不斷啜泣的男生..

今天的門診在一片急促的敲門聲中打亂了固定的節奏
在分院門診
其中一個一直不能靠公文靠協調靠管理來控制的變數之一
就是要同時擔任急診醫師

病人從救護車上或者私人轎車上被攙扶下來
可能滿頭滿臉都是血
可能是一臉蒼白休克的模樣
可能是一柄尖刀插進胸膛
可能是已經是斷了半個脖子根本沒有生氣的青春少年

滿頭帥氣金色長髮
滿身是血全身虛脫的被兩個同樣皮膚黝黑滿臉揚灰的工人攙扶著
根本一副不馬上躺下就立刻要倒在地上的樣子
看來是個工安意外
同時進行的幾間空診間治療中的病人聽出我找一張空床的焦急聲音
馬上自願讓出床位

病人虛弱地躺上檢查床
雙手不知所措地捏著衣服壓著血紅一大片的傷口
跟診護士還來不及量血壓心跳
一條血箭馬上朝著我們的衣服噴來
右上臂一條超過十公分的傷口整齊地切開二頭肌與三頭肌
橫過右前胸乳房下可能有近二十公分長的傷口內是一條胸大肌的動脈猛烈地噴著血

我顧不得戴上手套
也沒有麻醉病人的傷口皮膚
就抓起上一個病人用過的器械盤中還沒摸過的止血鉗
夾住那一條噴血中的小動脈
工頭在旁邊急躁地腳跺著地嘴巴不停咒罵不知道工班的哪一個粗心鬼
被我用眼神看了十秒鐘自動客氣地走出了診療室

如果不是病人親口跟我說傷口是因為掉落的板模劃過身體
這樣一個超過三十公分長的又深又恐怖地飆血的傷口
真像是兩方械鬥被刀劃過般的整齊
我開始消毒皮膚麻醉傷口
病人年輕稚嫩的臉龐才從他看起來也是剛受過傷
傷口還透著紅嫩新皮疤痕的嘴唇
露出一連串的啜泣聲音

" 拜託我們工頭聯絡一下我的家人.... 嗚嗚嗚......."
" 叫您們醫院前面的幾台亂停的車挪一下, 讓我們的車子可以停近來一點%^&*$%"
" 我會不會休克死掉....."  " 我等一下會不會昏倒就醒不過來了...."
" 流了好多血, 我都壓不住, 他們手都沒洗就用髒衣服壓在傷口上, 會不會破傷風, 嗚嗚嗚..."
" 如果您們不行處理, 我要轉豐原醫院, 我家在豐原....ㄚㄚㄚㄚㄚ....."
" $%^&#$%^&*(%^&*($%^&*#$%^&*(%^&*(#$%^&*("

在一連串的囈語聲中我已經舖好無菌單開始用第一層可吸收線縫好被劃開的肌肉與筋膜
來不及戴口罩我只好一直不動聲色地運著針
心裡擔心十幾二十個還沒來得及看的病人擠在門口議論紛紛

" 啊嗯,醫師會不會留下一個超級醜的疤痕...."
" 一定會的啦, 上次我的嘴巴被劃傷就留下一個大疤痕...."
" 我要不要輸血啦???"
" 有人會捐血給我嗎???"
"%^&*($%^&*(&*()$%^&*(%^&*()$%^&*()%^&*(%^&*(%^&*("

這個年輕的病人
似乎精神好了一些
把他全部腦力都用在想像電影上外國影集上還是偶像劇上
上演的急救場景全部拿來問我們一遍

傷口實在太整齊了
我用可吸收縫線一下子就縫成了免拆線的皮下連續縫合
跟診護士用眼神瞪了我一下
好像說
門診都看不完了
你還給我繡花?????還仔細對齊他手臂上的刺青!!!!!

大傷口旁邊的小而淺的一道傷口
我用無菌紙膠直接對齊貼了起來
連同剛剛超過三十公分的大傷口也全部比照辦理
讓我想到致命武器中的梅爾吉勃遜還有
die hard 的 布魯斯威利
英雄總是不行還麻煩地在爆炸現場婆婆媽媽地被EMT
在留一攤血的傷口上縫上兩針
也總是用膠布貼起來就可以坐在救護車上點起菸來等著美女來親嘴

坐回電腦前面
啊
33歲
原來不是很年輕
怎麼啜泣的樣子讓我以為只有十幾歲的小毛頭

病人走出診間
憋了一肚子話的診間小姐跟我說
" 不公平!
上次女生劃了一個洞你就用尼龍線帶五六針草草縫合結束了
這次是男生哩
怎麼你反而用繡花的皮下縫合"

我說
" 如果是女生受傷哇哇大哭
我就朝頭上給他ㄅㄚ 下去叫他閉嘴
如果是年輕男生在床上小聲啜泣
那就打到我的痛點了
一定要好好仔細地給他處理一下的啦"

" 變態!!!"
最後得了一句狠狠地帶著詭異笑容的評語~!!!

腹腔鏡造成腹主動脈穿刺傷

平靜地以一天不要開超過四台刀的速度
非常有生活品質地做著門診手術
突然間手術室小姐就接到婦產科房間流動小姐打來的電話
" 婦產科腹腔鏡造成腹主動脈破裂大出血了, 希望心臟外科有人上去幫忙急救..."

顧不得病人的血管才通了一半
我馬上脫下手術衣衝到電梯口
跟著一群聽到廣播支援的麻姊一齊衝向婦產科的房間

還沒進房間就聽到麻醉醫師的狂吼聲

" 趕快接點滴全速滴進去
再準備一條CVP.......
不要一群人擠在那裏打A Line
我可以不要A line 一定要點滴先進去病人體內&*()_
不要給我發呆......有空的人做一級領血
只要是紅色的全部來....
快快快.....!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"

我稍微用乾洗手消毒一下手
趕緊穿上無菌手術衣上手術台
資深的婦產科醫師已經開好肚子壓住出血點
只是還是止不住不斷的有血從開的大大的肚子還有一堆湧出來的腸子裡面冒出
我猜測可能婦產科醫師沒有非常準確地壓住出血點
我建議先從右側腹股溝開進去找到股動脈
從股動脈放入遮斷氣球
先讓出血變慢先讓病人有血壓再說
...

在等待婦產科小姐找來心臟外科leader 準備好遮斷氣球的空檔
我將一條原本要用來插氣球導管的12mm血管攝影鞘管先塞進股靜脈中
請麻醉科接上level I 快速輸血器
這下子
一分鐘流五百一千毫升的血我也不怕了

" 有了有了
你的導管在我的指頭下摸到了
再進去一點就可以了"
我急得將氣球打起來
才有手空下來幫婦產科醫師搬開腸子
看清楚到底是髂骨動脈還是腹主動脈還是下腔靜脈在出血

果然在腹主動脈分岔前看到一條超過一寸長的裂縫
看來是個帶刀刃的trocar 才能戳出這麼大一個洞

接著婦產科醫師下場休息快麻掉的雙手
我快手快腳地重新控制好兩間的總髂骨動脈以及腹主動脈
拿掉氣球導管換成主動脈夾
快速地縫好主動脈
將後腹腔關起來
結束驚險的十分鐘

隔天病人順利地轉醒轉出加護病房
沒有中風或者其他後遺症
即使當初最低的血比容只有3% 換算成血色素只有1g/dl
果然血管內有體液可以維持血壓
比快速領血快速輸血還來得更重要實際

事後我自己想一想
其實以病人不是太胖的身材
只要婦產科醫師稍微讓一點位置給我
我應該可以幾秒鐘內就捏住腹主動脈可以快速地夾住主動脈再來慢慢找出血點
實在不需要使用遮斷氣球
另外我想到的是
似乎使用尿管也可以從鞘管內塞進去
一樣可以通過guidewire
一樣可以打出直徑約兩公分的氣球
可是可以省掉一兩萬元的主動脈氣球
齁齁齁...下次用人工血管在體外做實驗看看

我又想到
當初的狀況是在一肚子出血血壓未明腸子擠得滿滿又不確定婦產科醫師有沒有壓住出血點或者
腹主動脈的狀態下
似乎利用一兩分鐘的時間塞一下遮斷氣球還是非常有用的

我想到前一陣子外傷科因為骨盆骨折的病人
開刀進去卻沒有夾住腎動脈下腹主動脈
也沒有使用遮斷氣球
也沒有做兩側內髂骨動脈結紮
只想要送病人下去放射科做血管攝影及動脈栓塞
讓病人反覆的休克CPR
似乎有些不太對勁

搬家後的第一篇文: 波士頓世界靜脈醫學會IUP 年會感想一( 附帶西雅圖轉乘資訊以及波士頓機場轉乘資訊 )

今年好不容易世界靜脈學會第十七屆年會終於輪到在美國波士頓舉行
International union of phlebology
從9/8-9/13 一連舉辦了五天
我從半年前就已經計畫好參加這個會
用累積超過兩個月的年假
打算好好去這個波士頓老城市探險跟學習一番

跟轉行做旅行社的學長早早訂票的好處就是可以搶到長榮經濟艙最便宜的艙等票價
對應可以最節省待在高物價波士頓的飯店最短時間
算好轉機的彈性時間
我打算從西雅圖入境從舊金山離境
再加上學會提供的美國境內轉機的優惠票價以及飯店折扣
這次的美國波士頓學習探險之旅連同大會註冊費大約可以控制預算在十五萬元內

西雅圖的機場站內捷運非常發達
按照長榮地勤人員指引
登上所謂的西雅圖機場航廈間免費鐵路系統
我必須轉乘兩次才能順利到達我要去的國內航線的登機口
還好看了車廂內的轉乘圖很快就明瞭怎麼搭乘
就是在一個loop 到達main terminal 後走到對面的等候區搭上main terminal 繞行的鐵路
到站後再走到對面搭上另一個loop 的巡迴火車
就可以到達您要去的任何一個航廈任何一個登機門



從國際線的航廈terminal 經過兩次的轉運火車
由於是傍晚到達的班機
火車內空蕩蕩


很順利地就來到學會訂好的阿拉斯加航空國內線所在的航廈
也很順利地換好登機證在登機口好整以暇地利用機場免費WIFI 上網跟家裡報平安
還可以打開筆記型電腦舒舒服服地地上網
現在的美國國內線機場幾乎在廁所前面都有免費飲水機
可以方便的加水喝水
不再需要像以前一樣
登機前將水瓶丟掉再去機場小吃店買水喝
只要一路帶著一個空水瓶
就可以在登機前補充好機上要喝的開水
盡管在飛機上非酒精性的飲料都是免錢的
可是空姐不見得會在您需要喝水的時候來到您的附近
我總是習慣帶一瓶水上飛機

以我時常在國外開會的經驗
登機的技巧是要想辦法利用之前的frequent flyer 的兌換點數買到登機順序比較早的機票
不然就是要讓自己排隊在最後一組上機的乘客的前面
才不會讓自己的隨身行李到時候找不到地方放行李
到飛機上只要在自己座位的前面的座位上行李艙看到有空位可以挪出來塞行李
絕對不要客氣
馬上停下來安頓好行李再行找位置坐下
後面的乘客全部會乖乖地停下來幫您安頓好行李
不然
萬一發生您的行李放在您的座位的後排
等到下機的時候就麻煩了
747-300型的走道根本無法容得下您往後走去拿您的行李
您只能乖乖地等所有乘客都拿完行李下機了
您才有機會跑到後排座位的座位上行李艙拿自己的行李
非常麻煩...


五個小時的飛行由於是紅眼班機
全機的人幾乎都在睡覺
突然大家幾乎被一聲急促的廣播嚇醒
空中小姐廣播
" 有沒有醫師護士EMT 人員在機上, 有乘客昏倒了...., 急需您們的專業幫忙..."
我的座位旁邊穿著一身釣魚裝備的美國阿吉桑
馬上爬起來跟空姐報到
原來他是在波士頓執業的內科醫師
我回過頭來一看
原來座位兩排後是個滿頭華髮的奶奶
一臉驚慌的樣子滿臉冷汗蒼白地坐在自己座位上
已經從昏迷中醒過來而且吐過一回
看起來是vasovagal reflux或者是orthostatic hypotension 的樣子

我聽剛剛的醫師仔細地詢問他用藥史以及過去病史
聽到醫師使用機上血壓計量血壓的聲音
好像聽到血壓105/59, 心跳126下的樣子
接下來我就聽到那位醫師請空姐去拿兩杯飲料
越多糖越好
就知道那位醫師非常有經驗的在處理病人的短暫低血壓昏厥

我心裡一直擔心一件事
就是會不會機長為了病人急救就醫需要與生命安全決定停止降落在哪個不知名的小機場
( 我希望至少是芝加哥這樣的大機場... )
那麼我的這次美國行就精彩了
我可能要多花半天的時間才能飛到波士頓了
#$%^&*()
果然
沒多久就看到空姐從飛機一半的機身逃生門旁邊
接了一個有線的耳麥一直牽到急救的客人旁邊
馬上跟機長報告目前病人搶救的狀況
我聽到空姐一直跟機長強調病人喝了兩杯蘋果汁後已經舒服很多了
臉色也好看多了
我才鬆了一口氣
原來空姐跟我一樣
根本不希望這樣的客人昏厥事件
導致要飛機迫降
弄亂三百多個人的旅行計畫
等到我再回過頭去看老奶奶的臉色
看到奶奶已經一臉安詳臉色恢復自然地閉目休息了
我馬上跟著進入夢鄉
.....

五個多小時飛行
我們順利在早上六點十多分降落波士頓Logan 機場
我順利地拿下隨身行李
很快地下機還在猶豫到底是要在機場吃早餐還是要到波士頓市區再吃
一不小心就走出了機場管制門無法回頭了

只好一路走出來
一樣先連上免費的WIFI 跟家人報平安
然後出機場大門往左轉
往機場shuttle bus 站的方向走

波士頓Logan 機場跟洛杉磯機場設計得很像
連出機場載送旅客的雙層馬路設計都一模一樣
甚至機場外走廊邊的花圃還有抽菸亭都長得一模一樣
這裡由於建構完善的機場大眾運輸轉乘交通工具
根本沒有其他機場火熱營運的supershuttle
合租巴士
只有大禮車可以短租
我按照之前在google 地圖搜尋的轉乘方法
找到airport shuttle bus 站( 就在抽煙亭的旁邊 )


登上有著藍色外皮的機場巡迴巴士
從網路上知道這台雙車廂的巴士從早上五點多就開始在波士頓機場的各個航廈跟機場地鐵站來回巡駛
只是實際巴士來一看


咦, 只有單車廂哩
趕緊跟司機問一下是否有到達藍線捷運的airport station
司機滿臉笑容地說有的
就引導我放行李
巴士跟洛杉磯機場一樣先在機場外馬路的外圈跑到跑了一圈巡行了每一個航廈
然後就繞道內圈往機場外的機場捷運站出發
不到十分鐘就到了捷運站

我在剪票口前面的自動售票機直接選購Charles ticket
在紙票裡面可以儲值5元, 10元, 15元,20元四種選項
我選了十元
打算應該會搭乘四次
這裡的地鐵暱稱"T"
一趟票價是2.5元( 如果單次購買是2.75元 )
可以選擇Charles ticket( 紙票 ) 或者Charles card ( 塑膠卡 , 可是在機場站沒賣)
有個美國人站在自動販票機前面不知所措
我還可以教他一下

然後拿票進站
走過天橋


到另外一邊inbound ( 往城內 ) 的方向月台搭車


捷運車一下子就到了
我預計坐到government center 轉綠線
再往開會的Hynes convention center 前進

一切順利
只是沒有想到綠線的捷運車非常哩哩落落



果然是全美國最古老的捷運
可是只花了2.5元就從機場輕鬆地到達飯店
幾乎是我在美國各地開會從來沒有過的經驗

不是每個瘤樣自體廔管阻塞都需要切一刀掏血塊

這個禮拜真的奇怪
幾乎所有自體廔管血管瘤的患者似乎都在這陰雨綿綿的日子裡塞掉了
那些瘤體超級大塞滿血塊的自體廔管幾乎都無法使用無切口的方法做血栓溶解
及氣球擴張手術
我的興趣擺在如何用最小最少的傷口來完成手術
以及如何快速有效的完成

這個患者也是突然間廔管塞掉經過聯絡直接從洗腎診所來開刀房


不是太硬塞掉的血管瘤以及偏軟的血塊
還有幾乎沒有血塊的手肘前正中靜脈
以及還有脈動的遠端頭臂靜脈血管瘤
以及從外面就可以摸到明顯的遠端頭臂靜脈短短的一段狹窄


在在都讓我想要嘗試不需要切一刀
單單用血栓溶解與氣球擴張來完成手術
至少這樣做一個病人開完一台刀應該可以控制在一個小時內剛好可以讓他來得及下午回去洗腎

利用常用的雙鞘管穿刺技術
將鞘管擺在塞掉的血管裡面
經由反覆的抽吸血塊以及
我最近想到的一個方法從一邊的鞘管打肝素水從另外一根鞘管可以放出許多碎裂的小血塊
幾乎可以將廔管內的所有軟質血塊全部清除乾淨

 我一定會將靜脈端的血塊都盡量吸掉
也盡量用血栓溶解劑在管腔中反覆沖洗直到裡面摸不到任何的軟質血塊為止
最後才開始做動脈端
讓動脈血流恢復

先處理遠端前臂的頭臂靜脈狹窄處
剛好是手術前就可以明顯摸到狹窄的地方

想辦法將導線穿進血管吻合口
然後將少量的血塊拉離最狹窄的地方
馬上就可以摸到動脈端的強勁脈動

做個血管攝影看看動脈端的廔管有無殘存血塊或狹窄
 
反過來做靜脈端
可以發現慢性阻塞的正中肘靜脈
透過一個小穿通靜脈鑽進深層靜脈中
難怪我在術前沒能摸到明顯的肘靜脈
還可以看到明顯的肘基底靜脈狹窄

可以想像這樣的靜脈端應該非常難通
導線必須非常艱難地以轉一圈的方式通過穿通靜脈才能進入肘基底靜脈


小心嘗試了非常多次用導線穿過成袢的靜脈
再利用軟質氣球導管也順利神奇地轉一圈通過穿通靜脈
完成肘基底靜脈的氣球擴張
  
 總算又可以摸到強勁的震顫音了

最難的自體動靜脈廔管血管瘤血栓清除術

自體廔管一般相信是比較不容易阻塞的一種洗腎廔管
可是大家都知道
一旦洗了很久的自體廔管突然阻塞了
往往就是非常難處理的狀況
尤其已經有超級大血管瘤的病人
內科平日看到這樣的病人總是不由分說
立刻轉來外科...

這個病人在周日來到急診室
主要是自己摸到平常跳動得不錯的洗腎廔管突然間不會跳了
他沒有等到周一上班日直接就到急診報到準備接受廔管血栓清除手術
我們醫院心臟內科心導管室有周休二日
這樣的病人一定歸心臟外科處理

 超音波下這樣的自體廔管阻塞一定在血管瘤內塞滿血塊
病人還說靠近手腕的那一顆瘤這幾次洗腎已經不太容易扎出血都需要換別的地方了
果然超音波下充滿鈣化硬質血塊在靠近動脈接口平常用來當作動脈扎針孔的第一
顆血管瘤上
而軟質血塊從第二顆瘤延續到手肘上的第三科血管瘤內
還延伸到接近肩膀處的頭臂靜脈中
看來是個非常難通的洗腎廔管阻塞
我設定給自己的挑戰是
能不能只用一個切口完成手術...

我的計畫是從第二顆瘤打開一個大洞
看清楚血管進來與出去的孔道
直接從孔洞內做一般氣球導管的血栓清除
必要還要加上沖洗與大管徑的經導線氣球導管的抽拉血栓或者使用環形刮搔器將血管瘤壁
上的血塊清除
果然一切順利
使用楊克氏抽吸管將大量的軟質血塊吸除
就可以使用一般的氣球導管做血栓清除
許多硬質血塊只需稍稍擠壓弄碎
竟全部可以用氣球導管與指頭擠壓弄乾淨了
只是鈣化的血管瘤壁


 
很難從外面觸摸分辨出瘤腔中的血塊有沒有清除乾淨

可憐的外科值班醫師幫我用力壓住動脈端的強勁血流防止病人出血過多
等著我們一群有點老花眼的刷手護士以及老醫師顫抖的手夾好針縫好切口
總算可以放開壓迫點
讓廔管又恢復血流
也馬上可以在手腕附近摸到一點點震顫音
我看住院醫師猛甩他的手
我相信他剛剛光是壓迫血管讓動脈不會噴出血來
已經整隻手都沒力快麻掉廢了
這些我們都經歷過了

接著趕緊用兩隻血管攝影鞘管準備做血栓清除後的氣球擴張手術
一般這樣的自體廔管會突然阻塞
要嘛就是動脈端有個嚴重狹窄處
要嘛就是手肘的附近或者在肩膀附近的靜脈有嚴重狹窄段

遠端前臂( 靠手腕動脈吻合口處 ) 頭臂靜脈的狹窄
其實做血栓清除時就可以感到狹窄相信這是病人這次廔管整個塞住的主要原因
 
好不容易通過導線( 導絲 ) 做個氣球擴張
動脈瘤壁上的鈣化內膜就不理它了
 
 第二顆血管瘤也是我切開掏血塊的地方
看起來還不錯
可是連接第二顆瘤跟上臂第三顆瘤中間的靜脈段
肘前頭臂靜脈與肘頭臂靜脈就很差了
這也可以在手術前的觸診清楚發現

使用氣球導管擴大一下

 再用大一點的氣球再擴大一遍

然後看第三顆血管瘤
嗚
明顯的殘存血塊在瘤腔內
我在瘤腔內打了一支的血栓溶解劑等了五六分鐘

慘了
血栓反而塞住小小的上臂頭臂靜脈
這也是這條廔管唯一的流出道
只好出動氣球導管做擊碎血栓及氣球擴張
 
氣球擴張後的頭臂靜脈
發現瘤體與頭臂靜脈交接口有明顯鈣化狹窄
幾乎將汽球打到30大氣壓才可以完全撐開
恐怕也是病人廔管反覆阻塞的原因之一
 
 再繼續往上做
上臂段與肩膀段都有些血栓後的血管孿縮而已


做完手術
病人的廔管已經出現非常大聲的震顫了
看看時鐘
可惡已經超過兩個鐘頭
這樣的手術
跟平常人工廔管阻塞
簡單的半個小時就通好了
一樣的健保申報卻很不一樣的難易度
真的非常不公平

我拿藥單讓病人批價
病人問我一句
有沒有辦法做手術繞道讓他的廔管比較不會反覆阻塞
嗯
大哉問, 我還要好好計畫計畫
到門診再詳談吧, 呼!!!

洗腎廔管中央靜脈阻塞嚴重肢體水腫的另類處理

洗腎廔管患者因為中央靜脈阻塞狹窄造成廔管側的肢體水腫難消非常常見
 
有的病人可以輕鬆地以氣球導管解決
沒辦法使用氣球導管解決中央靜脈血管阻塞的病人
要嘛就是勉強接受水腫的肢體繼續洗腎
要嘛就是改作另外一側或者將廔管換到下肢去

一位我幫他開過類似手術的洗腎診所病人
介紹了另一床病友也是洗腎廔管那一邊的手腫脹不便前來給我檢查
看到病人密密麻麻的肩膀附近的側枝循環血管
就猜測病人有左側鎖骨下靜脈或者無名靜脈阻塞狹窄的狀況
 
 雖然病人說他從未接受過左側鎖骨靜脈的穿刺插管
我還是在病人的鎖骨下看到一個頗大的針孔
猜想應該是左側鎖骨下雙腔導管或者中央靜脈導管拔除後的痕跡

很可惜在做完血管攝影後
果然發現病人的鎖骨下靜脈完全慢性阻塞掉了
導管與導線雖然前進了三四公分可是就是鑽不進去無名靜脈中
不甚豐富的側枝循環
可以解釋病人的手腫

我建議病人有幾個方向可以考慮
一個是繼續用這支還不算太種太不方便的手來洗腎
一個是換另外一邊做新的廔管然後等到新的廔管可以用的時候再關掉舊廔管
另外可以考慮最近我在雜誌上看到的作法
直接從腋下靜脈接一條人工血管橫過前胸到頸部可以用領子遮起來的地方的內頸靜脈
( 在病人的上臂頭臂靜脈不夠發達沒辦法直接從頭臂靜脈接到內頸靜脈的時候)

最後一種方法則是在另外一個病人身上成功過的
可以像治療AVM 動靜脈畸形水腫一樣想辦法減少動脈性血流
也可以有效消腫
那個病人因為另外一位主治醫師主張病人加強手部運動與抬高以及抗生素治療
等一兩個月後再度評估
跑來我的門診
雖然一樣中央靜脈阻塞
病人的嚴重水腫幾乎讓他抬不起手來
我將病人原本的廔管縮小 banding
兩天後病人腫脹的手就迅速消腫了一半解決他立即的痛苦
完全不用慢慢地等身體適應這樣的靜脈高壓
我想可能也一樣適合在這個病人身上

髂骨靜脈支架後產生嚴重後遺症: 雙腳深層靜脈栓塞及併發更嚴重雙腳潰瘍

這個體重有點過重的病人跛著腿被滿臉憂愁的母親帶進門診
病人撩開褲腳給我看了兩隻腳的傷口



我以為這是常見的因為肥胖下肢淋巴水腫造成的慢性潰瘍
可是仔細一聽病人及家屬描述的病史我才真的嚇了一跳

病人在幾年前因為右腳誹骨骨折產生急性右下肢靜脈血栓
經過內科治療幾個月後
還是有慢性水腫的問題
漸漸地在右腳腳踝內側產生一個潰瘍傷口
去年在網路上發現台北有醫師專門治療慢性潰瘍及下肢水腫
就全家上台北求診
馬上就被建議住院
住院隔天就自費買了兩個支架從腹股溝手術
然後幾天後就出院了
接下來每個月都要上台北拿藥控制抗凝血劑

說也奇怪
病人的右腳傷口在支架後一開始有一點點改善縮小
可是沒幾個月後
就發現右腳又恢復水腫傷口又繼續流湯流膿
更慘的是原來沒事的左腳
竟然出現了跟右腳一模一樣的情況
先是變紅變種
之後變黑出現潰瘍
他忍了好幾個月發現不只傷口沒有好
還出現兩側腰部有發炎腫痛的硬塊
全家都決定不能繼續在原來的醫院聽醫師的解釋
跑來我的門診要求重新檢查

我先看病人的傷口兩邊的確是靜脈高壓造成的靜脈性潰瘍沒有錯
傷口周圍也摸到大大小小脹大的表淺靜脈曲張以及粗大的筋膜缺口
相信是有很大的穿通靜脈曲張問題
可是奇怪的是
病人的腳雖然不太腫
整個小腿大腿都有淋巴水腫 不是壓迫性凹陷水腫的表現
更特別的是病人的腹股溝以及兩側陰囊以及兩邊的腰間一直到兩邊的胸壁外側都有肥大
的靜脈變成的發炎腫痛的硬塊
典型的表淺性靜脈炎的徵兆

不用其他的檢查我就知道
病人的兩邊下肢都有嚴重慢性靜脈栓塞
已經有肥大的側枝循環血管
可能是因為姿勢或者抗凝血劑劑量不足產生表淺性血栓靜脈炎


病人要求住院
我馬上安排一系列抽血電腦斷層等檢查
果然發現病人的右側髂股靜脈塞了兩隻非常大隻的支架
有一部分的支架被壓扁了
比較奇怪的是支架的上端超過左側髂股靜脈的開口直接放在下腔靜脈中
造成兩側的股靜脈以及髂骨靜脈全部阻塞
阻塞的範圍還延續到雙大腿的深層靜脈

我知道這樣的結果大概沒辦法再做任何的血管處理
由於靜脈阻塞已經不知道有幾個月之久了
我相信不管是做靜脈內的氣球擴張或再支架都將是緣木求魚不可能實現
我只是將他送進開刀房做兩側下肢的血管超音波即前行性靜脈攝影檢查
還將部分發炎的左腰血栓的表淺靜脈曲張血管疼痛最厲害的靜脈內血塊移除
然後讓病人在住院期間使用特殊敷料處理內踝慢性傷口的問題
最後商請整形外科院長會診看看有沒有整形外科可以幫忙的部分
我自己也在思考有沒有可能像靜脈血栓後症候群的患者
稍微做一下潰瘍傷口附近的表淺靜脈治療減少表淺靜脈壓力
可能讓傷口有機會自行癒合
嗯
傷腦筋
我沒有在論文上找到有這種放一隻腳的靜脈支架造成兩隻腳的靜脈全部塞住的後遺症哩?????
這是怎麼一回事??????