只要接到急診室的電話
多半是哪家洗腎室的病人洗腎廔管塞掉了
要來我們這個24 小時always open 的急診打通廔管中心求救了
今天比較特別
是個隔壁醫學中心轉來的病患
因為糖尿病足周邊動脈阻塞傷口癒合不良
跑到該醫院有名的慢性傷口處理中心求診
被診斷出來膕動脈慢性阻塞膝蓋下只剩下一條還算不錯的前脛骨動脈
馬上被轉到心臟外科做周邊動脈的氣球擴張支架或者動脈繞道處理
仔細看了該醫師的手術記錄及膝蓋內側一個將近二十公分的傷口
就知道手術絕對不簡單
他先嘗試做現在在心臟外科非常流行的淺股動脈氣球擴張及支架手術
結果失敗了
馬上改成下肢動脈繞道手術
利用一條8毫米的達克龍血管
從鼠蹊部的總股動脈接到仔細做好動脈內膜清除手術加上人工血管補片的膝蓋下膕動脈上
開刀的時候應該是發覺接完血管的血流還是很差
還在人工血管補片上做了兩次血栓清除手術
然後送回病房
希望處理完的下肢循環可以改善
病人的有傷口的那一隻腳可以變得比較溫熱循環改善然後可以簡單清創之後達到傷口
癒合的目的
這樣的繞道血管其實不容易維持暢通
雖然手術前我們會跟家屬談好
繞道血管若是不成功對病人的患肢往往有更壞的影響
一定要家屬與病人都非常瞭解才可以幫他們手術
阿婆手術後在病房痛了兩三天完全沒辦法睡覺
整隻腳在手術後變得發紫發黑冰冷疼痛麻木
隔天已經發現整隻腳掌無法翹起來或者往下折
跟護士反應
就是每天固定打好幾次止痛針
每天來一個實習醫師對著傷口抹一下優碘藥水蓋上新紗布
只出現一個整形外科醫師勸他要不要將爛掉的腳截掉
阿公及幾個兒子商量馬上生氣走人
立刻跑到我們急診室求診
希望我們可不可以再做一次血管手術
讓阿婆的腳可以保留下來
急診室的醫師發現阿婆的腳已經完全壞死到膝蓋
皮膚觸摸知覺麻木可是有極度壓痛小腿肌肉完全麻痺
使用手持式杜卜勒膝蓋後動靜脈完全沒有聲音
屬於不可逆的缺血性壞死而且高度超過膝蓋
白血球超過三萬
阿婆覺得畏寒虛弱沒有胃口
明顯有敗血症的跡象
我懷疑病人原本在血管攝影下還算不錯的淺股動脈應該完全塞掉了
更悽慘的是
搞不好連這類病人最重要的側支循環來源的深股動脈可能也因為阻塞的人工血管繞道
也受到影響了
看來很可能會從因為膕動脈慢性動脈阻塞只有一個大拇指無法癒合的小傷口
在外科手術後反而急遽演變成高位下肢動脈的急性動脈阻塞
而且因為大量的膝蓋下肌肉神經皮膚細胞壞死
完全沒有重新處理血管的可能
我滿臉抱歉的跟家屬說明狀況
希望家屬迅速決定拿掉病人壞死的右小腿部分
等到大腿消腫後活的與死的細胞界線更明顯之後
再做第二階段的膝蓋上截肢手術
讓阿婆還是可以裝上義肢復健學習走路...
我在開刀房快速的沿著病人的膝蓋關節完全不需骨鋸地切下 病人有些發酸發臭的下肢
心情沈重
在心臟內外科努力的推廣動脈支架氣球擴張血管整形以及動脈繞道
期望解決病人下肢動脈急性慢性缺血疼痛跛行潰瘍壞疽種種循環不良的問題同時
有沒有反思
萬一我們的侵入性導管手術或者開刀
反而將病人花了好幾年好不容易長出來勉強夠用的側支循環小動脈給破壞了或者犧牲掉了
好像我們很容易以為將動脈阻塞或嚴重狹窄的地方繞道過去或者放了支架或者做了
血管整形病人的慢性疼痛症狀會改善傷口會轉好
可是這些手術事實上雖然國外統計可以有效改善病人的肢體保存率 limb salvage rate
可是一旦處理血管失敗
接下來因為側支循環血管被犧牲破壞的反作用就會表現出這種舖天蓋地恐怖的急性動脈阻塞
的狀況出現
原本摸起來還溫暖的腳手術後或者導管後變得蒼白發紫發黑冰冷麻木疼痛
絕對比原本還不舒服
不管內科外科
只要您做這個手術
一定會遇到
問題是遇到了
病人的下肢缺血變嚴重時
我們能不能及時發現趕緊尋求解救之道
還是只能努力說服自己與家屬病人一起接受這個殘忍的現實
.....
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