我們也有豪斯醫生

我喜歡趁著開刀的空檔利用無線網路收看豪斯醫生影集
不是因為我們主任老是休閒褲加上一雙帥布鞋還有身材與長相跟他有點相近
也不是裡面的醫學知識多麼令人讚嘆
實在是可以利用這個影集好好欣賞如何插嘴打屁無賴賤嘴還有牢不可破
的醫學臨床思路thinking process順便練習如何在一堆垃圾話中找到重點回歸邏輯思考

醫師當久了
大家都習慣只會解決自己科專長的問題
也容易將病人的毛病想成是否跟自己的專長有關
比方說有病人來心臟科門診抱怨右腳水腫
我只能照照超音波檢查靜脈攝影心肝腎功能
接下來就把病人的單腳水腫歸納在不明原因淋巴水腫
放棄再做太多的鑑別診斷
同樣的病人去整型外科就做淋巴攝影
把他當作淋巴管阻塞處理
跑到腎臟科就變成慢性腎病檢查尿液腎臟超音波等等...
跑到血液腫瘤科則會被當作骨盆腔癌症將可能的癌症全部檢查一遍
.....

這對病人來講
非常無奈
這對我們在醫界服務太多年沒什麼長進也沒在念什麼書的中老年醫師來說
總是可以輕鬆的找到藉口搪塞病人以及自己的良心
有多少醫師在門診可以耐心的按照醫學邏輯好好的針對病人的主訴做毫無遺漏的思考與辯證
我很懷疑
我相信國外一樣也發現同樣的問題
所以才會產生所謂的診斷醫療科
專門負責疑難雜症的鑑別診斷與特殊治療
所以Dr. 豪斯專長是免疫風濕與內科感染學實在非常適合這個職務

我們醫院其實成立所謂的一般內科不是只用來應付PGY訓練
或是淪為無聊常規簡單乏味的臨床內科服務專門收治肺炎或蜂窩組織炎或者急性腸胃炎
更是用來專收沒辦法馬上有七八成以上準確率的內科雜症
裡面有心臟內科與胸腔內科專科老醫師
希望藉由他們三四十年以上的經驗
可以帶領學生做辯證思考然後得到正確的解答給予病人至高無上準確的醫療
是我最最最最最最最最最最......................................佩服的一科

最近我收治他們轉來的一位反覆發作腹脹腹水跑過好幾家醫院都查不出原因的患者
這個病人住過消化內科因為頑固型的腹水檢查所有造成腹水的可能原因都完全失敗
住過胸腔內科因為左側肋膜積水
也住過心臟內科
因為懷疑肋膜積水是心臟造成的不是胸部感染或者其他肺部問題造成的
可惜
在別的醫院的心臟內科即使做了胸前的心臟超音波
發現沒有心包膜積水也沒有心臟瓣膜或者心臟收縮問題
住了兩個禮拜打打利尿劑發現肋膜積水變少立刻如釋重負的趕緊叫病人挺著滿是
腹水的肚子出院
然後請病人再到消化內科做肝臟的檢查
看看是否因為微生物還是毒物還是重金屬還是什麼怪病造成腹水不會消

病人就在中部各大醫學中心轉了好幾圈
好不容易轉到了我們醫院的一般內科
一般內科的老V是個六十多歲的矮小老頭
厭惡做不完的臨床服務以及已經老得無法跟著年輕醫師值班做心導管手術
自願跑到這個奇怪不太受重視的小科
守著少得可憐的病例
然後負起一般內科的住院醫師第一年PGY 的訓練
可是令人激賞的是
在他手上已經發現了好多個奇怪的心臟病轉來外科開刀
有五六十歲的心房中隔缺損有五六十歲的開放性動脈導管有大到可以阻塞二尖瓣的心房腫瘤
....
我喜歡讓實習醫師選他轉來的病例作晨會討論的題目
對於他敏銳周全的臨床思路
我總是非常佩服

這個八十多歲的老榮民病例在他看完X光片與外院CT 片之後

輕微右側肋膜積水沒有心包膜增厚

橫膈下下腔靜脈擴張大量腹水



顯影劑從心臟往肝靜脈逆流

不像慢性肝硬化脾臟沒有擴大左胃靜脈與脾靜脈沒有擴張


跟所有的心臟內外科醫師想法一致實在不太像是心臟有問題雖然心肝逆流應該往心包膜積水
狹縮性心包膜炎, 右心室衰竭, 右心室梗塞, 肺動脈栓塞等疾病來辯證思考
可是病人沒有走路就會喘
只是抱怨挺著一個大肚子很難走路
頸動脈沒有怒張也沒有Kussmaul sign
沒有甲狀腺功能異常
也沒有胸痛或心肌梗塞的病史
沒有腳紅腫熱痛靜脈曲張或曾經接受過中央靜脈導管注射
唯一的理學檢查異常之處就是有一點肝腫大以及大量腹水
想來想去還是比較像肝臟的問題
怎麼消化內科醫師可以找了兩三個禮拜還是找不到原因
還好長久心臟超音波的訓練告訴他即使病人沒有心雜音, 沒有心絞痛也沒有冠狀動脈問題
還是可以靠著比別人更仔細的心臟超音波發現一點什麼
他仔細的看了心臟超音波發現病人的心臟收縮功能正常可是舒張功能非常差
另外病人有肺動脈高壓
他一開始以為是高血壓心臟病造成的心臟衰竭
可是病人的左心室卻沒有擴大反而是正常的大小
這讓他警醒地想到一個可能
有沒有可能是非常慢性的狹縮性心包膜炎
可是以往慢性狹縮性心包膜炎多多少少可以在心臟超音波上看到心包膜鈣化或者增厚
病人也常常是胸部曾經有肺結核或者洗腎患者或者心肌耿塞過的患者
這個病人卻什麼也問不出來

他還是聽從消化內科主治醫師的建議驗了一大堆可能造成肝臟發炎硬化的所有可能致病因的
抽血檢查
也安排細切的多感應器電腦斷層檢查好好的看看肺臟以及腹部消化器官或者腹膜是否有
不正常腫瘤慢性肺栓塞
有沒有可能是類澱粉病.....
結果令人沮喪
跟別的醫院的檢查一樣
全部正常^&*$%^&

最後他還是覺得心肝逆流cardiohepatic reflux 是這個患者最無法解釋的一個重要的臨床發現
決定冒險做一次左右側心導管
看看有無漏掉不正常的冠狀動脈廔管或者先天異常
看看右心房壓力是否有典型的慢性心包膜炎的平方根徵候square root sign 或是明顯的y descent
很幸運的
Bingo !
隨著心導管室一陣巨大的玻璃碎裂聲
打破了太多專家眼鏡
這個患者的狹縮性心包膜炎是心臟外科最怕的那一種
完全沒有心包膜積水或者纖維化
心包膜發炎早就過了也沒有看到心包膜水腫分層或者腫脹變厚
絕對是最最最最最最最...難開刀的一種病人
開完刀也最容易產生左心室strain左心室功能異常的一類病人

我特定請總醫師在會診時以及進開刀房前再三跟家屬強調這個手術的風險以及這幾年來
我們做這種手術的恐怖經驗也告知開完刀後可能需使用葉克膜支持心臟功能好幾天甚至可能發生
手術中心臟破裂大出血急救的種種緊急狀況
在每個家屬萬分瞭解後我們才將病人推進手術室麻醉準備開刀

麻醉好做好現在一定要做的timeout
我們直接在病人的右腳找出股動脈與股靜脈
準備萬一分不開心臟與心包膜時立刻插上葉克膜動靜脈導管作急救
另外以往以往的經驗
這種病人最好使用體外循環才能輕易達到心包膜剝除乾淨左心室保護不受突然增加的
過多右心室回來的過量血流衝擊造成左心室肌肉strain最後在手術結束後左心室功能會
急驟下降甚至無法維持正常血壓及器官血流而非使用葉克膜搶救不可

還好即使電腦斷層下心包膜與心臟表層完全貼緊沒有空間
我們憑著做了很多的再次開心手術練習來的技巧
還是很快的找到正確的手術平面
分開心臟與慢性發炎的心包膜
即使心臟表面弄得到處流血看到心臟表面終於可以隨著心臟的收縮與舒張
正常的扭動還是非常感動

終於做好了
心包膜拿到兩側的膈神經處考慮到病人年紀沒有做得太大
我們塞了許多的止血紗布打算等到病人的凝血功能正常隔天或隔兩天再進來開刀房拿掉紗布
關好傷口
還好病人比他的年齡強壯多了
很快出院
在門診看到他扁平的肚子
以及快樂的臉
我也非常高興

嗯, 應該跟老學長打個電話說一聲,您實在是我的偶像
太讚了............................

記2011年北京中國血管論壇年會(二)

隔天的論壇大會開幕雖然是8:00開始
可是在大會開始前就有一個EV3的衛星會介紹他們使用最新的動脈內膜切除技術的發表
另外也演示了支架內再狹窄的斑塊環切技巧與嚴重TACS C,D 股膕動脈病變配合超長支架
的處理技巧是早上七點開始
我從飯店自己一個人跑到餐廳請服務員幫做了一個拿鐵咖啡拿了兩塊小麵包
就匆匆的跳上計程車衝到會場
可以容納超過五百人的大會場已經坐滿聽眾所以全國的產品推銷員穿著
黑色套裝西裝幫忙一桌桌遞送早餐袋並跟認識的醫師打招呼顯得非常熱絡
傳聞中大陸醫師認真唸書開會寫論文的形象又在我耳邊響起

儘管他們報告的題目大多我已經在國外聽了幾年了
可是靠到他們大都市醫院快速累積的病患數與使用新技術的經驗累積
還是讓我咋舌不已
比起我們醫院可能使用這些新技術一年數十例已經頗為可觀
在大陸
隨便一家大型醫院都是一年上千例
恐怖的是   許多這些新耗材新技術都可能不是簡簡單單幾萬元人民幣可以搞定
這讓我非常驚訝他們病患的經濟實力

演講者與聆聽者的互動在國外大型會議
也一度流行從大會提供的筆記型電腦直接提問
減少走到麥克風排隊發問以及垃圾話哈拉打招呼的時間
對非英語系國家的好處是不用擔心自己破到不行的英文沒辦法問出口
這次大陸的會議採取即時類似MSN的免付費發短信的方式
直接從手機發一個text 短訊就可以即時出現在大會報告的投影幕上
這讓我非常吃驚
原來光是靠與電信業者的合作也可以做出以往非得使用乙太網路無限網路才能做到的事情


另外在邀請外賓的演講中
大會刻意的將外賓的全英文幻燈片擺在中央然後兩旁各擺上翻譯好的中文幻燈片
供大多數從讀醫學院時代就只看簡體中文翻譯本的大陸醫師方便及時瞭解外國講者
的演講內容
也是我覺得非常值得學習的地方

開幕的內容配合類似電影開場的雄渾音樂與聲光效果
讓來自台灣的我們有些汗顏
許許多多大陸各大地方國家醫院的院長以及中研院的院士都非常捧場蒞臨這個大會
更多穿著軍裝肩膀上好多顆星星的男女軍醫院的院長書記將軍也都到場慶賀
連同每個大會邀請的國外演講嘉賓以及同行親屬一律邀請入座一一帶進大會錄影鏡頭
供會後讓國外嘉賓紀念
展現了大陸最高研究機關以及各大都市的大型醫院對這個會議的重視

接下來就是應接不暇的演講與實地live show還有一大堆大會之前早已製作剪接完成的
錄製手術記錄影帶
在各大醫院主任非常有經驗的穿插介紹下
一整天除掉中午跑到天台上吃飯小憩了二十分鐘
竟然全部的人幾乎都沒有休息的上課到晚上將近八點
然後接著大會晚宴
北京安貞醫院的血管外科主任在一天結束的最後一個演講後稱讚大家認真坐了
13個小時上課
比平時開刀還累
哈
真的
等到我疲憊的走了兩公里路坐在好不容易招到的計程車回飯店
雖然還很想跑到王府井大街逛夜市
已經完全累癱了

又再一次對大陸醫師的認真形象
深感敬佩五體投地慚愧汗顏

記2011年北京中國血管論壇年會(一)

自從2002年醫院開始要求主治醫師要有國外開會的經驗
我一直尋求歐洲與美國或者日本韓國新加坡馬來西亞的開會與短期訓練機會
隨著開會的經驗愈來愈多
在國外看到的東方面孔已不只是日本韓國香港新加坡人
愈來愈多的大陸醫師也會組團參加我們每年都會參加的大型心胸外科血管外科靜脈外科年會
這幾年我會在網路上刻意搜尋有沒有大陸的心臟外科會議或者血管外科會議
希望藉由他們迅速累積的手術經驗
可供自己手術的參考

趁著這次廠商邀請全台灣對周邊動脈支架與主動脈支架有興趣的醫師前往北京參加
2011 年的中國血管論壇CEC
在台中我跟803醫院中山醫院的心臟血管外科醫師報名參加
隔了十多年首次上海蘇杭自由行後
我終於又在桃園機場拿著嶄新的台胞證等著直航的班機準備踏進這個對我來說還是非常陌生的地方

即使廠商熱情的邀約
803以及中山醫院的兩位醫師臨時都決定無法成行
結果我們一行人連同台大台北仁愛敏盛醫院
只有七個人
讓我心裡有些慚愧
大家都努力在醫院服務賺錢, 我卻拋妻別子丟下開完心臟大手術沒幾天的病人
跑到北京開醫學會

台北到北京短短不到四個小時的飛行實在非常迅速
下午的飛機傍晚就抵達北京首都機場
踏出了非常先進的首都機場
天還很亮氣溫是很舒服的13-4度
不像以往在國外開會獨來獨往要自己安排租車或者聯絡飯店接送的shuttle bus 或者
自己在網路上事先預定排班包租車
我們一個小小團竟然還有專屬的司機以及一台小巴還有一個豪爽的女地陪

只見女導遊客氣的讓我們一行人全部上車
開始了她所謂已經是台灣腔放慢速度少了很多ㄦ音的標準國語
從第一堂北京的種種好玩有趣新奇進步摻雜複雜歷史人文的文化衝擊課開始
然後帶我們到北京有名的夜貓子吃飯的簋( ㄍㄨㄟˇ, 古時煮飯的鼎謂之) 街吃飯
據說我們到達的時間
大多數國營飯店已經關門謝客了
要吃特別的
也只有簋街有.........

也不知道那個大主任開的頭
幾乎喝掉快一瓶20年的紅星二鍋頭以及一人一瓶local bear
大伙兒只差沒有稱兄道弟
很快就熟透了
心臟外科就是沒多少人
很容易就找到彼此認識的人說不完的話題

回到王府井街旁的飯店
放好行李準備上網
才知道這裡的無線上網真是昂貴
每分鐘兩元人民幣
此外一上網才發現在台灣用得很習慣的google, yahoo, facebook, blog 全部無法使用
只要網頁裡有tw字尾的搜尋列全部看不到內容
一中的非常徹底
還好智慧手機下載的WhatsApp, FreePP, Skype 還可以使用
總算可以跟台灣的家人朋友報平安

隔天一大早我們迅速地看過國家音樂廳人民大會堂以及天安門廣場紫禁城跑到
前門全聚德吃了一頓烤鴨全餐馬上就打車到

大會報到處領取課程講義並參加大會緊湊的會前會
其實會前會是一些非常基礎概括的課程
教您一些血管內治療的基礎知識與剛引進大陸的新式器械介紹以及血管外科在頸動脈/ 胸主動脈/ 腹主動脈/ 臟器及腎動脈以及下肢動脈各個領域發展現狀的概略介紹
原本以為沒有多少人參加一進場卻發現小小的會議室擠了幾百個人
只有大會邀請的演講者與" 點評專家" 才有座位其餘一律或站或坐地
我還沒來之前以為自己會非常不習慣他們的口音
聽了一堂課之後才發現其實最大的問題是兩岸的醫學名詞翻譯大不同
他們極少直接唸出解剖學上的或器械的醫學英文名字
同樣一個字念法也不同
以我們最常使用的髂(ㄎㄚˋ) 骨動脈而言, 他們唸做ㄑ一ㄚˇ動脈
所以一堂課ㄑ一ㄚˇ來ㄑ一ㄚˇ去弄得我頭都昏了
從中午兩點到下午近七點
扣掉一大堆客氣垃圾話
收穫普普
讓我有一點失望

從鳥巢旁的國家會議中心要回到跟導遊約好的到故宮後門附近吃飯
我們原先以為十多公里路有一點塞車也大概一個小時左右就到了吧
可是在會議中心門口攔計程車真是痛苦的經驗
一則是原本會議中心最近的北京地鐵八號線奧林匹克站因為延伸施工停駛了
一則是幾乎經過的每一台計程車都坐了人等了十幾分鐘都等不到
我們客氣地問了附近站崗的公安
他們建議我們要嗎搭門口的排班計程車要嗎搭三輪車到最近的地鐵站
說了我們的目的地停在那裡等客的司機開口80元可是想到我們從故宮坐來
也只要29 元我們就不想當潘仔跟他道聲謝就趕緊往大馬路上走打算邊走邊攔車
司機扯著大嗓門還在後頭說80元便宜得很呢還嫌貴......

我們跑到會場附近的一家大型五星級飯店門口等待門口park車小弟幫我們找計程車
一樣的命運
除了剛好搭車來飯店的幾台計程車之外
飯店也聯絡不到車子來載客
我們等了二十分鐘打算放棄跑到飯店櫃臺詢問有沒有辦法搭公交車到最近的地鐵站
可惜不知道他比錯方向還是我們會錯意
我們走了近十分鐘找不到他說的公交車站
好不容易發現了一個大型公交車站卻沒有他說的公車號碼站牌
只好鼓起勇氣問了旁邊一位應該還在念大學的小姐
我一出口就錯了
" 小姐" 請問......
事後才從同行的老鳥知道這裡不可叫年輕的女孩" 小姐" 有人在餐廳喊了三遍廚師拿菜刀從廚房衝出來
應該叫靚女或者姑娘或者美女或者小妹大姊...

好心的小姐答應帶著我們跟她坐公車到她家附近的站牌然後走路就可以經過地鐵站
好不容易坐進巴士
公車繞了幾圈走了進二十分鐘總算帶著我們在清華大學附近的站牌下車
姑娘帶著我們三隻小鴨一路東扯西聊
走在烏七媽黑的快速道路旁小小人行道以及兩百公尺才有一盞昏黃路燈的鐵道旁人行道上
我們雖然有四個人還是也些害怕
一路上熱心的姑娘雖然慢慢輕聲地說著舌頭在嘴裡轉得飛快的正港北京話
我大概只能聽懂七八成吧
我們大抵打聽他們大學生畢業怎麼找工作
剛出社會起薪一個月多少錢
外語能力如何訓練
如何攢錢買房等等
總算在我們睜大著眼驚訝她們滿足於大學畢業一個月2000-3000人民幣的可憐薪水
又走了十幾分鐘好不容易才見到了她溜在嘴裡說的很近, 拐個彎前面就到了的地鐵" 五道口兒"站
天已經全黑
走出地鐵站的人們明顯臉上都罩著濃濃的倦意
我們也累了   天呀,"  很近, 拐個彎就到了....." .好大的一個彎唷!!!!!
到了地鐵站我們就生龍活虎起來了
迅速的轉了一次車就到了導遊跟我們說的離餐廳最近的" 朝陽門兒" 站
我們又問了門口的交通警察
他說我們說的餐廳離地鐵站大概三個紅綠燈吧
由於離約好吃飯的時間已經整整遲到了一個半鐘頭
我們一邊走在馬路旁看看能否在這種下班時間攔到計程車一邊看著公車站牌上的停車點
哈, 果然經過大馬路往故宮後面的每一號巴士都可以到達我們餐廳的街道
可是一律都要坐七八個站
奇怪, 三個紅綠燈????????????

受不了在大馬路上傻子一樣的等車
我們終於眼睛濕潤地攔到一台計程車
我們小心地告訴師傅我們要去的餐廳生怕他嘴巴冒出不載的強悍拒絕
二十元, 師傅帶著我們三個衝過十幾個紅綠燈跑了三四公里遠才到達我們要的餐廳
直到驚魂未定的滾下計程車
站在今晚好像參加亞洲大冒險AXN錄影節目甩不開的疲倦感才好不容易抵達裝潢得
不是普通"俗ㄅ一ㄚˋㄅ一ㄚˋ"的 餐廳前面
哈........................
最好這頓飯值得吃!!!!!
還好, 滿福樓涮涮鍋, 讚,舌頭都快吞進去了,  一切的辛苦都是值得的......................................

1又1/2單心室循環: 三尖瓣及右心室發育不全加上肺動脈閉鎖

複雜型先天性心臟病在外科學中
真是個困難學習的學科
歷屆的見實習醫師在選擇晨會報告的病例時
往往會自動迴避
主要是看不懂新生兒心臟超音波, 更看不懂新生兒心導管檢查
更甭提接下來如何做階段性的手術
更難得是手術後的患者非常難以照顧
所以常見到滿頭白髮的小兒心臟科主任慎重萬分心情複雜的將好不容易捏拔大一點
的新生兒親自送到手術室來然後負責手術中的超音波以及手術後的運送與接下來
可能24小時48小時甚至更久時間的貼身照顧
辛苦萬分才可能將這種複雜先天心臟病童一次又一次地度過分階段手術的難關

以目前國內產前檢查的水準
許多醫院的小兒心臟科醫師已經可以在媽媽肚子裡提早找出嚴重先天心臟病胎兒
雖然由於照射角度以及胎兒肺臟尚未呼吸肺臟循環主要靠著重要的動脈導管供應
無法預測當胎兒出生後動脈導管關閉心房中隔的卵圓孔關閉肺動脈壓力下降後
減氧血衝進壓力降低的右心室然後從肺動脈進入肺臟行氧氣交換作用之後的左右心室
同時作用時候的全貌
所以保守一點的醫師只能跟孕婦講您的胎兒可能有嚴重先天心臟病
可能需要提早剖腹產可能需要小兒科醫師在旁邊急救新生兒
等等令人吃驚的狀況
幾乎要等到生下來那一刻小兒心臟醫師才能大抵知道是不是要插管或者使用藥物
維持新生兒的氧氣足夠是否需馬上插管聯絡外科緊急開刀是否還可以先穩定病人
是否可以先做心導管手術維持新生兒生命的穩定等等....
更恐怖讓人難以招架的是萬一這樣複雜先天心臟病的胎兒變成早產兒了
那還會有肺部發育不成熟腦出血腦積新生兒腸壞死敗血症新生兒肺炎
以及其他發育問題那就更複雜更難掌控了...

可以想見新生兒父母的複雜情緒
也可以想見小兒心臟內科醫師新生兒科醫師的壓力
.........................


其實撇開其他複雜狀況
單單先天心臟問題還是有一定的治療原則
肺臟血流不足譬如減氧血從右心房流到右心室流到肺動脈的這一條路發育有問題
譬如法洛氏四合症, 三尖瓣嚴重狹窄甚至閉鎖或者右心室出口狹窄或者右心室發育不全
或肺動脈嚴重狹窄或閉鎖一直到常常需緊急手術的肺靜脈回流異常
除了肺靜脈回流異常外基本上大概都要先用藥物維持胎兒循環時的動脈導管先不要關閉
再使用心導管手術或者早一點的主動脈或者鎖骨下動脈至肺動脈的分流手術先建立" 可以信賴的"
人工肺循環供血
可能同時結紮那條使用藥物還不見得可以維持暢通的胎兒時期動脈導管
先讓岌岌可危缺氧狀態的新生兒先可以活命養大一點再來做第二階段或者全矯正手術

最近我們做了一個病例是三尖瓣狹窄右心室發育不良合併肺動脈閉鎖患者沒有心室中隔缺損
只有一個大的卵圓孔以及一個用藥物勉強打開的動脈導管的病例很可以用來解釋這類可憐
新生兒的常見治療劇本

小兒心臟科在胎兒出生後立刻接手處理這個複雜的先天心臟病
先用藥物維持動脈導管不要自然關閉讓它繼續通
然後在最快的時間跟心臟外科聯手做心導管手術利用射頻 radiofrequency 電燒開閉鎖的
肺動脈
a. 從下腔靜脈到右心室造影發現超大的右心房發育不太好的右心室及幾乎不顯影的右心室出口

b. 再等一下出現了從主動脈與肺動脈相接的動脈導管流回來的顯影劑將末端的左右肺動脈顯示出來發育正常的左右肺動脈


c. 側面照看斷頭的右心室出口



d. 從心房中隔將漂浮導管擺入左心室中做造影清楚看到大條的動脈導管以及發育完全的主動脈弓



e. 使用射頻導管在阻塞的肺動脈瓣膜上面燒開一個洞並將親水性導絲擺入右肺動脈中



f. 使用氣球擴張導管從小到大直到完全打開閉塞的右心室出口肺動脈瓣膜處



g. 完成的右心室出口側面照已經出現正常的右心室到肺動脈的血流



可惜這個勉強打開的肺動脈幾天後的超音波追蹤就發現還是存在很大的壓力差
加上病人原本的三尖瓣嚴重狹窄與右心室發育不全的問題
似乎讓減氧血走右心房右心室肺動脈至肺臟不是個可以信賴的肺循環通路
我們相信這個新生兒還是要規劃成單心室循環或者幸運一點的可以做1又1/2心室循環
也就是將來下腔靜脈回來的減氧血如果可以走右心房右心室肺動脈( 可能還需幾次的肺
動脈導管氣球撐開手術或者在病人第二次手術時合併做肺動脈或者右心室出口擴大整形)
那麼這個病童我們就不一定要將上下腔靜脈的減氧血全部改道讓它直接走近肺動脈中
也就是方坦/芳糖手術Fontan's procedure
只需做完第二階段的雙向式格蘭分流管/葛蘭分流術BDG( bidirectional Glenn's shunt )

所以我們在跟家屬解釋完這樣小朋友大致的心臟入出口改道的姑息手術計畫後
盡快的幫病童安排作第一階段的體-肺動脈分流術modified BT shunt ( 改良式比提分流管? )
併同時關閉動脈導管
讓新生兒可以離開恆時滴注用來維持動脈導管通暢的藥劑
有機會出院回歸父母親的懷抱等一歲左右兩歲以前再回來醫院做第二次手術的評估

立體拼圖肝靜脈吻合術

我一直覺得外科手術是一種藝術
所以一定可以在外科的執業生涯中遇到有些像梵谷這類的天才
開創新的手術方法走出自己的道路
完成遠非一般人可以企及的偉大作品

我們醫院正以一個禮拜兩個至四個換肝的速度迅速的累積活體換肝的人數
從原本嚴格的要求要有正常的膽道分支還要有不要太畸形的肝動脈肝靜脈與肝門靜脈
才可以捐肝
一直到後來
幾乎各種血管畸形膽道畸形的病例都遇見過了
我們遇過四五條肝靜脈的患者成功的將每一條肝靜脈接到病人下腔靜脈中
我們遇過兩條門靜脈必須湊在一起或延長縫在病人的一條肝門靜脈上
我們遇過兩條三條膽管的病人也是要想辦法跟受贈著的唯一一條總膽管接在一起
換肝多一點的醫院都知道
活體右側肝葉換肝手術
最常遇到的是肝靜脈出口畸形
一般相信取下病人右肝的過程一定有一些小小的肝靜脈直接流進病人的下腔靜脈中
除非真的很大條, 超過五毫米
我們一般都將他結紮犧牲掉
避免手術的麻煩
可是隨著心臟外科醫師正式接管肝肺腎移植的血管吻合之後
我們幾乎將他們遇到的各式各樣血管吻合口的難題一一解決了
換來的結果是只要稍稍大一點的直接流進捐贈者下腔靜脈的肝靜脈都被保留下來
一開始可能多了一條或兩條肝靜脈
我們可以輕鬆快速的在下腔靜脈上多打兩個小洞分別做吻合
後來是右肝切面上比較大一點的肝靜脈都被保留下來了
這下子我們必須發明一種吻合方法
將這些血管盡量湊在一起然後跟受贈者的下腔靜脈相連
像底下的病例就是拿一條十毫米的人工血管將肝切面上離開下腔靜脈切跡比較遠
的肝靜脈全部湊在一起引流至中肝靜脈與右肝靜脈的共同開口上
雖然這跟亞洲活體換肝數目最多的AMC (Asan Medical Center ) 從
2010年邀集的跨國臨床試驗採用環形鐵氟龍人工血管取代人類腔靜脈及主動脈冷凍補片
有些差異但原理殊無二致
基本上是人工血管應用在肝移植上一個很大的嘗試

我們一連做了好多個
也建立追蹤資料希望在韓國的論文發表之前能有些短期暢通率的成果報告
至少目前看來病人都可以成功過關

最近我們立體概念非常良好的主任又想出了另一種吻合法
可以大大減少下腔靜脈與活體肝臟中肝靜脈與右肝靜脈共同接合口的扭折變形
以及接口張力
企圖減少一般活體換肝右肝靜脈容易狹窄的問題
透過我們保留原本切除的下腔靜脈開口的血管壁
形成一個門扉般的葉片拿來往前延伸覆蓋右肝靜脈的前上緣與中肝靜脈的上緣
縫合成一個立體拼圖式的吻合口
不止減少縫線與脆弱的肝靜脈血管間的張力也大大的增加縫合口的體積
希望可以降低肝靜脈縫合口尤其中肝靜脈早期或晚期狹窄的機會
我們用這種方法大約縫了快二十個了
現在只剩下追蹤術後半年一年左右的肝靜脈攝影
能否證實這樣的縫合法能否真的降低肝靜脈出口狹窄機會了

您看
這不是天才外科的傑作嗎???

腹主動脈支架的併發症之一 大腸缺血性壞死

腹主動脈瘤支架實在是上世紀末醫學界一個偉大的發明
從原本許多心臟血管外科醫師遲疑不願意置放到目前為止大多數的病人幾乎清一色選擇置放主動脈
支架來看
至少這個產品在發現長期的重大缺陷或者出現另一個革命性可以取代它的產品之前
還可以夯個一二十年

認識我的廠商都知道
我不喜歡個隨隨便便相信一個才出現不到幾年沒有經過大量臨床統計實際證實
有用又無害的產品
實際上
在主動脈支架的發展史上
一開始的適應症是嚴謹又小心的
先是建議在年紀大手術風險高的病人不要用在年輕人及急性主動脈剝離病人身上
之後隨著全世界各大醫院勇敢大量的使用
這個手術已經進展到臨床醫師不願意使用這個方法治療病人可能會遭到同儕的白眼或質疑
原因很簡單
成功的例子太多了
每一天都有醫院突破技術的瓶頸
達到前人或別的醫院無法完成的困難病例
現在大家遇到腹主動脈瘤反而拼命的想有什麼不能做的理由
....

是的
即使成功的病例佔了大多數
主動脈支架還是免不了有一定的併發症
從手術中動脈瘤破裂到支架斷裂移位到出現支架內的滲漏無法阻止主動脈瘤繼續變大或
最終結局還是破裂
讓我們這群熱中支架治療的醫師回過頭來好好想一想
我們有沒有切身的站在客觀的角度上來看這個支架治療
有沒有讓病人仔細地對這兩種治療方式盡量做足夠的瞭解後做個適當的決定
而不是一切醫師說了算或者病人聽了太多支架的好處後
大家一窩蜂的為了支架而支架!

最近研究很多動脈瘤內的壓力不會因為支架而解除
到許多臨床醫師觀察到對於有局部壓迫症狀的主動脈瘤
支架並沒有辦法立即抒解局部食道支氣管肺臟神經十二指腸乙狀結腸腰椎神經等壓迫問題
所以手術前主動脈瘤造成聲音沙啞, 食道壓迫, 支氣管肺炎, 肺膿瘍,  十二指腸阻塞, 腰背疼痛
等等問題並沒有一定因為主動脈支架處理好了之後就一定好轉
因為支架只是引導血液走在主動脈瘤內並沒有因此馬上減少主動脈瘤的體積
精準一點的講主動脈瘤內的endotension 動脈瘤壁內壓可能一開始還不會變小
搞不好還會增加
所以還是會有每年0.2-1%的支架手術後患者還是產生主動脈瘤破裂
更別提支架後產生腸子壞死急性腎衰竭
下肢癱瘓出血休克假性動脈瘤廔管
或持續主動脈支架感染末端血管阻塞種種問題

大多數的醫師對於主動脈瘤的處理變成優先使用支架處理
我也是追隨潮流
可是傳統的醫學訓練還是不能阻止我一直思考這樣的治療是否完全對病人無害
會不會過了幾年再回過頭來看這些支架的設計發現這些年將動脈瘤的治療想得太過簡單
或者接下來的十年二十年後外科醫師又要想辦法解決這樣還算設計早期的主動脈支架
產品的後遺症
％︿＆＊（）誰也不敢保證

可是還是一直聽到有醫院報告什麼主動脈瘤破裂好多個小時在醫院間轉送
一直到成功支架成功出院的病例
也一直聽業界流傳有哪些醫院也用支架處理許多這類主動脈瘤破裂的病人失敗
證明支架是個理論上可行的辦法
可是還是要取決於治療的時機, 病人的狀況,  醫師的經驗, 儀器人員與設備等等不確定因素
成功了之後
還免不了要持續的第一年至少三四次之後至少每年一次的電腦斷層追蹤所需要負擔的游離
輻射照射與顯影劑暴露的風險
有時後我自己想一想
如果外科醫師可以控制傳統手術的風險在3-5%以下, 手術時間手術風險手術失血與輸血
術後照護與恢復都照著還不錯的恢復行程在手術後重拾健康, 術後追蹤與治療幾乎可以不用
那麼我們追求手術風險手術時間手術失血量輸血量可能少一點,手術恢復快一點可是要持續使用
電腦斷層追蹤一輩子的支架治療這樣攤在桌子上讓病人及病人家屬好好想一想來選擇
那真有得好選了...........
對我而言, 肚皮不留疤的支架治療真的是蠻酷的
可是我真的不願意接下來可能超過十次的二十次的電腦斷層追蹤
如果我活得夠久的話
....

最近很遺憾的在腹主動脈支架植入的病例中出現了大腸壞死的病例
病人好幾年前因為大腸癌在術前的電腦斷層檢查中無意中發現有顆四公分左右的腹主動脈瘤
一直到大腸癌開完左前位大腸切除後又追蹤了超過五年
慢慢發現腹主動脈瘤變得超過六公分了
主動脈支架從原本要自費四五十萬元到健保政策今年中大轉彎決定給付這個昂貴材料
病人高興的住院接受這個簡單的腹主動脈支架手術

手術在兩個小時內迅速的完成沒有支架內漏
病人術後卻發生麻痺性腸阻塞好不容易在一個禮拜後慢慢恢復正常排氣與排便
肚子的脹器完全消除
不料病人才吃了兩餐稀飯後又立刻發生肚子漲痛無法消化的狀態
我們追蹤了兩天
隨著病人的尿液減少呼吸加速
我決定再做一個電腦斷層攝影看看肚子內主動脈以及大腸小腸有無任何缺血或者腸阻塞的狀況
支架內完全沒滲漏

可是短短兩天腫脹的肚子明顯發現病人的左側大腸有腸壁氣體疑似大腸壞死

雖然動脈血氧沒有酸中毒的現象
我還是找來大腸直腸外科值班主治醫師決定立刻剖腹探查
果然
一開刀進去整個病人大腸癌手術後殘留下的乙狀結腸以及直腸都壞死了
只好將死掉的大腸切除做個人工肛門
慢慢的等待恢復半年後再將人工肛門移除

家屬很不敢置信這樣的結果
其實我們也很納悶
原先以為做過左側大腸切除後的患者應該更可以忍受下腸繫膜動脈被主動脈支架蓋住
影響其供應殘餘左側大腸的不良效果
更何況有些積極的大腸外科醫師在大腸癌手術時早就將下腸繫膜動脈做高位結紮
順便清除附近的淋巴結了
那麼影響更少了
我回顧病人支架後的片子
只發現病人的上腸繫膜動脈有些鈣化斑塊不至於造成上腸繫膜動脈狹窄影響側支循環
主動脈支架的兩側髂骨枝也沒有影響左右兩側的內髂動脈開口
我懷疑病人是否因為之前的大腸癌手術造成術後腸阻塞
大腸漲大超過了側支循環可以供應的動脈含氧血的極限
拖了兩天就變得這麼厲害了

看來還要再找找文獻
看看別人是否有類似經驗
也看看是否別的醫師有更好的解釋
對於即使一切順利的主動脈支架
還是要謹慎計畫及嚴格追蹤

慢性B型主動脈剝離演變成第五型胸腹主動脈瘤

這個病人因為B型主動脈剝離在門診追蹤已經非常多年了
我對他的印象就是他在B型主動脈剝離發作的時候因為疼痛難忍被值班醫師開了一顆
" 大顆粉圓" 止痛藥嚴重的發生藥物過敏血管水腫反應
臉整整腫了三天不會消
接連打了三四劑的類固醇與抗組織胺才漸漸好轉

之後他倒是很規矩的在門診用心的控制血壓也每一年接受我們的安排做電腦斷層追蹤主動脈
剝離的變化
慢慢的我發現他的降主動脈的假腔血腫塊大多吸收殆盡了
可是橫隔膜附近腹主動脈幹上面的主動脈卻變成一個胸腹主動脈瘤
按照Crawford 的分類屬於第五型腎動脈上的胸腹主動脈瘤( Type V suprarenal thoracoabdominal aortic aneurysm )
而且一年比一年增大
去年已經超過五公分了
我建議如果繼續不規則形增大必須手術或者支架處理
可是他一聽到主動脈支架必須自費幾十萬元連忙拒絕任何手術的建議
今年再做一次電腦斷層我發現主動脈瘤變化不大可是這個瘤讓病人焦慮得很難入睡
甚至不敢自行開車出門
終於決定開刀處理這個心頭大患

這次由於主動脈支架已於年中通過健保局審核同意在符合適應症的病例上使用
我建議他可以考慮一下健保已經給付的主動脈支架加上腹內臟器動脈繞道看看
在經過一個禮拜的深思熟慮後他同意住院接受手術
先決條件就是絕對沒有經濟能力自費任何東西

我一直反覆看著病人的電腦斷層片思考怎麼成功的放上一個支架
不管是使用Chimney 或者Sandwitch 都沒辦法不使用一兩條目前還需要自費的周邊血管
或者腹腔血管的包覆性支架
剩下兩個方法一個是用傳統手術作動脈瘤的切除以及四至六條的肋間動脈重建還有
腹動脈幹以及可能包含上腸繫膜動脈的繞道
因為病人在腹主動脈幹分叉附近斷開產生慢性主動脈剝離的假腔

一直到上腸繫膜動脈正常的分叉口大約只隔了一公分左右很難閃過他

好消息是上腸繫膜動脈與兩側腎動脈距離約兩公分長
應該可以不需要讓腎臟在手術中缺血發生術後衰竭

這樣的手術傷口很大危險高
可是好處卻是病人術後因脊椎動脈缺血造成下肢癱瘓的機率只有3％左右
壞處是會切開肋骨進入肋膜腔必須使用體外循環機以及手術中出血還有止血的問題
以及術後對於這個老煙槍肺部功能恢復的情況
令人擔心

另一個方法就是使用hybrid混合型手術的方法只要上腹部切開做完腹動脈幹以及
上腸繫膜動脈的繞道手術後
直接使用主動脈支架將動脈瘤處理掉再想辦法將近端的動脈開口結紮讓血液不會逆流造成
第二型的支架內滲漏type II endoleak
優點是手術只需打開腹腔不需進入胸腔影響病人術後恢復時間
也不需使用體外循環機
缺點是必須犧牲四至六條的肋間動脈血流
有10-15％的病人可能會造成術後下肢癱瘓

這絕對是典型外科的dilemma
沒有醫師敢說哪一種方法絕對可行
在跟病人詳細溝通解釋後
病患決定使用後者

手術的計畫是病人正躺直接做上腹部開腹傷口
事先放好脊椎液引流管
計畫作臟器的內旋轉 visceral medial rotation
沿著腎臟前緣及脾臟外緣將脾臟胰臟往病人右內側翻起來直到看到腹主動脈以及供應上腹部臟器的
主要四條血管  腹主動脈幹/ 上腸繫膜動脈以及雙側腎動脈
然後看看能不能直接在動脈分叉口直接做簡單的動脈繞道手術及近端動脈結紮
等到完成繞道手術之後使用主動脈支架將動脈瘤的部分完全以支架隔開
由於病人以前開過膽囊切除手術
我擔心整個腹腔沾黏影響我找肝動脈甚至整個腹腔臟器動脈繞道手術
我還想好不行還可以從後腹腔找到腹主動脈的備份計畫

開腹手術有些沾黏
都可以順利剝除
我們先試著做臟器內轉折
發現沒有採取45度角斜側躺的手術姿勢讓脾臟變得非常又深又遠
光是要將脾臟掀開進入左腎前以及胰臟後的手術平面就費了我們好大的力氣
我站著腳凳整個身體橫過病人的大肚子在只有上腹部15公分左右的傷口上一隻手要將脾臟往上提
一隻手必須拿著分離器械或者電燒
It is killing me !
在奮鬥了快一個小時後我決定放棄
打算將臟器動脈繞道的計畫改成國外醫學會上大多數人做的方法
從左腎靜脈下的腹主動脈接個Y型人工血管接到上腸繫膜動脈以及總肝動脈
然後再來傷腦筋如何將近端的動脈結紮或者栓塞

病人之前的慢性腹主動脈剝離讓我們找腎臟下的腹主動脈都有些困難
主動脈旁嚴重的沾黏以及淋巴發炎阻塞非常容易出血
只能勉強找出五公分長左右的腹動脈然後選擇一條我們醫院最小的14mm-7mm Y型人工血管
很艱困的夾好兩端主動脈仔細做好近端接口縫合止血
然後打隧道將一隻腳穿過橫結腸腸繫膜走近胰臟前面胃後面的大囊穿出小網膜準備跟
在胰臟上方已經分出脾動脈往肝十二指腸韌帶方向走的肝總動脈吻合
另一隻腳則是繞過空腸直接跟腸繫膜根部的上腸繫膜動脈吻合

吻合好兩頭血管
我們開始從病人兩邊的股動脈做胸腹主動脈支架
先作主動脈攝影

支架完成

直接在人工血管上做近端上腸繫膜動脈的栓塞環

再做腹動脈幹的栓塞環

完成後胃肝脾胰的動脈由繞道血管供應正常

肚子內的人工血管我們選擇用馬心包膜做包覆防止日後血管磨破小腸大腸
產生廔管
關好傷口
病人回到加護病房內照顧
等到我們再做完一個馬凡氏症候群病人的般氏手術的急診刀後
測試他的雙腳活動正常

讚!

三天後在計畫拔掉引流管前
我們根據準則再一次電腦斷層攝影

只見動脈瘤縮小而且從腎臟下面接過來的Y型人工血管非常漂亮的吻合在重要的肝總動脈
與上腸繫膜動脈上
還不錯哩