心臟修補後好了病人就沒事了嗎

心臟撞破又停機 活命真奇蹟

【聯合晚報╱記者胡宗鳳／即時報導】 2009.05.06 09:47 am

台中市日前一名中年男子從天橋上一躍而下，撞破心臟、大出血，送到中國醫藥大學附設醫院時，已經陷入休克，且在手術期間心臟突然停止跳動，就在千鈞一髮之際，心臟外科醫師立即以葉克膜進行體外心肺循環，使手術得以順利完成，並搶救回患者的生命，被視為奇蹟。 急症暨外傷中心主治醫師王毓駿今天指出，當心臟大量出血，保護心臟的心包膜反成為阻斷血液流出的障礙時，必須立即在心臟上打開一個小洞，順利讓血液完成全身的循環，不能稍有遲疑。一旦血壓下降、心臟停止跳動，往往就來不及做進一步的手術。另一方面，當心臟停止跳動，必須適時以體外心肺循環機來搭配，才可能爭取到急救時間。 中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心 獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定 分類：醫療衛生 2009/05/06 23:16 中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心  獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定 【記者張益銘／中市報導】中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心成立已有五年時間，由於把急症醫療資源集中與整合，不僅對傷患在第一時間急救得宜，並且通過第一級外傷中心的評核，更獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定，對中部患者而言實為一大福音。 據中國附醫急症暨外傷中心主治醫師王毓駿指出，急症醫療資源的集中與整合，是提升水準的最重要前提。這五年來，從該院的統計就能顯現出差別，儘管外傷病患的數量增加，創傷的嚴重度也在上升，整體死亡率卻大幅下降。尤其重大外傷病患的死亡率，由九十四年的百分之十八點四，減至九十七年度的百分之十四，與美國國家外傷資料庫的百分之十三點六相比，可說毫不遜色。 王毓駿表示，國內外傷致死者多為青壯年，其所導致殘障或失能的人口，自然也集中在年輕族群。如此一來，日後所需的醫療花費與復健支出，甚至長期的生活補助，都是家庭與社會的沉重負擔。也就是說，若能在第一時間急救得宜，影響既深且遠，也使得政府越來越重視這項連鎖效應。該院因此在去年通過國家品質標章審查，並獲得國家生技醫療品質獎銀獎肯定；另外還通過第一級外傷中心的評核，顯示高水準的急症醫療，已被寄予厚望。 像台中市日前發生一起意外，一名中年男子從天橋上一躍而下，送到中國附醫時，已經陷入休克。除了肋骨與腿骨骨折，他的心臟也嚴重受傷。更驚險的是，就在處理心包膜內出血合併心包膜填塞的當下，患者心臟突然停止跳動。好在千鈞一髮之際，心臟外科醫師立即以葉克膜進行體外心肺循環，劍突下心包膜切開術得以順利完成。當心臟恢復跳動後，患者終能安全的轉送至手術室，進行後續的右心房裂傷修補術。王毓駿說，該院急症暨外傷中心成立五年以來，類似的場面幾乎天天上演，所幸在人力與設備全面整合下，多能應付裕如

我看到上面的新聞稿
只能無奈笑一笑
趕快參考了一下現場的實習醫師的網誌

ECMO初體驗...

March 24, 2009

ECMO初體驗...

事情是發生在昨天的白班...

一整天真的是忙到一個不行...


從早上8點一直忙到下午4點多才有時間坐下來吃東西....

真的不知道該說什麼了...




但是也發生了很特別的事情...

就是中國又上新聞了...一個psy的病人跳樓...XD


然後那個病人就是因為major trama被送到急診來

一開始大概壓沒多久心跳有回來


所以沒多久就散場，讓病人去做CT跟lodox

但是當場很多人都來看，trauma的vs來了很多個，連陳副都來了



後來檢查做完回來，好像又跳PEA...

就繼續CPR...然後好像是因為cardiac tamponade說要開胸引流


當場鐘斌魁醫師跟傅志遠醫師就給他開進去引流...

然後call CVS的來裝ECMO...



最有收穫的就是接下來裝ECMO的過程......

從開始開胸我就很快的帶好無菌手套到旁邊幫忙，充當刀房小姐幫忙遞器械....XD


之後CVS的醫生來了....(我在外科的時候沒看過他，聽說就是新來的那個賴偉良醫師...)

然後我就繼續死霸占那個位子不走，繼續當助手，當然我站的位置也是全場視野最棒的地方了


從他把femoral artery找出來，我幫忙接guide wire 把artery 跟 venous 端的導管放進去

到接上體外循環的機器，我跟那個我不認識的CVS doctor都被噴的衣服上都是血......

整個過程實在是讓人熱血沸騰....




而且過程中，在幫忙剪固定針線的時候，他說要剪到底不留

我就很自然的把線剪壓到底，然後轉了點角度給他很乾脆的剪下去

當場CVS doctor就點點頭的說good...害我真是不好意思!!

真想不到以前在外科跟婦產科上刀學的東西還有機會用到



總之，這真的是一個很棒的經驗

以後除非走外科，不然大概也不可能再有這種經驗了...



但是經過這次，真的覺得外科醫師超帥的......

比起內科醫師，他們擁有的武器實在多太多了...

害我開始又覺得外科很不錯，可以在考慮一下外科ㄟ....XD

這個畸形的外傷處置
貿然的讓病人在電腦斷層室以及lordox 照影室送來送去
結局是沒有先找到休克的原因也沒有先在第一個CT檢查後立即注意到CT片上嚴重的右心室被壓迫的徵兆就又急著做第二個檢查
結果檢查好了心臟也再次停止了
逼得必須在急診室將心包膜打開
然後很不幸的發現心臟出來的血液又兇又急
只好趕快電請心臟外科接手做後續的處理

手術好了病人擺在滿是恐怖抗藥性細菌很多的加護病房
結果當初緊急開進去的傷口爛成一個大洞
連帶的胸骨也爛掉了
住院超過五十天還出不了院
真是操夠我們一群以為拯救病人一命的自大外科醫師了

我說整個過程我們學到什麼???
應該是如果這個病人血壓還算穩定的時候一旦確定有心包膜積血
就應該優先處理展開急診醫師拿手的心包膜切開手術
而不是叫實習醫師呆呆的到處送檢查
最後造成病人休克心臟不跳才急得開刀
雖然可以鍛鍊一些緊急開胸的技術
總是不大對......

獨處

不可否認的外科醫師在養成教育中會一直尋找獨處的機會
至少我一直如此

一年級時希望可以自己一個人開盲腸炎
希望自己一個人趁主治醫師還沒來的時候就已經開進肚子分離出膽囊或是整個肝臟
希望趁主任還沒穿好無菌衣刷手好我已經接完血管...
即使這麼多年我還記得
自己一個人第一次鋸開胸骨看到心臟的喜悅
自己一個人憑著記憶做好體外循環的插管準備
自己一個人緊張兮兮的做下腔靜脈環繞止血帶
還有自己一個人第一次獨立完成當主治醫師後的第一個冠狀動脈繞道手術
天知道   那個心肌梗塞的病人根本不知道我還沒有自己一個人開過這個手術呢....即使我已經站在主任面前作助手已經超過六年了...
還好知道我幫他手術迄今已經七年了
他的繞道血管還是每一條暢通無比, 讓我心裡好過許多....

所以在我處理住院醫師與總醫師訓練的時候
我也盡量讓他們獨處
讓他們要獨立面對病人開刀時的每一個意外狀況
可以享受手術成功的果實
也要承受手術失敗的黯然神傷
尤其必須鍛鍊當意外發生時的臨場反應與鎮定

所以親愛的
別以為主治醫師不在您旁邊就代表他沒教您什麼
您應該慶幸您遇到一個聰明敢責任下放的的主治醫師
或許他也真的是個懶惰蟲
可是您要知道
越早熟越聰明有能力的小孩往往出在lazy/lousy parents 的家庭
哈
還是該高興的....

開放性動脈導管栓塞手術後的禮物: 栓子掉到肺動脈去了啦

這個患者( P290888 ) 是個意外發現的開放性動脈導管
這種先天性心臟病絕大多數都在嬰幼兒時期就被內兒科醫師給診斷出來手術掉了
一但這種先天性心臟病不幸沒被診斷出來
拖到40-50歲才因為心臟衰竭肺動脈高壓被發現
那麼病人可就一輩子很難擺脫的了慢性肺動脈高壓及右心衰竭的命運

病人接受內科醫師的建議作開放性動脈導管的栓塞手術
不幸的事情發生在一瞬間
一下子用來栓塞血管的螺旋狀栓子就溜掉
在透視屏下發現栓子跑到右下肺葉肺動脈分支去

其實我一直希望內科醫師或是放射科醫師可以用導管的方法想辦法自己將這個栓子撈掉
可是內科醫師卻一直拜託我們作手術的處理
天知道我開過這種手術都可以發現這個手術是個折磨人的玩意兒
光是定位找這個栓子就會讓人全身無力
因為下肺葉動脈分支可是出名得又多又複雜
一旦這個栓子掉到遠一點的分支血管
那麼我們真的只能將肺臟切開才有辦法撈到這個栓子了

果然手術又臭又長
先將左側肋膜腔的開放性動脈導管用一個小傷口結紮完成
再作右側開胸開始冗長的尋寶遊戲
X光定位找到疑似血管切開撈一撈沒有縫起來
再定位找到疑似血管再切開再撈一撈沒有再縫起來
反覆找了四五個地方才真的撈出來

唉
雖然找到這種肺部裡面的異物真的蠻令人高興的
可是我還是認為病人真是倒楣
真的不能找放射科醫師或是心臟內科的高手撈撈看嗎?
不是有一句話
心導管手術的併發症要用心導管解決病人才有希望嗎 ????

B型主動脈剝離合併上腸系膜動脈阻塞type B aortic dissection complicated with SMA occlusion

這個患者((24507260 )因為背痛腹痛來到我們的急診室
幸運的在電腦斷層掃描檢查下發現有type B aortic dissection
我們還注意到病人的SMA 因為假腔壓迫真腔造成整條SMA都看不到顯影劑進去管腔中
腸道有明顯的腫脹
可以確定有ischemic bowel 的診斷

這樣的狀況當然符合上腸繫膜動脈的繞道手術
另一方面需要考慮的是為什麼許多B型主動脈剝離不會造成上腸繫膜動脈阻塞
這個病例為何會發生
是不是假腔的壓力太大造成真腔的太厲害壓迫
我反覆看著電腦斷層片
奇怪這個病例的假腔並沒有將真腔壓得扁扁扁
怎麼會造成上腸繫膜的完全阻塞
看來書上說的重要臟器缺血症還真的不一定跟假腔的壓力有關

我們匆匆的將病人送到開刀房作剖腹探查手術
果然整條上腸繫膜動脈已經完全阻塞末端供應的大量腸道嚴重缺血發黑變紫
我們找了很長的一段上腸繫膜動脈從胰臟下緣一路劈到腸繫膜裡面
才勉強找到一段還 不錯的動脈可以切開作一個完美的血管吻合
至於近端我們則從左側的髂骨動脈作血液的供血端
做完的繞道血管以血流測定儀來看高達72cc/min
腸道的顏色也迅速恢復正常
鑒於可能會發生嚴重的再灌流及腸道腫脹
我們只將傷口作暫時性的縫合
打算過幾天腸道消腫之後才將傷口縫合

看來這個手術將會創下我們醫院這類手術成功的第二例囉

風濕性心臟病合併HOCM的手術治療

這個患者自從兩年前因為昏厥在內科住院檢查出來有風濕性心臟病
就一直在心臟內科拿藥
可是接下來幾乎每半年就因為心臟衰竭及肺炎等狀況就要來醫院住院

這一次因為實在晚上無法躺平睡覺又來急診室住院
內科醫師總算建議他應該來外科開刀了

問題出在這次的內科醫師沒有弄清楚他之前的診斷就貿然請外科醫師前來評估開刀
外科醫師也沒有弄清楚他這幾年的心臟超音波除了原先的主動脈瓣閉鎖不全主動脈瓣狹窄及二尖瓣嚴重逆流之外還有一個嚴重的問題叫做HOCM 肥厚性阻塞性心肌病變 壓力差高達174毫米汞柱高
再加上嚴重的肺動脈高壓症, 開刀將會非常複雜
可是內科醫師卻跟病人講手術成功率超過九成
家屬與病人非常的信任所以答應接受手術

埃,  你看又來了
負責手術的外科醫師如何面對這種超乎能力範圍的的窘境?

病人滿懷希望的進去開刀
手術原本認為約6-8小時, 卻因為手術中發現
病人真的有嚴重HOCM以及無法逆轉的嚴重的肺高壓與無法修理的二尖瓣逆流
只好在第一次修補手術失敗後再重新做一次雙瓣膜置換手術以及心室中隔肌肉切除手術

這下子手術的時間變成20小時
整個手術後可以看到許多非常難止血的小出血從主動脈根部的血管補片嚴重滲出
果然病人使用了葉克膜與血液回收設備仍然無法挽救走向多重器官衰竭
家屬當然無法接受
即使醫師已經覺得這樣的手術可以離開開刀房已經是個奇蹟


檢討整個手術前後我們可以改進的地方竟然是內外科沒有做到詳盡的history taking
以及之前住院病歷的回顧
那麼這樣的病人開刀絕對不會這麼輕易的讓內科醫師解釋開刀的風險只有10%
也不會第一次手術的時候嘗試做二尖瓣瓣模修補而不是馬上換掉
也會認真的考慮是不是要在第一次心臟停止的時候做快又有效的經由主動脈的心室中隔肌肉切除
來解決主動脈瓣膜下的肥厚肌肉造成的嚴重主動脈狹窄

這個病例很難手術
即使最佳狀況手術的死亡率可能都超過20%
可是如果內外科可以更加小心的來做手術前的評估與討論
那麼病人應該可以得到更大的手術成功機會
您說是嗎???

醫界的幫會嗎?

中國近代史有許多有趣的幫會
原本的成立應該就是類似現在的工會, 有思想有遠見肯規劃有親和力有交際談判手腕的工會領導
跟朝廷大官跟地痞流氓跟競爭對手周旋

上次看了電視才知道
中國近代的幫會
跟許多中國的美德文化一樣還是完整的留在台灣
秘密的吸收各方豪傑
默默的保衛社會正義與國家利益

醫界呢?
直到我最近聽了一些事我才知道
早在我們矇懂未開的時候
找就有許多非正式的組織橫向連結醫界大老各科部主任跟宗教哲學團體
結合訓練啟發研究反思檢討
體現行善與大同的願望

真是了不起

也聽到一些醫師夫人們組起醫師夫人聯合會在醫院及福利機構臨終關懷與啟蒙人格道德教育
貢獻心力
讓人動容
可是回過頭來想一想
這不就是小型幫派的表現嗎
結合各大醫院的高階管理階層甚至往下擴展大科部主任
免費集合在高爾夫球場上課研究人生及行善
難道裡面沒有一些有的沒有的讓人有些好奇
我也懷疑難道醫界的橫向連結還是要靠這些幫派似的組織
像老鼠會般的吸收會眾廣為宣傳
才能成為一股有氣候的勢力

甩開這些
我鼓勵行善與愛心的傳遞
可是對於秘密的幫派組織與集會方式
還是令我心裡有些忐忑不安

在台灣學美術的Peter（化名），因為父兄都是醫師，在家人期許下，他赴波蘭就讀四年
制醫學院，現在某醫學中心精神科擔任住院醫師。

經人肉搜尋後，現今波蘭醫科大學來台職業在醫學中心只有一人，

可得知文中的Peter = 卓以平

台中榮民總醫院 卓以平 精神科 波蘭醫科大學


Peter說，自己是經過筆試，並接受五名資深主治醫師口試三小時，才錄取進醫學中心當
住院醫師。

爆料：他的父親根本就是台中榮總精神科主任卓良珍醫師
http://0rz.tw/O93Nd


父親在台中榮總當精神科當主任，收兒子進來自己精神科當住院醫師走後門，居然還有臉
大剌剌說考的多辛苦才考取



爆料二：榮總住院醫師 報名資格:

a. 國內各醫學院醫學系畢業（包含國內應屆畢業生）之醫師，
具有中華民國國籍者。
b. 除國內應屆畢業生外，應徵者均需取得本國"西醫"醫師證書或具有公職
醫師高考及格資格者。



台中榮總精神科主任卓良珍醫師他兒子卓以平尚未考取醫師執照，就給予錄取，明顯違反
規定走後門！！！！

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聯合報的資料
http://0rz.tw/jcdDP

回台的波蘭醫學生，目前近卅位在國內擔任住院醫師，其中不乏考進醫學中心，
已是第三年住院醫師。

自由時報的資料
http://0rz.tw/2WOeE

卓良珍表示，他兒子前年考上醫師執照，當時有374人錄取，其子排名第68名，
進台中榮總精神科也是考進去，此事可受公評他內心坦蕩。


好一個內心坦蕩, 好一個可受公評

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http://peterchuonew1977.spaces.live.com/

11月26日
希望你趕快考上醫學系.......你年紀也不小了....
昨天波蘭的學妹跟我抱怨說...........有人無聊的去她部落格留言說....":妳們讀的是
哪所鳥學校?? 聽都沒聽過.....是專門製造庸醫的嗎?".............唉丫丫....
我說"可憐的,他不是被我們學校踢出去,要不然就是進不來........再不然就是考了7,8年
...還在補習班蹲的大大 ,我看他都可升等為"教授" 級了....重考"教授".....希望他有
錢,出本重考新書,指教指教.........

2月5日 先去榮總報到,去什麼診所
peter and Andrew是最幸福的孩子
今天得知我哥andrew 考過台灣牙醫師執照,台中某家牙醫診所,以底薪10萬每週15診,請我
哥過去......
將這好消息跟我爸說......但....BUT.......但............BUT.....他老人家竟說,
先去榮總報到,去什麼診所,
皮毛都不會,賺什麼錢?.....................

12月5日 上帝為我開道路

12月5日 上帝為我開道路
本週六要考內科與神經內科住院醫師考試摟.....目前名單有205位醫生來報考
.....只錄取20 名( 內科+神內).........
希望當天缺考人數多一點阿~~~又是面對一堆台大,陽明的強者......就只有多仰賴上帝的
帶領了....

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http://peterchuonew1977.spaces.live.com/blog/cns!AF1BAF051B94C13!261.entry
11月24日
分享我的人生與讀書經驗
1996,高中美術實驗班畢業,大學聯考落榜..........
因兵役年齡不得不入伍,退伍後赴菲律賓讀大學,動物系,對我這半個社會組,
一天到晚在畫畫的醫學痞子,當時對"粒腺體"..蝦咪( POWER HOUSE) 或 ATP 是啥都沒聽
過.....
相對讀過自然組的同學或專科生來說,我就得相當努力啦........
很快的,讀完大學,進入後醫學系,後來再到轉讀波蘭醫學系, 一路上來,都滿順利的.....
當然許多同學有時會用"異樣"的眼光看你或很"客氣"的問你......
昨晚讀到幾點啦?......我永不變的答案..."不超過12 點"...印像裡除了一次考組織跑臺
,跟布萊恩同學奮戰到12:45am....
haha.....好玩的是,他總是用"不可思義" 或懷疑的眼光看我.......或問我,那你怎摸
都看的完?.....我從來就沒說過我看的完....讀過醫學的都知道..impossible
但究竟我的讀書方式是啥???????????
.阿其實很簡單.....1
1. 敬畏耶和華,是智慧的開端!! ( 聖經) ,我有個信仰,每週日必上教會,......如果你也
有個信仰,(信睡教不算)....保持下去,是真的,他會是你讀書的力量!!( 上帝為你關一扇
門, 必為你開另一扇窗)
2. 睡眠時段分兩期 NREM stage75% and REM stage25%....,人類儲藏長期記憶在 REM
stage......職照考,USMLE......範圍大的考試,更須睡飽6~7hrs
3讀書時專心,這道理大家都知道,就差在自己的定力吧!!
4. 最後.........有時不要鐵齒,有考古題,......就該練習阿,不做練習,考出來怪誰阿?
笨阿~~~
5.最最後....健康,幽默,也是很重要滴.....
6.最最最後....要懂得"感恩回報",而非"記仇回暴"....感謝上帝讓我來到波蘭,幫助許多
學弟妹,同學.....因為要做就做大愛,不要小愛haha...like 波蘭學弟"布萊恩"

被綁架的醫生證照考試....

今天又輪到我上醫學系五年級核心課程
誤闖中醫系的上課地點
發現中醫系的學生拿著厚厚的一疊補習班資料在背
這些年輕的學弟臉上有著準備聯考般的惶恐

等到找到醫學系的教室
才發現上一堂課的老師還未下課
自然耽誤到我的上課時間
唉
我一直將今天一個半小時的課設定為只要讓學生搞懂什麼是休克, 什麼是心因性休克  什麼是急性心臟衰竭, 什麼是慢性心臟衰竭, 為什麼會產生急性肺水腫, 什麼是鬱血性心臟衰竭,  嚴重度分類是怎樣,  心臟衰竭的症狀有哪些, 藥物有什麼幫助,  內科醫師外科醫師對於各種心臟衰竭治療的角色
因為必須幫每個學生公平的打上分數
除了準備教案的學生有加分之外
還得把每個人叫起來回答回答各種難易不一的問題
往往搞兩個小時才能結束...

我幾乎在現在的醫學生身上看到我那倔強的小孩的神情
冷漠不理會很難激起一絲思考邏輯的火花
說實在的要不是有些殷切的眼光與反應的同學
我都要逃離現場了

現在的醫學教育被考試領導得太厲害
各門各科的老師們將專科醫師才需要瞭解的題目大量的拿來轟炸醫學畢業生
逼得一張醫師證書必須補習四五年才能拿得到
學生們發現   所有的在醫院或在學校中發生的醫學教育跟考試不相干了

比較重要的是   趕快到補習班把那些領著補習班薪水的出題老師教授們的上課錄影帶看完考題做完比較實際
所以醫學教育變質了
哈
徹底被補習班填鴨式教育與不斷墊高的困難題庫打敗了

所以醫學教育促進委員會制訂的一大堆規則見實習方法全部被棄置一邊
考試重要呀
臨床技術與臨床思路等我考上執照才有意義呀......

所以我看到的見習實習醫師只是寫寫病歷而很少與病患接觸, 去問, 去聽, 去摸, 動腦思考動手操作
大堂課上課則只是同學們應付期中考期末考不得已的選擇
教科書不見了
老師引導與小組討論不見了
對臨床病例的興趣也不見了....

見實習醫師可以被被總醫師指定報告的一個兩個病例搞得心情不好打亂生活步調
而臨床指導老師對著準備匆促簡略的病例報告也弄得不知如何教起
我們每天面對這一大群學生
彼此想著   give me a break....

難道我們這些過來人
都不想辦法將這個學習氣氛扭轉過來嗎?
我們到底希望這些親愛的學弟妹們在醫院學到什麼呢???
難道在醫院穿著白袍病人袒胸露乳的任憑您檢查, 超音波告訴你發病的經過與治療的經驗不再引起這些初出茅廬的年輕醫師一些感動與興奮嗎????
難道出題的教授們可以繼續靠著販賣上課錄影帶以及所謂的醫學重要知識賺錢嗎???
這些所謂的醫師證照補習班這些拿著困難題目折磨醫學生的出題老師們都沒有人拿他皮條嗎????

我相信只要每個設立醫學系所的學校每個年級每個課目把關嚴格, 審查畢業學校與學歷認定公正公平,  醫師證書考試不該需要讓補習班來主導,
我認為應該像許多專科執照考試一樣, 報名, 發題庫, 自己研習然後時間到了就可以去考試, 怎麼可以變成非得到補習班繳錢上課才會心安???...
如果再加上面試這種第二階段般的實體測試, 臨床思路與理學檢查, 才可能讓我們學生真的願意在醫院見實習時去接觸臨床老師去做真正的臨床工作換藥, 無菌技術, 簡易檢驗而不是接觸錄影帶中千篇一律說著一樣的話的教授

我很感慨
有多少人發現    醫師證照考試真的被綁架了.....
沒有人跟我一樣生氣嗎???