有些難度的肘前自體洗腎廔管

記得美國腎臟學會品質準則上提到還是書上看到
如果愛美的女性做廔管
可以選擇做手肘前的自體洗腎廔管
只要個五分袖或七分袖就可以簡單遮住廔管

看了這麼多年洗腎患者
還真的有許多患者做了手腕部位的自體廔管洗了幾年後
跑來外科門診抱怨手臂變成腫起好幾個血管瘤
非常難看
不指女生
連許多還要工作養家的猛男
也有類似困擾

所以我現在看洗腎廔管手術的諮詢門診
總是會跟患者分享這個可能困擾
可是我還是會強調
我認為一個正常好洗的廔管還是比美觀重要多了
偏偏前臂的血管似乎問題比上臂的血管少得多了
處理起來也非常方便有效

我開始回想我們做的幾個手肘前自體洗腎廔管
大抵有幾個容易再回來處理的狀況
一, 由於常常拿手肘前的穿通靜脈來接在手肘前的肱動脈, 接口不大手術難度也較高
      , 一旦出現動脈接口狹窄的問題出現, 不易做氣球擴張, 效果也不彰, 最後會以重做接口收場
二, 再來是靜脈的問題, 這個廔管一定要有個強壯夠大的上臂頭臂靜脈, 常見的問題是太早用這條血管
      會造成這條血管提早出問題, 最後變成阻塞, 結果造成雖然有個超大血流的肘前廔管,  血管卻只剩下
      肘前靜脈鑽進基底靜脈一小段血管可以用, 只夠打一針, 還是無法順利使用
三, 大多數情況基底靜脈的阻力真的比頭臂靜脈來得小, 這個地方的廔管常常養到基底靜脈然後用來做
      洗腎的第二針靜脈血回流的頭臂靜脈就太小不好用不好扎或者洗到後半段手就酸痛到不行這些麻煩

我最近遇到幾個做了肘前自體廔管血流非常強勁震顫音很好的病人來門診抱怨洗得很痛苦
像這個患者做了肘前廔管兩個月了
頭臂靜脈的那一針就是不好打
她被介紹到內科做氣球擴張可是還是很難用
最後她自己跑來我這裡
我做一個廔管攝影
果然上臂頭臂靜脈非常鳥
細細的沒有正常脹大反而孿縮變小

我使用長氣球做這段血管的氣球擴張
順便做一個深層靜脈與基底靜脈的攝影
您看
基底靜脈就是會被廔管養得非常大
偏偏那一條血管在筋膜下不容易拿來扎針


通好的上臂頭臂靜脈還不甚理想
我們又來回通了幾次直到滿意

在回過頭做動脈接口端的攝影發現接口很好  手術技術沒有問題



還好病人隔了兩個禮拜後回來追蹤
告訴我洗腎順利了
可是洗腎的時候到快結束都肩膀痠痛
我跟她說
那是她才開始用廔管洗腎手擺同一個姿勢太久
當然酸痛
病人笑了笑
真的   她也有感覺是這個原因   哈哈哈

再困難的洗腎廔管阻塞也要通過去.

每個星期六手機響起
我就知道又有人的洗腎廔管不通了
找不到地方通血管
最後找來我這裡了

這個員林的患者
真不巧就在我預計第一次要參加中區的學術研討會的週末下午找了好幾間醫院最後
只能長途跋涉來我們醫院通血管
從接到內科醫師通知到在家裡準備去醫院看他的廔管
我足足等了三個小時
我從家裡趕到醫院病人雖然行動不便坐在輪椅上還很客氣地一直抱歉來晚了
我發現他的廔管是一條做得相當不錯的右手前臂環形人工血管
做在他中風後還能行動的那一邊
( 嗯, 符合我上回網誌上的原則, 按個讚 )
埋藏血管的深度以及人工血管的形狀角度都有超水準PRO的表現

我接著照例問了一下他這條廔管手術的地方以及完成的時間

他跟我說這條廔管去年才剛完成
醫院名字他不會講
原本洗得還不錯
最近幾次都會有洗到一半機器嗶嗶叫甚至要提前結束的狀況
等到今天要洗的時候就完全塞住了

我摸一摸廔管內血塊的狀態覺得還非常柔軟
猜測血塊應該形成沒多久
只可惜無法問出來洗腎的動靜脈端
不過我想應該可以在打完血栓溶解劑或者乾脆使用超音波就可以看出來

我開始泡製血栓溶解劑藥水
就在他的輪椅上家屬面前完成血栓溶解劑的注射
注射完我就發現有抽到明顯的回血
心裡感覺這是個容易做的病例
血栓應該會順利融化完畢
最後我請病人到休息室看電視並告知家屬一個小時後就可以進開刀房
直接做氣球擴張手術了

等到我一個小時後再從記者會味道濃厚的台中地區醫學討論會回到醫院
病人已經換好手術服準備帶進開刀房內
我再一次摸摸他的廔管
哈,
已經出現強力的搏動在整條人工廔管上了
我馬上知道病人廔管的動脈端在哪一邊還預測等一下只要氣球打開靜脈接口附近的
問題血管
馬上秒殺這台刀

手術前照自己的習慣做個超音波
順利的分出人工廔管的動靜脈端
也發現這個廔管的動脈及靜脈接口處都幾近完美
是出於高手的作品

動脈接口ok


靜脈接口輕微狹窄


奇怪的是上臂的深層肱骨靜脈出現大量的血塊
這讓我非常不解
人工血管的血塊都溶掉了
動脈血的衝力應該會將這些血塊很快的溶掉大部分推向更大的深層靜脈去
表示血管狹窄最嚴重的地方一定在更高位( 更近端才對 )


我請開刀房護士再配製一管血栓溶解劑
供我待會直接使用導管直接在血栓前以及血栓內注射
然後開始做廔管攝影
動脈端的接口顯示只有一點點血塊卡在接合口
大致就是超音波下看到的亮點
人工血管內完全沒有血塊只是手肘上的深層靜脈就出現大量血栓斷頭的影像


我不急不徐地將氣球導管擺在這個斷頭的血栓前面然後開始注射新的一管血栓溶解劑然後
靜待幾分鐘
再做一次廔管攝影
果不其然整條深層肱骨靜脈在接近腋下的地方出現一個慢性的阻塞大約只有兩公分長度
整條肱骨靜脈有明顯的變小變細
一直到腋下才出現大條正常的腋下靜脈


我開始使用不銹鋼導絲嘗試通過這個阻塞點
偏偏導絲就是會往頭臂靜脈的方向前進
血管攝影照起來的樣子就知道不是我的目標血管
我拔出導絲使用push-through 的技巧
希望將氣球導管頂在阻塞點的前面然後讓導絲直接穿進正常的腋下靜脈
隨著病人慘叫一聲
原本塞在阻塞點前面的顯影劑好像找到出口瞬間解除壓力飛散開來
深層肱靜脈破掉了
被不銹鋼導絲捅破了
病人馬上感到上臂中段的地方有劇烈疼痛腫脹
我一方面叫流動護士準備開刀接血管的器械
一方面嘗試用導絲看能不能放進去腋下靜脈中
然後使用氣球做填塞止血的動作

還好很順利地
這次導絲很容易地就跑進腋下靜脈
我上下確定導絲沒有跑到血管外面
馬上將已經準備好的氣球導管塞進血管內打起來
呼, 終於在血管破裂的一兩分鐘內用氣球塞住破洞了

等了五分鐘
我用低壓力的顯影劑做了一個血管攝影
呼, 沒有繼續出血

靜脈這一頭應該過關了
我趕緊在病人抗議之前再將動脈端的殘存血塊清除
移除血管攝影導管壓迫止血終於完成手術

手術後的廔管血流變成非常強勁
病人摸著廔管告訴我現在的廔管血流比他塞掉之前還要強
我用印下來的照片指著阻塞的地方告訴他氣球擴張前後的差別
連他都非常滿意
我叮嚀他由於血管有出血可能會腫痛必須起他多冰敷上臂中段
另外腫脹厲害的軟組織血塊也可能壓迫已經通好的血管
造成早期的阻塞
希望他兩個禮拜內要繼續在門診追蹤
我並仔細的寫了一張完整的手術記錄給他的洗腎醫師
希望他可以排除萬難回來門診追蹤安排後續藥物治療及檢查

推著病人到門口找家屬
將同樣的話又叮嚀一次
家屬只問了一句

有沒有辦法讓他的洗腎廔管永久不會阻塞?

我說   所有洗腎病人的願望都是希望洗腎廔管永遠不會阻塞
可是人工血管一年塞三成兩三年就幾乎全部塞掉了似乎是定律
即使使用自體血管做洗腎廔管
還是有血管漲不大無法使用或者有血流量不足阻塞動脈瘤血栓感染出血種種問題
祇是回來再手術的機會比較小也比較有可能出現十年二十年不出問題的可能而已
......................

我再一次檢查病人的上臂腫脹淤清的狀況
還好
幾乎沒有
可能還沒出現也或許我的動作夠快出血不多
等我疲憊的回到鉛衣架前脫掉沈重的鉛衣
我才知道我的內衣全濕汗流浹背
緊張的咧...
每一次血管被氣球撐破了
總是嚇得我一身冷汗
不是每一個患者都這麼幸運解決的!!!

不用切一刀流很多血的洗腎廔管阻塞手術

醫學進步真是日新月異
從一開始學習做洗腎廔管時
不管是自己醫院或者別的醫院的病人身上的廔管只要來我們醫院求診
我們總是千篇一律的告訴病人
廔管塞掉了要重做
不是換另外一隻手就是改成上臂做人工血管
有些病人就這樣被我們在兩隻手上做了好幾次的廔管

一直到有病人家屬在手術室門口對著我們大聲抗議說

我父母親在哪裡哪個診所做過幾次血栓清除, 手術後也順利地用了幾個月沒事
為什麼來你們醫院就要我們重做, 是您們沒有這項技術嗎???
我們要轉院!!

我們還在背後嗤之以鼻
塞掉的血管不健康的血管內皮將血塊拿掉就沒事, 怎麼可能%^&***(

後來幾年
我們從台北榮總挖來了洗腎廔管大師
教會了我們血栓清除的技巧
讓許多廔管阻塞的病人
可以立即在手術後從原來的洗腎扎針的地方繼續洗腎
有些病人的廔管在清除血塊後可以繼續使用好幾個月沒再回來
有些病人就糗了, 才剛離開手術室還沒到洗腎室就塞掉了

我們的廔管大師
在吸收了書本上及國外雜誌上最新的知識後
發現有許多廔管阻塞的病人不能只清除血塊還要加做個廔管攝影以及氣球擴張
所以 
一陣子以後
只要我們剛剛掏完阻塞的廔管血塊的病人
發現靜脈接口處有嚴重狹窄的感覺
或者清除血塊後沒有摸到強大的振顫音
我們就將病人轉到心臟內科導管室
讓他們接手做廔管攝影以及氣球擴張手術

有很久的時間
內外科一直這樣互相轉介病人
通完血塊不好的去內科作氣球擴張
內科作了氣球擴張發現廔管內血栓太多的或者通不過去的就轉來外科
相處非常融洽

後來
是我們外科發現這個廔管攝影以及氣球擴張的心導管技巧不太難學
跑了將近五年的公文終於讓非常善於管理的管理中心同意讓我們花了好幾百萬元
買了一個可以做血管攝影的移動式X光機
開始展開了外科醫師做廔管阻塞清除血塊之外還可以立即在手術室中立即做個廔管攝影
決定要不要馬上做個氣球擴張的偉大時代來臨

突然間這個甜蜜的成果
好像被所有中部地區的洗腎診所的小螞蟻們偵測到了
立刻吸引了每個月數以百計的洗腎廔管阻塞不順的患者前來手術室處理
最高的紀錄是一個月有兩百五十個人次

以這樣的業績
我們估計半年就可以賺回那台當初以為要五六年才勉強可以回本的昂貴X光機

好景不常
心臟內科醫師大振作
發展了一項新技術
使用血栓溶解劑然後加上技巧純熟的導引guidewire 的技巧
突然間將所有原本一定會轉介到外科做血栓清除加上氣球擴張的無法洗腎的患者又轉向內科醫師處理
原本什麼人工廔管阻塞要找外科
自體廔管阻塞可以找內科
馬上變成人工廔管阻塞當然要找內科
自體廔管阻塞先來找內科  內科弄不行再幫你轉外科
......
我們的業績立刻掉到一個月不足五十個
大家又回去乖乖做靜脈曲張主動脈手術周邊動脈阻塞手術心臟手術...
主任看著難看的業績表說
一定是我們開的不好大家才不來外科開刀
要檢討要精進要唸書要善待病人^&*()
.......................

即使如此偶而還會有禮拜六內科醫師放假無法前來通血管的患者跑來外科
我們還是像幾年前一樣打麻藥切開病人廔管清除血塊關閉血管切口做廔管攝影有問題接著做氣球擴張
一直到有一天我做煩了
還偶而被病人消遣說
沒辦法才來您們外科
整隻手被您麼割得一個洞一個洞
又痛得要命
讓我難過得覺得人生不能一直繞著同一個圓圈賺圈圈
應該開發新的技術與藍海

我們開始學習內科醫師做無切口的血栓清除手術與氣球擴張
也就是一樣利用血栓溶解劑來溶解病人剛剛阻塞沒多久的洗腎血管靜待半個小時一個小時之後
接著做廔管攝影以及視需要做氣球擴張手術

結果出奇的好
我從兩個月前開始嘗試這個作法
沒有一個廔管阻塞的病人用這個方法無法完成
全部漂亮的不需任何切口就完成手術
手術變得又快出血又少
大獲病人的好評

幾個跟我一起做這項新方法的總醫師都非常興奮
原來我們也可以變成又會開刀技巧又會內科手段的內外雙修的武林高手了
哈哈哈！！！

好不容易做好一個洗腎廔管結果手腫2個月不會消

偶而做的眾多洗腎廔管中就會遇到病人來門診抱怨做廔管的那一隻手怎麼腫得非常厲害
尤其以做人工廔管在前臂的患者最多
甚至可以腫到起水泡讓病人痛得哇哇大叫
整隻手發紅發熱一副感染的模樣
腎臟內科醫師感染科醫師總是要投與經驗性抗生素一般是萬古黴素五至七天打一次
一直到病人的手開始消腫出現皮膚皺紋
內外科醫師才會放心

其實這種狀況應該都不是感染造成
因為很多病人即使沒有使用抗生素讓他吊個三角巾防止手下垂時間太久
他也會自然消腫紅熱消退
漸漸的也就不痛了
這種狀況發生的原因其實是廔管造成的靜脈回流不正常
做廔管的那隻手原先的靜脈回流系統因為廔管引來的動脈強勁壓力血流
讓原本可以正常回流的前臂及手部的靜脈血回不去壓力上升
產生類似一種容易發生在下肢的靜脈高壓症
表現出一種類似深層靜脈栓塞的臨床表徵
病人的患側會變得腫脹僵硬紅腫熱痛一動就痛

這樣的水腫大半病人一兩個禮拜就消退了
可能前臂的靜脈系統發展出另外的回路或者稱為側支循環患肢就消腫了
也可能是深層靜脈變粗大了可以容納廔管來的過量及過大壓力的血流
不會造成深層靜脈的壓力上升了

可是總有一些患者沒有在正常的兩個禮拜或者最多一個月消腫
那麼家屬或者病人一定又會跑來門診找我們理論

....怎麼醫師講一個月內會消腫已經過了六個禮拜八個禮拜了還是腫得很厲害....

其實
這類的病人就是應該回來做廔管攝影找一找廔管經由深層靜脈回到心臟這條路上有沒有
什麼地方靜脈出現問題了
常見的是底下幾個狀況
一, 中央靜脈阻塞, 可能病人之前做過長時間的暫時性洗腎導管植入在右側或左側的脖子或者鎖骨下面
; 有的人則是之前長時間放過化療用的人工血管port A, 有的人是在兩側鎖骨下方做過心臟節律器的植入造成中央靜脈的阻塞造成做完廔管那一邊的回心靜脈血流不順, 是最常見的原因

二, 廔管靜脈端縫合口狹窄, 造成回心端的動脈性血流硬往肢體末端衝擊, 造成末端肢體水腫


 三, 病人合併嚴重的腎病症候群, 蛋白質流失, 只要吃了太多蛋白質食物或者不小心在醫院補
      了白蛋白注射液, 四肢都會腫脹不堪, 尤其是開刀的那一隻手
四, 接口處傷口感染蜂窩組織炎或者自身的廔管最多的是人工廔管感染, 造成局部釋出太多的
     細胞動力酵素造成局部腫脹更壓迫深層靜脈或者原本還正常的靜脈血流, 也造成淋巴回流
    系統的失效,加重水腫
   
 五,接口處有血塊或者漿液瘤或者假性動脈瘤或稱為接口動脈瘤形成, 一樣造成局部靜脈壓迫
     影響靜脈回心血流
六, 血管縫合處有淋巴滲漏的患者, 造成皮膚下面積了淋巴積液,也會影響傷口癒合及靜脈回心
      血流
 

所以應付這類病人
我大抵要觀察接口處的傷口有沒有感染滲出液或不正常脈動或者不正常的腫脹
有時要安排個軟組織超音波看一看局部有無不正常積水積血或者纖維質堆積
再來是安排做個廔管攝影看一看從廔管動脈端一直到靜脈接口一直到上臂的深層靜脈一直到腋下靜脈鎖骨下靜脈 無名靜脈上腔靜脈這一整條路有沒有狀況
往往就可以發現問題

最近有幾個廔管手術後肢體水腫不會消得病例極有教學價值:

一個是在x 榮做了一個他們醫院做很多的上臂直型的人工廔管
做完血管之後病人的腎功能以及排尿功能還維持了一年多不需洗腎
可是手術那一邊的手就是自從一年多前的手術後就一直水腫不會消退
經內科醫師介紹跑來做廔管攝影
非常特殊的是這個一年多前做的廔管竟然靜脈接口處回心端完全阻塞
廔管強勁的動脈血流沖到靜脈接口反而逆流往遠端走了七八公分的距離後
經由一條手臂外側的不知名表淺靜脈才走回肩膀還有鎖骨下靜脈最後回到心臟

我安排作了一個靜脈接口的繞道手術
將人工血管的血流引到左側內頸靜脈
手術後一個禮拜回診
手完全消腫
廔管馬上可以正常使用

第二個例子
則是我們自己醫院的病患
病人在廔管手術前沒有告知他在多年前在左側鎖骨下被內科醫師裝了一個心臟節律器
病人也選擇非慣用手的左手做了一個前臂環形的人工廔管
做了廔管
過了二個月
他的左手就一直腫脹
病人在內科以及感染科打了超過一個月的抗生素還是不見好
內科醫師叫他來外科給我看一下

我按照平常的習慣跟病人講廔管手術後水腫的幾個可能因素後
病人突然用力的拍了一下自己的頭說
我沒有跟醫師講我放過心臟節律器
哈
馬上找出原因
我們一樣請病人到手術室做一個廔管攝影

Bingo
果然發現在心臟節律器的地方左側鎖骨下靜脈與無名靜脈處有靜脈狹窄
使用氣球擴張後
患者兩週會回診
手已經消腫幾乎正常了

最後一個病人
卻是在台中最出名的做洗腎廔管的診所做的一個前臂環形人工廔管
來門診一樣抱怨在那間看起來消毒無菌有些問題的診所開完刀
手就一直劇痛紅腫
雖然手術後回診醫師給了一些口服抗生素
原本的腎臟內科醫師還幫他注射了幾次的萬古黴素抗生素
還是一樣腫痛不會消
他聽了隔壁床的病人介紹來找我看看

我仔細看他的廔管傷口已經癒合了
沒有傷口感染的樣子
可是整隻手就是又紅又熱又腫還痛得不能摸
仔細問病人已經手術後三個多禮拜了
照理說如果是一般手術後的水腫也該消退了也不應該摸起來這麼燙這麼痛
我請他住院
把他當作蜂窩組織炎治療
還像中醫一樣在他腫脹的前臂上用18號針頭扎了四五個洞放出一些血水淋巴液出來做細菌培養
然後給病人一個三角巾將手吊高

過了無聊的打抗生素的一個禮拜
原本病人腫脹不堪的整隻手
明顯的手掌與手背水腫都消退了
前臂的紅脹痛以及溫熱感都有明顯消退
皮膚出現縐折以及脫皮
果然是蜂窩組織炎
...

再度回到門診
病人高興得晃著他消腫的手
臉上放光的跟我說
他去看了幾個醫師都叫他將診所做的廔管拿掉等發炎消退了再重做一個
沒想到我給他放血就好了
我慎重其事的告訴他這個方法應該全台灣沒有幾個西醫師敢做吧
我的成功經驗來自於
以前在當兵還有急診值班時許多挫傷壓砸傷腫脹疼痛
我都是在腫脹不堪的地方用手術刀劃幾刀放血
還拿拔罐器吸血搞得血流滿地
隔天病人再回來門診絕對消腫止痛比冰敷還有效
後來發現在嚴重蜂窩組織炎組織發紅脹痛的地方放血一下
讓患側抬高休息
一樣有效
我以前自己買的真空拔罐器就再也沒有拿出來用了
我自嘲的說
大學上了三十幾個學分的中醫課程
就只會這一招
我們老董事長地下有知
恐怕會半夜來打我屁股!!!

包覆性支架治療左鎖骨下動脈破裂大出血

這個患者來到急診室主訴在家跌倒造成左側肩膀疼痛無法舉起手來
奇怪的是他的肩膀及左前胸馬上腫成一個大包
再沒多久就造成左手整隻手腫得又硬又痛又麻

在急診室看到變形的近端肱骨
就知道病人的肱骨頭斷掉了
可是
病人的血色素只剩下六
讓人不禁猜想莫非病人的肩膀有大出血還是哪裡有大出血的狀況

急診室的學弟迅速的排了一個電腦斷層攝影檢查
一方面可以看到骨頭及軟組織的受傷
另一方面可以看看血管有無損傷

在3D 顯影沒有顯示出來之前
一看電腦斷層橫切面就發現了顯影劑跑到動脈外面了
當然還不能分辨是動脈或者靜脈的出血
可是以這種軟組織的腫脹充血量
最好先猜是動脈出血
...
 急診室的快速電腦斷層一下子就重組好病人的冠狀切面圖形
果然在某一個切面上就準準的切到左鎖骨下動脈往外冒了一個大包
典型的左鎖骨下動脈外傷性假性動脈瘤的樣子





等到彩色的3D顯影重組出來就更清楚了!!

我趕緊跟家屬提供兩個方案
一個是做包覆式支架
可以避免貿然開刀會造成大出血死亡
一個是使用氣球導管將左鎖骨下動脈破裂處的前後以氣球塞住
然後開刀進去做血管修補重建
如果同時伴隨靜脈損傷也可以一併處理

家屬一下子選擇要開刀
最後還是因為病患年紀大以及我仔細的分析兩種手術方法的風險
還是決定以簡單的方式先做一個包覆性支架止血手術再說
我預計等支架手術後一兩天或許兩三天確定不再出血了
再開刀進去清除血塊
解除患者局部壓迫腫脹麻木的症狀

而我們的骨科呢
...
他們的值班醫師跑來跟我說他們覺得肱骨近端骨折不急
可能等一個禮拜消腫後再來開刀
唷
我嗅到一點我在署立台中醫院骨科的味道讓我感到有一點膩味
等我支架手術後我再來問問別的老一點的主治醫師的意見再說吧!

支架手術超級快
不到二十分鐘就好了
我們用一個預計待會兒要拿來撐開支架的氣球導管先穿進主動脈弓部做左鎖骨下動脈造影

近端左鎖骨下動脈沒事

過了左鎖骨一半的地方
天呀
左鎖骨下動脈破了那麼大的一個洞
我原本想要放個四公分左右的支架趕緊改成八公分長的支架
以免支架置放過程有些移位浪費了一個八九萬元的昂貴支架
做好記號
支架釋出卡住動脈
然後使用氣球導管前後撐一撐固定支架的位置
叮鈴!!!
完成了
沒有噴射血流流出血管外
遠端的左鎖骨下動脈也出來漂亮的顯影
一條大條的枝幹血管大概是胸背動脈還保留得好好的
真是成功的一擊

現在只等過個幾天再開刀進來清血塊就可以囉
可是撤掉包布一看到病人變形扭曲的左側肩膀骨科不能一同處理我就有些唧唧歪歪....

久沒見到的先天性心臟病--心內膜墊缺 ( endocardial cushion defect, ECD ) 病童

心臟內膜墊缺損 endocardial cushion defect (ECD )
是個好發在唐氏症 Down syndrome 小孩的一種先天心臟病
由於現在父母親勤於產前檢查還有生育年齡比較大的父母會在可以安全流產的時候
就趕緊自費抽血或者羊水穿刺檢驗胎兒有無唐氏症
這個先天心臟病從以往一個月都有一兩個以上到現在
搞不好一年才一兩個

對於先天心臟病手術非常有興趣的我
要完整的在少量的可見病例中學習如何自己完美的處理這類的先天心臟病手術簡直是
愈來愈困難的任務
考慮要到大陸受訓
以北京阜外醫院一年統計有超過一千台的先天性心臟病童手術
難怪美國麻省哈佛醫學院附設Children Hospital 每年總要派一些醫師到中國來學習這類還算複雜的
先天心臟病童

心內膜墊缺損又稱為房室中隔缺損atrioventricular septal defect
其實可以很容易在幼兒超音波體檢發現
明顯的一個浮在半空中的共同房室瓣膜common AV valve 可以是五瓣或六瓣
就好像前不著村後不著店的浮在左右心房與左右心室之間
好像心臟的中央少長了一大條肌肉一樣
絕對不會看錯

今天這個病例事實上是個不完全的心內膜墊缺損的小孩
沒有心室中隔缺損只有一點點房室瓣逆流以及很大的一個我們稱第一孔心房中隔缺損
ostium primum ASD
小孩染色體與智商完全沒有問題
之前的心導管檢查發現正常走向的冠狀動脈與輕微上升的肺動脈阻力
我們幾個盯著心導管片想像左心室攝影在左心室出口與跟主動脈形成一個漂亮的
goose neck deformity天鵝頸異常
就是看不出來

手術應該很簡單
就是將房室瓣逆流稍稍修補一下然後補上一片人工補片將左右心房重新隔開即可

體外循環開始心臟在心臟麻痺液作用下順利停止
我們打大大的打開右心房將一根血液回收吸管擺在左心房中
開始檢查房室瓣


我們使用細針將二尖瓣的裂縫mitral cleft 大抵是上圖最下面那一張圖左半邊的二尖瓣膜
靠中線的瓣膜葉片縫個幾針讓葉片更靠近一點讓他不會在左心室收縮時產生二尖辦逆流
書上明確地告訴我們
這些現在看起來可能還不錯的瓣膜葉片
會隨著時間產生問題
所以一定要仔細處理

接下來的重點是使用一個人工補片將缺損的第一孔心房中隔仔細縫起來
從已經大大打開的右心房往內看
可以見到原本正常發育的卵圓孔與心房中隔的上緣與前後緣
而第一孔的位置則可以想像是心房中隔下緣原本應該蓋住二尖瓣的肌肉不見了
所以可以完整的看到整個二尖瓣
所以第一孔的上前後三個邊緣都很清楚
下緣則是要假想在房室瓣的中間瘠crest
所一吃針的時候有那種縫在三尖瓣的中隔葉片與二尖瓣的前葉葉片的感覺
要吃得住又不可以損壞葉片功能
實在要有很小心的技巧

修補這個孔洞的第二個麻煩是要避開心臟的電器傳導結構
也就是triangle of Koch
由冠狀靜脈竇與三尖瓣中隔葉片的環狀部以及由下腔靜脈延伸過來的一個縐折
稱為乎乾囉韌帶tendon of Todaro 片圍起來的三角區域
所以有人乾脆將冠狀動脈竇隔在左心房中
避免傷害傳導組織讓小朋友必須依賴心臟節律器一輩子

比較PRO 的作法是小心的將補片沿著冠狀靜脈竇前緣與上緣密密的縫
" 好像要將冠狀靜脈竇隔到左心房的感覺"
下圖是書上的作法

我們主任從紅毛國學回來的作法是繞更大圈到冠狀靜脈竇的前上後緣



果然
手術完成
心臟跳回來
有一小陣子的第二度房室傳導阻滯後突然就恢復正常的心房傳導了
手術完美成功

一看到你就笑的肉芽組織

雖然我們醫院的xx科
將我們剔除在糖尿病足的Team care 外
以為這個慢性下肢潰瘍跟動靜脈毛病好像沒有多大關係的樣子
我每次收到他們科流浪到我門診的病人
在通完血管後接手處理病人爛掉的截趾傷口
我就一片心情大好...

那一天莫名其妙接到一個陌生的電話
喔
原來是我收住院做血管支架的患者之前在他科門診時已經排好要做一個
截趾手術
結果病人沒去他科辦理住院   小蜜蜂們打電話追蹤才發現病人正在心臟外科住院
沒多久我就接到關切電話了
沒多久我就陷入痛苦的決定
把病人家屬找來告知他們之前看的醫師已經再想念他們了
哈
我還正在想再過個兩天等趾頭感染稍過一點趾頭溫度大好時才來做" 去關節手術"呢
如今只能站在病房門口跟自己的病人道別
讓他去接受一個我說實在的覺得timing 不太好術式恐怕也值得商榷的手術

一般醫師總以為趾頭黑掉哪裡就多切一點切到正常組織縫合起來就過關了
這對慢性周邊動脈阻塞側支循環還不錯的患者基本上是對的
問題是如果這個患者的傷口有些感染循環也不太優
我在xx科月會上提過
我覺得去關節手術可能對這類病人比較有好處
至少我個人的經驗結果還不錯
我說的去關節手術disarticulartion 指的是將爛掉的趾頭第一節拿掉在咬掉一點關節面的軟骨
然後將可能還不甚理想的傷口斷端擺著不縫合起來
等到換藥幾天確定傷口有些肉芽就知道這隻腳趾頭救回來了
神奇的是這樣的傷口幾乎不需要在截肢一次就可以迅速長好
我用這個觀念治療周邊動脈阻塞腳指黑掉爛掉潰瘍糖尿病足感染的患者幾乎屢試不爽
偏偏健保給付
去關節手術才三四千點
可是將爛趾頭切多一點再縫合起來可以報個擴創加上局部皮瓣
( 皮瓣在哪裡??? 哈  )
輕鬆地拿到一萬多點
讓許多醫師有點把持不住
所以就常發生這種好像黑掉一根趾頭輕鬆可以切掉縫起來過關的傷口總是會讓醫師跌破眼鏡
越縫越糟糕
一開始是皮膚邊緣發黑最後是整個截肢斷端皮膚爛掉
然後就
....

所以
我在他科以為截趾成功後沒幾天就發現病人的傷口往爛掉變壞的路線前進
我趕緊將他們縫合的傷口縫線拆開
開始我們標準的特殊敷料治療

一個禮拜後
嘻嘻嘻
 






翻滾吧   肉芽
漂亮的肉牙組織將骨頭斷端完美覆蓋
接下來只等傷口收縮
自然收口連補皮都不用
要不是他科硬要做個完整的截趾手術
我還可以保留更多!!!

無論如何看到這樣的傷口總是讓身為血管外科的我高興的屁股抬得老高
可是聽著後面患者的老婆在我背後說

爛腳還是要找心臟外科
xx科跟人家搶什麼搶.....
都已經決定住院要先處理血管了還一直催著我們要先去切趾頭
血都沒有過去, 切一個鬼唷.......................

我不禁流下一額頭的冷汗
趕緊逃離現場....................................................................