們醫院有個奇怪現象就是急性腎衰竭病人時常會會診我們外科
做希克曼管植入
理由是住院醫師在病房做腹股溝的雙腔靜脈導管植入時常出現出血或廔管
或假性動脈瘤的併發症
希克曼管Hickman catheter 往往用在可能需要洗個一個月三個月
等待腎臟功能恢復的患者
或者已經做了廔管還沒能馬上使用必須做個暫時性過度的洗腎通路
或者還在猶豫是否要換腎還是長期洗腎還是腹膜透析的病人先讓病人有個暫時性的洗腎通路
先求活命再慢慢考慮
所以如果預期病人可能洗腎一兩週腎功能就可能恢復
實在不需牛刀小用
時常聽到有醫院做希克曼管植入手術發生嚴重問題
雖然病人跟家屬在術前都會聽到外科內科醫師說明希克曼管植入手術
有一定的風險
手術說明書上也載明諸多的像氣胸血胸頸部動脈瘤內出血呼吸衰竭心包膜填塞心臟破裂
突發惡性心率不整心臟驟停開胸急救等等風險
雖然發生率不高
可是光是看到說明書上洋洋灑灑羅列的可能併發症
我真是佩服願意接受這樣有諸多可能嚴重併發症的手術
對於如此高風險的手術
外科醫師可以的作為除了小心的訓練總醫師以下的所有可能主刀的醫師之外
建立牢不可破的SOP似乎還是對病人安全最大的保障
我們醫院的希克曼管植入手術經過幾屆的總醫師改良手術步驟
已經幾乎標準化了
比較重要的包括病人躺平後必須貼好ＥＫＧ貼片, 全程血壓與血氧心率的監控還有可以很快
到手的電擊器與甦醒器以及所有急救藥物; 絕對不可以
勉強做躁動不合作或者血氧過低或者血壓不足或者心率不整頻繁以及意識狀態無法評估的患者
還有血中鉀離子太高心電圖上有明顯危險徵兆的病人都必須再跟內科醫師討論可能必須改為
腹股溝暫時性雙腔導管植入或者延遲手術等內科狀況控制好一點或者必須準備內科加護病房
的床位, 才能安排手術...
另外若是之前病人就有紀錄有頸靜脈狹窄甚至阻塞做過氣球擴張的狀況一律找主治醫師親自處理
手術的步驟有非常多的講究包括
一, 消毒的時候要先把病人的肩膀下墊高, 維持稍微頭下肩膀上的姿勢
二, 消毒的時候肩膀後面皮膚要墊一層無菌單吸收過多的消毒液然後在鋪單的時候抽走
三, 手術單不可蓋住病人口鼻, 盡量讓病人臉部向左轉讓患者的口眼鼻部露出在無菌大單外
, 減少患者手術焦慮
四, 手術前一律做血管超音波以無菌手術標示筆畫出最佳扎針的定位點以及知道
頸靜脈與頸動脈以及鎖骨下動脈轉折在鎖骨上的位置與大小
五,盡量不要選擇左側頸靜脈如果一定要做左邊則必須是全程在Ｘ光機下操作
六, 不要開手術燈做內頸靜脈細針與粗針的血管探測穿刺以方便分辨出動脈血還是靜脈血
七, 穿刺點不可超過鎖骨上兩指幅以上的頸靜脈否則管路容易彎折
八, 穿刺有困難, 一律改為無菌超音波探頭下直視穿刺
九, 穿刺到頸靜脈後必須小心放入不銹鋼導引鋼絲, 導絲放入的長度不可超過25公分
十, 放導絲的過程有任何的不順或者不確定一律必須推Ｘ光機照射做確定有必要時做個頸靜脈
以及上腔靜脈攝影
十一, 導絲順利在右心房或者下腔靜脈中的時候要注意聽監視器發出的病人心率聲音或者看著
監視器上的心電圖, 如果有導絲刺激心室肌肉引起不當心率不整時, 必須外拔導絲至不會刺激
心臟的位置, 從此刻起任何外科醫師的動作都有可能引發患者嚴重致死性心率不整
十二, 選擇適當鎖骨下位置計畫好預計的皮下隧道打好足夠但不過量的稀釋後麻藥穿入欲植入
的適當長度的希克曼管路到頸靜脈穿刺點的傷口出來,皮下隧道夠大最好可以容許希克曼管上
的鐵氟龍墊片可以跟管子在隧道內自由前後移動方便等一下調整希克曼管位置
十三, 清潔管路中管路外可能殘留的消毒液與脂肪球或者血塊等異物, 清潔外科醫師手套上的
任何血塊或者沾染的消毒液
十四,從導絲依序穿入兩個由小到大的穿刺口擴張器, 尤其注意導絲與皮膚交接處要完全游離
十五, 若小號擴張器放入上腔靜脈的路程中有任何阻力或者不順, 必須推Ｘ光機來看清楚導絲
走向可能發生導絲誤入彎折進鎖骨下靜脈的情況, 切不可以盲穿
十六, 若由左側頸靜脈穿入, 必須在Ｘ光機下直視進行這個動作因為擴張器可以讓導絲從上腔
靜脈或者右心房中彈起來捲入鎖骨下靜脈或者頸靜脈中, 此時需有特殊技巧, 一律找主治醫師
親自操作
十七, 做好穿刺孔擴張後放入更大更長的導引鞘,隨時可能造成病人心率不整與血管破裂,任何有
阻力的狀態都要停止動作改在Ｘ光機下進行,
十八, 導引鞘到位拔掉中間的阻斷導管與導絲後必須小心不要讓病人吸氣的動作時從導引鞘中
吸入大量空氣
十九, 迅速塞入欲擺入的希克曼管, 一般原廠brochure上建議紅色端在病人尾端( 向著腳的方向)
也就是手術醫師站在病人右手邊的話紅色端要擺在靠鎖骨下管路出口的右手邊( 不過, 有人一律
擺在左手邊也洗得很順, 所以應該不太要緊), 撕掉導引鞘可以一或兩人操作, 切記動作要確實
眼到心到手到, 注意安全
二十, 前後調整希克曼管的位置找到不會造成管路彎折或者管路吸到心房肌肉或者上腔靜脈壁的
位置 , 使用20毫升的針筒來測試最準, 30毫升太大, 10毫升太少... 特別要注意頸靜脈的入口附
近是管路最易彎折處初學者這裡的傷口不要太小要夠大可以看清楚整條管路走向才好
二一, 如果找不到最佳位置, 可以翻轉整條管路, 讓他原本紅色端朝右的可以改成朝左,怎麼樣都不
行的話, 找主治醫師親自操作並考慮是否改為尾端分叉式的或者更長的導管, 新拆的一條希克曼管
必須考慮讓患者自費負擔
二十二, 一直到固定好希克曼管病人送出去之前都要反覆確定管路可以用20毫升注射筒測試
可以快速回血, 可能的話讓病人頭轉正再測試一遍, 只要用力吸血有任何頓挫感, 就是管路擺放
不好, 必須拆掉固定針重新調整位置; 有必要必須將整個鎖骨下的傷口擴大將管路往外側移動減少
穿刺孔入口附近的管路彎折度
插入點太高變成一個大夾角的希克曼管
太高的插入點
一般長度的希克曼管就變成太短了
管子的功能就不太好
正常的插入點
可以在脖子處形成一個漂亮的弧度
沒有轉折壓迫
前頭雙叉型的希克曼管除了注意插入點
雙叉的導管前頭放置的位置也有其講究
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那一天我們興致勃勃的住院醫師找來一個會診病人操作手術
從以細針找到血管沒有問題
改為粗針的時候就扎到頸靜脈下面的動脈了
我在旁邊讓他再試了幾次
在病人抗議前我已經交代準備好超音波刷好手穿好無菌手術服站在病人旁邊了
我一直很願意讓住院醫師學到我始終強調的外科訓練中非常重要的超音波下直視穿刺血管
的技巧
在超音波下發現病人原本還有一公分左右的頸靜脈已經找不到了
仔細看才發現
頸動脈的前緣有個血腫塊將頸靜脈往上推變成一個超級細的新月型管腔
除非往下腭骨方向移動已經找不到正常的頸靜脈了
我考慮是否要從還不錯的外頸靜脈來放這條管路
又將超音波探頭往鎖骨方向找可以下針的地方
終於看到在鎖骨上的位置找到一大陀血塊中間的小小內頸靜脈管腔
小心的使用粗針在超音波下直視穿刺很幸運的打到只剩下兩三毫米的血管
可是導絲卻放不順
後來又將粗針外拔一點點直到抽到很順利的回血才順利放入導絲
可是整個放入導絲的過程就是有一點卡卡的阻力
我堅持推來Ｘ光機
確定導絲真的在右心房往右心室的方向轉彎
我才放心的完成其他的動作
也還好管路回血順利
可是等到撤完包布才發現病人的脖子有些腫脹
病人還抱怨吞口水不太順必須頭往前動才會順暢
我相信頸動脈的出血還在進行
請病人在開刀房中待了五分鐘確定沒有在進展性的不舒服才讓他離開
事後我告訴住院醫師
超音波與Ｘ光透視是外科醫師不能逃避的東西
為了病人安全
我們沒有excuse 不會搭配這些儀器來幫助手術的進行
只要有懷疑就要求使用不可嫌麻煩
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