清除洗腎人工廔管阻塞血栓的陷阱--扎針處假性動脈瘤

同樣的冷冽早晨
吸入肺裡的冰冷涼爽空氣讓人快活地幻想住在北國
很想離開醫院封閉的環境
穿起保暖衣套上卡鞋騎著自行車往山上跑一跑

我邊喝著保溫瓶中的咖啡
看著手錶
7:50分
祈禱今天應該是個不需要開晨會的寧靜早上
同樣的時間
同樣的早上第一班洗腎的患者陸陸續續地躺到洗腎機器前面等著洗腎室小姐幫忙扎針上機
然後就是一個個的電話
" 噯, 我們是xxx洗腎室, 我們一大早又有病人廔管阻塞了, 請問您們今天有沒有空幫忙處理病人
阻塞的洗腎血管... "
" 嗨, 我們是急診, 您們昨天開不完的廔管阻塞患者還有兩個在急診室等, 病人家屬問說要不要
轉院???"
" 我們是開刀房, 院長室打電話來關說, 可不可以將今天表定的第四台刀往前移, 盡量在九點至
十一點之間下刀, 家屬有看黃曆...."
" 學弟呀,  您們醫院內科是怎們回事呀, 我的洗腎患者躺在急診室兩天了還沒辦法輪到她
去心導管室手術,隨便找一個腎臟科總醫師就嚇唬她要幫她在腹股溝插管,
她上次腹股溝插管形成動靜脈廔管種了一大包
好不容易開完刀處理結束, 差一點沒有殺進您們院長室...趕快幫忙處理一下唄..."
......

然後就是每天幾乎固定的流程
找開刀房護理站控檯小姐
想辦法喬出房間與機器與人力
然後一個個安排各個醫院洗腎的病人來開刀房報到
或者更幸福一點的
將所有要轉來醫院開刀的患者一律婉拒轉到內科或者別的醫院的處理廔管的血管中心
只因為心臟外科永遠要等在一大堆主任確定沒有其他的小腫瘤病人要來手術之後才能動用手術房間
然後順利沒有人要搶開刀房搶X光機搶超音波的話
一個病人接著一個病人的靠著自己的兩隻手耐心地做手術
然後等著急診室或者心導管室做不完的困難廔管阻塞的病人一個個地丟來外科
然後發現自己連吃中餐看門診的時間都被延誤了
最後發現
其實我早就習慣每天這樣的開頭與中場休息
只期待可以來得及在老婆倒掉晚餐的剩菜前趕回家囫圇吞棗般地吃下一頓飯
然後等著月底收到一封醫品會的電子郵件告訴你這個月您有幾天遲到門診
要罰扣幾千元...
.................................

還好習慣先在病人填寫手術同意書與相關資料的空檔查看病人的病歷與X光片紀錄
知道病人在半年前在外科通完血管後
才在一個月前又在內科做過氣球擴張手術
比較兩者的廔管攝影發現
病人一個月前的氣球擴張手術明顯發現在上臂人工血管上有個明顯的假性動脈瘤

這樣的動脈瘤
幾乎都是反覆的打針在人工血管上造成人工血管破損很難止血
最後在皮下形成一包搏動的還有腔室的血腫塊或者時間久一點形成一個覆蓋平整假性血管
內皮的囊狀血管瘤
也可以是之前的廔管處理因為使用大口徑的血管攝影鞘管
可能在拔除時壓迫止血不夠確實
也可以形成如此的一個皮下假性動脈瘤

病人還沒帶進房間
我還在思考這樣的動脈瘤怎麼將血塊移除又不會造成事後血管瘤破裂或者感染等問題
有沒有可能不要切開人工血管只使用血栓溶解劑來迅速完成手術
還是我應該積極地打開血管瘤切除血塊後順便將血管瘤上人工血管的破洞修補起來
一兼兩顧?????

等到病人躺在手術台上我仔細檢查血管
咦????
假性動脈瘤不見了
病人的上臂人工廔管上只見到用3M固定著的一個沾血的紗布
紗布下見到一個皮膚糜爛的破孔汨汨地流著黑血
哈
假性動脈瘤不知道甚麼時候破了

我問病人這個紗布是怎麼一回事
病人說  昨晚吃飯完準備洗澡就突然人工廔管大出血
流了一地
趕著到外院的急診室又是壓迫又是輸血搞了一整夜才止血
結果早上趕去原本的洗腎室就被告知
廔管塞掉了
....
我仔細觀察廔管破裂的洞
明顯是一個感染性假性動脈瘤造成皮膚破裂大出血的樣子
我跟家屬與病人說明
這樣的皮膚與人工血管狀況並不適合在這個時候做血栓清除或者動脈瘤切除修補等動作
應該先擺個暫時性的洗腎導管
觀察一兩個禮拜人工血管皮膚破裂的地方是否感染可以控制得住
才來決定下一步怎麼走
我拿出IPAD找出之前外院做的一個感染性假性動脈瘤的病人圖片給家屬看
我相信只要我通完血管不理會這個感染性假性血管瘤
不出三天一定變成這個樣子


家屬跟病人當然都願意一切以安全為最重要的考量
我快手快腳地準備放希克曼管
然後很焦慮地跟開刀房小姐交代
" 快快快  下一個...下一個..."
" 要接看時辰的嗎???應該剛好來得及唷..."
" 急診刀優先, 急診刀優先, 看時辰的叫他們看看要不要找主任做手術才對, 請他們再
翻一翻還有改天可以選..."
天呀, 我還在慶幸沒有傻傻地沒搞清楚就幫有感染性假性動脈瘤的病人通血管
就有一堆麻煩事
呼.......................................

外科處理洗腎廔管阻塞的強項之一 ---- 瘤樣血栓

每年越近年終天氣越來越冷
就是越多心臟血管問題的病人來急診就診
早上一上班就聽說昨晚連續來了兩台急診刀
一個主動脈剝離一個急性心肌梗塞休克內科只放了臨時心臟節律器就丟給外科處理了
更可憐的是開整夜刀的值班醫師還要應付白天一整天的血管刀與門診

我則是一早就接接到各個洗腎診所的電話
甚麼在外院做了洗腎廔管後手麻掉變黑了
甚麼早班洗腎一上針就發現廔管停了
甚麼外院做的希克曼管才用了一次今天就不順抽不出血
好像天氣一冷血液也變得黏稠了
把血管啦甚麼人工管路啦也都害得不正常作用了

趕著將簡單的人工廔管阻塞的兩個患者使用高濃度血栓溶解劑加上氣球擴張
迅速地完成手術
還調整了外院做的一個希克曼管的頸部角度以及在腔靜脈的位置
準備全力精神對付心導管室轉來的自體廔管瘤樣血栓完全阻塞的病人

病人的左手腕幾年前在別的醫院做了廔管手術後
一直使用得很順利


前臂一半的地方以及靠近手肘的地方因為反覆扎針變成一個血管瘤的變化
從昨晚開始在一陣疼痛之後
他的廔管就被他自己發現完全阻塞了
他很快地來急診室
急診室找了心臟內科也安排了今天一大早準備做廔管氣球擴張處理

不用超音波檢查就知道
病人的廔管鼓起的兩個血管瘤全部塞滿硬質血塊
整條廔管只有在靠近原本血管吻合處還有一些跳動之外
全部靜悄悄一直到正中肘靜脈的地方全部發硬

以前這些患者
內科醫師會試著運用血栓溶解劑加上反覆的氣球擴張勉強在廔管內打出一條路出來


勉強讓血管可以通
病人可能還可以勉強找得到地方扎針洗腎
可是一些要求高一點的洗腎醫師就不希望病人通完廔管還有一圈血塊卡在患者血管瘤腔中
實在是這樣的廔管要讓洗腎室小姐準確地扎針在瘤體沒有血塊的管腔中
真的太強人所難了

所以如果血塊的量實在太大或者血管瘤內的血塊無法溶解乾淨
他們最後就會通知我們將廔管血管瘤切開取出其他貼壁的血塊
完成內外科醫師一人做一半的氣球擴張血管整形與血管瘤內血栓清除的手術
後來
內科醫師可能生意太好做不完一大早接來的所有病例
只要碰到這種有大量瘤樣血栓的自體廔管阻塞患者就全部直接轉給外科了
這樣的病人可不像一般人工廔管阻塞或者只是洗腎診所轉來靜脈端壓力過高或者廔管
血流速不足的病人那麼簡單
總是要將廔管血管瘤打開掏光血塊然後再從塞掉的血管瘤裡面找到一條可以信賴的靜脈
流出道
才能夠讓廔管血管瘤內不會因為靜脈流出道不順造成血液在血管瘤內形成渦流最後產生
血塊血栓塞掉整條廔管
花得時間久
絕對不是一個很上算的手術


病人躺在床上我利用開刀房小姐還在準備東西
拿起手邊的血管超音波看一下病人的血管狀態
整條血管在錢幣其實沒有甚麼地方狹窄
只是裡面塞滿血塊
倒是在肘前靜脈藉著一條穿通靜脈鑽入深層靜脈後
一直到上臂的遠端1/4處才看到沒有阻塞發炎的靜脈
從穿通靜脈一直到手肘上肱靜脈狹窄組塞還有血管周邊的發炎現象
這在這類自體廔管阻塞的病人身上並不少見

看來我除了要清除血管瘤內的血塊外
我最大的難題還是在要讓泥鰍導絲在肘前血管瘤內鑽進穿通靜脈然後再送入
手肘上的深層肱靜脈
然後清除阻塞的血塊擴大血管
創造出一條可以信賴的夠大的靜脈流出道出來

我在第一個靠手腕的血管瘤外打開一個兩三公分長的傷口
切開血管瘤清除裡面的血塊
並試著能不能只靠這個切口就清除掉所有前臂表淺靜脈內所有的血塊
結果失敗
大量硬質血塊還是塞在血管瘤的內壁中無法完全取出
我的習慣是
先清除靜脈端的所有血塊
盡量不讓靠近動脈接口端的軟質血塊不小心也被擠出來或者拉掉了
那麼我必須浪費一隻手壓在動脈端控制出血
那麼手術就太辛苦了

沒有考慮半分鐘
立刻在第二個血管瘤也就是靠近肘前靜脈的地方打開第二個小傷口
一樣切開血管瘤
擠出血管瘤內的所有血塊
然後關掉血管瘤切口
再回過頭來清理靠近動脈接口處的殘餘血塊
最後確定整條可以掏出血塊的所有表淺靜脈連同血管瘤中都沒有血塊後
縫合第一個血管瘤上的切口
然後準備血管攝影

血管攝影果不其然發現整條上臂的表淺靜脈壓力極高
表示病人的廔管血流無法被小小的一條穿通靜脈消化順利且迅速地流進深層肱靜脈中
難怪會在血管瘤上產生渦流與血塊

花了一些功夫順利地將泥鰍導絲送入幾乎完全塞住的穿通靜脈然後轉入深層肱靜脈中
再三確定導絲沒有穿出血管外
然後開始一系列的氣球擴張
先用小汽球再用大氣球
手肘深層靜脈的品質很差
才做完氣球擴張
再回過頭來做廔管攝影就發現又塞住了
表示穿通靜脈太小手肘深層靜脈太狹窄容易recoil
阻力還是過高
簡直必須使用支架才能過關
只是狹窄的位置在肘關節處使用支架看來不是好主意
我反覆了使用大氣球以及更大的氣球撐了一分鐘三分鐘三分鐘五分鐘六分鐘一共五六次
才勉強讓這條靜脈流出道的阻力下降足夠很快地引流掉動脈接口來的強勁動脈血流
然後摸到廔管有明顯震顫音我才收手關好兩個小傷口

看看時鐘
厚,  整整通了快兩個小時
實在太不划算了
我也想要通內科通的那種還沒全塞沒有血管瘤血栓的患者啦

Ebstein's anomaly 艾伯斯坦氏異常的新式手術方法

做心臟外科主治醫師十年
可能可以看到幾個先天性的三尖瓣異常  Ebstein's  anomaly  艾柏斯坦氏異常
以一年心臟手術約兩百台的中大型醫學中心來說
這類的病人總是會幾年就會突然出現在會診或者聯合討論會上

醫院的小兒心臟科是我待過的幾家醫院裡面算是非常認真的一科
為了吸引我們忙碌的心臟外科醫師一起參與討論
總是事前準備聯絡發放講義準備餐點還會準備好論文
可能是介紹全世界其他醫學中心發表的成績或者經驗
可能是檢討死掉病人或者出問題的病人的可能原因
可能是介紹一個已經行之多年可是還算新的手術方法讓我們認識學習
這次學妹準備了她們科追蹤了七八年的一個病例
由於持續心臟擴大以及嚴重三尖瓣閉鎖不全
希望可以在不使用人工瓣膜的前提下幫病人早一點動手術

Ebstein anomaly 是一種先天右心室與三尖瓣膜異常


可以包含下列六種狀況
1) 三尖瓣的葉片跟鄰近的心肌黏合( 心臟瓣膜發育時分層失敗 )
2) 功能性瓣膜環狀部往前往心尖位移
3) 右心室有部分變成一個心房化的擴大空間, 右心室會有不同程度的肥大與心室壁變薄
4) 前葉片會有垂墜, 穿孔或腱索拉扯的變化
5) 右心房與右心室交接處 ( 也就是真正的瓣膜環狀部 ) 會擴大
6) 不等程度的右心室功能異常合併不同程度的三尖瓣閉鎖不全以及右心房與右心室擴大
以及心房性或心室性心律不整

以往的教科書多半教外科醫師幾個傳統的修補三尖瓣膜的方法以及手術的同時順便縮小
心房化的右心室還有縮小過大的右心房
主要是以法國Carpentier 大師的瓣膜修補方法或是直接置換瓣膜或者搭配1又1/2心室修補法
做一個雙向式格蘭分流管 ( Bidirectional Glenn Shunt )
一直到2003年巴西聖保羅醫學大學心臟中心 達希爾瓦教授 Jose Pedro Da Silva


改良的三尖瓣修補法
cone reconstruction 三尖瓣錐形重建術陸續在各大心臟外科權威雜誌發表早期與中期追蹤成果
先天心臟病艾柏斯坦異常的手術才進入另一個階段

 
 我們的小病人從一歲就被診斷出有心房中膈缺損以及艾柏斯坦異常
出生三四歲的心臟還算正常大小
 
七歲的心臟已經有擴大現象
 
 九歲的樣子已經心臟無比巨大

 超音波下可以見到很大的右心房右心室嚴重壓迫左心室與左心房腔室
 
 彩色血流測定發現嚴重三尖瓣逆流

可以想見這樣的狀況再擺下去只靠吃藥只會換來越來越嚴重的右心衰竭
最後連開刀改善心臟衰竭的意義都會被稀釋掉了

所以在我們簡單的床邊討論後就決定勸病人家屬開刀
使用現在包括波士頓兒童醫學中心與Mayo 診所都大量採用的錐狀三尖瓣重建方法來手術
手術的計畫還包括縮小右心房
如果三尖瓣修補不理想的話再加上一個雙向葛蘭氏分流管
減少右心室的負擔
手術前我們還觀看了CTSnet上達希爾瓦教授的教學影帶

 http://www.ctsnet.org/sections/videosection/videos/vg2012_CaputoM_coneReconstruct.html
希望手術過程不會傷及右心室壁與房室溝內的右冠狀動脈以及三尖瓣中隔葉附近的心臟節律組織

手術很順利
三尖瓣整個可以從右心室的肌肉部分拆下來在不傷及重要腱索的前提下
整個三尖瓣呈現錐狀地從拉扯住的心室肌肉上拆下來
然後縮小心房化的右心室部分
再然後將錐狀的三尖瓣膜及膜下結構重新固定在原本的心房與心室交接環狀部
然後縫合好心房中隔缺損
再縮小右心房
讓血液重新進入右心房中然後在食道超音波下看看重整過的三尖瓣的功能

右心室的前後徑小了很多
 
可以見到三尖瓣的中隔葉片與中隔的連接處我們保留不敢整圈挖下來
 
修補好的三尖瓣膜在這個角度看起來很不錯

放大一點看

 彩色血流測定就發現原本嚴重的三尖瓣逆流變成輕度到中度之間
 
 套上現在最夯我們醫院還沒升級彩版軟體的3D超音波
三尖瓣打開的樣子

 三尖瓣關起來的樣子看起來中間coaptation 不太夠
 

最後還是做了一個雙向葛蘭氏分流管
希望可以減少右心室負擔
讓一部分的減氧血直接從上腔靜脈不經由右心室回到肺動脈中
減少右心室負擔
看來要再等有同樣的病例可以讓我們再嘗試修補一遍可能又要五六年了
加油加油

令人摸不著頭緒的洗腎廔管

這位患者輾轉從多家的醫院診所轉診而來
原因是左手上臂97年在一家出名的醫院做好的洗腎廔管
原本都可以正常使用
最近洗腎室小姐說
打針的地方有血塊常常要換地方打才抽得到血
許多醫院的內科醫師一看到他的洗腎廔管都說從沒有看過這樣的洗腎血管
認為只能外科處理可能必須將血塊清除
到了外科
外科醫師卻說沒有原本醫院的開刀紀錄他不知道怎麼著手處理

最後打聽到我們醫院外科可以在門診用超音波就知道病人的洗腎廔管怎麼接
動脈在哪一邊靜脈在哪一邊
完全不需要去原本的醫院影印手術紀錄單
直接在門診就會建議病人怎麼處理
廔管怎麼改道
手術怎麼計畫有哪一些選擇
還可以住院麻醉請個保險給付之類的優點
就不辭辛苦地跑來我們醫院了

光聽完他的病史
就讓我迫不急待地想看看他的洗腎廔管
粗看他的廔管
動脈扎針處是打在手上的三顆明顯的瘤上面
一開始用手肘附近的當動脈再加上靠近腋窩的血管瘤當靜脈
後來因為靜脈端壓力過高去內科做了氣球擴張之後還是沒有改善
靜脈扎針的地方就改成前臂手肘前靠近內側下方的基底靜脈
再來是因為手肘上打針的地方後來用久了就腫成一個大包了
改成手肘上的地方扎針做動脈端
用了幾年
這個手肘上打針的地方也變成一個大包
還會偶而抽不出血來



看著病人打針形成的血管瘤上的兩道疤痕
我猜測這是一個肘前自體廔管加上基底靜脈的表淺化手術
可是整個廔管完全沒有摸到一絲絲的震顫音
可能跟廔管前後的血管有區段性的嚴重狹窄甚至阻塞有關係

我請病人來到開刀房
使用開刀房的血管超音波做個術前檢查
超音波下他指出的手肘上的那個動脈扎針處常常抽不到血
原來是血管內一個大型血栓在裡面飄動


超音波下還發現
這個腫大的血管瘤旁邊有兩條漂亮的靜脈
卻找不到肱動脈
我不敢置信自己的眼睛
從腋下動脈一路用超音波找下來
果然發現
原來病人一直用來洗腎的" 廔管 "
根本不是" 廔管"
而是一條經過手術表淺化的肱動脈

往往用在中央靜脈阻塞或者有嚴重竊血症候群完全找不到其他方法做廔管的患者
透過手術的方法先將夠大的肱動脈抬到或者縫到皮下層
讓洗腎室可以直接在動脈上打針勉強洗腎
這樣的表淺化的動脈打針久了
就會真的讓動脈變成一個超大的動脈瘤
唯一的壞處是動脈瘤可能造成日後的遠端肢體栓塞可能造成血管破裂
不然就是跟這個患者一樣
動脈瘤裡面卡入很多血塊
造成扎針抽血的不順
可能在我住院醫師的時代看過學長做過一兩例同樣的病例
實在是非常罕用的辦法
難怪外面醫院的內外科醫師一致告訴病人這樣的血管阻塞無法處理

我跟病人商量
最好做個靜脈攝影看看他的上肢靜脈一直到心臟這整條路有沒有順暢
然後在這隻手或另一隻手重新做一個新的廔管
可是患者卻說他一直用得好好的
只是偶而機器會叫洗腎會痛調整打針的地方就可以了
希望可以直接將血管瘤內的血栓清除乾淨就好了

這讓我非常困擾
不是手術的難度問題
是清除肱動脈血管瘤內的血塊聽起來就是一個會被其他醫師打槍的一種無效的手術方法
因為血管瘤內的血塊形成是因為血流在瘤樣的腔室內打轉最後在腔室內壁卡成一圈血塊
我即使將血塊清除乾淨
我相信不到一兩個禮拜
新的血塊一定會再度在瘤體內形成
我的手術豈不是白搞一場

最後達成的協議是
我先將動脈瘤切除換成一段人工血管
然後病患再找時間回來安排做一個上肢動靜脈攝影
看看當初他的廔管醫師幫他做這樣的手術是否因為有中央靜脈阻塞的困擾
還是擔心竊血症候群

我使用局部麻醉藥
幫他的動脈瘤切除換上一段人工血管


然後交代他在這條人工血管內皮還沒長好穩固前不要直接扎針
一定要回來評估做個真正的洗腎動靜脈廔管才對
....

我看這個病例都可以投稿透析期刊了
找時間來查一下有沒有國外醫院也曾經這樣做過

超級筋肉人

從醫院出去開業的內科學弟每次總是疲累不堪的語氣
跟我聯絡處理洗腎病人廔管的問題
讓人心疼
他最讓他的病人喜愛的原因就是只要轉診出來的病人
要嘛就是有司機或者護士助理陪同就醫一直等到病人開完刀一起離開
要嘛就是千叮嚀萬叮嚀家屬怎麼帶怎麼開車怎麼做車
病人還沒到電話就已經撥進我的診間或開刀房了
一直到開完刀
我用簡訊跟他通知處理好了
他還是會再親自打電話跟我說聲謝謝學長
實在足感心

這次的病人聽說已經在許多家醫院做過很多次處理
甚麼中央靜脈阻塞
手上的廔管大到鎖骨下都有動脈瘤
非常恐怖
全部的形容詞讓我從門診一開始就一直期待這位患者的出現

挖裡咧
病人一坐在門診椅上
衣服撩開
超級筋肉人
好像賽亞人般的粗大手臂
可惜不是肌肉而是大得非常恐怖的洗腎廔管
 
我按耐心裏的疑惑
好像心理諮商師的口吻標準的OSCI開頭
問他這樣子洗腎有甚麼困擾
(心裡面我想這個問題真是白癡, 困擾就是一個醜啦 $%^&*())
他告訴我打針的地方會發紅疼痛
有些地方薄得像可以看到紅血球在血管內做跑酷的動作打轉翻滾
去過許多地方做過氣球擴張做過縮減手術做過束帶手術
還是無法減慢這樣的血管瘤繼續變大

我好像是一個在考場看到一個沒有做過的數學微積分難題
腦筋一片空白完全弄不清楚我怎麼幫助這個患者
....
我努力的思考書上說的血管通路瘤的處理原則
應該是包括所有的假性動脈瘤以及有併發症的血管瘤
看來他是屬於後者
可以考慮手術
手術的原則與方法應該是
     R/O AND Treat central stenosis
 Covered stent-graft exclusion
 Surgical fistula-salvage options
 Aneurymorrhaphy
 Excision of redundant segment and primary anastomosis
 Plication
 AV graft replacement
 Ligation and excision
 More aggressive in salvage for upper arm than forearm AVF


我可以用超音波先排除有無假性血管瘤
然後安排廔管攝影看看有無中央靜脈狹窄或阻塞問題
再然後切除兩個扎針處的大型血管瘤
正常的血管段則以原位人工血管置換來處理

可是我擔心的問題有兩個
一個是開完刀後病人用甚麼地方洗腎
????
暫時性導管嗎?還是換個位置洗個兩三個禮拜再說???
另一個是
病人的廔管是否還是太大了
我是否應該趁著這次手術應該縮減這條廔管的血流量
才是真的對病人有好處

嗚?
再跟學弟商量一下再說...

大師的血管吻合術 學一下starzl 的shoulder technique

歲末最後一日
我們的換肝team 決定用一台緊急換肝來做跨年
我也排了三台刀
準備一邊等donor 的肝臟準備好
不要浪費時間

今天的狀況很好
donor  這邊因為肝體積夠大
他們決定直接拿走右肝連同中肝靜脈
我不需要重建取下來的右肝上的中肝靜脈
大老闆的狀況也很好
高興的在取下來的肝臟上上起課來

今天首先討論的是
我們使用右胃網膜動脈拿來做移植肝的肝動脈接合口的入口血管的成績不佳
跟國外的報告差別太大
大老闆懷疑是我們使用parachout 的縫合方法過分拉扯血管造成小動脈攣縮
希望我們有機會改變縫合方法
直接做side by side 的right hand suture
只是我用過左胃動脈以及大隱靜脈倒是從來沒有用過胃網膜動脈
很難想像為甚麼只要用到胃網膜動脈我們的成績總是不太理想
是取胃網膜動脈的動作太粗魯了
還是縫合血管的方法有些缺陷
????

再來是大老闆親自示範從匹茲堡學回來的一種血管吻合方法
shoulder technique
可以讓肝靜脈整形的共同接口的縫合口平整光滑
以大老闆的溝通習慣
可以知道他應該是覺得我們心臟外科縫合肝靜脈與門靜脈總是隨性自在
不管血管內緣是否平整應該對血管的內皮修復有不好的影響
這在大血管大動脈或者沒有差別
可是以我們的縫合方法
老是造成吻合口後壁的內膜內翻invert
一定會造成日後在吻合處形成一個纖維化的ridge
在小血管就會造成血管吻合口的狹窄或快速阻塞


大老闆一邊表演一邊指著血管後壁縫合後是多麼平整
讓我非常吃驚
不是覺得讓一個肝移植大師教血管外科的醫師縫合血管實在是多麼奇妙的事情
而是
我早十年多前就已經在血管縫合營裡面幫實習醫師住院醫師上了這麼多次課
整理過市面上買得到的各種血管吻合的書籍
也知道Starzl 教授的名字出現在某些血管吻合的基本技巧上的例圖上
代表著他不遜於1912年因血管吻合技術得到諾貝爾獎的Alexis Carrel的地位
( carrel 發明直針三角縫合法, 如下圖, 讓外科醫師可以輕鬆地接合中大型的血管)

卻連聽都沒有聽過甚麼shoulder technique
???????


回到家
趕緊google一下
這個Thomas Starzl在1968年提出來的一種改良自
Blalock and Taussig continuous everting mattress suture輔以外層連續縫合
的較精細複雜的血管縫合方法
Starzl 自己簡稱為" shoulder technique" 以取代大多數血管外科醫師縫合血管所
使用的over-and-over, non-everting  continuous suture
去除掉縫線造成血管邊緣組織往內翹起來造成不平整的土堤突起般的表面(mound )


Starzl 教授在發表的外科婦產科學雜誌上以手繪圖
用當初外科常做的側面與側面的門靜脈與下腔靜脈分流術做例子
強調以外翻式( out-in-in-out)單針的吊起吻合切口的兩個angle做traction
然後將針由血管外帶進血管內開始類似連續mattress 縫合的方法
在下圖A之2的血管一邊的cutting edge 1-2毫米處做in-out-out-in 再縫到另一邊的
cutting edge 1-2毫米處一樣做in-out-out-in的類似連續mattress suture
如此一來可以確保兩邊的血管邊緣內膜平整的貼合
又有傳統over-and-over連續縫合法的快速便利
(他的原文描述實在令人不敢恭維
附註如下
Its principle is the immediate formation of intraluminal shoulders in both vessels,
as briefly mentioned in a previous report on homotransplantation of the liver (2).
Stay sutures are placed at the ends of the anastomosis (Fig. 1A, 1). The needle is passed
into the posterior part of the lumen of 1 of the vessels 1 or 2 millimeters from the line of
 incision (Fig. 1A, 2). A firm bite of the other vessel is then taken, making sure that the
entry and exit sites of the needle pass through the intima at some distance from the cut
 edge (Fig. 1A, 2). The full thickness of the wall of the vessel is included. As the thread is
 pulled tight, a mound of protruding tissue presents, which makes similar placement of
subsequent sutures easy (Fig. 1A, 3). When the opposite end of the posterior anastomotic
line is reached, the needle is passed outside (Fig. 1A, 4), and the anterior row is completed
 with an everting over-and-over suture (Fig. 1A, 5).





這下子
總算聽得懂換肝大師老是嫌我們縫合技巧的弦外之音了
下次的肝靜脈吻合與門靜脈吻合就用這個方法來試試看了
................................................

提著頭做手術 ---恐怖的中央靜脈全阻塞

大年初一
熟悉的洗腎診所的學弟來電
又是個要上針前發現洗腎廔管阻塞的病人

也不用管有沒有值班
反正心裡面已經早就打定主意大概這輩子就是要一直服務這些患者了
請患者迅速地從洗腎診所離開直接來開刀房報到
我則利用空檔查一下病人在我們醫院做過的手術病歷資料

這個患者兩隻手前前後後做過超過十次手術
從前臂做到上臂
從左手做到右手
經歷過多次的廔管阻塞血栓清除氣球擴張廔管出血廔管感染
甚麼樣的狀況都經過了
兩邊的頸部兩側的腹股溝插過多次的暫時性洗腎導管以及希克曼管

最後一次廔管感染拿掉人工血管後
病人的腹股溝插著一條雙腔洗腎導管來我們醫院找我看看有沒有地方再做一次洗腎廔管
我用超音波檢查一下沒有感染可是已經做過兩次上臂人工廔管都慢慢阻塞感染後被出名的
彰化醫師那裏宣布已經沒有地方做廔管的右手上臂上
我使用反向環形人工血管再做一次人工廔管

做完廔管的那隻手腫了一個月不會消
我請病人做個血管攝影才發現病人的中央靜脈狹窄
做了一個16毫米氣球的氣球擴張手術後
他的右手才快速消腫可以拿來洗腎
終於擺脫腹股溝的雙腔洗腎導管


最後一次氣球擴張是今年四月間
也是做了中央靜脈的氣球擴張後病人高高興興地離開手術室
然後就沒有再回來門診的紀錄了
我的門診紀錄上面提到病人希望可以四個月追蹤一次
可是都已經過了八個月了
病人可以洗腎就再也沒有回來門診過


今天一月一日
廔管阻塞了
回來開刀房
病人一開始就抱怨他已經進來手術室超過幾十次了
甚麼生命很無奈
如果不是小孩太孝順
他實在不要這麼痛苦的活著
....
然後就開始跟別的病人一樣
詢問廔管要怎麼保養才不會容易阻塞

我跟他說
您的廔管出問題是血管反覆插管反覆做氣球擴張損壞狹窄
只能照著醫師建議的時間回來檢查血管攝影
處理掉狹窄的病灶才能常保廔管暢通
他馬上給我打槍
您們都說洗腎時機器會叫就要回來做氣球擴張
可是有一次做完氣球擴張隔天就塞住了
根本是製造一個問題不是解決問題.....
....................
.....................
............................

(我無言... 我心裡想類似的對話是否出現在他每次通血管的時候
我應該學到不要說太多只要負責打通血管就對了..)


手術在沒有太多交集的對話中開始
廔管阻塞只要廔管上面沒有血管瘤
使用術中血栓溶解劑幾乎百分之百的成功
這個病例我一樣使用雙鞘管以及泡了一大碗的稀釋血栓溶解劑
尿素激酶
一邊抽出病人廔管裡面的血塊一邊等待血栓溶解
然後依序做好靜脈端的溶栓與氣球擴張
等到靜脈端幾乎沒有看到太多的血栓後
再做動脈端的溶栓與氣球擴張重建動脈血流
總是可以恢復病人廔管的強勁跳動甚至出現震顫

病人從打麻藥打針放鞘管吸血塊溶栓一直到氣球擴張一路哀哀叫
接著就開始機關槍般的發問
打上血管了嗎?
人工血管狀況還好嗎?
打針的地方有沒有狹窄?
血管縫合的地方有沒有狹窄? 
自己的血管狹窄還是人工血管狹窄?
人工血管不是很大條嗎? 也會狹窄嗎????
血塊清掉了嗎?
打了血栓溶解劑了嗎?
用肝素了嗎?
氣球擴張好了嗎?
這次要用大氣球嗎???
結束了嗎?
伴隨著一直間斷出現的哀哀叫聲
我好懷念豐原分院的麻醉科林醫師
他總是讓我的病人昏沉麻醉馬歇馬歇不用插管全身麻醉
也不會歇斯底里的亂叫雙手亂揮
影響我的手術操作

我一開始安撫他然後將放射屏的照片實況轉播希望轉移他的注意力
一點都沒辦法讓他安靜下來
接著我就開始叫開刀房小姐找一找有沒有麻醉藥安眠藥
看看能不能打一針讓他睡覺一下
實在是他的反應已經開始影響我手術的穩定性
拜託
手術才不到十分鐘哩
不只病人連我都已經有度日如年的感覺了

通完接口處與扎針處的狹窄段



我開始準備做中央靜脈的處理
病人的鎖骨下靜脈有之前做過氣球擴張造成的血管瘤變化
只要不影響血流只要小心通過即可

中央靜脈狹窄的地方在八個月後變成完全阻塞了
只見到尾端進入一條奇靜脈流進可能橫膈下的下腔靜脈再回到右心房內
我用導管加上泥鰍導絲試了十分鐘都無法順利通過已經完全阻塞的上腔靜脈進入右心房

我請病人先不要亂叫
告訴他目前的狀況是雙手進入心臟的大靜脈血管已經完全阻塞了
我再試一下如果通不過去就不能勉強通
今天就做到這裡
看看能不能通完主要的狹窄以及做好溶栓後還可以用原本地方洗腎囉
....

病人馬上不再亂叫
開始詢問如果中央靜脈通不好廔管還可以用多久?
我說搞不好洗個一兩次就塞住了
也可能可以撐一陣子
他又問我那麼能不能改成左手手術
我說如果是雙手進入心臟的大靜脈完全阻塞
那麼換成另一隻手也是一樣不能洗腎
然後病人就是一陣沉默

接著
我繼續嘗試用各種方法要讓泥鰍導絲穿過阻塞段進入右心房內
病人一開始還會抱怨心臟痛喘不過氣心臟亂跳
前胸通後背的疼痛
然後就是一片寂靜
突然間上連接在病人身上的生命徵象監測儀響起超大聲震魂般的警示聲
我的背馬上流出一陣冷汗
不會通破血管了吧
我試著呼喊病人的名字
他沒有回答
我轉頭看生命監測儀
可惡
氧合濃度只有83%還一路掉到76%
心跳沒有變快也沒有變慢或者有惡性心律不整

流動護士沒有等我命令立刻奔到病人面前試著喚醒他
原來是病人無法忍受我可能沒辦法通好他阻塞的血管的結局
憋著氣在無菌手術單下生悶氣
不願跟我們講話
嚇得我跟刷手護士屁滾尿流
差一點沒有呼叫麻醉科進來緊急插管急救
哈.....(擦汗中....)

多虧我們流動護士的溫言相勸
病人結束憋氣抗議我也順利地將泥鰍導絲放入右心房中
而且反覆確認泥鰍導絲沒有跑到心臟外面去而是轉入肺動脈中才開始做
阻塞段的上腔靜脈氣球擴張
先用小汽球做氣球擴張
做廔管攝影跟沒通一樣上腔靜脈還是沒有顯影


換成超大硬質汽球這下明顯的看出阻塞段了



慢慢加壓
好像進步不少
可是遺留一點點狹窄就是不爽


好吧再加一點壓力拚下去了
這下子上腔靜脈阻塞段應該可以打開了吧
維持這個狀態三分鐘再照相看看


病人一定是叫累了
這時候非常溫馴配合地回答他的胸悶背痛慢慢緩解沒有增加
也沒有喘不過氣
也沒有心臟亂跳不舒服
我們做麼完成的廔管攝影
顯影劑順利地流進重新打開的上腔靜脈跟右心房
呼
完成驚險的手術了



我再重新整段血管檢查一遍確定沒有殘餘血塊或者狹窄
然後宣布結束手術
看著病人疲累不堪的移動身體從手術台到輪椅上
我覺得有些感傷沒有登上高峰般的快感

整個手術過程可以想見病人的辛苦
可是相較於病人的辛苦
我卻是冒著可能會弄破病人的大血管心包膜填塞病人休克急救的危險
整個汗流浹背驚恐萬分的過程
讓我很懷疑這樣的手術過程是否恰當無疑
整個手術過程中
理性的我告訴我應該停下手來請外面搞不清楚狀況的外勞打電話請他的老闆
來醫院聽我們的解釋給我們一個下一步動作的選擇
我多麼想要停下手來
做個簡單的溶栓加上主要狹窄位置的氣球擴張輕鬆地結束手術

可是
感性的我一想到病人可能洗了一次兩次就又可憐兮兮地皺著眉在開刀房等候室
冷天穿著薄如蟬翼的手術服光著屁股等待再一次的護士叫名對名
填寫根本看不懂外科醫師的手術說明書
發著抖無可奈何地爬上對一個老年人
來講實在太高的血管攝影手術台
一次再一次
...

唉
萬能的神呀
給我一個兩全其美的方案呀
可以兼顧病人安全與滿意的結局
.......