支架治療復發性動靜脈廔管阻塞造成的慢性上肢靜脈高壓及水腫

說起這個病人
故事可長的哩
在我還沒有領悟到廔管縫合設計的真正美技前
我幫她做了一個上臂手肘上的橈動脈至手肘上的頭臂靜脈的橋接手術

按照我的經驗這樣的作法只是短暫的讓還有不錯上臂的頭臂靜脈的病人
可以迅速可以使用自身的血管來洗腎
算不上一個標準可以長期使用的廔管

病人在洗腎診所洗腎洗了七八年陸續在內科做過幾次氣球擴張
竟然都是利用這個一小半人工血管一大半是自身血管的混合型廔管洗腎
後來病人的左手就出現反復的水腫靜脈高壓的症狀
時常必須到內科作氣球擴張才能改善

病人接受其他醫師的建議希望在右手再做一個新的廔管
結果就像其他地方的人工廔管一樣
一下子就塞住了
結果病人還是利用左手上臂有些問題的自身廔管艱難地持續在洗腎
左手臂時腫時不腫
腫得利害的話就會轉來內科作氣球擴張
每次做完手臂就會消腫一些

這次來外科門診
是因為在內科做完氣球擴張發現左手比原本還要腫
我們調來內科做的血管攝影
發現這次內科除了通了狹窄的頭臂靜脈之外還從股靜脈逆行性的將左手上臂肱靜脈
做了靜脈的氣球擴張
我看得一片迷惘
血流的下游阻塞為什麼要通近端支流呢???

我猜測是內科醫師希望解決廔管靜脈端引流不足容易阻塞的問題
所以不嫌麻煩的將原先頭臂靜脈與鎖骨下靜脈交接狹窄處通好了之後還加上遠端肱靜脈
的氣球擴張手術
可是用學理來看打開這個逆向的支流反而會加重末端肢體的靜脈高壓症
結局就是洗腎血流變好一點可是左手卻變得腫得更厲害

我在門診思考了一下
覺得想要一勞永逸解決廔管反覆狹窄阻塞以及末端肢體靜脈高壓的這兩個棘手問題
還是要藉助於靜脈支架
只是血管支架在髂骨動脈以外皆需要自費
支架的價格紊亂
從三四萬元到十幾萬元都有
我們請家屬自費醫院最便宜的自費支架
打算將他反覆狹窄阻塞的頭臂靜脈到鎖骨下靜脈的地方使用支架一次將它
擴張不要讓它再度狹窄回來( recoil )

手術可以使用局部麻醉可是病人堅持使用全身麻醉
利用原先作洗腎廔管氣球擴張的技巧
先做一個術前的廔管攝影

可以在血管攝影上看到大量的廔管血流往末端肢體的深層靜脈衝
果然是靜脈高壓的表現

我們利用可以測量血管長度與寬度的sizing catheter 選擇適當大小長度的支架
擺上支架
再做一次血管攝影


哈, 發現還是有逆行性的血流衝到上臂的肱靜脈
猜測是支架內的血管還未完全擴張完全
我選擇一個適當大小的氣球導管伸到支架內企圖作支架後的擴張


做完氣球擴張後再做一次血管攝影
這下子就發現上臂廔管的血流不再往回流到上臂的深層靜脈
廔管的強勁動脈血流已經順利的流向鎖骨下靜脈不再往回衝了
這下子應該可以解決左手臂靜脈高壓的問題了
接下來只等病人一個禮拜後回診看看是否左手臂可以順利消腫



報告報告
病人回來門診
直誇做完手術後三天就全部消腫
連手背的皺紋都跑出來了
效果真是超棒的,..,,

那個動脈塞了兩個禮拜的阿婆

我每次都會被急性動脈阻塞的病人上一課
連外科專科考試的考題都會提到下肢動脈阻塞的時候如果溫血缺氧時間超過六個小時
就會造成肢端永久性壞死

所以當外科值班總醫師告訴我急診有個已經痛了兩個禮拜
整肢腳蒼白冰冷沒有知覺無法動作
家屬一大串
即使不用檢查都知道這是急性動脈阻塞直接開刀就可以了
可是我都等到無須檢查的電腦斷層檢查片子都出來了看完片子了
家屬還是無法達成共識遲遲無法決定

從下午四五點鐘還沒下班我們總醫師就已經打來了超過五通電話
一直到半夜11點突然間接到急診室學弟的電話
家屬從全台灣各地都趕來了
已經討論好要開刀了

我在家裡嘆了一口氣
唉, 外科醫師就是7-11
一定要24小時服務的行業
我還是趕緊連絡開刀房迅速安排救護車跨棟接病人,  準備開刀房的血管攝影室
然後從家裡趕到醫院務必要在病人麻醉前跟所有的家屬在解釋一遍
病人還是一片平靜連哼都沒有一聲
因為血管阻塞的那一隻腳已經毫無知覺
只是不停抱怨腳無法行動連站起來都有問題
看著摸著幾乎已經屍僵冰冷不堪的腳
我相信我的目標應該擺在保留病人最長可以存活可以使用的下肢
依照我的估計應該可以拼看看能不能拯救到腳的一半

我照例請所有的家屬全部進來開刀房護理站
仔細的講解病人的病況及可能開刀不開刀的狀況變化
留下時間讓病人家屬發問等待他們決定
然後告訴他們我的名言

" 醫師有告知風險的責任, 病人及家屬有評估風險決定要不要手術的責任"

我都講清楚了, 病人還沒開刀, 還在做麻醉的準備而已
一切好商量...

家屬考慮了不到五分鐘就一致通過還是通血管拼看看
我迅速的進去開刀房請麻醉科開始麻醉
消毒舖單打開病人的股動脈清掉一碟子的長條形血塊還幸運的發現
清除血栓的氣球導管可以送到小腿的一半地方
我趕緊將動脈切口縫起來
使用動脈攝影導管做一個血栓清除後的動脈攝影


果然大腿部份的動脈一直到膝蓋後面的動脈全部清除乾淨了
小腿則是出現一大堆小小細細的側枝循環
難怪病人的小腿在開刀前還算溫熱
可是小腿末端1/4以下則完全沒有血流
我仔細看著病人的動脈攝影猜測病人的後脛骨動脈可以做選擇性的血栓清除
可是我要從膝蓋下的膕動脈切開呢還是要從內踝附近的膕動脈切開呢?
基於病人可能術後還是必須截肢的考量
我選擇由內踝附近切開
找到變成黑色的後脛動脈切開血管
順利的往上往下切除完所有的血管內的血栓

以最細的縫線一針一針的修補完這個兩三毫米左右的血管
然後我再做一個動脈攝影


這次病人的後脛動脈果然跑出來了可是動脈阻力明顯很高流到腳底的血管
明顯的血流偏弱

到此我想已經是外科的極限了
我估計病人的脛骨前動脈已經慢性阻塞無須再通
我留下病人的動脈攝影導管從導管中開始滴住血栓溶解劑與動脈舒張劑還有抗凝血劑
打開無菌包布我發現病人的足部已經變熱到腳掌一半
哈
可能跟我術前估計的一模一樣唷
拼看看保住腳掌的一半吧....

睡了黑甜舒暢的一覺
隔天我跟另外一位主治醫師還有專科護理師到內科加護病房查房
哈
真正想不到
病人的每一根指頭已經全部溫熱充血
經過一個晚上的藥物治療
這隻腳竟然救下來了

在豐原開刀開到一半接到學校系主任的電話
原來家屬找來學校老師請我多關照
系主任非常高興我們手術的大成功
我跟他說我也不相信一個急性動脈阻塞兩個禮拜的下肢可以有這樣的手術結果

我心裡非常有感慨的想著
同樣一種病表現的方式與手術成果還是非常多樣
絕對不是看看書看看論文就可以一概而論
如果我連手術都不願意試試看
只是一味用血管阻塞的時間來預測病人的結局
那麼在這個病人身上我將是錯得非常離譜......

終於見識了一次心肌梗塞後的心室中隔破裂修補

當心臟外科這麼多年
我有幾個心臟手術是夢寐以求卻又非常害怕相信很難成功的手術想要有機會做做看
其中一個就是急性心肌梗塞之後造成病人的free wall rupture 以及
Ventricular setal rupture 這兩個出名的機械性併發症( mechanical complications )

當我還在跟主任拉鉤的前十年
看主任辛辛苦苦的開完一個這種困難的手術
總是流血葚凶
病人很難出得了院
一連看了好多個
明顯的看到主任的進步
手術的方法也一步步改進
最近幾個幾乎可以達到60-70%的成功率

看著主任fancy 的手術縫針技巧
我還回家查了一大堆書上的圖片與雜誌上的討論
早就研究好如果值班遇到這個刀我會怎麼開
可是書上的傳統手術以及十多年前由加拿大多倫多大衛泰龍醫師 Tirone David
提倡的exclusion method





寫的真是容易
對於沒有真正縫過這個接口的我來說還是只是空中閣樓
心裡想像著怎麼閃過心室中隔上爛成一陀看不出邊的窟窿閃開二尖瓣的乳突肌
我就大腦一片糨糊
難以明白

上週末學弟值班
內科通知我們有這樣一個病例
因為做心導管放左前降枝支架的時候就已經在左心室攝影裡面明顯看到這個嚴重
的左至右分流
證實是心室中隔靠近心尖部位的心室中隔破裂
按照目前的手術原則
如果病人沒有明顯鬱血性心臟衰竭可以等個一週兩週等心室中隔肌肉變成疤痕組織
之後再開刀
如果病人有明顯心臟衰竭肺水腫低心輸出量
那麼就等都不要等
直接送病人去手術解決這個後天的心室中隔缺損

學弟驟然聽到這種病例
思索在北榮沒有類似的經驗
趕忙請教主任還有不才的我
主任的說法與我沒有兩樣
病人還不錯連插管都不用那麼就等一等吧

內科學長非常不屑我們這個決定
認為我們是一群小雞怕事病人鐵定等不到兩個禮拜
思之再三
我們將病人接到外科加護病房
24小時看著他
也貼身觀察病人的變化

病人撐了三四天真的沒有插管
即使胸前還是聽得到明顯大聲的收縮期心雜音
胸部X 光也看到輕度的肺水腫
可是病人在第四五天開始變壞
首先是動脈血氧不足動脈血偏酸明顯的心輸出量不足
我們插管搶救還從台北調來另外一台葉克膜備用
病人在使用低濃度的腎上腺素沒事的撐過一個晚上
在學弟跟我都幸運沒事的星期三早上
我們在家屬強力的支持下
開始做這個病人破裂心室中隔的修補

體外循環開始
心臟也順利停下來了
主動脈氣球幫浦關掉
我們打開已經爛成一陀的病人左心室心尖部位
幸運的發現病人的心室中隔缺損非常靠近心尖
我們使用一大塊馬心包膜補片
貪圖它的質地柔軟容易凹折縫合
原先我的腦袋裡塞著兩個方案
一個是傳統手術就是主任以及離職的學長都用過的方法可是非常不易止血
優點是只要辨識破洞下緣健康的心臟肌肉縫合半圈然後將另外半圈的補片塞在心室切開
的肌肉中即可
一個是泰龍的隔離法( exclusion method )
優點是心室切開口會被放在右心室這一邊非常容易止血
壞處是我沒有縫過不知道能不能順利辨識另一半圈的健康左心室心肌能不能躲開二尖瓣
的乳突肌

看了這個破洞
我們一致同意可以簡單的採用泰龍的方法

學弟用一貫快速又自信的縫合技巧
一下子就完成補片的縫合
幸運的因為病人有一點主動脈閉鎖不全
我們可以從主動脈灌注一點心臟麻痺液充滿左心室來檢查有無縫合點滲漏的地方
非常方便
我們刻意將補片縫得有點過大有一點鬆
希望左心室舒張時可以將補片往我們的心室切口擠減少dead space
又有盡量不影響左心室充填體積的好處

我們用主任縫合心室切口的迷人技巧
輕鬆的關好心室切口沒有一絲滲漏
心臟跳回來了
明顯的左心室有足夠的力量
肺動脈也不腫脹高壓
看來我們的手術成功了

我下來休息
在護理站謝謝緊急向台北調貨的廠商
看到主任一邊唸唸有詞的衝進手術室

" 那個X醫師, 沒有告訴我就自己開那麼困難的刀, 他開得下來嗎 ？？？？？"

我們在外面一伙人像吞了一嘴活泥鰍般吃了一大驚
唉呀, 忘了最重要的事

開大刀要事先報備...
要衡量有沒有超過自己的privilege
尤其是年輕的主治醫師.... 

這是本院的一貫醫療品質的要求
嗯
要認真遵守...

事後（指的是被主任狂罵加上一點點口頭嘉獎後）
我們一群人偷偷跑去慶功
說實在的
我跟學弟真的開了一台好刀
這種看看書就可以成功開下來一台沒開過的刀
哈
絕對是可以記住一輩子的事
再被罵一次
我看也非常值得唷........


貼一下別的醫院的手術經驗及新聞稿

心室中隔破裂 死亡率90%

一位急性心肌梗塞患者，經氣球擴張術後，又發生心室中隔破洞的罕見病例，經緊急給予強心藥物並置放主動脈氣球反幫浦，再做心室中隔缺損的修補外科手術而搶回生命。台中市X心臟內科主任XXX表示，這種內、外科雙管齊下的治療，是搶救心室中隔破裂患者的最有效做法。 一位六十歲的女性患者，半夜突發胸悶、冒冷汗，被送至X醫院急診室，經心電圖和心肌酶檢查，診斷為急性左前壁心肌梗塞，進一步作冠狀動脈攝影，證實是左前降枝從中段完全阻塞，沒有側枝循環，經氣球擴張術打通後，仍可看見許多血栓，因此持續給予靜脈注射肝素。 XXX主任表示。該患者轉入加護病房後，情況穩定，沒有再胸痛現象，可惜到了第二天下午，血壓突然下降，患者有噁心感且開始煩燥不安，理學檢查可聽到胸前一新的心雜音，安排心臟超音波檢查和置放肺動脈導管，證實為心室中隔破裂。 經證實為心室中隔破裂後，立刻給予強心藥物並置放主動脈氣球反幫浦，病人情況獲得改善，再由心臟外科接手，進行修補心室中隔破洞，一週後患者穩定出院。 XXX主任表示，心室中隔破裂僅佔急性心肌梗塞的2%，大部紛是發生於第三至第五天，發生的原因與患者缺乏側枝循環、年紀大、高血壓或溶血栓治療有關。而在做了氣球擴張術後，再發生心室中隔破裂則屬罕見。 對心室中隔破裂的診斷，包括理學檢查可聽到新的心雜音、雙面心臟超音波可見破洞位置、彩色杜卜勒超音波可測出血流方向，另外置放肺動脈導管以探測血行動力由左至右分流狀態。 X主任表示，心室中隔破裂患者的生存率，決定於患者心室功能異常程度和破洞範圍的大小。治療上首先以強心藥物和主動脈氣球反幫浦來穩定病情，如果血壓穩定，還可加上血管擴張劑，然後再轉心臟外科接受手術，因為僅用內科治療其死亡率高達90﹪，而加上外科合併治療可將死亡率降至50﹪。 1977年台大醫院首次發表一例於急性前中隔心肌梗塞後17小時併發心室中隔缺損之55歲女性，病人突然出現強撼心縮雜音，心縮抖動，重度心臟及心臟血管崩潰，心電圖新出現右束枝傳導阻滯。於第四天利用Swan-Ganz順流導管做床邊右心室心導管檢查，證實在右心室有一左向右心室血流閃動，其肺動脈流量與全身動脈血流量比為2：1，於第七天惡化死亡[29]。1981年台大醫院統計240例心肌梗塞，其中有4例併發心室中隔缺損，佔1.7％。發生的時間在梗塞後17小時至8天，平均2.9天。有四點應引起此診斷之高度懷疑：1)在胸骨左緣及左胸前區出現大的收縮雜音及可觸摸性顫動，且伴有血行力學狀況之急劇惡化；2)CVP升高；3)胸部X光片出現心臟擴大及動脈充血；4)在急性前中隔或廣汎前壁心肌梗塞者出現心電圖上RBBB的變化。其診斷皆靠床邊以Swan-Ganz導管做右心心導管檢查確立。其中三例在2至11天內死亡，僅一例接受外科手術修補缺損及切除左心室肌瘤者長期存活[30]。1983年馬偕醫院也報告一例於急性廣汎性前胸壁及下壁心肌梗塞後13小時併發心室中隔破損之61歲男性。術前肺動脈壓高達87/27mmHg、左心室尖瘤、右冠狀動脈及左前下肢重度阻塞、肺血流與體血流比為3.2：1。病人於梗塞後10週接受開心手術，包括中隔修補、心室瘤摺疊術及隱靜脈繞道手術。術後情況大為改善，2個月後追蹤檢查發現左心室功能改善，肺動脈壓24/10mmHg，隱靜脈繞道手術成功[31]。S 990624PS： 很高興的參加心臟內外科聯合討論會                         就是提出這個病例                         內科的學姐問了一句                         不是發生機械性併發症的冠狀動脈心臟病要轉到外科開刀                         那麼內科作冠狀動脈支架的意義在哪裡                         竟然引起內科學長的不滿                                                我趕緊緩頰                          我相信在STEMI病人還是以PCI處理的動作最快拯救心肌                          免於缺血的速度要比外科快太多了...                          而且在這個病人的身上                          我覺得病人成功拯救的重大原因是成功的PCI 以及後來                           及時成功沒有併發症的心室破裂修補                            病人術後的心室功能竟然高達80%                            沒有明顯dyskinesia 真是大成功！                                                   我覺得可以想一篇小論文投一投心臟學會雜誌                           還蠻有教育意義的....                           照片也很不錯....................

健保住院自付額上限

健保調降住院部分負擔自付額上限 2萬2千人受惠中央廣播電台 (2010-01-05 09:00)

 

 健保局5日宣布調降2010年度的住院部分負擔自付額上限，「每次住院」部分負擔自付額將調降1000元；至於「全年住院」部分負擔自付額則調降2000元，預估全國約有2萬2千人受惠。根據健保法第35條規定，健保局可訂定保險對象自行負擔住院費用的最高金額，「每次」住院部分負擔的自付額為平均國民所得的6%；「每年」住院部分負擔自付額是平均國民所得的10%。由於國民所得下降，健保局因此調降住院部分負擔自付額上限，從今年1月1日起，同一疾病每次住院部分負擔的上限3萬元，未來將調降為2萬9000元；至於全年住院部分負擔上限5萬元，則調降到4萬8000元，推估約有2萬2000人受惠。健保局醫務管理組組長蔡淑玲表示，健保局通常都是年初公告該年度住院部分負擔的自付額上限；年終則針對上年度住院自付額進行退費，預估2009年約2萬人符合退費資格，民眾需檢附申請書與醫院部分負擔收據。蔡淑玲說：『(原音)現在的做法就是說，我們會在今年的3月份，會主動發函通知符合資格的保險對象，請他來申請退費。以98年(2009年)的話，就是一年累積超過5萬元以上的，就全部都退嘛，現在大概有2萬人左右。』不過，住院部分負擔上限的適用範圍，是指同一疾病在急性病房住院30日以下，或是慢性病房住院180日以下，須自行負擔的醫療費用為主，其中並不包括指定醫師費、伙食費、病房差額費、交通費、掛號費等健保不給付項目。蔡淑玲說明，全年部分負擔因每位患者不見得每次住院都在同一家醫院，因此無法加總是否超過全年上限，所以民眾可能得先墊付一部份費用，最後再由健保局統一退費。

時常有患者家屬問我
為什麼住院開個心臟他花了十多萬元
我也搞不清楚
以一個冠狀動脈繞道手術的患者
從門診住院
隔天或隔兩天後開刀
開完刀在加護病房住個兩晚三晚
然後轉普通病房約一個禮拜或五六天就出院了

住院期間他開刀前可能簽署自費使用生物凝膠約2萬元
其他的可能是麻醉科手術時自費使用腦波監測貼片約1500元
再來就只剩下病房差費( 住單人房一天需補貼4-5000元; 雙人房一天需補貼2000-3000元) 以及
伙食營養費等
其他的就只剩下所謂的健保住院自付額
以前冠狀動脈繞道手術病人住院到出院可能花掉健保30-50萬元
以從前的健保法規定急性病房30天內住院自付額需負擔3-5萬多元計算
所以一個正常天數順利出院的冠狀動脈患者術前術後住健保房的話, 需負擔6-7萬元; 兩人房的話必須負擔約7-10萬元; 單人房到底的話必須負擔10-13萬元
如果堅持不使用生物凝膠的話可以再省掉兩萬元

有了健保局今年1月5日公布的消息, 可以在省掉2000到20000多元


所以以前當有病人又在出院前跟我講醫院的催繳單有多少錢有多麼恐怖的時候
哈, 我還真是一頭霧水
這次朋友住院
我特定查了健保局網站要求他們對於住院自付額上限作個正式的答覆之外
也google 了所有健保局發佈的消息
希望可以幫病人及家屬再省一點錢


看著別科動不動就要求病人要自費一-二十萬元, 三.四十萬元做自費手術時
我想我注定要當個不受醫院歡迎的外科醫師了
對於我們即將改變的二代" 健保捐" 制度
我想不僅要幫健保省點錢
我更有興趣幫病人及家屬省多一點錢....

搶救涂老師五...

4/16  老師又發燒了
            即使已經使用二三線的抗生素還是壓制不下來
            強烈懷疑是左側腹股溝的雙腔靜脈導管感染
            我請值班醫師一洗完甚就先拔掉
           等星期一要洗腎前再放一個新的
           或許選擇頸部可以方便老師復健運動

           老師的胃口變佳精神變好
           只是左右手肌力還是只有三分只能做水平運動
           雙腳明顯肌肉萎縮
           連撐住腳不動的力氣都沒有
         
            唉
            可不可以向重症肌無力一樣吃個大力丸加上類固醇就好了耶....
           
4/17  凌晨5:30在醫院旁邊的85C集合要一台車北上去台北榮總上一整天的心室輔助器的課
            一邊上課一邊想像當初萬一老師無法成功離開葉克膜
           那麼雙心室的輔助器可能就免不了了
           便宜一點的可以用個兩三個月的" 假心室輔助器" 也要花個一兩百萬元
           貴一點的可以用個一兩年的真正心室輔助器可能三百萬至六百萬元
          真真不得了了....

          慶幸老師什麼也不用裝  
         只換了兩套的葉克膜耗材就搞定了
         證明老師福大命大不需要賣房子找錢到處募捐湊足幾百萬元
          我也福大命大不需要找別的醫院的資源來做勞什子的心室輔助器
         
           哈哈哈...

            晚上回家打了一通電話什麼事情也沒有
            老師胃口好得很呢
            唉唷.,  我交代小姐一定要想辦法讓老師限水
            尤其沒洗腎這兩天
            我不希望體重水分累積太多喔...
            心臟會抗議的........



4/18  上完一整天的LVAD 癱軟在家裡
            輕鬆的整理資料以及看看我鍾愛的歷史小說
            下午跟晚上各打了一通電話給加護病房
          確定沒有發燒
          胃口正常
          血壓心跳正常
          抽血檢查正常    
         小便一班八個小時將近200毫升大有進步
         正常大便正常咳痰
         就是無法自行調整床位與下床大小便以及無線上網或者在加護病房看個報紙
          壹週刊什麼的

          明天在沒發燒就可以做個中長期的洗腎導管在脖子上轉到普通病房
          到病房就可以將老師推到復健科努力復健了...
        
4/19 經過兩三天在加護病房的24小時觀察
           老師在兩天甚至三天( 週末) 洗一次腎的考驗下看來是成功了
           老師一天可以吃個超過兩千公克的食物與飲料水分
           加上必要的點滴
          中央靜脈壓力還是可以維持不超過15-18毫米汞柱高
          明顯的雖然有右心室衰竭, 可是卻還可以忍受的狀況
          所以今天就將老師轉到普通病房了
          保證可以讓老師接電話接到手軟...

          兩手兩腳還是沒力
          神經內科懷疑是急救後腦水腫的併發症
          要求我們安排作腦部核磁掃瞄

           今天還是發燒到37.6C
          原本要去開刀房做洗腎的希克曼管只好再度改為另外一隻腳的雙腔靜脈導管
          一定要等到都不發燒了三五天才敢做比較長期的打算

          目前小便一天的量已經進步到600毫升
          希望還可以進步一些....

搶救涂老師四

/12  今天的目標是拿掉主動脈幫浦
            從昨天就開始將主動脈幫浦調整成2:1
            今天一大早吩咐小姐將他調成3:1, 氣球大小減成2/3
            今天的抽血報告血小板已經恢復正常超過十萬了
            想必是這兩天增加的抗生素已經發揮作用
            老師也不再發燒
             小便從一天只有20-30毫升, 昨天因為沒有洗腎出來了120毫升
              可是體重整整重了兩公斤
              導致中央靜脈壓由原先的個位數又爬升到18-20毫米汞柱
               這還是從昨天小夜班就已經大量減少點滴的結果
               證明病人沒有自己排尿, 或者是24小時連續洗腎
              還是非常不利於這種急性心臟衰竭的病人

               傍晚再去看老師時看他發揮打禪七的功力看著天花板冥想
               主動脈氣球幫浦拿掉血壓一樣一片大好
               不再擔心壓迫重要管路
               我趕緊將他的床頭搖高
               明天打算讓他下來坐在床沿練習坐姿喘氣咳痰
               希望肺部可以更進步一些
              明天下午就可以將呼吸管拔掉了

              今天原先要做的頸部洗腎管因為血液培養長了K.P
             還是等個三五天再說吧
             考慮一下要不要將洗腎管先挪到左側鎖骨下方,  那麼老師可以更自由活動了...

4/13  拔管了
            老師終於脫離呼吸氣管內管以及惱人的鼻胃管
            過一兩天就可以轉離開加護病房
            奇怪的是   手腳完全無力   肌力不到3分
             現在要靠著復建科的幫忙趕緊恢復手腳的力氣
          
             老師原先是右撇子, 因為右側肩膀受過傷, 用堅毅的心理力量改成左撇子
             現在左手因為在外院做完心導管造成整個左手肘腫脹起水泡
            我現在很擔心是否因為當初的compartment syndrome
             有點影響左手的神經
            
              現在的問題 只剩下老師能否接受兩天一次的洗腎
              控制不要太多的水分攝取
              在下次洗腎脫水前可以維持心臟不會負擔太重
             趁著還在加護病房
             再觀察一下...

4/14    大家聽到老師可以講話吃粥了在網路上驚訝連連
              一大群人串連要來看看老師
              大家想著有甚麼偏方可以幫助現在消化吸收還不腎好的腸胃
             看著老師吃力偏喘的將他在外院休克前的記憶重新講一遍
             大家才清楚所有的病情進展的大概
            現在努力的跟家屬建立心理準備希望他們可以負擔24小時看護
           讓老師可以盡量在白天運動讓肌力恢復至少可以離開床大小便
           也可能勸勸家屬看看是否必須請個看護外勞幫忙分擔工作
           
              小便還是無法順利出來
              腎毒素漸漸攀高
               看來腎臟是很難恢復了....
           




           
         

搶救涂老師 三

4/5
           肺功能有些出狀況
           明明沒有甚麼痰液可是氧氣濃度自從葉克膜調降血流量之後
           卻明顯的必須漸漸往上調整到幾乎百分百氧氣
           喔, 原來我們以為還沒有功能太差的肺臟開始抗議了
           隨著病人躺的姿勢不同
          往右側躺, 血氧濃度就一路掉到必須將呼吸器的氧氣濃度調整成100％純氧
          平躺與左側躺則一切正常,  只需用70％的氧氣
         奇怪奇怪...
        半夜被值班醫師吵了好幾次
        全部是因為氧氣不足, 必須調整睡姿才恢復正常
        我交代再照一次X 光片
        唉唷, 右上肺葉塌陷,  原來是痰塞住了右上肺葉的支氣管了...
      
      4/6  恢復正常上班的一大早
              查房看到老師滿頭滿臉都是血, 病房旁邊的抽吸器滿滿的將近700毫升
              的出血
              嚇了我好大一下
              再仔細看
              心臟功能一片大好, 所有中央靜脈壓與肺動脈壓力都跟正常人一樣
              看來只要將葉克膜調低到1毫升血流也沒有問題
              氧氣濃度經過一夜的調理呼吸器調低到60％
              第二顆氧合器明顯的比第一顆差多了
              已經跟螃蟹一樣吐著泡泡
             隔著透明壓克力外殼氧合器內的半透膜上滿滿的血栓
             喔,  才第二天呢,  不要是出現了DIC了吧, 我心裡滴咕著 ( 瀰漫性血管內
             凝血症)
            我在床邊想了三分鐘
             我想我必須要冒險將葉克膜移除
            在這之前
           我先請小姐抽一套血液細菌培養
           我有些不安的感覺...

             聯絡了家屬,   我們一大早就開始做葉克膜的移除工作
             拔掉管路, 並修補好血管
             或許外院當初急救得有些趕
             血管上千瘡百孔, 著實費了好一些功夫才縫好血管
            留下引流管,  祈禱傷口不要出事......................

            葉克膜拿掉,  我開始緊張了
           因為這個時候全身的血液供應全部必須靠著老師的肺做良好的氣體交換及
           心肌梗塞後的心臟做全身血液的運送
          我每在開刀房開完一台刀我就衝到加護病房看病人的變化
           我們護理長很厲害的從長庚調來了一台一氧化氮機器. 希望可以減少梗塞
            後右心室的後負荷也可以改善氧氣交換效能

          唉, 擔心的事還是一再發生
          果然在葉克膜移除幾個小時後, 心臟又出現極度不穩定的心率不整,
          我們稱為心房顫動
           中央靜脈壓再次因為心房不正常收縮又變成18毫米汞柱高了
          心臟功能變差了...
          我緊張的跟內科主任聯絡加重了藥物, 還是治療無效
         看著血壓從原先130掉到80多,   我咬著牙做一次心房整流
         還好,  一次100焦耳的整流性電擊心臟就恢復正常規律博動
         我不放心的繼續給予連續滴注的抗心率不整藥物
        希望這個不平穩狀況不要再來一次
       
        4/7病人的肺臟還是未見改善, 右上肺葉經我們強力拍痰姿勢引流
               已經完全乾淨
                病人的氧氣還是必須使用70-80％
                我已經使用洗腎機強力脫水
               老師的臉瘦了一大圈
               想像肺臟過多的水分也該被除掉很多了吧, 怎麼不見改善
               葉克膜拿掉了, 血小板還是低到不行
              看來真的是 DIC 了
             如果血液細菌培養有長菌,  表示這就是敗血症
             那就慘了, 我請感染科再加個藥物希望可以做預防性治療
              我將病人從外院帶來的急救管路完全移除, 全部換新, 要防範未然呀....

        4/8  真真想不到,  主持晨會一半就聽到住院醫師要哭出來的聲音
                 老師剛剛又發生心室顫動, 電擊了兩三次後發生心臟完全不跳
                 緊急做心臟按摩五分鐘之後
                才恢復回來
               我聽了幾乎軟腳...
               一步一拖的衝到加護病房
              咦, 似乎跟沒有心臟按摩前一樣
            看著哭喪著臉的值班醫師, 我開始擔心, 是否我必須將葉克膜再次放回去...
        問題是...昨天晚上一位開心手術的病人急救已經用掉我們最後一台葉克膜了
             怎麼辦.........................

             我們開始分兩路進行
             一組人負責聯絡各家廠商調機器
             另一組人則去急症大樓看看我們放在那裡的兩台機器是否可以移除

              好消息接二連三   
               廠商不由分說的馬上要去台中榮總商借機器
           急症大樓的兩床病人都因為心臟恢復的很不錯全部在中午左右都移除了
               老師的肺臟在胸腔內科的學弟教導姿勢引流及強力拍痰三個小時後
                X光片上一片乾淨...
               氧氣從原先急救時的100％從容的調整成40％
               這下子
              我準備拿掉一氧化氮, 跟敗血症DIC拼命了....
              另外我打算讓病人結束長久的麻醉狀態
    看看他是否在急救後仍然大腦清明,  也希望家屬朋友可以在旁邊打氣商量加油
               今天的口鼻不再劇烈出血
              可是還是抽了有將近兩百毫升的血水

               晚上會客後
               我告知家屬我的擔心
               鑑於頻仍的心率不整
               我希望星期六做冠狀動脈繞道手術,  並考慮植入去顫器,  還有將
              洗腎管路改道右側頸部
                家屬完全同意...
    
  4/9 病人在凌晨關掉麻醉肌肉鬆弛劑藥物, 八點查房完全關掉少得可憐的鎮定劑
                 果然在九點多完全清醒
                我請我親愛的老婆衝來醫院陪著老師希望跟他聊天減少他的不適與緊張
                 果然老師明顯的合作配合
                 可以將兩隻手解除約束
                 這下子我們又可以透過facebook將老師清醒過來的消息散播出去
 我希望在星期六開刀前所有關心的朋友親屬們可以來看看他聊聊天打氣打氣....
                4/6的血液細菌培養三天就通知是格蘭氏陰性菌
                        唉, 果然是敗血症....

         4/10 今天早上的抽血很不妙,  凌晨小姐跟我報告他的抽血報告
                   我心裡想
                   唉,  還是 DIC
                   還能開刀嗎???
                    我跟老婆商量, 萬一其他的數據都顯示菌血症與全身血管內凝血症
                    那麼開刀就要延後5-7天
                    我請小姐在抽一套血
                     緊急將第二台刀改成第一台刀...
                     我想先將其他的小刀開完再說吧 .....

            第二次抽血報告出爐, 白血球20000, 發炎指數30多, 血小板低到不行
                       血色素莫名其妙的往下直掉
                      這時候開刀實在太冒險了
                      我跟主任報告了狀況
                      大家都同意...
                      再等等......

          4/11  不開刀也不錯
                   心臟功能還是穩定
                    沒有發生心率不整
                  所有心率不整樂又改為口服
                   病人的精神變得很輕鬆開始覺得餓
                    消化功能也有些恢復
                   所有台北新竹台南屏東的親朋好友一批批的來台中看老師
                    大家在臉書上大串連, 簡直比趕廟會還熱鬧
                    好吧
                    接下來乾脆來拔掉主動脈幫浦與氣管插管吧
                    老師爭氣一點
                  搞不好   不用做冠狀動脈繞道手術就出院了也說不定唷..........