不要去碰被內科搞砸的病人?!

星期三的M&M是痛苦的時候
大老闆總是很注意我們一個月用了多少的葉克膜
接著一定會追問成功搶救了幾個
當然大家都把標準訂在密西根大學發表的可能沒灌水的成績五成多一些
事實上中國醫藥大學的成績是有時七八個只救回一兩個有時五六個只死掉一兩個

基本上, 心臟外科醫師第一時間決定的患者往往有較高的成功率
尤其這幾年複雜型先天心臟手術以及大人的心臟手術不管是術前就心臟功能不好, 或是術中心臟肌肉缺氧過久或保護不周,  我們已很少讓病人勉強的離開開刀房, 使用高劑量強心劑, 放在照護能力不太理想的加護病房讓人提心吊膽,  寧願及早使用葉克膜, 讓病人成功渡過手術後的危險期, 這樣的處理讓我們手術的成功率大增, 明顯的比五六年前好太多了.....
如果使用葉克膜的患者都是這類的病人, 我想成功率應該快接近七八成, 不管是小孩還是大人...

偏偏有些患者是緊急搶救, 或是內科要求
最多的還是做冠狀動脈氣球擴張手術的病人
由於內科醫師越來越藝高膽大, 原本書上或是全世界都建議開刀的患者, 不少被內科醫師抓去處理掉了
成功的的確也不少, 失敗的往往的劇本就是病人好好的進去心導管室, 通完或是通血管通一半便開始急救心臟按摩, 心臟罷工, 或是發生致命性的心律不整, 也可能是心臟功能變成比原先還沒做氣球導管之前還要糟糕, 即使使用主動脈氣球幫浦都沒用, 病人變成低心輸出量狀態, 慢慢走向多器官衰竭.....

這些病例, 我每每希望在心臟內外科聯合討論會拿來討論, 往往都被大事化小小事化無掉了, 好像這些狀況只是一定比率會產生的併發症,不值得討論, 真的嗎????
內外科醫師一樣 , 尤其像心臟內科這種非常有外科個性的一科, 相信大家都是本著對病人好的心態, 只是有時英雄心態作祟或是思考不夠周延, 便有可能作出冒險的決定
通血管出問題, 其實都會發生, 難得的是您能不能拿出必要的salvage procedure , 越有經驗的醫師, 越可能在併發症發生時, 作出可以左右病人生命的拯救措施, 困難的還有, 您願不願意call for help...

"CALL FOR HELP!" 沒錯, 這便是大老闆老是掛在嘴上的不恥下問不恥上問, 很多時候是大主任擺不下臉去請比自己資淺十年的年輕醫師來拯救你, 像那一天在心導管室發生的狀況一樣, 　心臟按摩了五六分鐘再請總醫師協調心臟外科醫師來評估作葉克膜急救, 當然急救時, 瞳孔放大,  意識喪失, 我們根本不知道這個病人急救後會不會醒得過來, 只能當作病人是有機會恢復的, 問題是, 通了一半的血管是否要繼續通下去, 我這個簡單的問題頓時讓現場氣氛降到冰點, 結果是.......

內科醫師決定縮手不做了, 外科醫師覺得病人不知道會不會醒, 無法決定是否要讓病人動大手術....
我決定讓病人擺在外科, 一但病人急救後成功甦醒應該要推病人去開刀房開刀, 我想內科醫師應該已經嚇壞了, 只有開刀一途才能讓心臟肌肉有機會恢復過來, 再來決定能不能拿掉體外心臟輔助裝置

兩天後病人已經完全甦醒，讓那些原先以為病人瞳孔變大馬上就要請家屬簽署拒絕急救同意書以及可能宣布腦死的臭傢伙馬上閉嘴

接下來呢，　我聯絡原先的內科醫師想要與他商量下一步對病人最好的決定, 他說" 很好，我們動作很快, 您們的急救非常有世界水準, 病人在您們手上一定有很好的結果，現在病人可以送去開刀房開刀了, 病人得救了....."
我回過頭請教前輩的經驗, 我們老前輩好心的告誡我, 這個病人會死，　即使目前看起來不錯，　機器好像馬上可以拿掉,心臟功能可能已經不可逆了, 訓了我一頓當初為甚麼要收這個燙手山竽
" 我們總要讓內科學習面對自己的醫療結果......更何況 這個病例可是我們成功拿掉體外循環輔助器的病例唷...."

我無奈的坐在患者床尾,
難過的快要掉下眼淚,
如果醫療者不能互相坦裎一起面對問題, 幫助病人作此時此刻對病人最洽當的處理,
我懷疑是否我們還對得起我們當初的誓約
如果我們在醫學中心的臨床決定都要將成功率, 死亡率考慮放在應不應該做之前,
我們是不是被這些統計數字給控制了呢?????

看看自己六年前的靜脈曲張手術成績

有個患者一進門診門口就用爽朗的聲音
問我記不記得她
看人是有點眼熟, 哈, 翻了病歷竟然是自己六年多前開的靜脈曲張患者
病人兩側的小腿延著脛骨旁各有25公分長的傷口疤痕, 雖然顏色很淡,  疤痕也沒有突出,  可是就是遠遠就可以看到開到刀的痕跡, 病人的兩側腳踝內側原先超過六公分大的傷口已經癒合,   變成一個低色素疤痕, 兩腳原來厲害發紅發黑的地方, 竟然開完刀幾乎都不見, 皮膚變軟, 讓我原先告訴她永遠都不會好的鬱血性皮膚炎, 好像開完刀後真的變得非常理想
病人回來門診是因為腳踝內側有個疼痛性硬塊
在別的醫院當作蜂窩組織炎治療了兩個禮拜也逐漸好轉了
反正,這類血栓性靜脈發炎的患者時常被當作蜂窩組織炎施打了一堆抗生素吃了一堆消炎藥, 加上休息都會好轉啦
病人指著左腳已經癒合的大疤痕旁邊的一條大血管, 不好意思的跟我說, 好像又復發了.....

我頓時好像進入時空隧道, 發現自己都快記不住六年前我們怎麼治療靜脈曲張
沒有血管超音波診斷,沒有尋找靜脈高壓壓力源頭的觀念, 沒有小於兩公分的傷口, 沒有新型的硬化劑, 沒有靜脈內雷射, 沒有內視鏡手術的經驗.........
病人開了所謂靜脈曲張最大的手術叫做筋膜下穿通枝結紮手術, 簡稱"您疼" 手術( Linton's procedures ) 也達到靜脈潰瘍癒合的目的 , 甚至連我以為不會好的鬱血性皮膚炎也消失不見了, 就留下左腳有輕微小區域的皮膚麻木與兩道25公分疤痕的後遺症, 好像還不錯........

我約了病人作殘存穿通靜脈的硬化治療
病人與我見了兩次面已經恢復可以聊天說笑的程度
她才透露自己已經六年沒有穿短裙了
她雖然很高興擺脫了皮膚癢痛發炎潰瘍卻非常在意傷口的疤痕

我那時候是覺得我真是對不起病人
如果台灣的靜脈曲張手術在六年前已經像今天一樣發達進步, 我們早一點出國學習國外新知,
她的傷口將是三個兩三公分的小傷口, 再配合幾個小洞約零點三公分長作局部靜脈剝除, 剩餘的發炎皮膚下的血管則留待硬化治療即可以達到當初的治療效果
今天的她會笑得更燦爛笑聲會更振奮人心

見到自己的偶像.. 長庚柯博仁醫師

我們開刀房的護士非常迷戀周杰倫
搞得我也很會唱周杰倫的歌, 因為每天疲勞轟炸
甚麼青花瓷, 不能說的秘密根本不是個秘密

所有星期二在開刀房遇見我的醫師護士都知道我有掩不住的興奮
因為我快要見到傳說中的血管外科的周杰倫
林口長庚的柯博仁醫師

那是一個右側總髂骨動脈巨大動脈瘤的病例,
偏偏病人自從20年前在新x 醫院開完乙型主動脈剝離手術後便坐在輪椅上了
由於住家離本院豐原英醫院分院很近便來我們門診追蹤拿藥,
病人有明顯進行性呼吸困難的困擾
我們幫他安排了心臟超音波及主動脈電腦斷層的追蹤, 發現心臟功能還好,
可是病人的左側橫隔膜已經麻痺不動,更令人訝異的是右測髂骨動脈有一個超過五公分的動脈瘤

家屬考慮了一整年,竟然在今年再次來到門診希望處理那顆動脈瘤, 再度追蹤電腦斷層發現這個瘤已經超過六公分了, 由於本院的主動脈支架植入執照還在審理階段, 按照衛生署規定必須請已經領有學會及衛署執照的醫師前來指導
就這麼幸運我可以見到我的周杰倫

柯醫師, 國內每個作血管外科的醫師都把他的個人網站設成我的最愛, 每天一定要看看他是否又公布最新的經驗以及心情故事, 以我不太愛參加國內醫學會的壞習慣要看到他本人可是非常困難
印象中我以為他是黑黑的中等粗壯身材, 按照他網路上的相片想像的啦...
見到他本人我才發現柯醫師非常帥不黑講話很溫柔個性穩定開刀不疾不徐非常篤定
這個患者在他的指導下, 推翻了我們科內的結論" 八成要改成開刀 ....."  很快的就放好Y型腹主動脈支架
令家屬非常興奮
哈 連我這個掛牌的主治醫師也沾了不少光

預計明天可以出院了.....
謝謝"柯"杰倫的帥氣相挺
我們醫院還有沒看到您的開刀房護士麻醉護士打聽您結婚了嗎????
哈, 真是令人羨慕

做完動脈繞道手術怎麼會腫到起水泡

這位患者在別的醫院因為腳趾糜爛下肢動脈阻塞做了一個很大的手術
開了50公分長的傷口取了病人小腿至大腿的表淺靜脈由膝蓋下的腘窩動脈作腳踝內側及足背的動脈繞道手術
開完刀, 病人的腳溫度回復正常, 傷口經過簡單截肢手術後也日漸癒合
可是整隻腳一直到小腿卻腫脹不堪
甚至開始發黑起水泡, 病人及家屬詢問原先開刀的醫師
都笑一笑沒說甚麼
可是就這樣拖了半年
那個截肢的傷口還是沒有癒合 小腿及足背只要一到下午就腫了三倍大( 應該只有一倍半吧, 病人.... )

來到我的門診,用手一摸, 馬上摸到很大聲的震顫聲, 就像洗腎患者一樣, 原先應該摸到脈搏跳動般的繞道血管上卻摸到洗腎患者才有的震顫, 我懷疑是當初開刀的醫師不小心把病人的靜脈誤以為是動脈做了繞道手術, 難怪病人產生慢性靜脈高壓的後遺症

這下子我又要傷腦筋了
如果結紮掉,病人的原來手術就白做了, 腳可能馬上回復原先冰冷疼痛
唯一一途只有找到病人原先的動脈重新作一個動脈繞道
可是以現在用來做動脈繞道的血管由於半年來的廔管效應已經讓血管直徑超過一公分
我估計病人的動脈可能只有1-1.5毫米,
這種差了6-10倍的血管吻合
肯定非常艱難
可能不要理它, 等身體慢慢適應靜脈高壓的狀況嗎????????


唉, 怎麼辦呢 ....


971020補充
病人將動靜脈廔管綁掉腳消了一半
結果一回家就腫的跟原先一樣大
再隔了一週天呀
不只腳腫連腹水都跑出來了
連忙檢查他的腎臟功能以及小便中的蛋白質
原來是酒精性肝炎初期肝硬化加上腎病症候群蛋白質都流失光了

我們開始卻病人開始每天只吃低蛋白牛奶
如此控制了兩個禮拜
病人也真是合作
一下子消掉十多公斤體重的水分
腳也消了
哈哈哈傷口也癒合了
真是大快哉
（ 改天在貼上完好的照片
   順便跟我離職的專科護理師許小姐報告一下
   我醫好他了唷 .......................)





經過低蛋白飲食後
病人的腳戲劇性的消腫
傷口也迅速轉好....

在白骨上養出肉來

這個阿伯一直堅稱腳的傷口
是踢到東西才爛掉
還說跟泡到颱風水有關係
一看也知道是嚴重的靜脈曲張造成慢性靜脈高壓症最後變成無法癒合的靜脈性潰瘍

嚴重的是由於已經拖了超過半年
我們已經見到白骨
應該說不是白骨是黑骨
因為阿伯一直敷上奇怪顏色的各式中藥
小腿骨上的骨膜已經死掉乾掉

我想如果我把阿伯的靜脈曲張開刀好了
結果因為傷口轉惡反而要截肢那豈不是白忙一場

還好我們在動脈阻塞的患者身上有良好的經驗可以透過一些特殊處理
以及昂貴敷料, 並非無法處理

阿伯順利的開完刀
將大腿的靜脈曲張開好後
以骨科的骨鑽在乾掉的小腿骨上創造許多小洞
再以德國進口的保溼性敷料
今天三個禮拜過去了
漂亮的一層肉芽已經長在原本又黑又乾的小腿骨上
只要簡單的補皮就可以成功癒合

想到有類似的病人被骨科整形科判定必須截肢
我想尋找第二意見是非常重要的

這樣的擴創手術好像還不錯, 可是病人怎麼傷口長不起來????

這位患者是由外傷科轉來的
奇怪的是敝院糖尿病足, 因為腳踝疼痛, 血管阻塞, 前來急診卻收治外傷急診科, 住院手術搞了三個禮拜就是好不起來
電腦斷層檢查發現整個病人腳後跟至小腿後面有個厲害的膿包造成皮膚腫脹疼痛發燒無法行走,  血管也是阻塞得一榻糊塗, 看不到可以繞道的末梢血管, 所以心臟外科也沒有發揮的空間

基於病患本人與家屬都不願意接受截肢手術, 外傷科醫師接連做了好幾次的擴創手術, 將死掉的皮膚筋膜肌腱傷口進步可是就是無法癒合, 雖然沒有發燒可是小腿還是疼痛腫脹, 病人後來還是偷偷跑來我們門診尋求第二意見
我發現病人的小腿真的腫脹未消, 奇怪的是一壓就痛, 以我處理這種糖尿病足的經驗, 知道一定還有沒有處理到的死掉肌肉, 肌腱, 筋膜, 或皮下脂肪墊甚至膿瘍躲在深處沒有處理到
所以我們要求病人住院, 在半身麻醉下作傷口擴創, 結果手指頭一探, 發現患者整個小腿後面湧出一堆膿液以及死掉的脂肪及筋膜, 整個病人的阿基里斯肌腱已經完全爛掉壞死, 難怪病人疼痛難耐


 各位可以發現, 清除掉這些死掉的組織, 傷口恢復鮮紅亮麗, 肯定傷口可以在一個月內完全癒合
所以, 處理這種嚴重糖尿病足造成的壞死性筋膜炎時, 根本不能開個小洞就期望病人傷口可以乾淨癒合, 我覺得一次將死掉的組織切除乾淨,傷口癒合的速度反而比較快

李醫師, 我媽媽靜脈曲張開了三次刀了, 怎麼傷口還沒好.....

最近門診來了幾個阿婆, 都是從內科感染科以及皮膚科轉診來的病例
兩位都是有個無法癒合的傷口在腳踝附近, 兩位都是在別的醫院開過靜脈曲張手術
可以看到腹股溝及腳踝還有膝蓋下面膝蓋上面有密密麻麻的傷口疤痕
問題是傷口還是在, 傷口附近的血管叢也很多, 傷口在手術後也曾經大出血
其中一個阿婆還在南部醫院開了三次刀了

身體檢查就可以發現阿婆的傷口附近還是有大小不一的血管叢
超音波下面果然有非常大的穿通靜脈還有密密麻麻的血管瘤
這讓我們非常難以計畫開刀
第一,  這樣的嚴重皮膚炎以及深層靜脈潰瘍, 醫師製造的任何一個傷口都非常難以癒合
第二, 血管瘤與皮膚將沾粘甚緊, 隨便開個傷口可以流血幾百cc
第三,  硬化治療在這樣的皮膚以及傷口附近很難有良好效果, 穿通靜脈更是非常難打針以藥物閉合掉
第四, 靜脈內雷射,應該不可能處理這種短短的穿通靜脈
第五, 我們沒有專作筋膜下穿通枝靜脈結紮的內視鏡以及器械( SEPS ), 我可以拿開冠狀動脈繞道手術的取脈器械來用用看嗎????

所以我這幾天一想到這兩個病人只能嘆氣, 為甚麼病人可以忍受到這麼嚴重的靜脈瘤以及靜脈潰瘍才來開刀
也注意到, 許多醫師的靜脈曲張處理還是沒有針對靜脈曲張血管澎大變形的壓力源頭作根本的處理
      所以當然開再多次, 每次開刀拿掉一些靜脈瘤根本無法治癒病人, 對病情的改善根本無關緊要, 對病人的" 病 ", 根本沒有合理合邏輯的治療計畫 , 這樣的治療根本是第三世界的水準....

      看著病人滿懷希望, 下週就要來住院開刀, 我這個靜脈曲張開了不少的醫師,  還是無法下定決心作何種有效處理, 可能是傳統的筋膜下血管結紮手術吧, 不過想到手術中血流成河以及手術後傷口超過兩周癒合不起來的慘狀,  我真的還要想想有沒有更好的方法呢????????????


    PS: 病人開完刀了, 所幸兩條穿通枝都在皮膚還算健康的地方, 傷口一個在膝蓋下約5公分長另一個在腳踝上約三公分;    穿通枝其實非常明顯, 雖然表皮下的脂肪層已經硬化沾粘而且非常容易出血, 還好都是一開進去, 很快就可以控制好出血, 很快的就結紮掉粗大的穿通枝血管, 除掉這兩個超級大的壓力源頭, 我相信病人的傷口一個月左右可以癒合, 不需甚麼高貴自費的敷料, 一定可以迅速轉好,  等病人的傷口癒合再Po 相片跟大家分享........