靜脈曲張手術後腳便腫還喘不過氣來？？？？

許多患者攜家帶眷的來門診請教靜脈曲張手術
其實還是有非常多的人已經在網路上蒐集過非常多的資料
大家最常發問的問題還是靜脈曲張手術危不危險腳還能不能走會不會復發

關於危險我總是說靜脈曲張手術以靜脈內雷射有非常小的機率有風險主要的風險是雷射光破壞正常深層血管造成血栓可能有肺栓塞的風險台灣也真的發生過一例
再來是硬化治療也有可能造成深層靜脈栓塞肺栓塞的風險
算來算去應該是傳統手術最沒有風險

可是我的經驗中從以前住院醫師時代我總共看過兩例傳統手術後產生肺栓塞病人住進加護病房的經驗
我們該開刀的醫師檢討過認為是開刀時沒有優先將近心端的血管夾住或綁掉造成
所以之後我們幾乎都會諄諄告誡每一屆的總醫師
一定要先做結紮再來拿掉靜脈曲張主幹血管
的確之後平安無事了許多年
即使是做了那麼多靜脈內雷射手術也沒出現問題過

這個患者
是有非常厲害的靜脈曲張在膝蓋上下
她忍耐了十多年因為朋友的介紹前來手術
手術非常順利也很快的綁掉壞掉的大隱靜脈主幹血管才開始抽除血管
病人手術後隔天出院
一週後來門診有些腳腫瘀青不厲害傷口也非常漂亮
我不以為異
交代她多走路繼續使用 醫療彈性襪
如果可以幾個禮拜後再回來門診看一下
在一個禮拜病人發現腳變得腫痛尤其爬樓梯時小腿肚會痛
還有發現稍微動一下變喘了

病人來急診就診醫師高度懷疑是深層靜脈栓塞可能合併肺栓塞所以做了電腦斷層檢查
果然看要有一個血塊塞在右側下肺葉的肺動脈中
病人的腳卻沒有看到新鮮血塊我接到通知去看了病人才發現病人的腳並沒有腫得很厲害
極有可能原先的深層靜脈栓塞已經飄散出去了

天呀
即使小心謹慎的開刀
靜脈曲張的患者即使是使用傳統手術還是會發生深層靜脈栓塞更慘的是在我們來得及治療之前就已經造成小塊區域肺栓塞雖然沒有生命危險可是病人還是要躺在加護病房中接受血栓溶解劑的治療
這使我覺得非常抱歉
希望她的狀況可以迅速轉好
血栓也都可以順利溶解乾淨
待她恢復好了之後
我們還要查察她是否有凝血功能障礙的問題

我是不是要慶幸這位患者不是選擇使用靜脈內雷射手術
Oh. My God.....
我看即使很小很小機率發生的併發症
醫師都需要告訴患者


後記:
病人在住院打了四天的血栓溶解劑後順利出院
還在門診追蹤三個月
總算肺部的血塊已經都完全溶解
總算沒有對不起病人

我一直教導年輕的醫師
做靜脈剝除之前一定要將近端的大隱靜脈結紮
否則我們在靜脈裡面穿導管拔曲張血管
都有可能引發血栓順著血流方向往上跑
造成嚴重的肺栓塞

這絕對是所有做靜脈曲張的醫師要引以為戒的...

洗腎廔管阻塞越來越難處理了!!!

對於洗腎廔管手術我一向認為外科醫師只是負責將動脈跟靜脈接起來接下來養不大洗不順
都是內科醫師的專長

我們心導管室的主任
曾經統計過他通過血管的幾千幾萬例病例
發現
9成的病人洗腎婁管阻塞可以找內科醫師解決
所以他在五星級飯店辦過研習會發表種種通血管的方法以及成果也檢討了失敗的病例
所以他非常知道有些狀況可能需要或是最好趕快找外科醫師來協助解決

的確
心臟外科醫師的角色
在洗腎廔管這個領域
一個是建立新的血管通路
另一個就是解決內科醫師無法處理的廔管阻塞

偏偏內科無法處理的血管
一定是有大型的靜脈瘤
超多的血塊
還有靜脈出口無法處理這三種基本特色
這幾年下來
比較有經驗的或是病例數太多的內科醫師
只要摸一摸病人的洗腎婁管就知道不需要浪費時間做內科處理直接找外科比較快
我這幾年真的發現
洗腎婁管阻塞的處理真是一年比一年難
好像容易的都被做完了.....

無論如何
我們知道要當個稱職的心臟外科一定要可以順利解決這種難吃又複雜的病人才可以慢慢累積一些名聲
當然要感謝以前學長的努力
中國醫藥大學心臟外科的確在中區做洗腎婁管以及後續處理有一定的名氣
沒有蓄意廣告
就是有非常多的洗腎診所
不知道去哪裡弄到我們外科醫師的電話
常常一個電話過來
病人已經在開刀房外面
排隊希望趕快做處理
唉
洗腎婁管阻塞我還是認為真是心臟外科的夢靨

所以那一天我們被洗腎室主任通知開會討論解決洗腎廔管不通以及暫時性洗腎希克曼式導管不通的問題時
我們很願意將這種幾乎是瘋狂急診刀式的手術讓給心臟內科醫師處理
至少幫我們檔掉九成的病人
心臟外科醫師不應該多做些別人無法取代的工作嗎
簡單的洗腎廔管保養或血管攝影檢查
還是讓給別人吧......
至於手術效益
也只好如此了
難怪我們科的純利老是在總檢討時差到一個不行
應該跟我們刀開得久手術費收入又少得可憐有很大的關係...

在醫學會中認識新朋友

好不容易排出一日參加久違的國內醫學會
即使很努力的看了節目表還是找不出幾個題目值得一聽
所有一整天我就像花蝴蝶一般在台大國際會議廳跑上跑下連平常熟識久未見面的醫界朋友也都是點個頭就趕快說再見去趕場了

國內醫學會就是大老非常多
大家講一講場面話
時間就拖過去了
針對題目討論的問題不多

或許台上台下演蔣與發問的都是教授先生
讓我們這種甚麼都不是的小牌醫師
只能硬著頭皮
不管禮貌的連續發問還一直被主席制止
唉
一點都不過癮

一整天我最有興趣的題目是台北慈濟黃玄禮醫師報告的周邊動脈血管阻塞使用血管內氣球擴張以及支架的手術
黃醫師不愧是慈濟人
非常謙和熱心
還下台與我討論我未問完的問題
我們很有緣的還在咖啡攤前坐了半個多小時彼此交換了經驗

看到有人在不同醫學中心做著自己默默搞了好多年的事情還有條理的整理出結果實在令人感動
我相信日後一定有機會多多合作

另一個演講是亞東醫院的李愛先醫師
李醫師專長是急性中風的病人如何打通中風的血管
隨著經驗的累積
亞東醫院真的在台灣這方面有很大的名氣應該是我們值得學習的
我私下還請教了李醫師對於血栓溶解劑使用的經驗
哈
果然每家醫院都不一樣

嚴格來說
舉辦單位的企圖心不足偏向在live demo 上有一點用心而已
對不起許多從台灣各地來的會員
沒看到細膩度以及對聽眾的體貼
主持人幾乎都沒有讓大家好好討論
主講人也沒有坐成一個panel 供聽眾發問
覺得整個討論的深度非常低
所以充其量只能讓會員見見面聊一聊而已

還是有空多到國外去開醫學會吧

對付嚴重心內膜炎的美技

老闆從美國修練回來又有機會看看他怎麼一天輕鬆開完兩台心臟瓣膜手術
第一台刀是個年輕的嚴重二尖辦逆流的病人
可能是以前的細菌細心內膜炎造成拉扯住瓣膜葉片的腱索被細菌吃壞掉了也有可能是長期慢性的二尖瓣脫垂慢慢的演變成今日整個二尖瓣前葉片的腱索斷裂的慘劇
不過他是慢性發作
很感謝由台大回來的內科學長在病人心臟功能還沒有轉惡之前
就已經建議病人找我們開刀
我們確定這個壞掉的二尖瓣是無法修補的整個鍵索在前葉靠近內側聯合部斷掉一大排
修補工程絕對浩大也可能失效白費力氣
便不再做最後的心理掙扎決定幫他換了一個自費的牛心瓣膜
超音波下的血流非常順暢也沒有縫線邊緣的漏血
的確是個幾近滿分的作品
整個過程不到一個小時就結束了
中午十一點半我們已經非常後悔沒有訂便當原來今天大家都吃的到飯

第二台手術在麻醉科仔細的麻醉下下午快三點才開始
許多外科醫師習慣把難開的刀放在第二台
反正就是在怎麼難開我都沒有後顧之憂了
這個病例是半年前大腸癌造成大便性腹膜炎的患者
病人手術後揀回一命而且胃口大開卻因為反覆的發燒以及胸悶胸痛喘不過氣被診斷出細菌性心內膜炎
主動脈瓣膜被細菌吃爛了
很幸運的細菌瘤沒有掉下來造成中風或哪個肢體缺血壞死
其他兩個瓣膜都有嚴重損壞
我們心裡想著最壞的情況是要換掉三個瓣膜
打開主動脈果然主動脈上的瓣膜已經爛得不成形狀了
主動脈根部還出現四個破洞其中一個已經穿到右側心房造成一個小小的廔管
二尖瓣則是有一些細菌瘤附著在葉片以及搖搖欲墜的腱索上面
也是很難靠修補了事
而三尖瓣我們原先以為最有機會不需整理的葉片也是有兩顆顏色詭異的細菌瘤跟我們說嗨

看到這樣的結果
我想可能關鍵點還在怎麼漂亮的處理主動脈瓣膜
因為原先完整的主動脈瓣膜環狀部已經被細菌吃爛了一個大洞
病人的主動脈根部還是迷你型的不到兩公分大
我心裡想應該要做主動脈根部擴大手術連同二尖瓣換掉
才有機會讓縫針好好的固定在人工血管補片上吧另一個好處也可以裝個大一點的瓣膜

喔, 又是個跟之前一模一樣考驗心臟外科醫師3D立體概念與做勞作功力的大手術

結果不是
只見老闆看了一看主動脈根部的破洞旁邊的慢性發炎變厚的組織便決定這些主動脈根部的破洞完全可以直接修補起來即使被吃掉的主動脈環狀部還是可以靠著底下還算完整的主動脈與二尖瓣廉狀部得到足夠的支持力道
果然
二尖瓣瓣膜換好了小心的不讓豬瓣膜上面的支架擋住左心室的開口
再用非常細膩的下針技巧將另一個豬瓣膜縫在主動脈根部上
竟然可以完美的固定住
省掉原先打算要做勞作的麻煩與接下來止血到瘋掉的危機

三尖辦我們選擇修補就結束了手術
看到病人開了一個大手術還可以恢復幾乎與原先一樣的心臟功能完全不需要主動脈幫浦等的幫助
覺得
要變成這麼厲害的醫師
我看絕對不是看看書就可以的了
這類免費的精采實況演出絕對要爭取機會多多觀摩才對

管理中心有甚麼錯????

好好的一個會議變成是批鬥管理中心大會
我一直很佩服管理中心迅速核算成本與業績的能力
我每次跟醫院拒絕再開門診再多排刀的理由多是" 生意不好門可羅雀, 沒臉再開門診......"
這類的鬼話
每一次都被管中的老鳥識破
因為每個醫師做多少業績領多少錢都是一清二楚

所以說來好笑
我就是麻醉小姐嘴巴裡面說的
最便宜的心臟外科醫師

天呀
這種名聲真是不佳
只要想到醫院是因為您最便宜
所以鼓勵您多做一些
真是OOXX
一絲絲看到正妹的好情緒都飛到九霄雲外

因為我妹在國稅局我一直欣賞很會算錢的小姐
所以我也一直認定管理中心跟採購組才是全院最賺錢的單位
她們拼命加班早也算晚也算急著要在一季的結束前通知所有的醫師是要加足油門往前衝還是勒緊褲帶不准走 ( 不准病人出院不准病人入院是最常見的一招 )
非常辛苦非常重要也非常厲害

醫師不爽一個電話霹哩啪啦罵了一頓她們還不是照樣笑著對您說話
活該我們這些做手工藝的醫師要歸她們管
動腦的本來就應該管理勞動者
尤其我們這種粗活的
更是腦袋全是醬糊
不堪一擊

所以看到別科有人出來罵管理中心派出來的科經理只是領薪水的廢物
我就生氣
這個領薪水的廢物才能在你每天津津自喜的埋首開刀房開刀時辛苦的算著科會不會花太多材料費花太多人事成本花太多麻醉時間等待醫師的降臨開太多冷氣買太多不必要的耗材或手術器械或手術機器
我有時候在想我開了三個多小時的刀用了醫院許多人力資源成本
只幫醫院賺了健保局一萬多元真是不符合成本
常常心裡想
有沒有辦法改善
也滿心歡喜的慶幸科經理沒有因為這些小事來囉唣
我也樂得當作是練習手技或是做做善事

拜託
再有人罵管理中心
我一定跟他單挑
以為自己是甚麼東西呀.....
醫院有一點剝削醫師是事實不需要管理中心的經理背這種黑鍋
你有膽去跟董事長院長單挑呀
講得意氣風發
噁心死了

專科助理醫師 vs. 住院醫師

聽說各科缺一名住院醫師醫院將補貼兩位專科助理醫師( 其實是護理師, 只是韓劇是這樣翻譯 ) 讓各科充實人力
我們心臟血管外科這下慘了
因為老是有不怕死的住院醫師老早就希望留在我們科學習
任勞任怨超時工作
說起來已經連續好幾屆都有研究醫師/ 總醫師/ 資深住院醫師/ 資淺住院醫師
好像沒甚麼好埋怨的
可是奇怪哩
我們查房只有帶專科助理醫師時常連一個住院醫師都沒有
全部都在開刀房準備應付一整天下來嚇死人長長的刀表
所以我們也沒甚麼好失望的

既然我們不缺住院醫師   也就是說我們的專科助理醫師將是零
三個主治醫師, 帶著三個下級資深住院醫師, 還有一位專科助理醫師
我已經高興的" XX" 快要掉下來了
所以
這個利多的消息一定是要解決其他科的窘境

可是住院醫師真的比專科助理醫師好用嗎?
哈, 大哉問
住院醫師對我來說是訓練責任, 你要讓他有刀開學會自己判斷自己練習把刀開刀還要負責解決所有可能出現的各式各樣的併發症
專科助理醫師則幾乎是私人秘書幫忙照顧病人看會診聯絡內科醫師寫病歷蒐集研究資料.....
可是住院醫師就是多了一個最大的用處
就是可以獨立完成手術即使是一個最平常的中央靜脈管或是胸管
等於是我們開刀的手多長出了兩隻四隻六隻八隻眼睛多了兩顆四顆六顆八顆
非常好用
所以住院醫師都應該期許自己先變成一個優良的助手然後變成一個有獨立判斷美技的主刀者


所以我還是心理準備好
好好的訓練底下的住院醫師吧
即使那些候鳥般還沒選科的資淺住院醫師

專科助理醫師我看還是少一點的好

讓更多的年輕住院醫師加入中國外科團隊

聽說最近外科每年招收到非常少的住院醫師幾乎面臨斷層的命運
好不容易來一個
可能因為發現外科實在不是人幹的
馬上跳槽到別科

外科的住院醫師本來是有保障薪水的
可是新大樓一蓋大家共體時艱一下保障就不見了
變成值班要變多才能領比較多錢
即使如此還是比週遭的私立醫學中心
硬是少掉五六萬元

其實誰不希望留在自己的母校服務
學長學弟相互照顧就是不一樣的情感
錢似乎不是絕對的因素
如果一個一個住院醫師去訪問當初為甚麼留在中國
相信答案一定是家在台中或想留台中發展, 再來便是因為是母校呀, 還有就是公費生比較適合選醫學院的附設醫院
最少的答案一定是薪水因素

說來說去, 每年總該有幾個不怕苦的來當住院醫師吧
可是還是掛零
那一定就是名聲問題了
原先我以為是沒有升遷管道
可是台大榮總都是非常難升遷
每年還是有一大堆自由選院者爭相應考
所以原因應該還是在知名度以及學習環境( 包含訓練內容, 科部氣氛, 明星標竿醫師, 次專科錄取率
 ) 工作量還有空缺

中國拿甚麼跟人家比
薪水比台大榮總高一點可是就是比不上長庚彰基
知名度很夠, 但中國訓練出來的專科醫師出去的薪水就是比榮總台大長庚的差一些, 連同一期拿到專科醫師的兩位醫師,  也可以在自己的醫院因為出身不同,  而有不同的薪水, 這是醫院自己貶低自己
 所以........
 名氣還是不足
工作量應該差不多都是累得像一條狗
訓練內容差多了
以前我們R2,R3去台大加護病房受訓
薪水比人家高,  會開的刀比人家多, 臨床判斷絕對不差, 不會宥於上級長官的教導有自己的看法, 外科處理觀念比人家早熟, 動作快經驗多處理病人非常迅速有效....

現在的R2/R3再去台大看一看
唉, 我看只剩下薪水領的比人家多一點而已, 其他的 What A SHAME!
所以是訓練內容大不同
許多原先R2/R3外科醫師一定會開得到的刀被剝奪走了
被主治醫師自己開掉了被硬分出去的外傷科拿走了或被學長們為了省自己教學訓練的麻煩自己開掉了
原先的分層負責一屆教一屆的氣氛不見了
學習成長出現了極大的裂縫
出現了不快樂的資淺住院醫師, 不甘願的資深住院醫師, 等著每天被罵的總醫師.....

連自己科內的住院醫師都沒辦法快樂學習, 看在原先要投入外科行列的年輕學弟妹們
我看一定紛紛打聽別的醫院是否比較好囉



我有的時候在想
以前中國畢業生很少留在中國見實習
等到荒唐的兩年結束後
反正喜歡原先見實習醫院的學生便會留下來當住院醫師
不喜歡的往往會選擇母校做一年看看
是不是現在我們強制留學生在母校見實習
讓學弟妹看到了各科的醜惡
加強了不留在母校的心思
我相信上面的長官們一定要好好想一想

可是我還是忍不住想告訴學弟妹
我們中國外科不缺明星醫師
我們中國外科有不輸其他醫院的領先技術
我們中國外科有做不完的病例數與實戰經驗
我們中國外科有內外科互相照顧學長學弟學姊學妹的私人情感
慢慢的
       中國畢業生會在外科擔任策略性的地位
       我們不再需要外院訓練好空降的醫師
       我們的各科將會充實到榮總的規模
       真真正正的回到科領導而不再是部長一人辛苦支撐兼顧教學與行政各種雜事, 反而失去了各科的光彩
我希望未來每一科都應該在各科主任的領導下有豐沛的教學病例, 學習環境, 教學習慣, 層層負責如金字塔般穩固的訓練體系, 每一科都可以在台灣醫界自然發光發熱, 那何愁沒有人要來當住院醫師