沒甚麼好期待的抽成制度

新院長就任好多個月了
換上一個管中的頭頭當副院長
從此急診內科外科一片哀鴻遍野
原來是每個主治醫師主任醫師都被減薪了

我小小的統計了三個月來的總刀數
發現大多維持一個月80-100台的刀量
可憐的是一個月的提成從原本一個月五六萬元降到一個月1萬九
也就是說一台刀可能開一個小時可能開16個小時
平均一台的提成只有190元到700元
哈
醫師的手術時薪真的可能不到一個小時一百元
比小姐還不如

所以當開刀房小姐看我週末週日開急診刀開刀下午七八點晚上三四點
恭喜我又賺了一台刀的時候
我真的眼淚在眼眶打轉
不知道找誰哭訴
我很不敢讓她們知道我週末週日拋家別子的來開刀
一台刀能賺個兩百元我已經感動得快哭了...

我嘗試找原因
可能是會計室小姐弄錯( 可是連續三個月少得可憐的提成, 算錯???? )
可能是蔽科虧太多錢了( 嗯, 有可能,  最近又進了氬器電燒, 第三套才是第四套開心器械, 修理了心肺機,
還有折磨人的按病記酬的定額給付....)
還是因為病人上個月開刀卻沒有在這個月出院, 導致保險組還沒跟健保局申請給付, 所以還沒有算出該病人的手術提成給手術醫師( 我以為這個理由最可能, 因為上上個月我開刀的病人很多都拖到下個月才出院...結果問了會計室, 她們說" 照道理" , 提成的計算是算事實發生日而不是保險組申報日...）

我打電話請心臟外科新任的科經理幫忙詢問
可惜她連一台刀外科主治醫師應該可以提成43％ 都搞不清楚
我只能搖頭嘆息

所以我這些天全家拼命的統計我前五個月所有的刀表以及總手術點值
希望看出醫院會計室計算的可能比率
希望知道我們一台刀報到健保局可能一萬元
我們可不可能拿得到一千元

唉

結局是令人失望的
我計算沒有急診加成之前的一個月手術費總點值
平均一個月都在一百萬元左右
結果我的提成便是我說的2萬元好一點的是五六萬元
也就是當初醫院給外科主治醫師的提成原先說好是43％,  實際上可能只有5-6%不到

所以醫院外科醫師的提成算法可能一台手術報到健保局的點值是一萬點
分給醫師500-600元
其餘的變成醫院的成本以及應有的利潤了
即使如此, 醫院還是說我們科每個月繼續虧錢


唉
唉
唉...

神奇的髂骨動脈支架

上個月幫一位七十多歲的老伯伯開冠狀動脈繞道手術接了五條血管
老伯伯很爭氣的在手術後第六天出院了
可是一個禮拜後回來門診發現
整個腿部取血管的傷口發炎爛掉了
我在門診將發炎的傷口打開
要求他每天來找我們親愛美麗的專科護理師免費換藥
換了一個禮拜
完全沒有起色
由於皮膚傷口邊緣壞死我建議他再次住院接受傷口擴創手術
我們將他壞死的皮膚修掉
將死掉的表淺筋膜刮除
唉唷
隔三天
我們修掉的傷口邊緣又壞死了

我警覺的天線馬上升起
不會這個病人恰巧有周邊動脈阻塞的問題吧
剛好那一天早上晨會我才教完我這個學年見過第一名認真的實習醫師周邊動脈阻塞的身體檢查
我們查房時就馬上練習
唉
一個醫學中心
從內科轉來外科開完心臟的病人
還不知道病人兩腿的足背動脈與後脛骨動脈根本摸不到脈搏
病人老婆還信誓旦旦的說
他上次住院就已經跟內科醫師講過她老公走路走不遠往往一百公尺就要休息一下
小腿肚以及屁股都酸得不得了

唉唷唷
這不是慢性動脈阻塞的典型間歇性跛行的症狀嗎 ？？？？
這不是所謂的 臀部跛行嗎 ？？？？

我跟實習醫師打賭病人的股動脈脈搏一定摸不大到
病人檢查的血管阻塞一定在髂骨動脈
果然隔天的電腦斷層血管攝影就是右側髂骨動脈阻塞左側髂骨動脈嚴重狹窄

我安排病人隔天做動脈攝影以及支架手術
兩邊的血管攝影一看
左邊的髂骨動脈有個嚴重狹窄病灶


右邊髂骨動脈則是完全阻塞顯影劑完全不能跑到腹主動脈上面



我們趕緊使用密技將不銹鋼親水性導絲從兩側股動脈放到病人的腹主動脈內
接著用各種size 的血管整形氣球做一個支架前的動脈氣球擴張
哈, 雖然不太理想
可是比起手術前顯影劑完全無法流到兩側股動脈那是理想多了



接著出動健保給付的兩支高貴支架
然後再做一次主動脈血管攝影
可惡
顯影劑主要跑到左側
右側沒有太好的血流
仔細一看
原來是右側的支架固定腳沒有張開
造成右側血流不順



我們兢兢業業的做一個小氣球的支架後擴張
果然右側的支架完全展開
完成後的主動脈血管攝影出現兩側對稱性的顯影劑血流
輕鬆在一個小時左右完成兩側髂骨動脈的嚴重阻塞狹窄問題




比起以往我們使用腋動脈至股動脈的繞道手術
不管手術結果與成就感以及手術效率都遠遠超過傳統手術
只是手術計價比起以往傳統手術有些低
唉
難怪主任每次知道我做這種沒出息的手術總是說
血管阻塞接一接人工血管不就得了嗎 ？？？？
幹這種勞什子做啥????

超級大的第一型心室中隔缺損

先天性心臟病中最多的還是心室中隔缺損
不是每一個聽到心雜音的小孩子就需要做心室中隔缺損手術
往往是在小兒心臟科追蹤幾個月看小孩子是否有心臟衰竭養不大或者肺動脈高壓持續攀升的不正常現象
有的症狀持續惡化的病例則可能在一歲前就需要開刀修補破洞
有的症狀不利害的可是還是有肺動脈壓力上升疑慮的病例則建議在小學入學前將破洞修補完成
防止變成無法挽回的肺動脈高壓症

心室中隔缺損放久了其實有幾個變化
一個是缺損變小, 往往被破洞旁邊的三尖瓣瓣膜組織蓋住有的人則被主動脈根部的主動脈壁組織蓋住
所以缺損變小, 以後再陸續追蹤可能心室中隔缺損就變不見了不然就是太小變成不需開刀
一般利用三尖瓣組織來蓋這個破洞不會有嚴重後遺症
若是利用主動脈壁組織來蓋這個破洞就可能有造成主動脈瓣膜逆流的後遺症
解決一個問題反而製造另外一個問題

這個問題最常見的心室中隔缺損第一型
由於高位置的關係很容易造成主動脈瓣膜的問題
所以這類型的心室中隔缺損
不管缺損大小一律要在適當的時候建議病人開刀

這一天
我幫忙一位從來沒有被發現診斷出來的超大的第一型心室中隔缺損的病人開刀
超音波下面看到小小的心臟有個將近兩公分大的破洞
這種病人應該會在不到一歲的時候就已經接受心臟手術修補
可是病人養到
8歲, 38公斤重
卻一點都不喘完全沒有因為這個超級大的心臟內破洞就產生慢性肺動脈高壓的問題
原來是病人的主動脈根部的動脈壁遮住了90％的破洞
讓這個小女孩一直到8歲了才因為感冒被聽到心雜音才接著被發現
這個差一點沒被診斷出來的恐怖心室中隔缺損
如果再拖個幾年
就會造成細菌性心內膜炎不然就是自己破掉產生一個主動脈至右心室的廔管
 病人恐怕會馬上休克喘到送急診
後果不堪設想

開刀前
我一直擔心這個小病患的主動脈瓣膜會因為我們的人工補片修補後改變它原先的3D立體結構造成主動脈辦閉鎖不全
那麼我可能就必須幫他做一個不太容易的主動脈瓣膜修補
還好我以一個比這個破洞還大一點的補片將破洞修補起來
將澎出的主動脈根部動脈壁壓回主動脈
迅速的關閉血管及心臟切開口
讓心臟跳回來
做一個食道超音波
哈,
沒有主動脈瓣膜滲漏
兩個半小時輕鬆完成一個小兒先天心臟手術

手術後我問媽媽大多數病童家屬都選擇暑假來開刀
她們怎麼會選擇寒假過年前
哈
我忘記今年可是最長的寒假唷
難過又有許多先天心臟病小孩最近來開刀...

急性動脈阻塞, 血栓拿掉就好了嗎????

最近幾個急性動脈阻塞的病人
我們習慣在拿掉血栓後
一律做一個教科書上都建議的完成血管攝影( completion angiography )
結果都發現
病人原來的血管其實都是坑坑疤疤
絕對不是以前老師教的那樣
拿掉血栓聽得到血流聲音就可以了

原來病人的血管本來就有動脈硬化狹窄的問題
只是一個血栓形成之後
也可以是原先的動脈硬化斑塊破裂造成動脈急性的阻塞
按照急性動脈栓塞的病因好像將栓子拿掉血栓掏乾淨就可以了
可是總有一些病人在術後發現其實末稍的循環並未改善
還是要加上血管整型術或者周邊動脈支架才能成功

我突然發現
我們這裡做得很習慣的動脈攝影
血管整型術
周邊動脈支架在別的醫院可能還跟我們七八年前一樣
還在憑著外科醫師的經驗猜一猜末稍的循環
好心一點的醫師可能還再術後再加上一些血栓溶解劑來治療
沒有處理乾淨的血塊
可是回到病房一翻兩瞪眼
很可能光是血栓拿掉的效果並不理想
卻不願意再度回到手術室做血管整型或者會診心臟內科繼續做動脈氣球擴張
可能病人的腳指頭或者腳板甚至整隻腳就因為離黃金搶救時間過久
就拯救不回來了...

這幾年我們做了許多急性動脈阻塞的病人
其實掏完血塊後
時常發現病人都有殘餘的動脈狹窄的問題未解決
這些一一都可以在術後的血管攝影下現形
我們耐著性子
仔細的幫病人用5號4號6號7號的氣球一一的將動脈狹窄的地方打開
往往可以讓病人的周邊動脈得到一個非常理想的解決
感覺上,
我們也像心臟內科做急性心肌梗塞一樣
務必用導管將病人的下肢循環處理到一個滿意的地步才願意撤收
所以我們幾乎都可以在手術房就摸到病人原先冰冷疼痛的腳趾頭腳板
快速的變熱發紅
不再像以往掏完血塊後還不確定回到病房病人的周邊動脈循環到底行不行會不會過關

有機會我要將這些照片整理一下
很可以寫些有用的病例整理

我相信這是我們醫院跟其他醫院心臟外科很不一樣的地方

骨盆腔充血症候群

我處理過很多靜脈曲張患者
最艱難的要算是會陰部部位的靜脈曲張

初初看到這類的靜脈曲張的時候
每每覺得很奇怪
咦, 怎麼有人的靜脈曲張是長在臀部或腹股溝根部或外陰部
超音波下面還會看到奇怪漲大的淺層下腹壁上靜脈甚至其他怪形怪狀無以名之的靜脈叢
就在皮膚下面張牙舞爪
更誇張的是還會發現病人的大隱靜脈與股靜脈交接口的瓣膜功能是正常的

以前我們老師們哪裡管病人的靜脈曲張是怎麼來的
一律叫我們將大隱靜脈拿掉就算是治療完成
這幾年總算血管外科在這個領域比較爭氣
漸漸可以找到靜脈曲張這個病的壓力源頭
靜脈曲張的治療變成是將靜脈高壓的原因去除
而非單純美觀考量

可是對於女生的骨盆腔充血症候群或者男生的精索靜脈曲張
大家還是侷限在
不影響生活不痛不造成不孕
就不需處理

最近在網路上找到一個學會組織
國際骨盆痛學會( international pelvic pain society )
才有些明瞭
骨盆腔充血症候群實在是許多已婚多產婦女的難以啟齒的痛苦
她們來門診吞吞吐吐不只是擔心大腿根部外陰部腹股溝臀部的靜脈叢
更多的是月經期間的下腹漲痛及postcoital pain, dyspareunia等難以想像的疼痛

我回憶以前在學會上聽到哈佛醫學院的一位年輕放射科醫師
特別分析了他們最近幾年治療骨盆充血症候群的成績
說來說去就是一個栓塞治療
將栓子經由下腔靜脈左側腎靜脈
將左側性腺靜脈塞住
回國後碰到幾個病例
實在沒法子跟病人介紹怎麼在台灣找到夠大膽的放射科醫師或者心臟內科醫師一起來做這個
國外已經行之多年證實有效的尖端治療

這幾年的論文
更發現這個毛病的源頭
搞不好是所謂的nutcracker syndrome ( phenomenon )
使用靜脈支架搞不好是個好的選擇  



您可以發現在置放支架之前整個骨盆腔以及後腹腔還有性腺靜脈全部嚴重逆流漲大
一旦解決這個靜脈壓迫症
這些討人厭的靜脈逆流竟然全部消失不見了

真希望
這幾年我們也可以發展出這個技術
讓我不再很難面對這類的求診患者

聯合國奶媽....

我的兒子在我辛苦提早做外科部總醫師的無日無夜的恐怖時候誕生
雖然說小孩子酣睡的沈靜安詳的臉是每個父母親永遠無悔的甜蜜
我們為了夫妻兩個同時在學院及醫院上班
真的很早就積極的找保母

我們樓下住了一個外國家庭
爸爸根本是電影女狼俱樂部中黎安萊姆絲爸爸的翻版
肥胖敏捷積極有禮注重教育
以前在聯合國亞洲總部上班退休來台灣做貿易工作
精通國台英語緬甸印度泰國語
是當初二次大戰從雲南逃到緬甸的異域孤軍二代
媽媽則是親切如蘇珊大嬸般肥胖笑臉堅定廚藝精湛的家庭主婦
精通各式泰緬印度料理
家裡收拾得一塵不染
別無長物

他們老夫妻兩個的小孩厲害了
一個在英國倫敦貿易公司上班派駐澳大利亞地區經理一年總回來幾次每次都是帶著一堆雞雞呱呱
的外國小孩般的幾個小朋友在小小的公寓裡操著流利繞口的英文吵翻天
一個在日本大學結束後直接考上航空公司準備當飛機駕駛
最小的女兒在日本駐台貿易商當翻譯會計
嫁給一個年輕有為的印尼華僑三代
留學德國多年目前在德國駐台貿易商做倉管經理人員

我們當初每天在電梯遇到這一家人
總是好像遇到外國人般非常禮貌手足無措的打招呼
平常簡短的聊天則是英文中文台語穿插胡扯

我的小孩還沒生下來
這個外國奶奶就自告奮勇願意辭掉目前已經帶到三歲的小朋友的奶媽工作
幫我們24小時帶小孩
價碼當然是幾乎以美金計價...

我的小孩再出生四十天離開坐月子中心就直接住進我們樓下的奶媽家
我們夫妻兩個總是下班了
將小孩接回家抱一抱
累了上床前趕緊將小孩還給奶媽

每次總可以聽到小孩子宏亮的哭聲隔著幾層樓以及厚重的隔音玻璃傳進我們家
奶媽非常辛苦的一直負責小朋友白天的吃喝用睡覺洗澡玩以及教育
我們觀察了小朋友很快的就適應用蓮蓬頭洗澡洗頭
看著不到幾個月的小朋友仰著頭享受蓮蓬頭沖洗的水柱按摩頭皮讓人發笑
我們準備的幼兒澡盆則只是鴨鴨等一群水中玩具的洗澡盆

後來我們學著奶媽這樣洗澡總是嚇壞一群家裡的婆婆媽媽姑姑阿姨

告別奶媽含辛茹苦的兩三年拉拔以及奶媽家白天聯合國般的詭異教育
就在脫離尿布的第一個月
我兒子總算可以申請進一個慈青導師辦的daycare 幼兒園
變成晚上在奶媽家睡
白天則在幼稚園接受上人以及蒙特梭利教育的薰陶

兒子的特點在幼兒園很快被老師以及我們觀察到了
完全不怕吃酸吃辣
根本就是個泰國人
還有語文模仿能力超強
英文發音l, r 絕對分得很清楚
講得又好聽
沒有一絲台灣英文腔

如此我們又輕鬆了一年
奶媽終於賣掉台灣的房子
跟著老公
跑到紐西蘭移民去了
我兒子抱著奶媽的腳非常不捨得樣子
弄哭了好幾個大人...

每年聖誕節或是新年
總會收到遙遠紐西蘭的奶奶的卡片
我們總是幫小孩整理一些照片以及讓他自己做個小卡片寄還給奶奶
有了MSN, Skype
兒子更方便了
可以直接跟奶奶對話
只是奶奶已經忘掉一大堆中文
就跟剛來台灣住的時候一樣
又是中英文夾雜了...

這個週末
奶奶的女兒特定從印尼夫家拋家別子跑來我家待了一天
只是為了幫奶奶看看已經長得非常大的小孩
聊到以前的總總
聊著這幾年彼此的長進以及見識
聊到印尼華僑四五代的教育
聊到彼此的小孩
聊到小孩的教養觀以及彼此珍視小孩的自主禮貌以及兒童的遊玩權
她很緊張的告訴我們他的老大到三歲才開口講話
一說話就是英文印尼文中文德文日文夾雜
在出口講話之前他們不知道已經幾次帶到新加坡台灣的一流醫學中心做語言發展的檢查
結果
醫師的結論都是勸父母親在小朋友學說話的時候
盡量只教一種語言
哈...

我發覺不只台灣
整個亞洲國家
只要是中國人的地方
只要經濟許可
沒有一個家庭不精心安排小孩子的教育
在印尼的華僑小孩
上特殊學校用著新加坡的課本以及聘請新加坡來的印度來的英國來的美國來的老師
過著跟傳統印尼人完全不同的生活及教育
嘴巴說著三四五種語言

我的天呀
未來的這些亞洲菁英迷你聯合國教育下的小孩們
他們的父母親就是有國際觀跑遍全世界的父母
他們的未來成就
豈是我們可以想像的????

反覆失敗的洗腎人工廔管

很多病人來門診講起他們人工的洗腎廔管的故事那可是說不完了
要嗎做了血管後又腫又痛
要嗎做了廔管後就感染了
要嗎做了廔管後沒多久就必須要通血管
有人則是生氣的控訴有那些醫師批評他的血管多麼薄多麼小
哈..

做廔管的老手都知道越好的靜脈是越薄越有漲大的空間
那種厚厚硬硬的靜脈老是變成那種手術後漲不大的那一段血管
往往還必須用氣球擴張術強迫它漲大
我知道大多數作廔管的醫師沒有事先用血管超音波選擇適當的位置做廔管
多半是選擇常用的手肘前或手肘上的位置開刀進去看看
有時候便會變成地鼠挖洞般
這裡一個洞那裡一個洞
千瘡百孔
我倒覺得
如果醫師事先多做一個超音波檢查
當然可以選擇適當的位置開刀
不用在開刀的時候怨嘆病人的血管太小太難接這類的打擊病人信心的話...


其實在我們通血管的所有病例裡面
很多人工廔管反而是很容易通成功的
尤其是做在前臂的人工廔管
只要當初接血管的醫師沒有造成接口的地方太大的問題
其實人工廔管真的比自己的血管出問題時還要好通

我們喜歡通那些將廔管擺在前臂成一個半圓形環狀的人工血管
只要當初靜脈端是擺在前臂的深層靜脈
那麼
整個通血管的過程往往非常順利
不管是要將血管內的血塊撈掉或是像心臟內科或放射科的作法使用血栓溶解劑將血栓溶解掉再來
用氣球擴張的設備來通血管
往往都會是非常順利


然後我們的作法是告訴病患如果又有靜脈端的阻力上升
或者是超過三個月或者半年
就應該回來門診再安排作一次血管攝影
檢查血管是否又即將出問題
可以在做血管攝影的同時
順便做一下氣球擴張
那麼
這個人工廔管往往又可以用好幾個月沒事

我有幾個患者
固定一年來做四次到六次的血管攝影
沒事就回家
有事就直接在血管攝影的時候
順便請我們總醫師幫忙做一下氣球擴張
他們原本動不動就塞掉進開刀房開刀取血栓的人工廔管
已經撐了超過四五年沒事了
遠遠超過人工廔管兩三年的使用年限

最困難的病例是有些患者的人工廔管會便成一個實心的管子
尤其發生在反覆紮針洗腎或者反覆通血管切開手術的地方
那麼我會看情況病人的動靜脈接口端是否良好
決定是要勸病人重新在新的位置上再做一個還是只要將退化老化阻塞70-90％的
一長段狹窄血管換掉就可以了



我們最近積極的使用三層的鐵氟龍人工廔管
前一陣子還將進口廠商那邊的存貨迅速用完
我們沒意思幫廠商廣告只是目的在減少使用傳統人工血管產生厲害的漿液瘤以及術後的腫脹
還有最重要的是免除病人做脖子位置比較危險的希克曼管插管

目前台灣引進的將近一年來
可以看到這些患者手術後水腫不厲害
幾乎沒有漿液瘤的發生( 我還是碰到一例)
每一個都可以在做完廔管後當天或者隔天或者那個禮拜馬上開始扎針使用
這個新完成的人工廔管
根本不需要像以前一樣病人必須忍受脖子插管一個月才能開始使用這個人工廔管

這些病例我們都有系統的持續追蹤
我希望看看是否這個比原本設計的人工廔管還要厚三四倍的新型人工血管
是否可以有不一樣的結局
是否可以有比較高的初次通暢率( 指的是阻塞需要通血管的年限有無超過一年或兩年)
是否有比較高的抵抗感染的能力(指的是做完人工廔管在接口或扎針的地方產生細菌感染化膿或發炎)
是否有比較好的對抗人工血管老化退化阻塞的能力( 指的是扎針的地方或者再次開刀通血管的縫線處
      比較不會產生新生內皮增生)

這些結果應該可以在一兩年後有個初期的報告
至少目前我所做的前幾例已經將近一年沒事了( '從去年三月迄今...)
非常有希望第一年的通暢率可望達到100％
我希望還可以繼續追蹤下去....

瞎米, 血壓50-60也可以開心臟......

這個病例一定要記錄一下讓我們所有的人開開眼...

這個病人是個年紀很大的阿婆
在我們心臟內科已經貢獻了跟前李總統差不多一樣多的自費支架
光是右側冠狀動脈就前後通了五六次
會診我們的時候
右側冠狀動脈用鑽石鑽頭也鑽不過去
在導管室搞了一個早上就是沒辦法
受不了病人一直抱怨胸悶胸痛
內科終於建議病人" 來外科開刀看看..."

我們計畫幫他作一條血管的冠狀動脈繞道手術
這原本是簡單之極的手術
幾乎可以在中午之前就結束
我們很高興今天主任只排了這麼簡單的一台刀

麻醉準備開始
我的天呀
血壓用壓脈帶量起來只有50多
病人還是對答如流毫無阻礙
一點都不像休克血壓不好的病人
麻醉科仔細的打上動脈導管
一樣
非常爛的動脈波形
讓人懷疑病人不僅血壓爛, 心臟輸出量可能也是爛到爆
這還能開刀嗎?????
好玩的是, 麻醉科交班說病人原本的血壓在病房一直都只有50-60
好一點最多到80mmHg

我開完一台主動脈剝離手術跑到這個手術房間
簡直不敢相信這樣的血壓
我摸摸病人打開了的心包膜腔內的上升主動脈
不對
這樣的主動脈壓力一定不止100mmHg
我再摸摸病人的兩側股動脈
唉唷
右側完全沒有脈動左側只有微弱脈動
我將左側的腹股溝開口往上拉到可以摸到外髂骨動脈的位置
總算找到不錯的脈動
我將一條較大管徑的動脈導管擺到病人的腹主動脈中
哈, 血壓竟然高到120...
這下子謎底揭曉
病人的上肢血壓根本是假象
原來是病人的兩側鎖骨下動脈有嚴重狹窄或者阻塞了
造成病人的上肢血壓假性降低
手上的血壓50時其實身體的血壓高達100-110mmHg
哈
這實在好笑
騙倒一大堆專責的心臟麻醉護士與醫師
還有我們這一大群呆呆心臟外科醫師
...
所以我也知道了
以前進來手術室開刀的洗腎患者有時候洗腎護士交班什麼病人的血壓一向只有60多
我要立即想到病人是否也有跟這位一樣有鎖骨下動脈狹窄的問題
希望別再鬧笑話了....

以移動式X 光機避免希克曼管植入致命性的危險

最近在醫院的洗腎病人中
推廣自費的三層鐵氟龍人工血管
理由是   病人不需冒風險作頸部的暫時性洗腎導管, 希克曼管的植入手術

內科醫師與病人往往會問
到底希克曼管有多少危險
根據不正式的統計
每年總會有幾個因為執行希克曼管植入手術要嗎引起致命性心率不整, 要嗎因為病人原本有些肺水腫喘不過氣或是肺氣腫在手術過程中引起病人缺氧甚至急救
還有一些大靜脈損傷心臟破裂心包膜填塞的病例

我們因此查了一些國外期刊論文
發現這些血管損傷的個案約一千個有兩三個
可是對照我們醫院一年二三四百個希克曼管植入手術
幸運一點的只出現一兩個
慘一點的可以一年三四五個

一開始我們對於插完希克曼管或是執行插入過程病人突然休克或是血壓降低
總以為是病人的心臟問題或是內科疾病造成
可是慢慢的發現
這些休克救回來的病人的確有些是電解值失調, 氧氣不足, 嚴重二氧化碳堆積或是酸中毒,  心臟無力或是腎毒素太高
可是也有許多患者是因為迅速發現心包膜填塞或是肋膜積血
趕緊打開肋膜腔或是心包膜腔才有機會找到血管上的小破洞做個縫合修補
才讓病人倖免於難

我還記得我們醫院開刀房小姐的母親也是在我們資深學長的親手操作下
術中產生休克
幸好迅速發現立即開胸
很快就救回來了

所以我努力的找國外對於這類操作這個可能有危險的手術時
有沒有甚麼辦法或理論可以讓臨床醫師減少這類恐怖情況的發生
我們那麼從彰基過來的胸腔外科主任
老是在我們檢討這類併發症或死亡病例的聯合討論會上大聲疾呼
只要操作這類血管手術,可能是中央靜脈導管,或是化療人工血管或是洗腎導管等等
只要手術過程發生休克血胸
就要立即開胸
才可能有機會
我在底下心裡想???
彰基發生過幾個呢???
怎麼您講得那麼篤定熟悉????
哈 ...

或許這類的發言說多了還是有好處
所以上個月才會有別科的醫師幫忙做這類手術時
造成病人右側血胸
請胸腔外科開刀進去看
又立即請心臟外科主治醫師到開刀房幫忙修補血管的迅速反應動作
病人也是成功搶救回來

我有興趣的是
我想要整理這類大血管損傷的患者的資料
看看是否有些特殊情況比較會造成大血管損傷
是左側插管呢???還是無名靜脈或者是內頸靜脈或者是上腔靜脈有狹窄阻塞??
我應該可以假說是這類狀況的發生
要嗎就是不銹鋼導絲不知在那個血管狹窄處被醫師或硬管子用力一捅就穿出去了
也可能是洗腎導管的可撕開套管的硬度太高管徑太粗還有跟不銹鋼導絲間的密合度不良
造成開刀醫師施力在套管上卻反而讓導管蜷縮變形最後這個導管不僅沒有乖乖的沿著導絲往前
前進到心臟腔室中反而沿著捲曲的不銹鋼導絲將血管穿破了

所以我發出科內醫師的小小通知
希望在大家做這個小手術時
遇到阻力或放得不安心或不順暢的時候
一方面要用超音波做穿刺血管的動作
一方面希望也要請流動護士推來移動式X光機
一邊照X 光
一邊慢慢轉不銹鋼導絲確定導絲的的位置正確也要一路追蹤導管的套管是否乖乖沿著
不銹鋼導絲前進
而這些收集到的即時X光片一定可以寫一篇很不錯的論文...
我手上已經有左邊洗腎導管執行不順及時發現套管將
不銹鋼導絲歪折變形的照片
再來收集一些右側的洗腎導管導絲不順暢或是套管擺不順的照片就可以了
除了論文之外
最重要的是
相信病患在這樣小心監測的執行手術下
我們今年度執行暫行性洗腎導管希克曼管植入手術的患者產生的大血管損傷的比例可以降為0%
加油
.......