好朋友爸爸的頸動脈狹窄

頸動脈狹窄在國外是常見造成病人腦梗塞腦中風的原因之一
尤其許多周邊血管疾病或是冠狀動脈狹窄狹心症的患者
還蠻常在手術前的篩檢發現有這個問題

以前在還沒有頸動脈支架發明之前
頸動脈狹窄想當然耳手術方法應該不會脫離
頸動脈繞道或是將外頸動脈切斷拿來取代內頸動脈
可是並不然
頸動脈狹窄手術最特別的是一種手術方法叫做動脈內膜切除手術
這跟大多數的動脈硬化處理方式非常不一樣
外科醫師的角色竟然是將動脈內造成血管狹窄不通的動脈硬化斑塊切除然後將已經沒有動脈內膜以及動脈硬化斑塊的血管外皮縫合起來或是加上個血管補片增大截面積



這樣的手術
造成一個很大的傷口
幾乎由耳垂劃刀一直到鎖骨附近( earlobe to colllar bone )
當然做熟了加上病人的血管病灶不長可以將傷口縮小到只有5-6公分長

原本這類的手術應該佔心臟外科一個很重要的地位
可是這幾年幾乎每年只有零星幾個病例輪到我們開刀
原因是這些患者都被神經內外科安排去心臟內科或是神經放射科做支架了

以用來通冠狀動脈或是身體其他血管甚至膽管氣管支氣管的記憶金屬或是不鏽鋼金屬支架來做頸動脈支架手術是正常醫師一定會想到也一定會想辦法拿來用看看的方法
唯一的不同是 週邊動脈或是臟器器官血管的支架如果置放過程有一些血栓或是動脈硬化斑塊跑到週邊去塞到週邊小動脈不會有甚麼大事情
可是這種末梢動脈小阻塞的情形在頸動脈支架可是非常危險
病人可以前一秒好好的後一秒就發生嚴重大中風甚至迅速死亡

所以後來發明了所謂保護性濾網
在頸動脈病灶後先張開一個網子
再做頸動脈支架
如此過程中有任何血塊或是動脈硬化斑塊掉落就可以被網子攔截
已經變成這個支架手術的必備要項了

即使如此
我們每年出國開會還是會遇到這個項目的主持人問台上台下的醫師這個問題
" 如果各位醫師自己得到頸動脈狹窄這個病, 您們做何選擇? 開刀還是支架 ???? "
結果沒有一個醫師舉手願意做支架
嚇壞剛入門的我

果然這幾年大規模的研究出來了
以美國FDA為主
認為頸部動脈支架只適合用在年紀大70-80歲/ 手術高危險群/ 血管阻塞超過七成的患者
尤其沒有症狀的患者
以降血脂藥物可以有效降低每年中風率至0.8%
可是光是使用支架治療頸動脈狹窄造成中風的機會就平均高達4%左右
如果再加上大家認為的幾項不適合用支架處理的狀況如末梢血管過度捲曲, 狹窄部位太長, 困難性主動脈弓以及主動脈嚴重易脫落動脈硬化斑塊(shaggy aorta ) 等
這樣的結果幾乎打了頸動脈支架的研究廠商一巴掌
也告訴臨床醫師不可以用血管看起來有狹窄完全沒有考慮病人有無症狀就通通想要把病人的血管通一通或是滿腦子只想到放一下支架賺一下小錢.....那是絕對不可以的

所以當我的朋友的父親因為反覆發作小中風經由我的診斷真的發現嚴重頸動脈狹窄時
我還真是猶豫不決
開刀還是支架呢?
如果醫師自己都不敢接受這個支架手術如何建議病人使用呢?
還好病人自己幫我解決了難題
願意承擔風險選擇不開刀的方法做支架
也成功無事的放完支架出院

接下來只要乖乖吃藥然後追蹤支架的狀況確定沒有太快發生在度阻塞狹窄就可以了
阿彌陀佛....

截肢是復健的開始

我們遇到的病人時常為了一根趾頭換藥清創使用各式各樣昂貴的中藥
甚至自費敷料希望可以保住快要爛掉的一根趾頭兩根趾頭
所以當我聽到有別的醫院的主任說" 截肢是復健的開始" 真的有五雷轟頂的感覺
是呀! 如果因為一根趾頭反覆擴創敷藥整天住在醫院只是期待醫師來看一下傷口每天換一次藥
搞了一個多月兩個月才走向癒合
豈不是拖延恢復正常生活的時間
哪裡是醫療的正道

所以從大處來著眼
只要是迅速可以解決病人傷口問題減少重大截肢的小截肢反而是好事
所以為什麼國外蠻鼓勵有趾頭壞疽病人做半蹠骨截肢手術( transmetatarsal amputation, TMA ) 一方面迅速解決慢性潰瘍經久不癒的問題
又可以有效讓病人恢復行動能力不需穿戴任何輔具
問題是
        有多少慢性下肢潰瘍的傷口真的可以這樣簡單做就過關的
        這也在在考驗手術醫師保存最大組織癒合能力的手術技巧

使用硬化劑加上內視鏡旋切靜脈刮除手術治療大腿先天血管瘤 (2009-03-12)

　

自從我開始接觸內視鏡靜脈旋切手術 我就覺得這種東西除了還可以用來做狐臭手術之外 應該還可以做血管瘤手術 除了那些長在臉上手掌腳掌的血管瘤之外 那些在軀幹與肢體的大型血管瘤應該不用劃一個大傷口開一個超級大手術又是翻皮瓣又是做自由肌皮瓣接血管那麼麻煩又常常弄得血吱吱的 後來聽到台大陳明庭教授的演講後更確定自己的想法 陳教授出名的是在血管瘤的上面施打硬化劑然後再開刀進去將整個血管瘤清除乾淨 只是手術傷口很大 有了內視鏡這種好東西 我只要兩個五毫米的小洞就可以輕鬆的將打好硬化劑變硬的血管輕鬆刮除 病人也不會出現太多流血 也不用擔心手術後傷口很大難以照顧的問題 只是硬化劑這種昂貴的東西 大量使用在這種病人身上還真是心痛 應該問一下陳教授使用的一樣FDA核准的含碘硬化劑是不是更便宜一點

醫師處理病人的極量

總額管控讓醫師終於可以煞車看看自己可以想一些平常沒時間想的事情
做一些沒時間做的事
其實一個外科醫師兩隻手可以做的事真的有其極限
不光是開刀連門診都可以想到就害怕

一個出名的乳房外科醫師
光是一個門診要看一兩百個
如果一半的病人必須做乳房觸診
一個早上的門診就可以看到三更半夜
再加上醫院規定每個主治醫師必須看三四個門診以上
當然會受不了

偏偏每個病人的就醫心態就是要看大牌出名的醫師
即使等得天荒地老也心甘情願
所以如果看到有病人因為在門診外面等了兩個小時就發飆生氣不看了
那就表示醫師不夠大牌
病人還沒習慣

即使如此
我還是覺得每個醫師還是有他工作的極量
以我的能力
我只要看20-30個就覺得剛好30-40就覺得累40-50就要中場休息50-60就會有狂躁症發作傾向60-70會變成憂鬱症發作
所以我還是希望醫師可以有掌握一個門診看幾個病患的權利
為了病人好也讓醫師活得久一點可以服務更多的病人

可惜醫院不同意
由於各大醫院的門診人數都呈現與日劇減的現象
或許真的跟經濟衰退有關
醫院為了求生存反而非常擔心門診人數會因為這類的門診縮減措施產生
業績量大幅減少開刀數減少住院量減少的狀況
原先擔心每一季的總額會超過健保幾付額
哈
現在觀察了幾個月發現
搞不好會做不到健保局規定的總量

所以啦
現在我們原本以為總額管控是醫師休息的好機會
根本就沒這回事
這個月才過了一個禮拜
我已經開了四個心臟
每天駝著腰開刀還要看一大串的門診
真是感慨  醫師終究還是醫院的搖錢樹
我只能消極的盡量減少每日的手術人數來自保
門診只能來一個看一個了....

靜脈性潰瘍國內比國外少多了嗎....哼, 我深深懷疑

昨天的會議
台中醫院的蔡主任說有一個德國醫師問過他治療靜脈性潰瘍的經驗
也問了他病人的平均年齡是幾歲
蔡主任回答說他的病人平均年齡是50-60歲
德國醫師卻告訴他他們醫院的靜脈潰瘍病人平均是70-90歲
而且人數眾多
害得蔡主任一直在思考: 難道是我們國民平均年齡較低導致許多靜脈性潰瘍還沒產生出來人就死掉了

哈
我的看法是應該說台灣人比較操勞或是保養小腿大腿靜脈的方法不得當
導致我們的靜脈性潰瘍比人家早出現1-20年
的確
我的病人族群也落在40-60歲之間
許多年紀輕輕的病人褲腳一撩起來
真的會嚇死人
表示病人不知道自己的下肢靜脈損壞拖著不去治療會變得無法收拾無法恢復成原先有彈性的正常皮膚
我常在門診教育病人
千萬不要等到小腿皮膚發黑變硬變黑才來就診甘願開刀
因為即使成功完美的手術完畢小腿皮膚的彈性與色澤已經恢復不回來了

所以慢性靜脈高壓症實在應該讓我們好好注意研究一番
而不是一味跟著廠商口沫橫飛的鼓吹病人做雷射等好像尖端科技的手術
就跟我昨天的結論講的一樣
"許多醫師幫病人做完靜脈內雷射手術好像解決了病人靜脈的問題了, 可是真的嗎?????"
我相信這個答案再過幾年就可以知道了...

台灣燒燙傷及慢性傷口照護協會演講

星期六早上匆匆忙忙開完三台刀就趕到彰基演講
哈
這竟然是我第一次到彰化基督教醫院
笨笨的不管GPS的建議走在學生時代騎摩托車常跑的省道上
原來省道上的車子已經變得非常少了路旁的景象也改變許多
車況良好
可是在彰基附近卻大塞車
光是迴轉等著進入開會規定的停車場就塞了20分鐘
這還是在路口有三組警員的狀態下才這有這種速度

開會的會場非常熱鬧
參展贊助的廠商以及許多跟傷口照護有關的護理人員工作人員以及志工到處幫忙
彰基連瑪玉講堂的古老靜肅氣氛令人陶醉
可以從空中走廊鳥瞰空中花園盛開的九重葛鳳仙花以及熱鬧的鮮紅色天竹葵
趁著離開會還有十分鐘的空檔
我還跑到他們的訪客餐廳吃自助餐
嗯, 一大碗香甜白米伴著蒸得Q彈的地瓜白飯還有每一樣青菜都抓了一點才35元
硬是比中國的員工餐廳便宜又好吃
我們的餐廳我也是一碗白飯加上三個青菜要價55元
難道是市區價嗎???

彰基的主任年輕有禮思路清楚經驗豐富
從他安排的課目就可以猜得出這個人的本領
我們由長庚整型外科感染科血管外科傷口照護小組專科護理師以及中區慢性傷口處理大師蔡新中主任輪流上台報告大家的經驗再由台中榮總整型外科主任講評主持當然反應熱烈
大家還嫌時間不夠呢
我的課目只有20分鐘
我拼了90張幻燈片
結果大家還是最有興趣我們醫院對靜脈性潰瘍治療的經驗
榮總唐主任說他最怕那種流湯流水每次補皮都失敗的靜脈性潰瘍傷口
哈,
答案就是找專家就對了....
我不敢說每一個靜脈性潰瘍我們都可以成功治療不再復發
至少我們可以配合超音波看看有沒有血管外科可以處理的地方
我倒是有幾個成功治療病人的經驗
這些病人有的在最有名的中國醫藥大學感染科大師治療下又住院打針又門診吃了三個月六個月抗生素宣告失敗還有流連在各大醫院整型外科搞了一年多補了三次皮都沒好
倒是在正確的處理掉靜脈高壓症的血管壓力源頭後不用補皮就長好傷口

所以當唐主任奇怪為什麼我們醫院治療會有效
他們醫院為什麼沒效??
差別就在超音波的能力
老實說中部地區可以用血管超音波完整標示出病人靜脈曲張或靜脈高壓症壓力源頭與血管走向的醫師可能不到三根手指頭
我只是呼籲對這個毛病有興趣的各科醫師不能再依賴內科醫師做血管超音波
因為    內科醫師永遠搞不懂他們要看什麼東西找什麼東西怎麼可能有正確診斷以及後續治療呢???

後記;
哀, 這個演講後來出了意想不到的問題
本院的整形外科醫師在台下聽我演講了二十分鐘
據說有受辱的感覺
似乎我在過程中有提到一些不敬的說辭
哈
我記得演講中我提過許多病人在骨外科截肢後傷口長不起來的時候才會想到是血管出了問題
這種病人比比皆是更何況許多病人是慕名從外院轉診而來根本與本院無關....Orz.
我也記得我提到我在處理急性動脈栓塞病人後隔天會診之前離職的整形外科醫師先後兩次
結果他的建議是考量病人年紀與敗血症的狀況希望我們的病人接受截肢
只是因為我自己不甘心, 自己動手作大規模的腐壞肌肉切除
並且跟我們離職的專科護理師以及可憐的實習醫師努力換藥清創許多次
病人後來住院太久安排轉到台中醫院外科補皮成功...

我簡單的看法是
憑良心說
我以及我的老師們以前絕對不敢面對大規模肌肉壞死敗血症的病人
我相信要是我再年輕幾歲也不敢處理整條腿發酸發臭嚴重發燒不退的病人的腳
可能不用會診骨外科我就自己迅速的把他截肢了

可是第一位病人卻在我意外的堅持下以及家屬專科護理師以及實習醫師的配合體諒中
我們一個禮拜進去開刀房清創兩次三次
真的過著骨外科一般的生活
一直讓我覺得
我現在做的是心臟血管外科醫師在做的事情嗎????
可是一週下來
每個病人竟然都奇蹟似的迅速脫離敗血症停止發燒
您可以發現病人不再虛弱水腫的躺在床上整個人變得有胃口有力氣
空氣中都可以嗅出病人已經脫離全身發炎時期走向組織修復期

很慶幸我已經有四位病人都是這樣保存活動力還不錯的肢體
每一個都幾乎耗費了全科的精力與時間
每一位病人也絕對讓值班的住院醫師跟實習醫師大開眼界印象深刻
我覺得我們的經驗值得驕傲
也願意提出來給所有做這個醫療的醫師參考

天可憐見
我可沒有任何對某醫院某科不敬的意思
我只在意  我對病人的治療有沒有因為我的能力不足或判斷錯誤造成他一輩子的遺憾
阿彌陀佛....

台灣醫師愛截肢嗎????

在網路上查詢台灣截肢的資料發現這個台灣媒體觀察教育基金會寫的這個文章

很有意思

很高興有這類監督機構可以管管媒體發佈的新聞

我現在的問題是

到底台灣估計一年有四千個截肢

還是長庚整型外科醫師說的台灣保守估計有四千個截肢患者????( 有那麼少嗎？？？？)

 

 

讓人生氣的TVBS「腳尾飯」記者

才跟民生報詹建富槓上不久，想休息幾天，沒想到剛剛看個新聞，看到TVBS的黑心記者又在亂報黑心新聞，真的黑心到令人髮指！

他內容說；有個小女生因為糖尿病控制不好，加上足部受傷沒處理好，搞到截肢的地步，而且一路截肢上去。……
牠（對不起，我真的只能用這個字形容）的論點是：「醫師亂截肢」；我很好奇的跟下去看，看他提出什麼立論與根據，來證明「醫師愛亂截肢」……結果！沒有根據！只有虎爛！

最扯的是，牠說，採訪完第三天，這個病人就因「多重器官衰竭」死了！所以我認為，這個病人是「截肢不夠」！絕不是「醫師愛亂截肢」！

通常跟病人提到「截肢」的問題，都是很嚴肅的！沒有人喜歡被截肢，所以家屬都要求截的部位少一點，但是，傷口往往癒合不良，所以會變成一遍又一遍，截了又截；如果當初夠狠，截多一點，病人很可能就救回來了！

那個TVBS的腳尾飯記者！你真要說「醫師愛亂截肢」，就得拿出數據，比如，各國的糖尿病人若干，足部潰瘍率若干，截肢率若干！如果台灣截肢率與他國比較「有意義地增加」，才能說我們「醫師愛亂截肢」！這是統計學的基本常識，知道嗎！

另一招更狠，就是算「截肢花了健保的錢乘以截肢數，共花掉健保若干億元」，ㄝ……你這樣當記者不會臉紅嗎？你應該算這些人如果不截肢，去作所謂的血管手術，他們花的錢若干，比乾脆截肢多ㄋ？還是少？

我手頭沒資料給你，不過，以目前醫院總額來論，接一個血管（還不一定成功），花的錢可能抵上兩三百個門診（接上兩個，門診可以關掉一半不用看了吧）！更何況，全國找得到幾個醫師能接血管的啊！

自從醫院總額以後，反正「大餅」就這麼一塊，各科都跳出來搶錢！
前幾天精神科說她們的病人該吃好一點的藥（精神正常的就只好委屈囉）；如今，大概血管外科出來搶錢囉？
這好像不是很「醫學倫理」吧！

最後，幫TVBS的腳尾飯記者找一篇「刺絡針」去年的文章，幫你摘譯如下……一個糖尿病人終生有25%的機會足部潰瘍，而據信，全球每三十秒就有一個糖尿病人被截掉下肢！ㄝ……TVBS腳尾飯記者，黑心記者，每三十秒一個耶！……都是台灣醫師愛截肢嗎？

P.S.： …The lifetime risk of a person with diabetes developing a foot ulcer could be as high as 25%, and it is believed that every 30 seconds a lower limb is lost somewhere in the world as a consequence of diabetes.
The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366(9498): 1719-24
http://mypaper.pchome.com.tw/news/bear1002/3/1266126636/20060315201217/

 

 

 

 

 

我不知道這個作者對血管外科這個有意見

或許醫師真的太會抓刀

讓人家不信任

這可是我們應該要檢討一下的

最近我聽了美國猶他州一位血管外科醫師的口號

" Save A Limb, Save A Life!"

我想

       血管重建也是保存各種病因造成足部潰瘍壞疽的一種重要治療方向

       我承認許多血管手術可能醫師沒有完全按照治療原則來做手術

       可是我的感覺是   要讓血管有硬化阻塞狹窄的病人的壞疽的傷口長的起來

       重建血管是一個重要方向

       至於是否這樣就是搶健保大餅

       這又批評太過了...