少見的B型主動脈剝離破裂

心臟外科的住院醫師都幾乎會背這個常被灌輸的準則
A型主動脈剝離要盡快會診心臟外科開刀
B型主動脈剝離收內科治療
理由是B型主動脈剝離出現破裂休克的機會遠遠的比A型主動脈剝離低得許多許多

今年已經連續三個B型主動脈剝離的患者
因為造成破裂出血或者嚴重腹部臟器動脈受剝離血管影響壓迫緊急安排做主動脈支架手術
其中一個還因為準備不及還沒消毒好皮膚就必須心臟按摩了
就差了半個小時
令在場的所有人扼腕

昨天夜裡
急診是非常機警的學弟因為外院轉來的B型主動脈剝離患者新照的一張胸部X光片出現右側肋膜積液

立刻決定再安排一次胸部電腦斷層檢查
馬上注意到原本主動脈剝離旁邊的血腫塊變大還沿著食道與主動脈之間的平面滲透到對側肋膜腔中
完全跟上次來不及手術的病人一模一樣

我在家裡一看到網路下載的醫院檢查片
馬上衝到急診室找來所有家屬花了一些時間解釋這個少見的嚴重變化
並試圖扭轉原本所有來看過他們的醫師告訴他們的可能不完全正確的資訊

B型主動脈剝離相對比較安全...只要住內科加護病房幾天就好了....
事實是...
B型主動脈剝離的確較少出現必須開刀處理的狀況如破裂心包膜填塞
可是一旦出現更需要開刀處理的併發症時
往往比A型更兇狠更難處理死亡率更高....

以前值班遇到這種必須開刀處理的B型主動脈剝離真的三聲無奈
因為手術的過程比起病人躺平下輕鬆處理的A型主動脈剝離手術更為辛苦
手術的變因以及影響的血管也比較多
手術後惱人的併發症如聲帶麻痺橫膈麻痺等更是如影隨形
很難避免

還好自從有了主動脈支架
這個手術變得簡單了
透過支架隔開病人破裂的主動脈裂口
可以迅速解決主動脈剝離的破裂出血休克以及臟器器官缺血瀕臨壞死的嚴重併發症
讓 手術    變得容易又快速幾乎沒有併發症了

我們找到血管迅速的做好血管mapping
幾分鐘就擺好了支架
再做一次完成後的主動脈攝影
哈
原本滲血破裂的地方完全被支架遮住了
我還不放心的在手術前請麻醉科主任放好了脊椎液引流管
希望手術後不會有下半身麻痺的最恐怖後遺症

阿彌陀佛
希望病人可以順利恢復...

PS： 病人沒有出現下肢無力的症狀
         只是有點脹氣
         再做一次掃瞄
         所有的滲漏出血以及主動脈剝離假腔完全消失
        ....
        一週後順利出院
        回到門診只是有些肺部塌陷右側肋膜積水輕微發燒的樣子
       用抗生素治療了一週就已經完全好轉
        看來恢復得相當不錯

做了兩次氣球擴張都治療不成功的廔管阻塞

星期六的一大早
例行的咖啡那鐵都還沒下肚
大哥大已經響起
是X基的洗腎室
要轉個廔管阻塞的病人來給我處理
那邊的阿長還說了一句
他給您們通了兩次都沒有改善今天塞住了

我以前比較習慣在我們外科通完廔管的病人洗了幾次腎甚至隔天就接到洗腎來電說廔管又阻塞了
現在經驗非常多
幾乎在我們開刀房處理完血管出去的患者
都可以順利洗腎很久
只要他願意聽從我們的意見可能一個月或者兩三個月回診一次
幾乎都可以維持廔管不短的壽命
所以聽到這樣的消息真的令我錯愕不已

我登記了病人的基本資料喝完咖啡就衝到醫院調病人資料
啊
是草屯分院的病人
在調出病人在那裡做的廔管攝影以及氣球擴張手術的圖片
赫然發現
病人原先做的在手肘處的肱動脈跟頭臂靜脈吻合的自身廔管
原先養得還很大條的上臂頭臂靜脈
不知什麼時候早就阻塞了
血流衝到手肘上面一點點的地方就經由一條細細的分支靜脈引流到腋下靜脈去
難怪內科醫師拿不出什麼好辦法處理
每次意思意思的通一下血管當然無法解決流速過低靜脈端阻力過大的洗腎問題

這下好了
內科醫師沒有堅持讓病人找外科醫師做靜脈端血管的處置
連續兩個禮拜都只使用氣球擴張術企圖增加病人洗腎廔管靜脈端的小靜脈直徑
反而因為血管的過度傷害
很快就讓這個原本搖搖欲墜的廔管壞掉了

我還沒看到病人
就知道這個患者大概要做一個新的廔管
不用費心再做廔管的血栓清除以及氣球擴張手術了

我請今年剛升上來對我們科充滿興趣的學弟來操刀
我刷手在旁邊幫忙

我拿出庫房珍藏的一條試用的三層自費人工血管
希望這個遠道而來的患者
不用再冒著做頸部暫時性洗腎廔管的風險
直接在我們接完血管後就可以在我們洗腎室立刻使用這個新廔管洗腎
我也不用擔心在大家都開刀非常疲累的時候
還要再做完廔管手術然後重新消毒舖單放個我每次都會擔心放的過程不知道會發生什麼事的管子

三層人工血管讓一個才縫過幾次人工廔管的住院醫師非常困擾
因為為了一做完廔管就可以馬上使用
這個人工血管非常厚非常不容易下針縫合
而拉線的過程也非常容易扯破病人自己的血管
必須對於血管張力非常敏感的醫師才能處理的好

我幾乎彎著腰站在坐的好好的主刀住院醫師對面辛苦的幫忙拉線
提醒他縫線的距離與吃針的深度
呼
非常的累...
總算在忍受他慢慢的夾針轉針調整針頭方向一不小心又掉針又重新夾一次再轉一轉針頭方向
每一針幾乎都讓我抓狂不已
還好他是敢跟我一樣用三四針就縫完1/3圈血管的人
所以夾針慢下針慢至少十針出頭就縫完一圈了
也沒有多花多久時間

還沒綁好線我已經感受到強勁的血流在人工血管上面
嗯
如果再多練習練習快速轉針夾針運針挑針的技巧
相信再做個十個就會非常成熟了

病人關完傷口換好衣服我馬上將他送到洗腎室去洗腎
洗腎室小姐總是訝異真的剛開完刀的人工廔管怎麼可能馬上用
...
一整個下午過去了
都沒有接到洗腎室抱怨的電話
哈
應該沒有問題吧!

990726後記:
病人手術後兩天回來門診檢查傷口並觀察有無指頭缺血的現象
一切正常
那一天手術後果然洗腎洗得非常順利
病人的上臂人工血管浮貼明顯的就在皮膚下面
只有非常輕微的一點點淤青
幾乎沒有以前健保人工血管手術後水腫嚴重淤青或者人工洗管旁的血漿滲漏現象
這就是這條自費人工血管的優點
儘管縫合這種血管實在有一些困難

看著病人缺著牙張著嘴開朗的笑著
高興的訴說他手術前洗腎止血非常困難
那一天洗完腎
壓沒兩分鐘就完全止血了
哈
他可不知道這是一條要價三萬多元的血管呢
他可以有幸用到
只能說是緣分呀...

根本沒有效果的硬化治療...

我搞不懂為什麼病人可以在跟醫師看了一次門診後馬上決定
相信醫師聽從這位陌生的醫師安排手術治療
這種速成的醫病關係
實在不是外科醫師或者病人的福氣

後來我安慰自己或許是彼此看對眼
或者病人喜歡我老婆喜衣服的洗衣精香味
或許是我講的爛笑話
成功的抒解了他們原先緊張的精神
還真的有不少患者看了一次門診馬上同意安排住院開刀
咦...

同樣的許多病人一進診間就已經決定好醫師怎麼說都不要開刀
他可以吃藥打針抹藥即使自費購買只要有效就好...
以前我碰到這種患者馬上耐下心來
跟他仔細解釋說明勸導威脅
現在我都是馬上開一條醫院最貴的藥膏
滿足他們已經決定好的需求
....

其實連八十歲的阿婆都知道
已經累積了五六十年的靜脈曲張以及慢性靜脈高壓症
造成的許多慢性併發症
醫師很難修理吶
修理起來很費時費工哩
如果可以幾顆藥丸打一針或者抹抹藥膏就可以恢復年輕時的小腿皮膚健康狀態
那當然只是一個美夢
不可能的....
外科醫師做了一兩百年針對這個毛病的病因與治療準則的科學觀察
老是被市場上殺價甚為厲害的阿姨阿姑阿婆輕易藐視
堅持不相信我的科學建議

所以關於靜脈曲張治療最大的困擾是
當一小部分病人可能因為碰巧的硬化治療治療成功了
那麼我整個靜脈曲張專門門診
就擠滿早就打好主意不相信醫師診斷及治療建議的三姑六婆阿姨姊妹
只要求一個治療

打針讓靜脈曲張不見...

今天做完一隻腳兩三次靜脈曲張硬化治療的老病人回來門診追蹤
一進門撩起褲管
跟我說三個月前的硬化治療一點效果都沒有
我點著電腦回想三個月前病歷上的記載

患者右側大隱靜脈正常有局部枝幹型靜脈瘤
左側主幹型靜脈曲張建議手術或者靜脈內雷射
因為病人排斥開刀選擇硬化治療
右腳治療效果卓越
左腳off-label 治療主幹型靜脈曲張
....

我翻開左右腳三個月前治療的痕跡
發現右腳枝幹型的靜脈曲張真的全部不見了只留下淡淡的皮膚色素
左腳則只有小腿一半的靜脈不見了
大腿的大隱靜脈主幹與腳踝附近的穿通靜脈血管叢
還張牙舞爪的跟我示威
證明三個月前即使我們出動了高達2-3%的高濃度硬化劑仍無法順利燒灼主幹性以及穿通靜脈型
的靜脈血管叢
這讓我非常沮喪

我無法理解
為什麼有些病人打個一兩次主幹血管全部不見了
就是有些病人會快速復發
狠狠的證明硬化治療用來治療主幹型靜脈曲張實在非常無力
無法像雷射或者射頻可以燒灼並且造成主幹靜脈瘤攣縮不見

或許我在身上又是超音波又是苦口婆心的相勸
阿婆終於答應讓我幫他做個小手術
希望可以減低主幹靜脈的嚴重逆流血流壓力
然後再來做一次徹底的硬化治療
希望小小的手術可以幫助這類已經心有成見的患者擺脫這個惱人疾患的煩惱...

再來一個KTS 患者

門診來了一個非常有主見的病人
拿著別的醫院所做的靜脈攝影照片
告訴我
可否幫他看看他有沒有靜脈阻塞
是否還要繼續吃抗凝血劑

病人年前才在知名的前輩那裡花了好幾萬元做了維納斯手術
一隻腳在射頻治療加上開了幾個小傷口將枝幹靜脈瘤拿掉後
明顯變好
可是另一隻腳就在手術後所有的腫脹淤消退後迅速的澎大出新的位置更大的血管瘤
病人找到原本開刀的醫師
做了兩次" 自費的" 靜脈攝影
靜脈攝影上隱隱約約看到好像前脛靜脈與緋骨靜脈都沒有顯影
所以該醫師的結論是病人術後因為某原因造成深層靜脈栓塞
開始要求病人穿著彈性襪
每天吃抗凝血劑
還交代他不要隨便找別的醫師做殘存復發的靜脈曲張手術

病人當然無法滿意這樣的結局
跑來我們醫院
我看了片子笑一笑告訴他
有太多的醫師被這種血管超音波片子騙了
以為有深層靜脈栓塞
其實這種檢查
偽陽性的機會非常高( 以為有問題其實沒問題)
他的檢查
只是告訴我們他打在內踝的靜脈的顯影劑流到後脛靜脈中流到膕靜脈中沒有倒流回
深層的前脛靜脈以及緋骨靜脈而已
代表深層靜脈的瓣膜功能正常
不能證明是那兩條的血管阻塞是一種罕見的" 局部" 深層靜脈栓塞

我告訴他
辨別靜脈血管有沒有阻塞最敏感準確的檢查是彩色杜卜勒超音波
他今天來到門診診間
我花了十分鐘仔細的將每一條深層血管找出來給他看
證明該醫師所說的深層靜脈栓塞只是個誤會
順便跟他做了大腿內側小腿內外後側的所有靜脈曲張血管的檢查
哈
根本就是一個KTS 患者
除了原先大隱靜脈與膕靜脈交接口根本沒有被之前的維納斯成功燒灼之外
剩餘的血管跑到大腿內側造成明顯的大腿內側的枝幹靜脈曲張
小腿外側與大腿外側都有明顯的局部複雜靜脈瘤
連接著許多不是正常常見位置的深層靜脈穿通支血管
再加上大腿臀部外側皮膚上的葡萄酒色斑( port wine stain )

 

以及明顯比右側大腿粗大的大小腿骨

這當然是個典型的KTS患者
只要沒有併發深層靜脈栓塞
也不是深層靜脈發育太過缺損
我就敢幫這類病人做複雜耗時的手術
希望可以解決這種年輕先天靜脈畸形患者的痛苦
我計畫拿掉病人沒有成功燒灼的大隱靜脈
在所有穿通靜脈的地方做筋膜下的結紮手術
然後出動內視鏡刮刀做枝幹靜脈瘤的切除
希望結果可以跟上次那個有同樣問題的年輕廚師一樣有美好的結果
只是這種先天靜脈畸形的血管做完之後淤青血腫的狀況都非常猛烈
必須將手術後的壓迫性包紮以及血水引流管擺好
希望不用還向上次那位廚師一樣在門診擠了兩次血塊到開刀房清了一次血塊
才大功告成

嗯
激起我濃厚的興趣了...

開了兩次刀都不見好轉的靜脈曲張

自從參加了三次美國靜脈醫學會舉辦的研習會之後
雖然無法報名他們的醫學會專科考試
我總算比較有自信的可以跟大多數來診的靜脈曲張患者說

我親自幫您做一個血管超音波大概就可以知道造成您靜脈曲張血管瘤產生的壓力源頭在哪裡

因為美國靜脈學會的要求是在幫病人做處理之前
必須可以很清楚的畫出所謂的術前下肢靜脈血管圖
尤其要追蹤病人在意的靜脈瘤從哪裡而來
畫出來的血管走向與靜脈逆流血液走向能否解釋這一顆甚至這一群靜脈瘤的原因
因為所有的醫師都相信
只有這樣的手術才能達到靜脈曲張治療的目的

只是在美國
大多數的血管走向圖都是很資深的血管超音波技師畫出來的
明確的標出靜脈的走向與血流壓力的流向
外科醫師只要照著他們畫的記號開刀就可以了
總是可以幫病人治標又治本的解決靜脈曲張惱人的問題

反觀台灣
許多醫師還是習慣找心臟內科超音波室的小姐做血管超音波檢查
偏偏  這些不太懂靜脈曲張的醫師也好技術人員也好
往往打出來的報告與抓取的影像
都不能代表病人真正的問題
絕大多數情況
他們只告訴你病人沒有深層靜脈栓塞開刀沒問題
或者告訴你病人有合併深層靜脈的逆流
可能是造成下肢靜脈壓力上升的原因之一...
其他跟靜脈曲張開刀相關的血管血流資訊一概不理
更何況
內科的靜脈超音波都是病人躺著掃瞄
根本無法顯示真正站姿或者病人肚子用力或者小腿出力時
深層靜脈對淺層靜脈曲張的血流壓力影響
也時常低估病人靜脈曲張的嚴重度
....

所以我從兩千零三年到現在就一直自己做手術前的血管超音波評估病人的靜脈情況
血管超音波可以找到跟以前老師所說的靜脈曲張造成原因完全不同的壓力源頭
血管超音波可以用迷你傷口做以前必須開個十幾公分才能解決的Linton's procedure
血管超音波更發現了許多小隱靜脈以及小隱靜脈跟大隱靜脈之間的交通枝靜脈( Giacomini vein )
或者很常在小腿後面發現的緋腸肌穿通枝靜脈的患者

這大大的改變了許多以往老師教給我們關於靜脈曲張診斷與治療的古老觀念
那種以為靜脈曲張就是將大隱靜脈抽除就可以解決的老式觀念簡直在超音波下不堪一擊

所以我可以接受今天門診一連來了三個都是以前在各個醫院開過刀的患者
在開完刀的幾年後甚至幾個月後很快復發
我相信都是古老的靜脈曲張治療觀念害的
兩個患者都接受過大隱靜脈剝除手術一個接受過維納斯高頻電燒或者稱為雷射射頻手術
明顯的都有還沒發現到的下肢靜脈壓力源頭尚未解決
一個個都在血管超音波的檢查下一一現形
每個復發的病人都有從肌肉鑽出來的大條穿通靜脈
有兩個病人還合併小隱靜脈嚴重逆流沒有處理

看著別的醫學前輩們努力辛苦的手術還是被病人背後嫌到臭頭
我知道這是時代醫學教育的落差
我在兩千零三年之前開刀的病人
我對於病人的靜脈曲張血管在皮膚下面怎麼走怎麼鑽
開刀的時候也是莫宰羊
只是照著老師教的還有翻翻幾本書開刀盡量的將躺在手術台上看起來摸起來比較大條的靜脈曲張
血管切除就以為是對的

恐怕病人過幾年後也是迅速復發...
也是跑到別的醫院臭罵我們一通..
哈....

我只慶幸   對於靜脈曲張這個毛病
還好我們還有可以信賴的血管超音波可以使用參考
希望可以大大的降低病人再度手術的機會....

雷諾症候群/ 雷諾症 Raynaud's phenomenum/ disease

這個一定被呵護的老公捧在手上的年輕媽媽一進門就苦著臉捧著食指
告訴我
內科醫師希望她來問問我有沒有機會將她阻塞的血管做個繞道手術
喔
手指頭的動脈阻塞...
看著她摀著疼痛不讓人隨便碰觸小心包紮的小小潰瘍
描述這個傷口自從去年冬天就一直沒好
一碰到冰水冷水瞬間整隻手指頭就白掉了
唉唷
這難道就是傳說中的雷諾症候群/ 雷諾現象嗎????

醫學上將只要暴露於太冷環境就產生陣發性手指頭缺血變白或發黑

, 病人會覺得指頭冰冷麻痛或者感覺異常
, 回溫後指頭會產生看起來就是不正常的怪異紅潤rubor 的手指頭
這樣的發作有時不止跟天氣與周遭溫度有關還可以跟情緒有關
一般可以設法診斷出來是不是可能底下這些毛病造成的這種現象

一. 看看有沒有硬皮症, 紅斑性狼瘡, 類風濕性關節炎, 肌皮症或者多發性肌炎
二. 看看是否與動脈阻塞疾病有關, 譬如抽煙有關的阻塞性血栓血管炎, 周邊動脈硬化阻塞
       或栓塞 , 胸部出口症候群
三. 肺動脈高壓症
四. 中央或周邊神經疾患如脊椎腫瘤中風腕隧道症候群等
五. 血液惡病質症, 包括冷凝球蛋白血症, 冷凝纖維蛋白血症等
六. 外傷, 包含常見的震動傷, 或hammer hand syndrome,電擊燒傷, 冰凍傷,打字手, 職業鋼琴手等
七. 藥物包括一些常用的化療藥物, 偏頭痛藥物以及高血壓病人常用的乙型阻斷劑或者重金屬中毒等
如果都找不到, 我們便稱為雷諾症 可能佔了這個雷諾症候群約五成左右的患者

所以來到我們科的病人只要摸到橈骨動脈搏動正常, 沒有陣發性心率不整或者是年輕抽煙的男性又找到一些像投球啦打樁啦裝潢工修路工冰工廠工人等等的工作史
幾乎就可以斷定是個很難用血管繞道或者血栓清除簡單處理的病例
以前學長們就是將病人轉到免疫風濕科去抽一堆血看看有沒有免疫風濕疾病
然後就開始使用鈣離子阻斷劑加上甲型交感阻斷劑治療
我的經驗
總是症狀很難改善
還不如教導病人保護雙手雙腳
不要隨便失溫來得有效
...

剛好翻到我們的院刊台北分院皮膚科主任曾經針對這個可憐的毛病寫過一些簡單的文字
可以幫這個少婦提供一些解答...
http://www.cmuh.cmu.edu.tw/cmuh/epaper/77/33-34.pdf

外科助手

每個大醫院的手術房裡面總有聘請外科助手
幫忙開刀房以及急診的大小事
經驗累積多了
絕對比一個初出茅廬的小醫師
懂得開刀開藥的事情還要多
以前在學生時代在小型綜合醫院值班賺學費
就是擔任這種角色
夜間一些急診需要傷口處理縫合給一些簡單藥物
便是由我們負責處理
值班醫師睡在家裡等著我們的call機隨時指導或者開車前來幫忙處理
我們也可以這樣度過安穩的非常多值班的晚上

有時會有醫院聘請很久的老外助
也會在檢驗室值班甚至充當放射線照射師藥師全部都會
碰到晚上診斷出盲腸炎必須開刀的病人
他還會安排病人住院手術找麻醉師等等
一直到值班醫師從家裡趕來開刀幫忙一起手術縫合傷口才會下來值班室休息

所以在那個時代
紅牌的外科助手加上努力的值班可以一個月領跟小醫師一樣的薪水
一樣有業績獎金
一樣有一年級到高年級一個層級一個層級的管理制度升遷制度

這幾年
我碰過非常多在各個醫院如候鳥飛翔般的外科助手
有的是中部地區出名的中型醫院離職出來的老外助
從神經外科到一般外科骨科泌尿科整形科沒有一科難得倒他們
倒是心臟血管外科比較少接觸到

我看著他們幾年的進步從完全不知道到幾乎可以自行完成手術
實在有很多個都非常有天分
可是外助的薪水真的很低
底薪加上一點加班費幾乎很難超過一個月3萬元
總是讓許多以前領過三倍以上薪水的優秀外助大嘆時不我與

又一個外助決定離職
因為要同時支援兩家分院
薪水每個月很難超過兩萬五千元
實在留人家不住
我掏出幾千元希望護理長辦一小桌送行一下
只恨自己沒辦法在薪水獎金方面多幫一點忙
至少要讓家裡有老有少工作又非常有禮貌盡責的外助沒有後顧之憂
讓我幾乎沒有臉面對一起奮鬥許多很難開的開不完的刀的作戰夥伴

結果全醫院將近二十個人都來送行了
我慚愧的無法多說甚麼
只恨自己人微言輕
連外助的福利都無法幫忙爭取

唉
算了
大家拍拍肩膀大聲聊聊天
下了班
都是好朋友.....