紫
可是病人還是抱怨手指頭無力變形
我建議他等右手自身廔管成熟可以使用後再來將左手人工廔管結紮或拿掉
這段期間只好吃些幫助循環的藥物
鼓勵使用遠紅外線
以及戴手套保暖防止指頭變冷疼痛了

過了兩個月
病人的右手廔管已經使用得很好了
也沒有末端手指冰冷疼痛的問題
我將病人的左手人工廔管完全結紮
請他一個禮拜後回診看看左手手指溫度及感覺有沒有更好一點

結果一個禮拜後
病人一進診間就愁眉苦臉
我覺得很吃驚的發現他在廔管結紮後手指頭的症狀還是跟結紮前一模一樣
這下子換我摸不著頭緒
仔細的觸摸病人的橈動脈尺動脈與肱骨動脈
意外發現病人的肱骨動脈脈搏非常薄弱
而已經結紮掉前臂人工廔管後的橈動脈與尺動脈卻沒有因為手術而變強
????
我懷疑是否因為之前的醫師手術縫合技巧問題影響病人健康的手肘前肱骨動脈
加上我一紮掉還暢通的人工廔管
反而讓肱骨動脈完全塞掉了
哈....................

我趕緊安排病人到急診做電腦斷層血管攝影
等到3D血管影像重組起來
意外的發現
病人的前臂動脈完全正常
有問題的反而是在病人的近端左側鎖骨下動脈
大約在分出左側椎動脈之前有個兩三公分長的嚴重狹窄
哈.....
這樣的病灶仔細詢問病人應該有明顯的鎖骨下動脈竊血症候群
也就是如果左手運動大一點吃力一點或者我們做個廔管
可能會造成椎動脈的血流從腦部的後循環逆流到左手
容易造成病人頭暈無力
結果病人沒有明顯的抱怨這個問題在左手廔管手術後加劇
反而以左手手指末稍疼痛麻木的缺血症狀來表現
非常少見

發現到問題
這下子我容易解決了
我安排門診局部麻醉手術下做左側鎖骨下動脈的支架手術
為了觀察病人支架後有沒有發生後大腦循環的中風或者主動脈剝離
我拒絕病人想要全身麻醉狀態下手術的要求
簡單的局部麻醉在左手上臂橈動脈上成功放上動脈套管
利用特殊的技巧順利的將親水性導絲穿過在血管攝影下幾乎完全阻塞的狹窄處
做了氣球擴張後放置了一個便宜的鎳鈦合金支架
再做個支架後的較大氣球擴張手術
果然看到阻塞處漂亮的被處理好了

現在我只要再等待一個禮拜看看病人的左手在支架手術後有沒有症狀消失就可以
證明  原來左鎖骨下動脈狹窄的患者在做完成功的可是選錯邊的人工廔管手術後
也是會產生廔管手術後的竊血症候群
哈
相信很少發生吧....
值得我們做廔管手術的專門醫師借鏡!

瞎米, 血壓50-60也可以開心臟......

這個病例一定要記錄一下讓我們所有的人開開眼...

這個病人是個年紀很大的阿婆
在我們心臟內科已經貢獻了跟前李總統差不多一樣多的自費支架
光是右側冠狀動脈就前後通了五六次
會診我們的時候
右側冠狀動脈用鑽石鑽頭也鑽不過去
在導管室搞了一個早上就是沒辦法
受不了病人一直抱怨胸悶胸痛
內科終於建議病人" 來外科開刀看看..."

我們計畫幫他作一條血管的冠狀動脈繞道手術
這原本是簡單之極的手術
幾乎可以在中午之前就結束
我們很高興今天主任只排了這麼簡單的一台刀

麻醉準備開始
我的天呀
血壓用壓脈帶量起來只有50多
病人還是對答如流毫無阻礙
一點都不像休克血壓不好的病人
麻醉科仔細的打上動脈導管
一樣
非常爛的動脈波形
讓人懷疑病人不僅血壓爛, 心臟輸出量可能也是爛到爆
這還能開刀嗎?????
好玩的是, 麻醉科交班說病人原本的血壓在病房一直都只有50-60
好一點最多到80mmHg

我開完一台主動脈剝離手術跑到這個手術房間
簡直不敢相信這樣的血壓
我摸摸病人打開了的心包膜腔內的上升主動脈
不對
這樣的主動脈壓力一定不止100mmHg
我再摸摸病人的兩側股動脈
唉唷
右側完全沒有脈動左側只有微弱脈動
我將左側的腹股溝開口往上拉到可以摸到外髂骨動脈的位置
總算找到不錯的脈動
我將一條較大管徑的動脈導管擺到病人的腹主動脈中
哈, 血壓竟然高到120...
這下子謎底揭曉
病人的上肢血壓根本是假象
原來是病人的兩側鎖骨下動脈有嚴重狹窄或者阻塞了
造成病人的上肢血壓假性降低
手上的血壓50時其實身體的血壓高達100-110mmHg
哈
這實在好笑
騙倒一大堆專責的心臟麻醉護士與醫師
還有我們這一大群呆呆心臟外科醫師
...
所以我也知道了
以前進來手術室開刀的洗腎患者有時候洗腎護士交班什麼病人的血壓一向只有60多
我要立即想到病人是否也有跟這位一樣有鎖骨下動脈狹窄的問題
希望別再鬧笑話了....