那個醫師只會勸病人做人工血管的洗腎廔管...真X德....

看過美國腎臟學會NKF-KDOQI  guideline的醫師都知道
洗腎廔管還是以自己的血管最棒是第一優先選擇
理由是才有可能使用得超過十年不會出問題
比較有抵抗血栓抗感染的能力

這個禮拜連續來了三個靜脈很不錯可是動脈卻不大理想的病人
讓我有些猶豫是否勸這種病人第一次開刀直接使用人工血管將血管接在手肘前
就像那個出名的專用人工血管來做洗腎廔管的大師一樣
第一考量一定用人工血管不管使用在前臂或上臂
病人的動靜脈都可以接在比較大管徑的地方
第一次的暢通率一定比較好( primary patency  )
可能病人只要開一次刀就可以洗腎洗很久不需做第二次甚至第三次第四次的處理

偏偏三個病人我還是選擇接自己的血管
兩個前臂表淺靜脈都是埋得很深可是都可以在超音波下看到不超過三毫米以上的血管直徑雖然橈動脈偏小我使用8-0最細的縫線用比較精細的針距在不造成太大荷包效應( purse-string ) 的前提下小心完成接口都讓病人的表淺靜脈得到非常大的血流＼
第三個病例則是已經在外院做過手腕附近的廔管可是失敗
我摸他橈動脈幾乎沒有太大的博動超音波下雖然橈動脈還可以看到1.5毫米左右的管徑可是血流已經明顯不行
雖然轉診來的腎臟科醫師希望我做血栓清除手術
可是檢查病人的上臂有漂亮的頭臂靜脈以及基底靜脈
我還是勸病人將洗腎廔管改在手肘前
好處是這裡的橈動脈博動明顯還有以後可以輕鬆得利用基底靜脈與頭臂靜脈來洗腎完全不需使用人工血管
果然一個小時後
完成手術我可以明顯的摸到在上臂基底靜脈與頭臂靜脈都有明顯的震顫音
相信他日後一定可以如我計畫的一樣
等血管成熟漲大就可以輕鬆的使用許多年

類似的患者很多
經過術前仔細的觸診與超音波檢查
我們的洗腎廔管患者幾乎都使用自己身上的血管很少使用人工血管
以我的記憶來看
以前一個月用掉人工血管30-40條
目前可能已經變成頂多一個禮拜三四條了
希望這樣的作法可以得到患者的認同也可以在中部打出一些名號

下次我希望可以聽到家屬說" 那個李醫師,  都可以盡量讓病人作自己血管的洗腎廔管....."
就跟傳說中的大師劉醫師一樣
哈...

那個李醫師看都沒看出來....

今天來個病人是之前出去開業的腎臟科學弟轉介來的病人
因為左手洗腎人工廔管因血栓及嚴重內膜增生" 刮除" 手術後沒幾天人工血管感染
我讓他緊急住院做了右側腹股溝暫時性的洗腎雙腔導管管先洗了腎
讓麻醉醫師滿意後隔天再全身麻醉將幾乎全部人工洗腎廔管拿掉
再打了好幾天的抗生素傷口勤加換藥後
最後我們在病人右側頸部做了可以撐比較久的希克曼管
好不容易病人擺脫敗血症
住了一個禮拜
在DRG總額預算的尺度下出院了...

住院期間
我看了他好多次每次查房一定被罵
要嗎抱怨插管的時候流血過多害他頭暈要求輸血又不幫忙輸讓他迫不亟待的迅速辦理出院到洗腎診所輸血
要嗎抱怨一條人工血管他用了四五年沒事
被我們總醫師搞壞了....

天可憐見
他的血色素可是從9.0掉到8.8屬於洗腎患者的正常範圍
當然可以不需輸血就不要冒輸血的危險
至於洗腎人工廔管可以用超過四年已經萬幸了...

所以套句我時常跟病人說的話
我們外科醫師若在疾病的末期接手治療病人的話多半是結局悽慘被罵的比較多了啦...
只因為要讓他嚴重內膜增生的人工洗腎廔管可以在撐一陣子
我們動用了做腦下垂體手術的刮杓拼命的拿掉增生的假性血管內膜
卻因為洗腎紮針後細菌感染
最後落得整條洗腎廔管拿掉住院一週的慘劇實在可以想見

所以我已經心理準備好從住院到出院我就是每天到他床前被他罵的份了
還好出院了...

他昨天到門診來檢查傷口
整個傷口已經長出漂亮的肉芽組織
眼看就快可以自行癒合的樣子
因為使用海藻棉
的確讓這類患者可以迅速長出肉芽只需每天自己換一次藥
非常方便
壞就壞在我有些奇怪紗布的滲液有些多沒有仔細檢查
就讓護士小姐幫他換好藥希望他照樣換藥一個禮拜回來一次看癒合進度就可以了

結果病人回家換藥的時候就從傷口末稍擠出一堆膿出來了
他嚇得又掛號回來門診
非常生氣的在別的主治醫師面前罵了我一頓
" 那個李醫師, 看都看不出來 不知道在幹嘛 那個膿這麼多怎麼可能會好....."
我們檢查了一下
嚇,  藏在快要癒合的傷口末端竟然還有一小段不到兩公分的人工血管
一定是當初總醫師拿掉人工血管時因為沾黏沒有完全移除乾淨
造成傷口雖然九成以上快要好了
偏偏傷口末端產生了一個discharge sinus 膿液當然流不停

唉,
我想我只能怨嘆我這輩子大概在他的心目中很難由黑翻紅了
反正李醫師對不起你
已經羞愧得無地自容了
只希望他這次快快好起來
趕快投入另一位做洗腎廔管大師的懷抱吧...

就這個例子
我看拿掉人工血管的時候還是要摸一摸有沒有因為拉扯沾黏斷在裡面的人工血管
不要讓丟臉的事情再一次發生
喔
真是沒臉面對這個病人...

美國奶奶的靜脈曲張

今天來了一個教英文的美國奶奶
病人還沒進來我先是覺得病人的姓很奇怪
哈
門一開竟然是個外國奶奶

這幾天連續看到兩個澳洲的救災物資捐助代表都說著一口流利的國語
我劈頭第一句話就是開玩笑的問他說" I hope you can speak Chinese ! "
天曉得自從我老婆的幾個外國學生一個個回去美國或轉往大陸學習中文後
我已經非常久沒有跟外國人單獨對話啦!
( 當然, 跟菲律賓人印度人韓國人日本人講英文不算... )

操著有些生疏的英文總算問出來他是因為別的醫師介紹來看我的門診
其實他在內科風濕科心臟科骨科轉來轉去
就一直在處理腳水腫酸痛的問題

當然看到噸位大一些的奶奶腳腫似乎會先想到與心臟呀, 腎臟呀或是莫名其妙的淋巴水腫有關
可是看到小腿發紅佈滿紫紅色的蜘蛛靜脈與網狀靜脈
雖然沒有看到他皮膚下主幹靜脈浮出的情形幾乎可以斷定病人還是以慢性靜脈高壓的表現最有可能
壞就壞在內科早已經幫忙做了周邊靜脈檢查
可是所有做靜脈曲張的醫師都知道
好像還沒碰過一個心臟內科醫師做的周邊靜脈檢查可以供作靜脈曲張診斷以及治療的參考
他們多半只是冷冷的在報告上註明沒有深層靜脈栓塞而已
根本不會去找病人靜脈澎出的源頭血管

哈,
所以我很快知道病人以為大靜脈沒事
她自己做了功課以為做了靜脈內雷射就可以解決她水腫血管漲大酸痛夜間抽筋的問題
這讓我感到不意外
許多台灣的患者也是以為他的嚴重靜脈曲張也是做了靜脈雷射
局部麻醉簡簡單單就可以完成了

我花了快三十分鐘的時間拿出跟學生上課的精神又是畫圖又是圖解地幫他解釋了一下他的靜脈高壓狀況
也許我講得有些複雜再加上他覺得無法我們全民健康保險給付的自費雷射耗材必須與她的丈夫商量
不過他一直誇獎我可以全程用英文與他對談讓他放心清楚
( 讓我聽起來很像以前英文會話老師摸著我的頭說您講得很棒.....一樣虛虛的感覺...哈哈哈.. )

最後我拿出我在國家網路醫院的習慣建議他尋找2nd opinion
他也毫無保留的說他一定會
有人介紹他" 成功" 醫院...看了他辛苦從皮包撈出來的紙條
Chung-Gong Hospital
哈
原來是
Chang-Geng Memorial H. 長庚醫院 CGMH
反正我也搞不清楚是漢語拼音還是通用拼音
可憐的外國人
在台灣被這兩種拼音搞死了

希望這幾年教育部可以真正統一一下我們的拼音方法
不然就是yahoo字典學學台灣郵政同時顯現通用拼音與漢語拼音供人選用
也才不會出現一個第三種或是第四種第五種以上的拼音讓人猜不透

也希望他可以去長庚得到滿意的答案

安心、安生、安身三部曲

星期日早上到醫院查房回來看著新聞上永無止境的災難故事
很巧的看到記者訪問著慈濟的師姐
有個臉上帶著慈祥微笑的師姐
回答記者他做的事情事要讓災民安心呀撫慰人心呀..

哈
果然是有經驗有組織有計畫的團體
慈濟除了以往迅速投入救援物資人員幫忙煮飯清理喪葬撫慰之外
更建立了撫慰急性創傷的機制讓人感動

人遭遇意外的災難一定心慌意亂生活失去重心說話忘了分寸
偏偏有這些慈祥師姐師兄的陪伴聊天抒發情感的管道
的確可以幫忙整理出頭緒
也做好重新出發的準備了

比起揮汗清理披荊斬棘的救難英雄這些代表著高層次同理母性的力量不容小覷
當然要安心安神人才能回復自己照顧的能力
也才能進行下一步生活的安排
接著才能再度投入職場負起照顧安頓全家的生活步調與身體健康的人生任務

我等著看這些囂嚷的聲音
要多久才會因為大家生活的再度步上軌道
逐漸平息
勇敢的拒絕過多的援助
邁向理性復健/建永續發展之路

比基尼式刀口做先天心臟病修補手術

好久沒跟主任上刀了
只是一直覺得每天作routine 的事情沒什麼看頭
剛好有個18歲小姐因為非常大的心房中隔缺損無法使用鈦金屬中隔缺損閉合器必須開心臟修補手術
我們第一次嘗試使用北榮以及亞東醫院常做的比基尼式開心手術

所謂比基尼式開心手術是將開心手術傷口藏在右側乳房下緣
病人術後穿胸罩便可以遮掩住開刀的痕跡
用於年輕女性當然非常適合
至於使用在男生身上則簡稱迷你傷口開心手術

這類手術適用的範圍最好的就是這種比較單純的開心手術
像二尖瓣瓣膜以及三尖瓣瓣膜手術或是心房中隔修補手術都非常適合
另外開在左側乳房下面的則可以是迷你冠狀動脈繞道手術
只要配合胸腔鏡或特殊器械便可以完成這種以前來講幾乎很難完成的手術
比起原先動輒20-30公分的正中傷口
絕對符合國際上" 小傷口低侵襲性" 的潮流

這個患者我們先在病人胸罩線的下緣做了記號
讓預計六至八公分的傷口以及手術完成後的胸管插入孔都落在這個預計的皮膚縐折中
期待病人術後的傷口恢復可以美觀不留明顯疤痕至少可以用衣物遮蓋住
我們將體外循環必須的管路擺在病人的腹股溝皺折中

利用不停跳手術的技巧
很快的將心臟補片縫在心房中隔缺損中
唯一需注意的是手術中必須保持頭低腳高的姿勢避免不小心打出含有空氣的血液至大腦中
六到八公分的傷口的確讓我們作助手的很難看到實際手術的狀況
偏偏這又是主任先進的新鮮手術
所以可以想見小小手術室內擠進多少有興趣的醫師
哈
堪堪只有第一次換肺手術可以比擬

手術當然在主任巧手下順利成功
我自己在想
如果沒有主任過人一等的手指長度
我可以完成嗎?

嗯?
我想我還是會用心臟麻痺液將心臟停下來
才敢開這個刀吧!
找個機會試試看囉...

超級順利的bentall's operaton 班氏主動脈根部置換手術

那個月底才開的班氏手術患者今天回來門診了
看著他平穩的步伐以及中氣十足的講話聲調比起送來一大堆禮物的手術後病人還令人高興

這個病人應該怎麼說呢
早就知道自己有非常厲害的主動脈瓣膜閉鎖不全
內科醫師千交代萬交代她一定要來心臟外科評估開刀的可能性以及風險
她就不來門診了
改到小型診所拿藥
一直到半年多後才又因為喘不過氣跑來內科門診拿藥治療
內科醫師還是老話一句
強逼著她到心臟外科門診

我看他活力正常, 血壓也控制得很好, 年紀也才60出頭
可是心臟明顯變大了
左心室功能在這半年的追蹤有明顯滑落
加上喘不過氣無法劇烈運動的心臟衰竭症狀
當然要及早開刀

病人家屬都希望他早日開刀可是病人就是拿不定主意
我太習慣這些牛脾氣的病人
將我應該講的話客氣的講完
就開給他一張轉診單希望他決定好了就到中國醫藥大學附設醫院住院並做手術前的心導管檢查

一直等到有一天
專科護理師通知我有個已經決定要開刀的病人住進病房了
我還不知道原來是他已經下定決心要開刀了
哈
我已經完全忘記他這個病人了
因為這已經離我開轉診單給他超過三個月了

我們好氣又好笑的趕快幫他準備術前的檢查
挖哩咧...
意外發現病人的主動脈根部原來變成一個超級大的動脈瘤
原來這個患者的主動脈瓣閉鎖不全根本不單純
必須動一個超級大的心臟手術
不只要換掉主動脈瓣膜
還要將將整個主動脈根部切除
將兩條冠狀動脈分離出來再重新種回預計置換的人工血管上

手術風險一下子從百分之三至五上升到超過15％
家屬知道病人的狀況還是非常放心的交給我處理
我利用最近整理這幾年來全世界各大醫學中心對於這個班氏手術的改良方法
將主動脈環狀部的縫合從一層縫合改為雙層並列縫合
成功的在下午兩點多就縫完皮膚完成手術
從將近九點麻醉開始算來五個小時就好了
而且病人術後出血量極少
跟以往班氏手術的術後大出血比起來真的輕鬆許多
病人也很快可以拔掉胸管順利的在術後10天出院

這樣模仿德國已經開了三百多台班氏手術的大師所建議的縫合法
似乎可以多多推廣
奇怪的是在國內反而沒聽到醫學會上有人提起這樣的縫合方法
偏偏我在google 上找到一篇大陸教授早在2003年就已經發表的論文
他雖然做得不多但已經高度推崇這個有明顯優點的手術方法
看來
       我們繼續在台灣的醫院內閉門造車自以為是絕對不可取
       不能到國外看看至少也要多讀點書
       多針對問題自己設想解決方案才能有進步的希望
       勉勵一下自己....

連老天爺都笑了....

利用孩子暑假全家到著名的蘇澳冷泉泡湯
挑高的設計以及紅磚牆面的設計讓人思古幽情
冷泉的氣泡黏附在身體的每個毛細孔上
讓人想起以前養水族箱的時候一大堆氣泡粘在水草上一樣
非常新奇

宜蘭的天氣變臉真快
才看到一片烏雲在頭上飛過
一下子山邊已經下起磅礡大雨
我們躲在原先賣小吃的涼亭下
吃著海鮮米粉水果熱茶
渾不將外面的大雨看在眼裡
覺得泡完冷泉有熱食可以吃真是幸福

等了一個小時大雨還是一樣大
雨水從階梯溜下已經變成小瀑布一般
接著天色轉暗
我們才開始擔心有沒有辦法趕上一小時才一班車回礁溪的火車
偏偏這次出門三個人都沒有帶傘
最後只好派出兒子頭上頂著我在小吃攤位上找來的白色塑膠板
板子上面還寫著"  臭豆腐35元 "
裸著上半身只穿著一條泳褲赤著腳
跑到服務台與泳裝部還有湯屋服務區問問看有沒有雨傘可以借或是買

我兒子很盡責的找了三個地方
都沒辦法買到雨傘
我擔心的看著一個小孩子頂著一個白色板子挺著肚子翹著屁股在雨中跑來跑去
感動得眼淚都快流下來了

就在他失望的走回來涼亭路上
瞬間大雨停了
從轟隆巨響的豪大雨突然風平浪靜連個冷風都沒有
躲在各個角落的遊玩人們一個個跑出來了
大家又像沒事人一樣
下水餃般的又溜進一樣冰涼卻已經有些混濁的冷泉中

我跟我老婆看著陰暗微明的天空
心裡想....
老天爺一定看到一個像小蜜蜂一樣跑來跑去的小人兒頭上還頂著寫著" 臭豆腐 35元 " 的白色板子
認真的找傘
笑開懷了呢...