好不容易做好一個洗腎廔管結果手腫2個月不會消

偶而做的眾多洗腎廔管中就會遇到病人來門診抱怨做廔管的那一隻手怎麼腫得非常厲害
尤其以做人工廔管在前臂的患者最多
甚至可以腫到起水泡讓病人痛得哇哇大叫
整隻手發紅發熱一副感染的模樣
腎臟內科醫師感染科醫師總是要投與經驗性抗生素一般是萬古黴素五至七天打一次
一直到病人的手開始消腫出現皮膚皺紋
內外科醫師才會放心

其實這種狀況應該都不是感染造成
因為很多病人即使沒有使用抗生素讓他吊個三角巾防止手下垂時間太久
他也會自然消腫紅熱消退
漸漸的也就不痛了
這種狀況發生的原因其實是廔管造成的靜脈回流不正常
做廔管的那隻手原先的靜脈回流系統因為廔管引來的動脈強勁壓力血流
讓原本可以正常回流的前臂及手部的靜脈血回不去壓力上升
產生類似一種容易發生在下肢的靜脈高壓症
表現出一種類似深層靜脈栓塞的臨床表徵
病人的患側會變得腫脹僵硬紅腫熱痛一動就痛

這樣的水腫大半病人一兩個禮拜就消退了
可能前臂的靜脈系統發展出另外的回路或者稱為側支循環患肢就消腫了
也可能是深層靜脈變粗大了可以容納廔管來的過量及過大壓力的血流
不會造成深層靜脈的壓力上升了

可是總有一些患者沒有在正常的兩個禮拜或者最多一個月消腫
那麼家屬或者病人一定又會跑來門診找我們理論

....怎麼醫師講一個月內會消腫已經過了六個禮拜八個禮拜了還是腫得很厲害....

其實
這類的病人就是應該回來做廔管攝影找一找廔管經由深層靜脈回到心臟這條路上有沒有
什麼地方靜脈出現問題了
常見的是底下幾個狀況
一, 中央靜脈阻塞, 可能病人之前做過長時間的暫時性洗腎導管植入在右側或左側的脖子或者鎖骨下面
; 有的人則是之前長時間放過化療用的人工血管port A, 有的人是在兩側鎖骨下方做過心臟節律器的植入造成中央靜脈的阻塞造成做完廔管那一邊的回心靜脈血流不順, 是最常見的原因

二, 廔管靜脈端縫合口狹窄, 造成回心端的動脈性血流硬往肢體末端衝擊, 造成末端肢體水腫


 三, 病人合併嚴重的腎病症候群, 蛋白質流失, 只要吃了太多蛋白質食物或者不小心在醫院補
      了白蛋白注射液, 四肢都會腫脹不堪, 尤其是開刀的那一隻手
四, 接口處傷口感染蜂窩組織炎或者自身的廔管最多的是人工廔管感染, 造成局部釋出太多的
     細胞動力酵素造成局部腫脹更壓迫深層靜脈或者原本還正常的靜脈血流, 也造成淋巴回流
    系統的失效,加重水腫
   
 五,接口處有血塊或者漿液瘤或者假性動脈瘤或稱為接口動脈瘤形成, 一樣造成局部靜脈壓迫
     影響靜脈回心血流
六, 血管縫合處有淋巴滲漏的患者, 造成皮膚下面積了淋巴積液,也會影響傷口癒合及靜脈回心
      血流
 

所以應付這類病人
我大抵要觀察接口處的傷口有沒有感染滲出液或不正常脈動或者不正常的腫脹
有時要安排個軟組織超音波看一看局部有無不正常積水積血或者纖維質堆積
再來是安排做個廔管攝影看一看從廔管動脈端一直到靜脈接口一直到上臂的深層靜脈一直到腋下靜脈鎖骨下靜脈 無名靜脈上腔靜脈這一整條路有沒有狀況
往往就可以發現問題

最近有幾個廔管手術後肢體水腫不會消得病例極有教學價值:

一個是在x 榮做了一個他們醫院做很多的上臂直型的人工廔管
做完血管之後病人的腎功能以及排尿功能還維持了一年多不需洗腎
可是手術那一邊的手就是自從一年多前的手術後就一直水腫不會消退
經內科醫師介紹跑來做廔管攝影
非常特殊的是這個一年多前做的廔管竟然靜脈接口處回心端完全阻塞
廔管強勁的動脈血流沖到靜脈接口反而逆流往遠端走了七八公分的距離後
經由一條手臂外側的不知名表淺靜脈才走回肩膀還有鎖骨下靜脈最後回到心臟

我安排作了一個靜脈接口的繞道手術
將人工血管的血流引到左側內頸靜脈
手術後一個禮拜回診
手完全消腫
廔管馬上可以正常使用

第二個例子
則是我們自己醫院的病患
病人在廔管手術前沒有告知他在多年前在左側鎖骨下被內科醫師裝了一個心臟節律器
病人也選擇非慣用手的左手做了一個前臂環形的人工廔管
做了廔管
過了二個月
他的左手就一直腫脹
病人在內科以及感染科打了超過一個月的抗生素還是不見好
內科醫師叫他來外科給我看一下

我按照平常的習慣跟病人講廔管手術後水腫的幾個可能因素後
病人突然用力的拍了一下自己的頭說
我沒有跟醫師講我放過心臟節律器
哈
馬上找出原因
我們一樣請病人到手術室做一個廔管攝影

Bingo
果然發現在心臟節律器的地方左側鎖骨下靜脈與無名靜脈處有靜脈狹窄
使用氣球擴張後
患者兩週會回診
手已經消腫幾乎正常了

最後一個病人
卻是在台中最出名的做洗腎廔管的診所做的一個前臂環形人工廔管
來門診一樣抱怨在那間看起來消毒無菌有些問題的診所開完刀
手就一直劇痛紅腫
雖然手術後回診醫師給了一些口服抗生素
原本的腎臟內科醫師還幫他注射了幾次的萬古黴素抗生素
還是一樣腫痛不會消
他聽了隔壁床的病人介紹來找我看看

我仔細看他的廔管傷口已經癒合了
沒有傷口感染的樣子
可是整隻手就是又紅又熱又腫還痛得不能摸
仔細問病人已經手術後三個多禮拜了
照理說如果是一般手術後的水腫也該消退了也不應該摸起來這麼燙這麼痛
我請他住院
把他當作蜂窩組織炎治療
還像中醫一樣在他腫脹的前臂上用18號針頭扎了四五個洞放出一些血水淋巴液出來做細菌培養
然後給病人一個三角巾將手吊高

過了無聊的打抗生素的一個禮拜
原本病人腫脹不堪的整隻手
明顯的手掌與手背水腫都消退了
前臂的紅脹痛以及溫熱感都有明顯消退
皮膚出現縐折以及脫皮
果然是蜂窩組織炎
...

再度回到門診
病人高興得晃著他消腫的手
臉上放光的跟我說
他去看了幾個醫師都叫他將診所做的廔管拿掉等發炎消退了再重做一個
沒想到我給他放血就好了
我慎重其事的告訴他這個方法應該全台灣沒有幾個西醫師敢做吧
我的成功經驗來自於
以前在當兵還有急診值班時許多挫傷壓砸傷腫脹疼痛
我都是在腫脹不堪的地方用手術刀劃幾刀放血
還拿拔罐器吸血搞得血流滿地
隔天病人再回來門診絕對消腫止痛比冰敷還有效
後來發現在嚴重蜂窩組織炎組織發紅脹痛的地方放血一下
讓患側抬高休息
一樣有效
我以前自己買的真空拔罐器就再也沒有拿出來用了
我自嘲的說
大學上了三十幾個學分的中醫課程
就只會這一招
我們老董事長地下有知
恐怕會半夜來打我屁股!!!

包覆性支架治療左鎖骨下動脈破裂大出血

這個患者來到急診室主訴在家跌倒造成左側肩膀疼痛無法舉起手來
奇怪的是他的肩膀及左前胸馬上腫成一個大包
再沒多久就造成左手整隻手腫得又硬又痛又麻

在急診室看到變形的近端肱骨
就知道病人的肱骨頭斷掉了
可是
病人的血色素只剩下六
讓人不禁猜想莫非病人的肩膀有大出血還是哪裡有大出血的狀況

急診室的學弟迅速的排了一個電腦斷層攝影檢查
一方面可以看到骨頭及軟組織的受傷
另一方面可以看看血管有無損傷

在3D 顯影沒有顯示出來之前
一看電腦斷層橫切面就發現了顯影劑跑到動脈外面了
當然還不能分辨是動脈或者靜脈的出血
可是以這種軟組織的腫脹充血量
最好先猜是動脈出血
...
 急診室的快速電腦斷層一下子就重組好病人的冠狀切面圖形
果然在某一個切面上就準準的切到左鎖骨下動脈往外冒了一個大包
典型的左鎖骨下動脈外傷性假性動脈瘤的樣子





等到彩色的3D顯影重組出來就更清楚了!!

我趕緊跟家屬提供兩個方案
一個是做包覆式支架
可以避免貿然開刀會造成大出血死亡
一個是使用氣球導管將左鎖骨下動脈破裂處的前後以氣球塞住
然後開刀進去做血管修補重建
如果同時伴隨靜脈損傷也可以一併處理

家屬一下子選擇要開刀
最後還是因為病患年紀大以及我仔細的分析兩種手術方法的風險
還是決定以簡單的方式先做一個包覆性支架止血手術再說
我預計等支架手術後一兩天或許兩三天確定不再出血了
再開刀進去清除血塊
解除患者局部壓迫腫脹麻木的症狀

而我們的骨科呢
...
他們的值班醫師跑來跟我說他們覺得肱骨近端骨折不急
可能等一個禮拜消腫後再來開刀
唷
我嗅到一點我在署立台中醫院骨科的味道讓我感到有一點膩味
等我支架手術後我再來問問別的老一點的主治醫師的意見再說吧!

支架手術超級快
不到二十分鐘就好了
我們用一個預計待會兒要拿來撐開支架的氣球導管先穿進主動脈弓部做左鎖骨下動脈造影

近端左鎖骨下動脈沒事

過了左鎖骨一半的地方
天呀
左鎖骨下動脈破了那麼大的一個洞
我原本想要放個四公分左右的支架趕緊改成八公分長的支架
以免支架置放過程有些移位浪費了一個八九萬元的昂貴支架
做好記號
支架釋出卡住動脈
然後使用氣球導管前後撐一撐固定支架的位置
叮鈴!!!
完成了
沒有噴射血流流出血管外
遠端的左鎖骨下動脈也出來漂亮的顯影
一條大條的枝幹血管大概是胸背動脈還保留得好好的
真是成功的一擊

現在只等過個幾天再開刀進來清血塊就可以囉
可是撤掉包布一看到病人變形扭曲的左側肩膀骨科不能一同處理我就有些唧唧歪歪....

久沒見到的先天性心臟病--心內膜墊缺 ( endocardial cushion defect, ECD ) 病童

心臟內膜墊缺損 endocardial cushion defect (ECD )
是個好發在唐氏症 Down syndrome 小孩的一種先天心臟病
由於現在父母親勤於產前檢查還有生育年齡比較大的父母會在可以安全流產的時候
就趕緊自費抽血或者羊水穿刺檢驗胎兒有無唐氏症
這個先天心臟病從以往一個月都有一兩個以上到現在
搞不好一年才一兩個

對於先天心臟病手術非常有興趣的我
要完整的在少量的可見病例中學習如何自己完美的處理這類的先天心臟病手術簡直是
愈來愈困難的任務
考慮要到大陸受訓
以北京阜外醫院一年統計有超過一千台的先天性心臟病童手術
難怪美國麻省哈佛醫學院附設Children Hospital 每年總要派一些醫師到中國來學習這類還算複雜的
先天心臟病童

心內膜墊缺損又稱為房室中隔缺損atrioventricular septal defect
其實可以很容易在幼兒超音波體檢發現
明顯的一個浮在半空中的共同房室瓣膜common AV valve 可以是五瓣或六瓣
就好像前不著村後不著店的浮在左右心房與左右心室之間
好像心臟的中央少長了一大條肌肉一樣
絕對不會看錯

今天這個病例事實上是個不完全的心內膜墊缺損的小孩
沒有心室中隔缺損只有一點點房室瓣逆流以及很大的一個我們稱第一孔心房中隔缺損
ostium primum ASD
小孩染色體與智商完全沒有問題
之前的心導管檢查發現正常走向的冠狀動脈與輕微上升的肺動脈阻力
我們幾個盯著心導管片想像左心室攝影在左心室出口與跟主動脈形成一個漂亮的
goose neck deformity天鵝頸異常
就是看不出來

手術應該很簡單
就是將房室瓣逆流稍稍修補一下然後補上一片人工補片將左右心房重新隔開即可

體外循環開始心臟在心臟麻痺液作用下順利停止
我們打大大的打開右心房將一根血液回收吸管擺在左心房中
開始檢查房室瓣


我們使用細針將二尖瓣的裂縫mitral cleft 大抵是上圖最下面那一張圖左半邊的二尖瓣膜
靠中線的瓣膜葉片縫個幾針讓葉片更靠近一點讓他不會在左心室收縮時產生二尖辦逆流
書上明確地告訴我們
這些現在看起來可能還不錯的瓣膜葉片
會隨著時間產生問題
所以一定要仔細處理

接下來的重點是使用一個人工補片將缺損的第一孔心房中隔仔細縫起來
從已經大大打開的右心房往內看
可以見到原本正常發育的卵圓孔與心房中隔的上緣與前後緣
而第一孔的位置則可以想像是心房中隔下緣原本應該蓋住二尖瓣的肌肉不見了
所以可以完整的看到整個二尖瓣
所以第一孔的上前後三個邊緣都很清楚
下緣則是要假想在房室瓣的中間瘠crest
所一吃針的時候有那種縫在三尖瓣的中隔葉片與二尖瓣的前葉葉片的感覺
要吃得住又不可以損壞葉片功能
實在要有很小心的技巧

修補這個孔洞的第二個麻煩是要避開心臟的電器傳導結構
也就是triangle of Koch
由冠狀靜脈竇與三尖瓣中隔葉片的環狀部以及由下腔靜脈延伸過來的一個縐折
稱為乎乾囉韌帶tendon of Todaro 片圍起來的三角區域
所以有人乾脆將冠狀動脈竇隔在左心房中
避免傷害傳導組織讓小朋友必須依賴心臟節律器一輩子

比較PRO 的作法是小心的將補片沿著冠狀靜脈竇前緣與上緣密密的縫
" 好像要將冠狀靜脈竇隔到左心房的感覺"
下圖是書上的作法

我們主任從紅毛國學回來的作法是繞更大圈到冠狀靜脈竇的前上後緣



果然
手術完成
心臟跳回來
有一小陣子的第二度房室傳導阻滯後突然就恢復正常的心房傳導了
手術完美成功

一看到你就笑的肉芽組織

雖然我們醫院的xx科
將我們剔除在糖尿病足的Team care 外
以為這個慢性下肢潰瘍跟動靜脈毛病好像沒有多大關係的樣子
我每次收到他們科流浪到我門診的病人
在通完血管後接手處理病人爛掉的截趾傷口
我就一片心情大好...

那一天莫名其妙接到一個陌生的電話
喔
原來是我收住院做血管支架的患者之前在他科門診時已經排好要做一個
截趾手術
結果病人沒去他科辦理住院   小蜜蜂們打電話追蹤才發現病人正在心臟外科住院
沒多久我就接到關切電話了
沒多久我就陷入痛苦的決定
把病人家屬找來告知他們之前看的醫師已經再想念他們了
哈
我還正在想再過個兩天等趾頭感染稍過一點趾頭溫度大好時才來做" 去關節手術"呢
如今只能站在病房門口跟自己的病人道別
讓他去接受一個我說實在的覺得timing 不太好術式恐怕也值得商榷的手術

一般醫師總以為趾頭黑掉哪裡就多切一點切到正常組織縫合起來就過關了
這對慢性周邊動脈阻塞側支循環還不錯的患者基本上是對的
問題是如果這個患者的傷口有些感染循環也不太優
我在xx科月會上提過
我覺得去關節手術可能對這類病人比較有好處
至少我個人的經驗結果還不錯
我說的去關節手術disarticulartion 指的是將爛掉的趾頭第一節拿掉在咬掉一點關節面的軟骨
然後將可能還不甚理想的傷口斷端擺著不縫合起來
等到換藥幾天確定傷口有些肉芽就知道這隻腳趾頭救回來了
神奇的是這樣的傷口幾乎不需要在截肢一次就可以迅速長好
我用這個觀念治療周邊動脈阻塞腳指黑掉爛掉潰瘍糖尿病足感染的患者幾乎屢試不爽
偏偏健保給付
去關節手術才三四千點
可是將爛趾頭切多一點再縫合起來可以報個擴創加上局部皮瓣
( 皮瓣在哪裡??? 哈  )
輕鬆地拿到一萬多點
讓許多醫師有點把持不住
所以就常發生這種好像黑掉一根趾頭輕鬆可以切掉縫起來過關的傷口總是會讓醫師跌破眼鏡
越縫越糟糕
一開始是皮膚邊緣發黑最後是整個截肢斷端皮膚爛掉
然後就
....

所以
我在他科以為截趾成功後沒幾天就發現病人的傷口往爛掉變壞的路線前進
我趕緊將他們縫合的傷口縫線拆開
開始我們標準的特殊敷料治療

一個禮拜後
嘻嘻嘻
 






翻滾吧   肉芽
漂亮的肉牙組織將骨頭斷端完美覆蓋
接下來只等傷口收縮
自然收口連補皮都不用
要不是他科硬要做個完整的截趾手術
我還可以保留更多!!!

無論如何看到這樣的傷口總是讓身為血管外科的我高興的屁股抬得老高
可是聽著後面患者的老婆在我背後說

爛腳還是要找心臟外科
xx科跟人家搶什麼搶.....
都已經決定住院要先處理血管了還一直催著我們要先去切趾頭
血都沒有過去, 切一個鬼唷.......................

我不禁流下一額頭的冷汗
趕緊逃離現場....................................................................

腦中風患者洗腎就剛好做在無力的那一邊嗎???

常常在門診看著外勞推著一個孿縮在輪椅上的老人
因為年老體弱最後演變成需要洗腎
被腎臟內科醫師轉來我的門診做洗腎廔管
我按照美國腎臟學會的準則總是要雙手翻找有無可用的表淺靜脈
盡量以非慣用側的左手腕附近的自身血管做成洗腎廔管為第一優選
再來是非慣用手的手肘前自身血管做成洗腎廔管為第二優選
然後是慣用手的自身廔管
然後是非慣用手的前臂環形人工廔管
....
可是對於這些中風無力關節孿縮無法將手肘伸直的患者
連要將手伸出來檢查有無可用的表淺靜脈都非常困難
幾乎只能使用人工廔管
接下來要考慮的就是到底是要做在病人無力的那一邊還是還有力氣的那一邊

這就考驗醫師的同理心了
對於還有能力半自我照護的患者
我會盡量做在無力中風的那一邊
因為還有力氣的那一邊對病人每日的活動非常重要
可是對於只能孿縮在床上輪椅的患者
我則希望將人工廔管放在活動還算正常的那一邊
萬一需要做廔管的修理或者血栓清除或者氣球擴張手術或者血管整型手術的時候
病人至少可以將手肘伸直讓我們好做事

所以這個禮拜
我們連續做了幾個中風肢體孿縮的洗腎患者的廔管血栓清除手術
以前的醫師做廔管只求可以通一兩個月後可以洗
根本不管之後洗腎廔管塞掉了怎麼用門診局部麻醉手術下做廔管的血栓清除與氣球擴張
所以
您可以想像
我們必須要求住院醫師特地顧好病人孿縮不自主縮回去的手
使用非常痛苦的姿勢來通血管
連我都不知道這樣通血管的品質真的跟一般人一樣好嗎

有了這兩個痛苦經驗
我想我們還是要在做廔管之前好好想清楚
不然就乾脆做在還可以勉強伸直的上臂恐怕還好一點

包覆式支架洗腎廔管大爆炸引起內出血(下) ...

病人在內科醫師的妥善處理下挺著左前胸及腋下一大包血腫塊離開心導管室
雖然疼痛不過還可以忍受
問題是
等到隔天病人要洗腎時發現內科醫師通了好久的廔管又宣告阻塞了
這次病人指定要來外科通

我們先在門診手術室等候室幫病人打了兩劑的血栓溶解劑
過了兩三個小時左右
輪到他手術了發現廔管已經又出現脈動證明血栓溶解劑已經溶解掉大多數的血塊
我們將病人送進開刀房做廔管攝影
意外的發現原本內科醫師昨天處理得不錯沒有繼續留血的地方竟然又在廔管攝影下噴著血
一副假性動脈瘤的樣子
我們嘗試用balloon stenting 的方法連續做了三次超過半個小時
都沒辦法順利止血
在加上我看到內科短短的包覆性支架後還有一大斷的靜脈狹窄
很可能是腋下胸前的血塊刺激血管攣縮或者血塊壓迫造成
難過動脈端的壓力上升
造成通好的血管一天不到又塞掉了


我趕緊聯絡廠商看看他們能不能讓我們免費用一下放在開刀房好久沒人用的包覆支架
廠商聯絡台北經理不到五分鐘就非常有義氣的打電話來說沒有問題
我們趕緊在病人出血的地方塞進一條8mm x 10 cm 的包覆性支架
然後再做一次攝影

總算沒有再出血
可是看到支架前後破爛的血管我知道如果沒有妥善處理
隔天病人一定又以廔管阻塞收場
浪費掉這條八九萬元的包覆性支架
我們仔細的看好支架前後不太美妙的靜脈狹窄一一地用氣球做好擴張的動作
                                      氣球擴張後支架前的動脈端部分漲大了
                                                                          ↓
                                                                          ↓


                                                               支架後的血管一長段靜脈狹窄
                                                                          ↓
                                                                          ↓

雖然還不是很美妙
總比原本好得多了
我們又回過頭來處理動脈端
一定要有強勁的動脈血流才能確保這個廔管可以撐到病人的腋下與胸前的血腫塊
被身體吸收掉

至此總算一切還算滿意
我請病人兩週後再回來照一次廔管攝影
我預計那個時候胸前的血塊大約吸收完了
如果有狹窄的部分再做一次氣球擴張應該廔管可以撐得久一些

果然兩週後回診
廔管攝影還是在支架後有一小段的狹窄
我們用了一個大氣球在通一次
這次血管呈現漂亮的直徑
希望病人的這個廔管可以用得久一些
不要辜負我們以及廠商的辛苦以及含淚奉獻....

醫師, 我開完刀, 頭暈暈心跳很慢

最近一位內科住院做廔管的患者回來門診
我檢查他的廔管血流意外發現他的脈搏非常緩慢
用電子血壓計一量發現病人的心跳只有40下不到

我便開始好奇的問病人是否她有因為心跳過慢的症狀包括頭暈無力喘不過氣...
病人的女兒跟我解釋從她因為腎臟衰竭住進內科病房
就一直量到心臟的跳動偏慢
我所詢問的症狀她一概都有
內科只跟他說  這是腎臟病毒素高造成的原因

我趕緊將病人內科吃得要全部調出來並且詢問一下病人是否之前有過心肌梗塞或者狹心症
被診斷出來
病人在內科只有吃了一些尿毒症患者的鈣片葉酸以及離子交換樹脂藥粉
特別的藥是有一個半顆的毛地黃以及一天兩次的脈優norvasc 降血壓藥物
我請病人先將毛地黃停掉
然後開給她一張毛地黃濃度的抽血單請她立刻去檢驗室抽血檢查血中毛地黃濃度

可惜她早上的毛地黃在門診之前已經吃下肚
所以只有請她明天早上在吃藥前才來抽血
為了保險請見
我請家屬再帶病人到專門做心率不整的心臟內科主任那裡聽一聽他的意見
另外
我還再三交代請患者家屬務必將他的毛地黃從他每天吃的藥盒裡拿出來不可以再服用
一切等抽血結果出來再決定下一步


隔天早上我忙著一整天十多台手術早就將這個患者抽血的事情忘到九霄雲外
一下子收到檢驗室的簡訊以及電話緊急通知有個患者的血中毛地黃濃度已經到達中毒劑量
他們確定已經通知到我了放心的掛掉電話
我則開始緊張的調閱病人的電子病歷找出他之前曾經留在醫院手術通知單上留下的每一支電話
開始一支支打電話去找病人
結果都找不到人
我只好在其中兩支電話上留言希望家屬有聽到馬上主動跟我聯絡

我又忙著開刀
還好病人的家屬在我電話留言不到十分鐘回撥電話給我
我趕緊請他找人帶著患者再來醫院急診作緊急毛地黃中毒的處理
到此我才卸下一口氣
總算放心了

一個禮拜後
家屬又帶著病人來我的門診
除了謝謝我迅速地解決家裡長者喘不過氣心跳太慢的問題

" 啊, 還好我母親在你這裡做洗腎廔管
不然在內科那裡跟他們講喘不過氣都跟我們說是因為腎臟功能不好排尿過少造成的
心臟內科醫師最誇張
還說心跳慢跟做廔管有關係
不用擔心
洗腎開始了就一切正常了
....."

我跟他們說
我也是心臟醫師
也有心臟學會證書
心臟病也要多少懂一點
只是您母親剛好同時有腎臟衰竭小便減少肺部充血容易喘不過氣
讓醫師忘記毛地黃這個藥物的副作用罷了

還好現在停藥了
心跳正常
人也變得不喘了
趕緊回家調養身體
看看能不能讓腎臟功能多撐幾個禮拜
不需要緊急放置臨時洗腎導管在脖子上才是重點....

家屬及病人滿意得出去診間
我開始想
如果今天病人來急診喘不過氣
心跳太慢
我怎麼急救
趕緊google 了一下
得到有個網路好心藥師整理的處理辦法如下
供日後自己及其他人大力參考

Digoxin中毒之處置方式：

毛地黃中毒一般可分為急性與慢性，急性中毒一般為刻意或意外吞食所造成，而慢性中毒常發生在具心臟病病史並服用利尿劑之老年人，其中有部分的病人可能同時合併有腎功能不全。 兩者的臨床表現均以腸胃道系統、中樞神經系統及心臟節率系統的異常為主。急性中毒者主要是產生心室上頻脈合併房室結阻斷，慢性中毒者大多表現出心室性心律不整，不過幾乎任何形式的心室性或心室上心律不整都可能發生在慢性中毒者身上。

(一) 血鉀過低或過高
Digoxin慢性中毒者易有低血鉀現象，可口服氯化鉀(Slow-K)。若病況危急時，則可以將40meqKCL加入500ml D5W中，靜脈輸注速度為20meq/hr或更慢。Dioxins急性中毒者易有高血鉀現象，通常認為是Na+　　－K+　　ATPase pump受抑制使細胞內鉀移到細胞外，可靜脈注射葡萄糖水加胰島素來矯正高血鉀，不可給予葡萄糖鈣酸鹽或氯化鈣，否則會加重原已增高的細胞內鈣離子濃度而引起致命性心室心律不整。

(二) 心搏過緩
1. Atropine：每1-2小時靜脈注射0.4-1mg，直到總量為2mg。
2. Dopamine：靜脈輸注5-10ug/kg/min。
3. Epinephrine：靜脈輸注2-10ug/min。
         4. 症狀嚴重者儘早給予毛地黃拮抗劑。

(三)致命性心室律不整
     1.Lidocaine：將1mg/kg的藥量於5分鐘以上時間緩慢輸注，然後靜脈輸注
15-50ug/kg/min以維持正常心律。
     2.Phenytoin：靜脈注射0.5mg/kg，注射速度不可超過50mg/min，用藥間隔1-2
小時，每日最高劑量為10mg/kg。
     3.電擊或去顫術：由於高焦耳電擊易造成電擊後心室心律不整，因此，電擊時
應從低焦耳開始(20J，30J，100J，200J，300J，360J)。
     4.症狀嚴重者儘早給予毛地黃拮抗劑：毛地黃拮抗劑(Digibind○R)一般是使用在
生命受威脅的Digoxin中毒或傳統療法無效的中毒者。

毛地黃解毒劑：
毛地黃之解毒劑(Digoxin immune Fab)(Digibind)是毛地黃中毒特殊的解毒劑。
Digibind被列為孤兒藥，美國FDA核准用於危及生命的毛地黃或Digitoxin
中毒的治療，症狀包括傳統治療無效的嚴重心律不整或高血鉀。最主要理由
是治療花費相當高及此藥物完整的副作用仍缺乏相關經驗。
毛地黃對Digibind比Na+－K+ ATPase有更強的親合力，且Digibind的大小
比完整免疫球蛋白小，分佈體積大，可以很快與血清及細胞外液的Digoxin
和Digitoxin結合。當細胞外游離毛地黃濃度減少，細胞內游離毛地黃擴散至細胞外並與毛地黃解毒劑結合，因此可以防止並且逆轉毛地黃的藥理作用與毒性。Digibind以靜脈輸注30分鐘以上，輸注結束後30分鐘內可見起始反應，輸注結束後3-4小時可得最大反應。在給藥期間及治療後須密切監測血壓、心電圖及鉀離子濃度。由於目前國內仍未引進毛地黃抗體，故治療上仍採傳統療法。