準備冠狀動脈疾病CAD照護品質認定

從2008年國泰醫院開始積極準備國家品質標章SNQ( symbols of national quality ) 的認定
率先取得醫策會製定的心臟血管疾病照護品質認定
各大醫學中心紛紛積極準備希望盡快取得此一認定
代表醫院在急性冠狀動脈症緊急處理與照護的能力
也代表醫療機構可以給此類患者治療急救的品質與安全保證

2011年一月醫策會公布最新的簡易版評鑑標準
原文如下
醫策會
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財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
疾病照護品質認證介紹
¨ 什麼是「疾病照護品質認證」？
「疾病照護品質認證」是從病人的角度（patient-centered）來檢驗對
於特定疾病（或疾病群）的醫療照護團隊之運作，是否符合一定的品質
要求。特別是檢驗其團隊在橫向（跨部門）與縱向（照護的連續性）層
面，是否能提供完整的團隊運作，以及其運作的品質穩定度與具體成
效，是否能滿足病人的醫療需求。
¨ 「疾病照護品質認證」相較於其他評鑑或認證，有何特色？
「疾病照護品質認證」有下列四項特色，均源自「以病人為中心」的理
念：
1. 以特定疾病（或疾病群）的醫療照護團隊，作為抽樣對象，來檢驗
品質。
2. 檢驗醫療照護的成效（outcome），而不只是檢驗其流程（process）
而已。
3. 檢視跨單位或跨領域的團隊運作，以及照護的連續性（continuum）。
4. 採用Patient-focused Methodology 查證方法，循著病人在醫院的
照護過程，規劃驗證路線，以系統化、多元化、具彈性的方法，來
檢視臨床實務運作。
¨ 為何醫院要接受疾病照護品質認證?
每家醫院都有其醫療特色，藉由此認證可以鼓勵並肯定醫院在特色領域
進行提升品質、卓越發展的成果。對於有志提升品質的管理者，參與疾
病照護品質也是管理者的好幫手，可以藉此機會凝聚照護團隊共識，發
揮團隊效能，打破院內各單位本位主義。另外，認證結果亦可以提供民
醫策會
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眾就醫參考，有利醫院形象塑造，並做為發展國際醫療或旅遊醫療的行
銷點。
¨ 準備「疾病照護品質認證」會遇到哪些挑戰？
準備過程中，常遇到的挑戰，舉例如下：
一、對團隊的認知不同調---從病人的觀點，如冠狀動脈疾病照護團隊
應由心臟內科、心臟外科、導管室、急診及其他輔助部門共同組成，
並有效地溝通運作，但基於醫療機構傳統上以科部室等單位分工管
理的架構，要形成跨科部的團隊運作，需有效克服本位主義，並確
立團隊領導機制。
二、對團隊成員專業能力的確認---對於具有風險的醫療照護行為，應
有適當機制界定，並確認團隊成員（含醫療技術員）所需的專業訓
練，如執照、證照、資歷、資格等（credentials與qualification）。
若僅單純具備醫事人員證書，尚不足以確保品質的穩定性。
三、對於評量方法的不熟悉---在實地認證時，認證委員會兼採用
Patient-focused Methodology，並著重訪談照護團隊成員，受訪
者需說明在臨床實務上團隊如何運作及其理由。
¨ 醫策會如何開發出「疾病照護品質認證」？
多年來醫策會與醫療機構攜手共同致力於提升我國的醫療照護品質，自
2008 年起，醫策會參考國外經驗，結合本國醫療專家與合作醫院，共同
開發與現行醫院評鑑制度不同的「疾病照護品質認證」，並選定冠狀動
脈疾病照護團隊作為第一個開發對象。如眾所週知，外部稽核是一項重
要的品質提升工具，但因現代醫療機構是一個涉及高度分工、高度技術
性、高風險、多部門的「複雜系統」，因此稽核其品質穩定度的方法與
採樣對象亦須與時俱進。
醫策會
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認證程序及注意事項
¨ 申請資格
1. 通過行政院衛生署公告之醫院評鑑，且在效期內者。
2. 符合申請之疾病照護認證設定的臨床服務案例數之標準。
心臟血管疾病照護:
冠狀動脈疾病 (CAD)
急性冠心症 (ACS)
急性心肌梗塞 (AMI)
心臟血管疾病照護的臨床服務案例數標準
冠狀動脈疾病申請條件
1 成人冠狀動脈心導管檢查(年) 200 例
2 成人開心手術(年)
100 例
(含CABG 至少50 例)
3 成人冠狀動脈介入性心導管術(年) 75 例
4 成人心臟超音波檢查(年) 500 例
5 成人急性心肌梗塞緊急介入性心導管術(年) 20 例
急性冠心症申請條件
1 成人冠狀動脈心導管檢查(年) 200 例
2 成人冠狀動脈介入性心導管術(年) 75 例
3 成人心臟超音波檢查(年) 500 例
4 成人急性心肌梗塞緊急介入性心導管術(年) 20 例
急性心肌梗塞申請條件
1 成人冠狀動脈心導管檢查(年) 200 例
2 成人冠狀動脈介入性心導管術(年) 75 例
3 成人心臟超音波檢查(年) 500 例
4 成人急性心肌梗塞緊急介入性心導管術(年) 20 例
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¨ 申請程序
填寫申請表1 份及院方已簽署之契約書乙式2 份（正本），連同資格審
查及行政處理費用之「匯票或即期支票影本」，以掛號郵寄（免備文）
至醫策會（以下簡稱本會），地址：220 新北市板橋區三民路二段31 號
5 樓，疾病照護品質認證小組。
¨ 認證作業程序
1. 資格審查：
（1） 請欲申請機構依申請之疾病提供相關資料。
（2） 於通過資格審查後，申請機構將收到由本會寄送簽署完成之
契約書正本1 份與申請結果通知。
2. 醫療機構繳交書面資料：
申請機構請於接獲申請結果通過之2 個月內或於實地訪查日1 個
月前繳交「書面資料」至本會，相關內容格式參見本會範本。另
「自評表」請依申請之疾病相關評量基準逐項自評，評量方式為
「符合」、「部分符合」及「不符合」三類，如自評為「符合」及
「部分符合」，請簡單說明其符合實況。
3. 實地訪查：
（1） 本會將安排1 天的實地訪查行程，由本會委員實際到受評機
構進行實地查證，相關訪查程序與時間分配表內容參見本會
範本。
（2） 實地認證行程將於申請機構繳交書面資料後之3 個月內完
成。
4. 確認結果及寄送：實地訪查結束後，受評機構之成績及回饋意見，
待本會評定確認及決議後，認證結果將由本會
逕行通知受評機構。
醫策會
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¨ 認證費用: 依公告費用
1. 申請費用: 資格審查及行政處理費用請申請機構於提出申請時繳
交。
2. 認證費用：須於繳交書面資料時完成繳款。
¨ 認證結果及效期
1. 實地訪查後，確認通過認證之醫療機構，中英文認證證書、Logo, 海
報及實地訪查結果會一併提供予認證機構。
2. 第1 次通過認證之醫療機構，授予一年效期之證書，於第2 次通過
認證後，方授予二年效期之證書。
3. 如果機構未能通過認證，最快可於收到結果通知3 個月後重新申請
認證。
¨ 頒證與分享
對於通過認證之醫療機構，本會將適時安排並進行頒證儀式。本會亦邀
請醫療機構分享疾病之照護成果，作為醫療界之標竿學習，以期提升醫
療照護之品質。
如有興趣請洽程小姐，電話（02）29634055，分機301
我努力地裡面尋找跟心臟外科有關的條文
竟然只有一條冠狀動脈繞道手術CABG須每年必須超過50台
可是仔細看其他的死板規定中
赫然發現這在一個比較有規模的醫院心臟內科每年規定至少200台冠狀動脈檢查
75台冠狀動脈介入以及20台緊急冠狀動脈介入治療的母數中
實在將外科治療的比例拉得非常高
想必引起許多中型醫院的抗議
以日本為例
大約八台冠狀動脈心導管檢查才有一台需要做冠狀動脈繞道手術的病人
我相信許多國內醫學中心
內外科治療的比例優於1/10甚至1/15就已經非常了不起了
....

不管如何
我相信醫策會覺得一個可以代表國家品質認可的醫療中心
還是要有足夠多的冠狀動脈繞道手術量
隨之而來的
外科手術相關的品質與安全不管是冠狀動脈手術術前的病人安全準備與術中的患者監測與
手術麻醉相關處理以及重點器材包括電擊器, 連續心輸出量監測, 主動脈氣球幫浦,葉克膜的SOP
與維修保養還有...
手術後交班轉送以及病人術後再出血, 中風,  加護病房住院天數, 呼吸器使用天術, 再入院,
30天死亡比率以及risk- adjust 死亡率都應該是檢視的重點

我們調出最近幾年來的手術統計
對著冰冷的數據
回想著每一個渡大手術高興地回來門診追蹤的患者
以及不幸無法順利出院的患者
除了更激勵我們須更仔細做好術中管理
對於手術後低心輸出症候群敗血症腸缺血及呼吸衰竭等高死亡率的合併症
更需仔細處理預防才能有效提高外科治療成功率與減少重大合併症

看我们怎麽处理动静脉畸形( 一 ）

这个患者真是勇敢说起话来一副go serenity样
曾经因为右手的动静脉畸形在各大医院处理过无数次
留下胸前与颈部大大小小的伤疤以及大颗小颗血管硬化後的硬块在皮肤底下
最可惜的是整个右手在手肘上已经截肢了
原因甚至病人都快要说不清楚了
什麽一开始做了手肘上至前臂的动脉绕道手术
然後是感染还是阻塞
可能还有坏死还是出血
他说实在开刀太多次了
最後医师怎麽说他就怎麽做了...

这次辗转来我们门诊的原因是之前在我们医院放射科做完的血管栓塞
留下两个无法愈合的伤口
一直流汤流脓偶而还会出血

打开衬衫
恐怖的疤痕与狰狞的血管丛就在皮肤底下对着我呲牙咧嘴嘲笑着我几乎吓呆了的表情
整个右前胸右颈根部还有右上臂以及右侧胸充满了大大小小的青绿色至紫色的血管
右上臂皮肤压起来像是踩在海绵布丁床般的充满诡异神奇的弹性

如果范围只有小小的上臂一个区块
我大概会猜病人是海绵状血管瘤的病人
可是病人的血管范围几乎是1/8的躯干
肯定有动脉的成分
那就是动静脉畸形最有可能了

我调出之前他的血管摄影图
右颈动脉前後图动脉相

静脉相

右颈动脉侧面照

电脑断层更恐怖颈部靠锁骨的地方
不知名的大血管好像是无名动脉跟又颈部来的不知动脉还是静脉的血管相连

右侧肺尖处血管丛已经钻进肺尖的肋膜腔中

又腋下区域注意到从右侧後肋膜腔来的大血管

冠状切面图更可以清楚

我脑海里面马上浮现那个传说中开刀输血超过一万毫升的血管瘤手术
应该也是这样的病例吧

我仔细询问病人现在有哪些症状
除了早就已经习惯的酸涨痛之外
病人最在意认为最影响他目前生活的还是那两个无法愈合的右上臂伤口

我将病人带到超音波室
在超音波下评估肱动脉的搏动血流以及我将肱动脉近端压迫住末端肱动脉的血流变化
还有评估伤口底下血管的状况
我想有没有机会将伤口挖开只将底下的血管拿掉清除感染的部位就可以简单过关
另一方面我则反覆的观看他这几次在我们医院放射科陆陆续续做的右颈部与右侧胸的栓塞手术
我大胆的假设有没有可能我将病人的右锁骨下动脉使用栓塞环塞住
让整个右上臂的动脉供应减少可以有效的促进右手臂的伤口愈合以及右手臂涨痛的症状减轻

( 待续 )

忙乱的一天

有的时候觉得科里面久久没有什麽大刀
一个礼拜只有一两台两三台心脏手术
正常一点的日子可能有一台大人或小孩的心脏手术几台三四个主治医师轮流开的血管刀
所以我们几个没专职开心脏手术的医师时常被调派到各个分院门诊开刀各自忙得不亦乐乎
医院时常做业务的检讨
可能科里面人增加了可是业绩却没有等差级数的上升
不过人增多了的确值班变轻松了少了两三开三台三天开五台急诊刀的恐怖接力
基本上心脏外科的急诊量还算牛步上升
归功於我们医院急诊室实在是中区各大医院急诊大手术的最终接收站
尤其是心脏大血管或者急诊周边血管外伤或者急性肢体缺血手术

昨天一大早叁加科里面的科务会议
很高兴可以看主任示范一台复杂的先天心脏病
小朋友有心脏上与心脏内混合型的全肺静脉回流异常TAPVR
更难的是他合并非常少见的原发性左侧周边肺静脉的狭窄
手术前是计画将冠状静脉窦跟左侧回流异常的肺静脉的共同回流腔室跟他发育不全的左心房吻合
封掉冠状静脉窦在右心房的开口
将存开放性动脉导管关闭心房中隔关闭

我则自己只有一台内科通完还持续洗肾不顺的彄管手术
看来是个轻松的一天

8:30不到还没做完科务讨论
就接到麻醉科通知
送进去的小孩一麻醉插管就血压剩不到40
主任跟研究医师两个人就立刻冲下去开刀房快速准备开始手术了
我们将几个支援分院的游戏规则与正跟医院几个部门打公文长久战的公事讨论完也赶紧各自去看门诊跟刀了
开心手术的房间总是挤满麻醉科的见实习医师住院医师年轻主治医师或总医师还有资深主治医师资深麻姐资浅麻姐还有外科这里的主任研究医师住院医师见实习医师开刀房科领导护士还有底下一两个刷手护士再来是体外循环师两个
病人在简单的用高浓度氧气挤挤肺给些输液就恢复稳定了
没有多做拖延
外科很快就开胸进去做体外循环的预备与分离结扎存开放性动脉导管
然後开始体外循环看清楚两边肺静脉回流的走向

很不幸的
病人的肺静脉除了走进粗大的冠状静脉窦外还看到左侧几条非常小的肺静脉没有汇流成一个大一点的共同腔室或者进入冠状静脉窦中
而是一条一条小小的肺静脉自己流进冠状静脉窦中
我们必须劈开肺静脉与冠状静脉窦思考如何将两者不要造成接口狭窄地跟小小的左心房做吻合
看主任仔细的用一部份的sutureless 的方法将病人的心包膜缝到肺静脉开口的外围组织
尽量不要让缝线影响原本就很小的开口
有些地方甚至无法连续缝合
只能用很细的缝线慢慢的单针缝合
我带着开调整完焦距的三点五倍的放大眼镜还是非常吃力

总算在没有太多牙齿痛声音中处理完肺静脉与冠状静脉窦缝回左心房的耗眼力步骤了
接下来将右心房内的冠状静脉窦开口及心房中隔缺损封起来就完成手术了

不巧
还没看清楚刚刚的缝线还有没有渗血
就接到两个电话
一个是急诊有个疑似主动脉剥离的病人正在做电脑断层
一个是有医院出现了一个器官捐赠者刚好符合我们放着两个心室辅助器等心脏超过一个月的病人的血型
可惜对方医院没有在第一次脑判的时候通知我们
我们来不及作对方医院器捐患者与我们患者血液做需时三个小时左右的淋巴球免疫比对
听到对方医院很快就要做第二次脑判病人的状况不太好无法等待太久的时间
双方器捐协调员又协调得无法配合彼此的步骤
让主任在手术台上火冒三丈
气得丢下器械将剩下的简单步骤丢给我们处理
然後气急败坏的亲自连打好几通电话协调联络还要调派人手去对方医院看看病人的器官功能最重要的是那个淋巴球免疫比对要赶紧请对方送器捐者血液来我们医院尽快开始检验
然後又要顾虑第二顺位者的权利万一我们决定不要这个心脏的时候其他医院可以接着拿下可用的器官
然後也要将整个状况让第二顺位的医院清楚明了也让他们同样要安排换心病人的相关预备

然後开刀房派车中心器官协调员体循师另一个专门取器官的主治医师还有开刀房刷手护士
就要立刻准备出发
先不管够不够人力处理急诊可能随时丢上来的急性主动脉剥离患者

接着大家连喝水吞一点零食的时间都没有
一个礼拜总要做两三个常规换肝手术那里又通知可能一个小时过後要请我们过去接血管了
然後我自己的病人
又不偏不倚地来开刀房报到准备做彄管摄影检查及气球扩张处理
下午跟晚上还有两个没有人可以去看的门诊
住院病人前几天放的腹主动脉支架处理感染性腹主动脉瘤的病人电脑断层发现主动脉旁边出现还有气泡的脓疡必须开腹处理
...
别忘了, 主任急着联络打电话沟通骂人
小病人还躺在手术床上等我们缝好心脏止好血关好伤口送进加护病房
还不知道血氧浓度能不能稳定呢

......................................................................................


我只花了二十多分钟就通好上个月内科医师处理过又复发的洗肾瘘管狭窄还有动脉接口缩得细如牛毛的困难瘘管
直接用我最爱用的切割气球切开只剩下细细一毫米的接口血管以及肘前静脉
不用考虑
然後冲到换肝房间做右肝几条独立在肝切面上的肝静脉开口的人工血管整形
还有将肝移植体上的两条肝门静脉凑成一条
然後看着院长将长着又大又硬的肝肿瘤的整颗肝脏抱出受赠者腹腔
清除掉肝门静脉中的血块
拿掉长在横隔上的几颗不名肿块
然後迅速的接完右肝静脉与人工血管凑出来的中肝静脉共同开口右下肝静脉独立开口
肝门静脉吻合然後肝动脉吻合
...
呼
...........
接着就是去看小儿心脏的小病人是否可以关起伤口送进加护病房
去另一个从别科抢过来的紧急手术室看身上插着两套心室辅助器的可怜病人
开始麻醉
接下来就接到外院连环call 机
要我帮忙处理在外院做了三次希克曼暂时洗肾导管还不顺的病人
也接到外伤科的通知星期四要讨论什麽什麽开完刀没多久撑不到48小时的的trauma blue 的病人
.......................

肚子饿了
从早上五点多陪着小孩吃完早餐喝了一杯拿铁後
算一算快十二个小时了
总算听到自己的肚子的抗议
我跑到休息室泡了浓浓的两杯浓汤先垫一垫肚子再说
............................
心脏顺利的取下来了
我们的大老板决定不管病人的淋巴球抗体是否可以过关
决定不再让病人冒险等待心脏
直接透过血浆置换及更改手术前抗排斥药物
就在今夜
我们决定今年的第四例换心...

我还在等待外院的病人前来手术室报到
急诊室又来电了
这次是别的医院的骨科转来大腿骨骨折及骨盆骨折的病人
因为发现骨折那只脚无法用止痛药止痛渐渐颜色不对劲脚底还失去知觉无法弯曲或移动脚趾
紧急转来急诊
想都不用想就知道病人的骨折将他的腿上大动脉弄阻塞了
要立刻跟骨科一起去评估脚能不能救值不值得救救的风险有多大病人原本的身体状况行不行....

我跑得比病人送进开刀房还快
麻醉医师发现病人有甲状腺功能亢进吃药的病史原来交代要急诊室做好紧急检验才准送进开刀房
我则利用时间察看万一病人甲状腺亢进控制不佳
我可以用什麽方法帮助病人度过开刀麻醉与术後的超级危险期
还是更病人讲真的风险太大了还是要接受锯脚救命
....

病人真的年轻
所有在场的家属都无法同意锯脚这个选项全部选择冲冲冲...
好了
我跟骨科医师看着病人的开放性骨折伤口决定要直接杀进去做开放式骨折复位, 冲洗伤口然後做股动脉与股静脉的修补或绕道
还是简单做个外固定我们先做动脉绕道先求小腿有血进去然後做个筋膜切开术
然後看病人有没有机会已经尸僵般的小腿有无机会保留

骨科总医师只花了十五分钟做好外固定
我急着回去做外院来的希克曼管重置
也只花了不到一个小时缝好绕道血管
恐怖的是
即使我按照开刀前的计画没敢去捞可能断掉的浅股动脉内的血块
以免造成原本塞住不流血的血管又继续出血
只捞出小腿段分支动脉内的的细长血块与膢动脉中的大血块
小腿的肌肉如同预期般的立刻种成两三倍高
然後原本已经停止流血的伤口
突然冲出了超过一千五百毫升的暗红血块出来
我想静脉断端因为血管接通之後又开始出血了
...
病人血压顿时掉到60
我原本想要尝试夹掉总股动脉去找出出血点我猜测是断掉的股静脉又出血了
因为全是暗红色的血不是鲜红色
可是出血涌出来的速度实在太快了
我决定用压迫止血迅速在病人的开放伤口中塞近十五条大纱布
将病人脚抬到半空中再用四五条弹性绷带束住出血伤口
然後关好绕道血管的伤口不留引流管
打算让静脉出血就封存在伤口中慢慢自己止血
然後观察血压状况及後续出血
等骨科做完下肢的单一切口浅及深腔室的筋膜切开术
我们打开包好的脚趾无菌单
发现脚趾头颜色非常漂亮

只是脚踝关节还是处於挛缩状态
看来病人术後即使脚可以救回来走路可能不能恢复正常了
.....
抬起头来看时钟
凌晨十二点半
我原来的希克曼管重置手术还好已经转给另一位主治医师
换心手术看来也已经快要结束
另一个主治医师的同样住院中患者的动脉阻塞病人都还没送进开刀房呢
感染性腹主动脉瘤的肚子不知道关好了没
...
不管了
要回家吃饭了
我老婆才刚发了简讯通知我小孩子快考试了所以先让他去睡了不等我了
.....
我只觉得好渴好渴
我今天有尿尿吗???
好像l连一次都没有哩........

台灣本土使用硬化劑治療主幹型靜脈曲張的論文熱呼呼地出爐了

醫院最近藥劑部在評估專案進口另一家歐洲常用的在台售價比較便宜一點的硬化劑
polidocanol ( POL )
照程序我必須找出一大堆論文跟藥劑部以及主管機關藥政處說明
這個硬化劑不僅已是FDA 核准的藥物
在歐洲早已經發表過無數論文
也登載在各大國內外靜脈醫學會的治療準則中
....

無意中
發現了台灣林口長庚登載在2012六月刊美國皮膚外科醫學會雜誌上的一篇熱烘烘的論文
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1524-4725.2012.02408.x/abstract

論文中
他們追蹤五年來233 個病人288 隻腳平均37.8個月追蹤病人治療成果
包括仔細詢問病人術前的症狀嚴重度分級, 術前超音波檢查有無大小腿大的穿通靜脈
還用超音波記錄下大隱靜脈與股靜脈交接口下5公分以及大腿中段大隱靜脈主幹治療前後的
直徑分別統計治療後1週2週一個月三個月六個月12個月的血管內徑的變化
發現除了沒有任何明顯的併發症之外
光是硬化治療一至兩次的療程
可以達到九成以上的病人有效的大腿大隱靜脈主幹的成功閉合（只有六個患者沒有完全閉合, 後來發現這些患者普遍有大隱靜脈直徑超過一公分的特色)
跟最夯的靜脈內雷射治療四年閉合率95-97%比較起來毫不遜色
幾乎已經取代掉他們科八成以上原本需要使用靜脈內雷射治療的患者

哇!
以雷射高貴的材料價格
這種可能只要花個幾千元的硬化劑自費藥錢在專業醫師治療下
就可以達到幾乎同樣效果的統計實在非常嚇人
雖然可能還要更嚴謹的態度來看這樣的治療方法及效果
另外我也不認為鼓吹單一治療方法對病人有絕對的好處
...
只能讚嘆長庚皮膚科這樣大規模用單一療法迅速的寫出一篇還不錯的論文的作法
實在太勇猛了

我在思考這樣的廔管設計 是否正確可行????

洗腎廔管醫師這幾年來多半都在追求自體廔管的使用比率
無可避免的
越來越多做完自體廔管手術
血管卻養不大無法使用的病人前來求診
上次聽大林慈濟陳主任的演講大家都有志一同的露出笑容
...

我一直在研究到底要不要發展的一個自體廔管的終極手術
就是股靜脈轉位手術femoral vein transposition for AV access

隨身電腦上有個資料夾就叫做femoral AVF裡面 擺了一二十篇論文
還是覺得自己還沒有準備好研究清楚不能冒然介紹給患者使用
2005年journal of vascular surgery強調可以使用在小孩手術共54個病人的兩年經驗
http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(04)01371-0/abstract
2004年journal of vascular surgery 共30個病人18個月的經驗
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521404005634
另外有一篇回顧性文章點出有不錯的短期結果


理論上直接在患者身上開一個20-30公分長的傷口拿下大腿的股靜脈
再拿來手上不管是上臂直形的還是前臂環狀的當成現成的已經養好了的血管
取代我們常用的六毫米或者八毫米的鐵氟龍人工血管來做廔管
達到抗感染不易阻塞最好跟有些擁有宇宙無敵超級大條的前臂自體廔管可以用幾十年不會壞
似乎是個可以拼一下的事情

我在意的是
1. 取血管的地方會不會造成患者的後遺症如腳腫表皮神經受損傷口不易癒合留下恐怖20-30公分長
的疤痕, 有沒有辦法用內視鏡開兩個三四公分常的傷口就好來拿等等
2. 做廔管的地方會不會產生竊血症候群, 過度血流症候群, 充血性心臟衰竭傷口皮膚張力過大不易癒合
容易感染等後遺症
3. 扎這種薄壁靜脈做的廔管, 會不會較容易產生假性動脈瘤等等
4. 真的可以完成我們給病人的期待, 短期中期甚至長期有美好的將來, 廔管出問題的機會會小很多很多...

恰巧在醫學會上看到別的醫院的醫師使用類似的技巧在兩邊上腔靜脈阻塞的患者身上
一個病人是拿上臂的深層肱靜脈做同側的自體廔管
結果發現手術後手腫到不行
做了廔管攝影後發現患者有因為長期置放希克曼管中央靜脈狹窄阻塞的問題
後來手術醫師將上臂粗大的肱靜脈拿下來
做大腿根部的股動脈接到大隱靜脈的環形洗腎廔管
病人之後可以洗腎可是就有傷口長不好靜脈接口屢次狹窄等後續問題

另一個患者是拿同側的的股靜脈做同側的大腿根部環形股動脈接到大隱靜脈的環形廔管
雖然之後病人可以勉強洗腎一樣有大腿腫脹傷口癒合不良靜脈接口狹窄的後續問題

這樣的結果報告讓我更猶豫了
第一個患者的廔管設計可以想像不管是使用人工血管或者自體血管轉位一定會腫到不行
因為沒有解決中央靜脈狹窄阻塞的問題先
另外以大隱靜脈當作人工血管或者自體轉位血管的流出口似乎已經是個有定論
很容易發生靜脈流出口狹窄的後續問題
第二個患者的設計也可以想像將患者重要的深層股靜脈拿來做轉位血管
然後再犧牲重要的表淺靜脈大隱靜脈當作大腿自體廔管的靜脈流出口
應該也會讓患者的手術側大小腿腫脹到不行
這跟我們白吃地使用膕動靜脈外傷患者同側大腿大隱靜脈做膕動脈的重建手術一樣
病人的腳總是要腫個好幾個禮拜非得拜託整形外科做傷口重建否則傷口硬關起來一定爛掉一樣
...

我很想知道有沒有可能聽到或者查到在上肢靜脈至中央靜脈正常的患者使用股靜脈轉位自體
廔管的長期成功經驗
可惜只有在門診少數看到幾個外院做過類似手術還是因為廔管接口狹窄手腫脹洗腎不順的零星案例

這讓我很難鼓起勇氣跟病人勸說這個手術
我跟主任報告這個想法老是被打槍
""人工廔管好好做病人好好洗好好通就可以用很久了
幹嘛找病人麻煩...""

唉....

使用ribbed goretex graft 防止右心室至肺動脈分流管RV-PA conduit 的近端接口狹窄

由於近日單心室無脾症小患者接二連三的來醫院開刀
我們跟小兒心臟內科醫師討論幾個開刀的方法用來處理病人第一階段手術的最佳方法
這類無脾症的患者Asplenia syndrome
除了有顯著的單心室循環外
特點都有不等程度的右心室出口至肺動脈這條道路的嚴重狹窄甚至未發育

處理的方法當然就是要綁掉不穩定的存開放性動脈導管以及建立一個穩固的主動脈或者無名動脈或者右心室到肺動脈這條道路的分流管
我們可以選擇改良式比提分流管modified BT shunt; 可以選擇不要人工血管的central shunt或者稱為Mee's shunt 或Melbourne shunt; 可以選擇使用人工血管的endo to side 或者side to side 的分流管 ; 可以選擇右心室到肺動脈的分流管簡稱佐野分流管Sano shunt 好了

最後一種是我們最近比較常選擇使用的理由一個是這類的患者中央肺動脈時常發育不良
既然要修補擴大中央肺動脈了就順便選擇佐野分流管
另外也欣賞佐野分流管一般相信可以有效的保留病人的舒張期血壓可以增加冠狀動脈灌流壓力
可能對病人術後恢復有些幫助
（雖然單心室循環裡面
降低後負荷以及維持病人足夠的氧氣運輸量還是我們最重要的目標　）
至少我們知道似乎Sano  shunt   的病人術後的中央肺動脈長的比傳統只做單邊的比提分流管好
也不會有哪一邊的肺動脈長得比較不好或者半年後發現有一邊的肺動脈被分流管往上拉扯
造成局部狹窄的煩惱
http://ejcts.oxfordjournals.org/content/27/5/801.abstract （ 參考2005年歐洲心胸外科雜誌)
可是真的要說佐野分流管可以完全將比提分流管打趴到地上那也不至於
因為已經有隨機研究發現兩者術式對病人術後的血流動力學沒有顯著的影響
http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/82/5/1603( 參考2006年胸腔外科年鑑 )

我們討論的重點在
越來越多的報告告訴我們佐野分流管
產生了很早期發生的分流管狹窄的問題
即使佐野分流管往往手術後半年至一年小患者就幾乎可以改成
雙向葛蘭分流管( bidirectional Glenn shunt, BGS )
我們就遇過病人術後兩三個月就產生佐野分流管嚴重狹窄必須使用氣球擴張維持分流管足夠強勁血流
由於狹窄的位置常常在分流管被胸骨壓迫的地方以及人工血管與右心室的接合口
所以我們天才般的主任
想到兩個解決的辦法
一個是使用我們在周邊動脈阻塞或者洗腎廔管常用的人工血管distaflo 或venaflow
利用他喇叭口般的設計
讓接口變大減少術後早期接口狹窄的機會

另一個方法竟然被威斯康新兒童醫院的醫師同樣想到發表在論文中了
使用環形人工血管塞進右心室中
減少右心室肌肉及胸骨壓迫人工血管的機會
這在CTSnet 的網站錄影帶大賞曾經播放過
http://www.ctsnet.org/sections/videosection/videos/vg2009_GandyK_ModoftheRVPAinSano.html

最後我們討論墨爾本分流管或者米氏分流管的優缺點
鑑於我們發現有幾個患者在做過這樣的分流管好好的在病房猝死
我們是幾乎將它放棄了
對照國外發表的米氏分流管或稱為中央分流管的斐然成績
我們覺得很奇怪
到底是那個環節有問題呢????

使用切割氣球cutting balloon 用在撐不開的廔管病灶處真是好用

洗腎廔管的氣球擴張已經發展了這麼多年
大抵上
一個高壓氣球可以做的事情
不是幸運的將阻塞的或者狹窄的血管打開
不然就是造成氣球撐開的地方爆裂造成出血
再來就是氣球撐開過的地方慢慢的變成頑固性的病灶
甚至造成下次狹窄的地方越來越長越來越厲害

不管如何
我們總是使用氣球盡量將病人這次廔管攝影有問題的地方打開
不要造成廔管爆裂的前提下
可能做到原本狹窄百分之八九十進步到狹窄20-30%
可是有些困難病灶
明明剛剛一次氣球擴張後廔管攝影還不錯
等個三五分鐘後
再做一次廔管攝影就發現原本氣球撐開的狹窄地方又回彈回來
我們稱為回彈病灶recoil lesion
如果回彈較為利害
我們在健保可以使用包覆式支架以前
我們會嘗試使用切割氣球cutting balloon
往往必須使用高壓力加壓還不見得可以撐開的病灶
在使用過切割氣球後
往往就成功的打開狹窄處
只是似乎長期效果跟包覆性支架無法比擬
這在2008年署新心臟內科吳醫師在導管與心血管介入雜誌發表過這個方法的半年成功率約
34-67%
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccd.21402/abstract?deniedAccessCustomisedMessage=&userIsAuthenticated=false

以我來說, 雖然切割氣球對血管又造成一次傷害
可是至少立即的影像上與血流強度的改善效果相當令人滿意

除了使用大直徑的切割氣球打開靜脈端的狹窄病灶
我特別喜歡使用切割氣球在自體廔管接口狹小造成廔管成熟不良或者
廔管血流不足的病人身上
看著病人做完切割氣球後的接口以及強勁的血流
總是會讓我覺得這個技巧搞不好長期的效果不比重新做一個動脈接口來得差

底下是我今天做的病患
病人在外院做完洗腎廔管就一直血流不足前壁靜脈養不大條
也在外院的內科做了兩次的氣球擴張
都效果不良
洗腎診所將他轉來我的門診主要是希望我像以前幫他們診所的其他病人做過的動脈接口重接手術
讓它的自體廔管有機會變粗變大好洗好用
我想先做個廔管攝影看看

還算不錯的前臂頭臂靜脈

還算不錯的正中肘前靜脈與上臂頭臂靜脈還有小一號的基底靜脈
看到外院血管外科醫師豪華的使用手術釘HEMOCLIP 一整排在接口附近的遠端頭臂靜脈兩側
手術的成果在兩次的內科氣球擴張術下似乎還不錯
可是血流就是不足

我使用第二根鞘管從肘前靜脈倒過來做遠端頭臂靜脈的氣球擴張與接口處的處理
使用六毫米的氣球可以看到接口處約只有4毫米
氣球打到最上限還是有幾乎40-50%的狹窄

換成高壓氣球再來一次
還是看到中間的腰無法完全撐開

最後不甘願只好換上細導絲
使用6mmx2cm的切割氣球
將接口處附近的狹窄切開共兩次

完成圖,整個原本狹窄的地方都擴大了

病人的整個前臂頭臂靜脈一直到正中肘靜脈都可以摸到強勁的震顫音
現在只等我規律的追蹤個幾個月
看看效果可以維持多久
至於切割氣球一個這麼多錢怎麼叫病人自費哩???
算了, 大方送.
把他當做科成本吸收了
當做中秋節禮物吧................