二尖瓣手術是心臟外科醫師的基本功
我記得自己的第一次二尖瓣手術
是前一天晚上翻了兩本書看了廠商擺在人工瓣膜盒子裡面的使用手冊就開下去了
手術時間是八點半進去麻醉
下午兩點多就關好傷口了
病人手術後六天就出院了
最感謝離職學長的信任
讓我第一次站在主刀的位置上
看清楚二尖瓣的前後左右長相
因為天知道
即使我站在老闆的面前作了七八年的助手
我還沒有看過二尖瓣的全貌
也不知道它與主動脈瓣膜之間的相對位置
不知道書上說的危險三角是哪裡
不知道二尖瓣前葉是如何處理才會讓接下來的手術順利好縫
我們從老闆教下來的就是使用所謂的" 上心房中隔切開法" 來做二尖瓣的處理
也就是將心房中隔切開還一路劈開左心房頂一直到左心耳為止
這樣的手術讓主刀者與助手都可以清楚看到二尖瓣的全貌
方便我們手術的縫針進行
我心裡奇怪的是
所有從北榮來的或是我們醫學會遇到的心臟外科前輩
其實並不是採用此法做二尖瓣手術
我花了一些時間查閱資料
發現這樣的方法因為打斷右心房的竇房結動脈
會讓病人術後有短暫的心率不整也讓病人日後的心房有機會發生病態竇性心率, 心跳過慢也就可能增加病人日後使用心臟節律器的機會
尤其我一連發生兩次左心房頂破裂做第二次體外循環
更讓我深深覺得是否這樣的師承手術法有些先天的瑕疵
我google 了許多篇論文發現許多醫師採用的方法則是左心房右側壁或是垂直或平行或九十度角雙心房切開法
嗯
論文一大堆
看得我頭都大了
有空跟主動脈剝離止血大法一樣整理一下
希望可以增長自己的技術
2009年11月30日 星期一
2009年11月28日 星期六
細菌性心內膜炎
這是個年紀有點大可是行動力還不錯的老先生
因為腳痛腰酸在外面發現有脊椎發炎與椎間盤膿瘍的情形
骨科醫師利用內視鏡手術做了膿瘍清除及壞死椎間盤的移除
病人手術後卻發生嚴重肺水腫喘不過氣
幾乎就要插管使用呼吸器
細菌的檢查出來了
是出名的鏈球菌感染
稍有知識的感染科醫師馬上建議做心臟超音波檢查
果然是嚴重的心內膜炎的病例
病人的主動脈瓣膜變成一個破碎掉的細菌瘤
在主動脈內與左心室間來回震盪
一副馬上就會掉下來跑到腦袋瓜或是塞到身體哪條倒楣的血管的樣子
二尖瓣也好不到哪裡去
重要的前葉破了一個大洞
左心室每次一收縮血液就從這個大洞往左心房逆流
難怪病人的肺壓可以高到60-70mmHg, 在病房喘不過氣來
病人很快轉來我們醫院指定心臟外科處理
我看病人已經沒有發燒超過一個禮拜了
跟家屬商量不要真的等到抗生素打到一個月才動手術
利用週末的空檔
我趕緊跟學弟三個人加班幫忙將他的心臟修理一下
體外循環開始
心臟順利停下來
主動脈切開發現主動脈瓣膜根本已經跟一件破衣裳一樣
不成樣子
每個葉片上滿滿坑坑疤疤細菌蛀掉的小洞
葉片還拖著長長的細菌瘤垂著老遠
我小心不讓任何細菌瘤掉下的仔細切掉這個不可能修補的瓣膜
哈
從主動脈瓣就看到病人的二尖瓣靠近左心室的那一側也是滿滿的細菌小瘤
我選擇打開整個左心房頂
將二尖瓣膜看個仔細
果然麻醉科沒有騙人
二尖瓣前葉葉片上真的被細菌吃掉一個大洞
就跟剛剛從左心室出口看進來的一樣
同一陀細菌
我仔細的切掉所有含有細菌瘤的葉片
然後將勉強可以保存的二尖瓣腱索縫回二尖瓣的後葉環狀帶
希望術後病人的心臟收縮力沒有太大的影響
人工的豬瓣膜很快就裝上二尖瓣與主動脈瓣的位置上去了
雖然心臟還沒有跳回來
我想應該沒有任何滲漏
我將左心房與主動脈縫合回去
這次可記得小心的加強左心房頂的縫線
很怕恐怖事件再次重演
再來是病人的三尖瓣
我們使用沖水器測試了一下
哀
果然閉合不良
我想總不成又換三個瓣膜吧
我先嘗試修補看看
我選擇小兩號的三尖瓣環硬是將擴大的三尖瓣環給縫小一點
我們再次測試了一下
嘻
果然緊得很不再滲漏了
這下我們可以準備把所有心臟的切口縫起來
很幸運病人沒有心律不整
不需使用高頻電燒燒灼術處理心律不整
節省不少時間
心臟跳回來後
嗯
超音波下三個瓣膜都沒有滲漏
血壓80-90mmHg, 肺壓40mmHg,
差強人意
希望使用強心劑以及將兩側的肺積水放掉之後
還可以再好一些
加油了
老先生...
後記：
病人又發生了一次左心房頂破裂事件
因為拉紗布的時候扯到心房邊緣的加強墊片
又將縫線拉裂了
這次我們很快的使用第二次體外循環
一樣用補片將左心房頂縫住了
可是心臟跳回來
已經不像第一次這麼有力
還好在第二線強心劑的作用下
病人不需使用葉克膜就可以離開開刀房
腫脹的心臟在加護病房兩天後
我就將他原先使用塑膠袋遮蓋的傷口縫合起來了
病人目前很不錯
只是有膿痰
又下肺葉有早期肺炎的姿態
決定不立即拔管
等肺部乾淨一點再說
這下病人出院恐怕會破百萬吧
健保局又要大失血了...
再後記98/12/28
病人住院六週打足抗生素總算出院
能在病人躺了六個禮拜後看他顫巍巍的走進診間還是很感動
沒有喘不過氣也不需使用氧氣
這類急性心臟病發作一向都是預後良好
只要手術沒出問題
病人的急性心臟衰竭總是可以完全緩解
他只剩下不穩定的腰椎問題需要解決
希望骨科解決後可以走得更好...
因為腳痛腰酸在外面發現有脊椎發炎與椎間盤膿瘍的情形
骨科醫師利用內視鏡手術做了膿瘍清除及壞死椎間盤的移除
病人手術後卻發生嚴重肺水腫喘不過氣
幾乎就要插管使用呼吸器
細菌的檢查出來了
是出名的鏈球菌感染
稍有知識的感染科醫師馬上建議做心臟超音波檢查
果然是嚴重的心內膜炎的病例
病人的主動脈瓣膜變成一個破碎掉的細菌瘤
在主動脈內與左心室間來回震盪
一副馬上就會掉下來跑到腦袋瓜或是塞到身體哪條倒楣的血管的樣子
二尖瓣也好不到哪裡去
重要的前葉破了一個大洞
左心室每次一收縮血液就從這個大洞往左心房逆流
難怪病人的肺壓可以高到60-70mmHg, 在病房喘不過氣來
病人很快轉來我們醫院指定心臟外科處理
我看病人已經沒有發燒超過一個禮拜了
跟家屬商量不要真的等到抗生素打到一個月才動手術
利用週末的空檔
我趕緊跟學弟三個人加班幫忙將他的心臟修理一下
體外循環開始
心臟順利停下來
主動脈切開發現主動脈瓣膜根本已經跟一件破衣裳一樣
不成樣子
每個葉片上滿滿坑坑疤疤細菌蛀掉的小洞
葉片還拖著長長的細菌瘤垂著老遠
我小心不讓任何細菌瘤掉下的仔細切掉這個不可能修補的瓣膜
哈
從主動脈瓣就看到病人的二尖瓣靠近左心室的那一側也是滿滿的細菌小瘤
我選擇打開整個左心房頂
將二尖瓣膜看個仔細
果然麻醉科沒有騙人
二尖瓣前葉葉片上真的被細菌吃掉一個大洞
就跟剛剛從左心室出口看進來的一樣
同一陀細菌
我仔細的切掉所有含有細菌瘤的葉片
然後將勉強可以保存的二尖瓣腱索縫回二尖瓣的後葉環狀帶
希望術後病人的心臟收縮力沒有太大的影響
人工的豬瓣膜很快就裝上二尖瓣與主動脈瓣的位置上去了
雖然心臟還沒有跳回來
我想應該沒有任何滲漏
我將左心房與主動脈縫合回去
這次可記得小心的加強左心房頂的縫線
很怕恐怖事件再次重演
再來是病人的三尖瓣
我們使用沖水器測試了一下
哀
果然閉合不良
我想總不成又換三個瓣膜吧
我先嘗試修補看看
我選擇小兩號的三尖瓣環硬是將擴大的三尖瓣環給縫小一點
我們再次測試了一下
嘻
果然緊得很不再滲漏了
這下我們可以準備把所有心臟的切口縫起來
很幸運病人沒有心律不整
不需使用高頻電燒燒灼術處理心律不整
節省不少時間
心臟跳回來後
嗯
超音波下三個瓣膜都沒有滲漏
血壓80-90mmHg, 肺壓40mmHg,
差強人意
希望使用強心劑以及將兩側的肺積水放掉之後
還可以再好一些
加油了
老先生...
後記：
病人又發生了一次左心房頂破裂事件
因為拉紗布的時候扯到心房邊緣的加強墊片
又將縫線拉裂了
這次我們很快的使用第二次體外循環
一樣用補片將左心房頂縫住了
可是心臟跳回來
已經不像第一次這麼有力
還好在第二線強心劑的作用下
病人不需使用葉克膜就可以離開開刀房
腫脹的心臟在加護病房兩天後
我就將他原先使用塑膠袋遮蓋的傷口縫合起來了
病人目前很不錯
只是有膿痰
又下肺葉有早期肺炎的姿態
決定不立即拔管
等肺部乾淨一點再說
這下病人出院恐怕會破百萬吧
健保局又要大失血了...
再後記98/12/28
病人住院六週打足抗生素總算出院
能在病人躺了六個禮拜後看他顫巍巍的走進診間還是很感動
沒有喘不過氣也不需使用氧氣
這類急性心臟病發作一向都是預後良好
只要手術沒出問題
病人的急性心臟衰竭總是可以完全緩解
他只剩下不穩定的腰椎問題需要解決
希望骨科解決後可以走得更好...
超時開心手術
如果心臟外科醫師比賽一台刀誰開得最久
我應該會排在前三名吧
我有一台刀做了兩個瓣膜的置換手術就在已經快要可以關掉體外循環機準備收攤的時候
放在升主動脈上排氣的管子旁邊猛烈的出血
我才嚷嚷著要趕快拔掉縫起來回過頭一看
整個升主動脈已經變成主動脈剝離了
幾乎就在一分鐘之內
一台原本要結束的刀
瞬間變成不知道如何開始
原本縫好的豬主動脈瓣膜要拆下來
然後換上一個短短的一體成型的豬主動脈根部人工瓣膜重新縫合一次主動脈瓣膜
再將兩個冠狀動脈剪下來縫上這條人工血管
然後再接一小段人工血管在這條豬的主動脈上
由於手術後的不停出血
我們整整用了27個小時才完成手術
所以當我聽到學弟
因為做主動脈弓的全置換手術花了24小時
哼
還沒打破我的紀錄呢
有甚麼丟臉的呢
其實說來好笑
一台刀的成功與否與開刀時間多久根本沒關係
開完刀出血過多
在加護病房放著提心吊膽
還不如在開刀房中仔細止血
不讓病人留下任何可能的危險再出去加護病房觀察
我開刀27小時的病人也順利出院了呀
只要做好心臟保護
做好止血的工作
即使心臟腫脹收縮力大受影響
都可以在強心劑葉克膜甚至為了避免壓迫腫脹的心臟晚幾天再將胸骨縫合起來
都是必要的措施
開刀時間久根本不是問題
問題是開刀的醫師有沒有做好可以做好的事情
不是放著出血以為上帝會特別眷顧慢慢止血
這是絕對不可以出現的念頭
我應該會排在前三名吧
我有一台刀做了兩個瓣膜的置換手術就在已經快要可以關掉體外循環機準備收攤的時候
放在升主動脈上排氣的管子旁邊猛烈的出血
我才嚷嚷著要趕快拔掉縫起來回過頭一看
整個升主動脈已經變成主動脈剝離了
幾乎就在一分鐘之內
一台原本要結束的刀
瞬間變成不知道如何開始
原本縫好的豬主動脈瓣膜要拆下來
然後換上一個短短的一體成型的豬主動脈根部人工瓣膜重新縫合一次主動脈瓣膜
再將兩個冠狀動脈剪下來縫上這條人工血管
然後再接一小段人工血管在這條豬的主動脈上
由於手術後的不停出血
我們整整用了27個小時才完成手術
所以當我聽到學弟
因為做主動脈弓的全置換手術花了24小時
哼
還沒打破我的紀錄呢
有甚麼丟臉的呢
其實說來好笑
一台刀的成功與否與開刀時間多久根本沒關係
開完刀出血過多
在加護病房放著提心吊膽
還不如在開刀房中仔細止血
不讓病人留下任何可能的危險再出去加護病房觀察
我開刀27小時的病人也順利出院了呀
只要做好心臟保護
做好止血的工作
即使心臟腫脹收縮力大受影響
都可以在強心劑葉克膜甚至為了避免壓迫腫脹的心臟晚幾天再將胸骨縫合起來
都是必要的措施
開刀時間久根本不是問題
問題是開刀的醫師有沒有做好可以做好的事情
不是放著出血以為上帝會特別眷顧慢慢止血
這是絕對不可以出現的念頭
你們要多少的成功率????
這個病人因為洗腎的時候心臟不舒服
來醫院檢查
明顯的在心電圖上
看到嚴重的陳舊型心肌梗塞與嚴重多血管的心肌缺氧
馬上看了門診就被抓去做心導管了
心導管檢查出來是個嚴重冠狀動脈阻塞的情況
病人的左前降動脈不見了
只剩下淡淡的一條影子在原本血管的中間末端
病人的右冠狀動脈也不見了
勉強可以從左側冠狀動脈的攝影
看到細細的一條可能是後降支的血管
唯一剩下的一條迴旋支動脈
塞了九成
內科的學弟
沒有多做掙扎
馬上找我們去跟家屬談心臟手術的事情
由於病人沒有瓣膜問題沒有心臟收縮力不良的問題
只有洗腎高血壓及糖尿病
在家屬問及我有幾分的保握的時候
我說應該有九成以上吧
兒子與女兒有些吃驚
覺得十個進去開刀可能有一個不能出院
實在是有些風險
沒錯
開心臟手術的確必須冒著中風致命性心律不整心肌無力以及出血感染肺炎等等風險
我把可能的狀況都說了
沒做任何的遊說
就離開病房了
在內外科聯合討論會的時候
內科醫師的NSP很興奮的跟我說" 病人決定要開刀了..."
" OK! 只要主任沒排刀的時間; 我都可以幫忙迅速把他開掉"我沒有一點興奮的回答
沒想到病人在病房躺了一天
另外有一批家屬來了
堅決決定不開刀
理由是 原先的計劃是住院檢查有問題作支架怎麼搞到後來變成要開刀????
看著病人家屬非常氣憤的臉色
我知道我不能有任何的脾氣
耐著性子跟他們說明病人的血管狀況
因為他的臨床表現可以猜測病人的兩條血管屬於慢性阻塞
的確想要成功的用內科的方法將兩條血管打通
那是要有一點運氣也有比正常通血管大一些的風險
比較實際的方法是可以找勇敢一點的有經驗一點的內科醫師試著打通前降支
若成功了
那麼就恭喜啦
搞不好這樣的血管也可以稱個好幾個月好幾年
如果還是搞不成功
病人又有症狀
那麼就還是建議開刀比較妥當囉
唉
說完這一大堆話我的嘴巴都說乾了
病人家屬眼前看起來還是一團迷霧一般
算了
搞不好病人都沒處理也可以沒事幾個月幾年的呀
我安慰自己...
後記: 病人後來開刀了
怎麼決定的我也不知道
手術過程順利
只是我還記得他薄如靜脈的冠狀動脈讓我在接血管的時候兢兢業業很怕一個不小心拉扯扯爛血管
手術中接的血管血流量不需要使用IABP就高達130ml/min
相信是個順暢有利不容易阻塞的血管通路
病人如同手術前預測的一樣
嗓門大肺活量好
很快的就在病房走來走去
相信一個禮拜內會出院
也希望這樣的成功手術經驗
可以讓其他患者更有接受醫師建議勇於接受乾淨俐落的冠狀動脈繞道手術的勇氣
來醫院檢查
明顯的在心電圖上
看到嚴重的陳舊型心肌梗塞與嚴重多血管的心肌缺氧
馬上看了門診就被抓去做心導管了
心導管檢查出來是個嚴重冠狀動脈阻塞的情況
病人的左前降動脈不見了
只剩下淡淡的一條影子在原本血管的中間末端
病人的右冠狀動脈也不見了
勉強可以從左側冠狀動脈的攝影
看到細細的一條可能是後降支的血管
唯一剩下的一條迴旋支動脈
塞了九成
內科的學弟
沒有多做掙扎
馬上找我們去跟家屬談心臟手術的事情
由於病人沒有瓣膜問題沒有心臟收縮力不良的問題
只有洗腎高血壓及糖尿病
在家屬問及我有幾分的保握的時候
我說應該有九成以上吧
兒子與女兒有些吃驚
覺得十個進去開刀可能有一個不能出院
實在是有些風險
沒錯
開心臟手術的確必須冒著中風致命性心律不整心肌無力以及出血感染肺炎等等風險
我把可能的狀況都說了
沒做任何的遊說
就離開病房了
在內外科聯合討論會的時候
內科醫師的NSP很興奮的跟我說" 病人決定要開刀了..."
" OK! 只要主任沒排刀的時間; 我都可以幫忙迅速把他開掉"我沒有一點興奮的回答
沒想到病人在病房躺了一天
另外有一批家屬來了
堅決決定不開刀
理由是 原先的計劃是住院檢查有問題作支架怎麼搞到後來變成要開刀????
看著病人家屬非常氣憤的臉色
我知道我不能有任何的脾氣
耐著性子跟他們說明病人的血管狀況
因為他的臨床表現可以猜測病人的兩條血管屬於慢性阻塞
的確想要成功的用內科的方法將兩條血管打通
那是要有一點運氣也有比正常通血管大一些的風險
比較實際的方法是可以找勇敢一點的有經驗一點的內科醫師試著打通前降支
若成功了
那麼就恭喜啦
搞不好這樣的血管也可以稱個好幾個月好幾年
如果還是搞不成功
病人又有症狀
那麼就還是建議開刀比較妥當囉
唉
說完這一大堆話我的嘴巴都說乾了
病人家屬眼前看起來還是一團迷霧一般
算了
搞不好病人都沒處理也可以沒事幾個月幾年的呀
我安慰自己...
後記: 病人後來開刀了
怎麼決定的我也不知道
手術過程順利
只是我還記得他薄如靜脈的冠狀動脈讓我在接血管的時候兢兢業業很怕一個不小心拉扯扯爛血管
手術中接的血管血流量不需要使用IABP就高達130ml/min
相信是個順暢有利不容易阻塞的血管通路
病人如同手術前預測的一樣
嗓門大肺活量好
很快的就在病房走來走去
相信一個禮拜內會出院
也希望這樣的成功手術經驗
可以讓其他患者更有接受醫師建議勇於接受乾淨俐落的冠狀動脈繞道手術的勇氣
2009年11月27日 星期五
固執的老先生...
有個門診的老先生快九十歲了
他的腳有三個潰瘍
大家都說他的循環不好
所以傷口好不起來
要慢慢換藥
傷口才能慢慢收口
這個老先生拿出當兵時候的精神
有空就來門診換藥
有一次碰到我的門診
我一看就知道這三個潰瘍根本就是靜脈曲張引起的靜脈性潰瘍
有一條位在脛骨旁邊的穿通靜脈橫過整個脛骨
造成腳背以及外踝地方的皮膚潰瘍
另外內踝的地方
可能也有嚴重的穿通靜脈造成裂了一個四公分長的潰瘍
我花了一些唇舌希望老先生可以考慮讓我接手幫他開刀
讓傷口好得快一些
半年過去了
等到他再回來門診換藥時
我看到傷口上橘紅色的藥膏
就知道他又聽信了某某醫院的醫師建議買了他們家自己調的自費藥膏
可以長肉生皮
迅速癒合傷口...
這次可能老先生換藥換醫師換得都煩了
答應我隔天來做個小手術
我使用超音波找到脛骨旁筋膜下的大型穿通靜脈以及內踝附近的另一條大型穿通靜脈
然後使用硬化劑做已經發黑變硬的枝幹靜脈瘤做硬化治療
手術在局部麻醉下進行不到二十分鐘就好了
相信這樣的處理
可以非常有效的改善他患肢的表淺靜脈壓力
對於這類的靜脈潰瘍
會有決定性的幫助
他的腳有三個潰瘍
大家都說他的循環不好
所以傷口好不起來
要慢慢換藥
傷口才能慢慢收口
這個老先生拿出當兵時候的精神
有空就來門診換藥
有一次碰到我的門診
我一看就知道這三個潰瘍根本就是靜脈曲張引起的靜脈性潰瘍
有一條位在脛骨旁邊的穿通靜脈橫過整個脛骨
造成腳背以及外踝地方的皮膚潰瘍
另外內踝的地方
可能也有嚴重的穿通靜脈造成裂了一個四公分長的潰瘍
我花了一些唇舌希望老先生可以考慮讓我接手幫他開刀
讓傷口好得快一些
半年過去了
等到他再回來門診換藥時
我看到傷口上橘紅色的藥膏
就知道他又聽信了某某醫院的醫師建議買了他們家自己調的自費藥膏
可以長肉生皮
迅速癒合傷口...
這次可能老先生換藥換醫師換得都煩了
答應我隔天來做個小手術
我使用超音波找到脛骨旁筋膜下的大型穿通靜脈以及內踝附近的另一條大型穿通靜脈
然後使用硬化劑做已經發黑變硬的枝幹靜脈瘤做硬化治療
手術在局部麻醉下進行不到二十分鐘就好了
相信這樣的處理
可以非常有效的改善他患肢的表淺靜脈壓力
對於這類的靜脈潰瘍
會有決定性的幫助
2009年11月26日 星期四
外科聚餐有感...
記得上次的外科聚餐也是外專考試結束後
一堆總醫師高興的合請我們這些有些不好意思的" 老師們" 吃頓好的
其實我們哪有幫助他們輕鬆準備外專考試
每天忙著門診開刀難得利用等待麻醉時間與接病人的時間東聊西扯
多少討論一些臨床判斷與手術計畫
可是我還是覺得這些考試的總醫師
好像才來過我們科兩三個月轉眼間就" 轉大人 " 了
準備要當主治醫師了
今年可是外科豐收的一年
首先一大堆一年級二年級三年級的住院醫師搶這要進中國附醫外科
住院醫師多的好像快要可以每一個科塞進一個總醫師的感覺
這真是個好消息
在薪水與人事結構沒有重大改變的情況下
既然有這麼多的住院醫師願意投入這樣艱苦的一個末代手工藝科
難道是又到了熱門科別大迴轉的年了嗎???
大家發現所謂的小科因為太小也容納不了太多專科醫師
前途又有些堪慮了嗎???
不管如何
整個外科部的人事成本增加了
可是這些人將是外科的最重要資產...
這些人可以充實多少實習醫學生與住院醫師間的互動
這些人可以讓晚上的值班再度恢復上下聯絡互相支援一起研究完成手術的優秀傳統
愈多的總醫師將會見識到更多的領導風格
將會見識到下一代的菁英的誕生
光是想到這些就令人興奮
可以感受到的有些科儼然已有金字塔型的穩固結構出現
強悍有學術氣質與地位以及管理發展潛質的大主任
大主任下幫忙開刀門診黑道圍事般擺平一切困難手術的資深手術團隊
一個個送往國外進修研究或國內研究所進修的資淺主治醫師
懂得上下聯絡眼觀四面的八手四腳總醫師及研究醫師
再來是努力練刀看書學習研究論文寫作的科內固定班底的住院醫師
以及候鳥般的菜鳥住院醫師
這當然可以成就許多事
別人家的晨會, 病例討論與教學, 巡房會診門診開刀這些例常工作外
大家發揮教學熱忱
想也知道這個科當然會強得人人想進去
我想想我們自己心臟外科
唉
晨會只有我一個人以及NSP到場
病例討論與教學常常變成老生常談搞得我都不太想講了
巡房會診都是一個獨行俠般的匆忙看過
守著門診幾個老病人調整藥物閒話家常
等著內科好心的人士丟一些病人來給我處理一下
辦公室沒有相熟的住院醫師可以聊天聊病人聊手術聊是非
我迄今還沒有在裡面呆超過半個小時
我的辦公桌已經變成外科的公用空間用來擺公用電腦
住院醫師不再出現在辦公室內跟主治醫師討論互動
大家的感情淡了
一起開急診刀也失去了戰鬥的情分
難道我們心臟外科註定是孤鳥的一科???
我們科的前途與遠景呢
難道是一年復一年的抄襲上一年的ppt檔案嗎 ？？？
反正公文可以把他當作公文
內在的充實改進卻是一刻也不能放鬆
這不是每天埋首在病人的血管心臟瓣膜就可以完事的
我們需要的是有遠景有規劃有行動力有手腕的領導
很遺憾
我們目前都是不及格的...
所以在我縮在外科部好不容易舉辦一次的聚餐角落
外科住院醫師老的少的一個個繞過我們桌沒來互動敬酒
我想問題大了
心臟外科很難擺脫的高傲態度與恐怖辛苦的急診刀的形象
再沒有教學討論的氣質
那
那
那....
該怎麼說呢
我們憑什麼希望他們有足夠實力在我們暢快酣睡的同時辛苦的幫我們看顧病人
希望他們微笑尊敬的稱一聲" 學長 "
希望他們幫我們在看顧不及的場景有能力急救準備心肺機插管不猶豫的鋸開胸骨拆掉縫線鋼線自信而勇敢的搶救病人呢???
來吧, 我該舉杯敬酒
是我應該多像您們一對一多喝一些深水炸彈的
我想是學長對不起您們多的啦....
慚愧啦....乎乾啦....
一堆總醫師高興的合請我們這些有些不好意思的" 老師們" 吃頓好的
其實我們哪有幫助他們輕鬆準備外專考試
每天忙著門診開刀難得利用等待麻醉時間與接病人的時間東聊西扯
多少討論一些臨床判斷與手術計畫
可是我還是覺得這些考試的總醫師
好像才來過我們科兩三個月轉眼間就" 轉大人 " 了
準備要當主治醫師了
今年可是外科豐收的一年
首先一大堆一年級二年級三年級的住院醫師搶這要進中國附醫外科
住院醫師多的好像快要可以每一個科塞進一個總醫師的感覺
這真是個好消息
在薪水與人事結構沒有重大改變的情況下
既然有這麼多的住院醫師願意投入這樣艱苦的一個末代手工藝科
難道是又到了熱門科別大迴轉的年了嗎???
大家發現所謂的小科因為太小也容納不了太多專科醫師
前途又有些堪慮了嗎???
不管如何
整個外科部的人事成本增加了
可是這些人將是外科的最重要資產...
這些人可以充實多少實習醫學生與住院醫師間的互動
這些人可以讓晚上的值班再度恢復上下聯絡互相支援一起研究完成手術的優秀傳統
愈多的總醫師將會見識到更多的領導風格
將會見識到下一代的菁英的誕生
光是想到這些就令人興奮
可以感受到的有些科儼然已有金字塔型的穩固結構出現
強悍有學術氣質與地位以及管理發展潛質的大主任
大主任下幫忙開刀門診黑道圍事般擺平一切困難手術的資深手術團隊
一個個送往國外進修研究或國內研究所進修的資淺主治醫師
懂得上下聯絡眼觀四面的八手四腳總醫師及研究醫師
再來是努力練刀看書學習研究論文寫作的科內固定班底的住院醫師
以及候鳥般的菜鳥住院醫師
這當然可以成就許多事
別人家的晨會, 病例討論與教學, 巡房會診門診開刀這些例常工作外
大家發揮教學熱忱
想也知道這個科當然會強得人人想進去
我想想我們自己心臟外科
唉
晨會只有我一個人以及NSP到場
病例討論與教學常常變成老生常談搞得我都不太想講了
巡房會診都是一個獨行俠般的匆忙看過
守著門診幾個老病人調整藥物閒話家常
等著內科好心的人士丟一些病人來給我處理一下
辦公室沒有相熟的住院醫師可以聊天聊病人聊手術聊是非
我迄今還沒有在裡面呆超過半個小時
我的辦公桌已經變成外科的公用空間用來擺公用電腦
住院醫師不再出現在辦公室內跟主治醫師討論互動
大家的感情淡了
一起開急診刀也失去了戰鬥的情分
難道我們心臟外科註定是孤鳥的一科???
我們科的前途與遠景呢
難道是一年復一年的抄襲上一年的ppt檔案嗎 ？？？
反正公文可以把他當作公文
內在的充實改進卻是一刻也不能放鬆
這不是每天埋首在病人的血管心臟瓣膜就可以完事的
我們需要的是有遠景有規劃有行動力有手腕的領導
很遺憾
我們目前都是不及格的...
所以在我縮在外科部好不容易舉辦一次的聚餐角落
外科住院醫師老的少的一個個繞過我們桌沒來互動敬酒
我想問題大了
心臟外科很難擺脫的高傲態度與恐怖辛苦的急診刀的形象
再沒有教學討論的氣質
那
那
那....
該怎麼說呢
我們憑什麼希望他們有足夠實力在我們暢快酣睡的同時辛苦的幫我們看顧病人
希望他們微笑尊敬的稱一聲" 學長 "
希望他們幫我們在看顧不及的場景有能力急救準備心肺機插管不猶豫的鋸開胸骨拆掉縫線鋼線自信而勇敢的搶救病人呢???
來吧, 我該舉杯敬酒
是我應該多像您們一對一多喝一些深水炸彈的
我想是學長對不起您們多的啦....
慚愧啦....乎乾啦....
hybrid 手術
今天早上是評鑑日
我拼著豐原分院排了兩台刀
還是一大早跑到內外科聯合討論會
希望要是評鑑委員跑來看我們晨會的實際狀況
還可以點名點到有心臟外科的主治醫師到場
心臟內外科聯合討論會
一直都會討論內科轉來外科開刀
而內科醫師想要知道開刀成果與實際發現的病例
所以我們討論過主動脈剝離以為是急性心肌梗塞的病人
討論過急性心肌炎做葉克膜急救成功的病人
討論過急性心肌梗塞休克使用葉克膜加上內科心導管支架植入的病人
討論過先天心臟病放到50-60歲嚴重心肺衰竭的病人
討論過等待心臟移植的病人等等
當然內外科對於病人的處置實在常常發生衝突
比方說應該開刀的
卻鼓吹病人去做血管整型術
結果血管弄破了或是心臟罷工了
才找外科搶救
這每每讓外科醫師氣得跳腳
更有甚者
偷偷暗示病人轉院
以為本院的外科醫師沒辦法妥善處理病人的嚴重問題或是不想讓外科醫師知道內科治療後的併發症
每次發現這類患者
總是讓外科醫師憤恨不平
屢屢提議在內外科聯合討論會做這類爭議患者的討論
可是
可是
總是開不成
所以說真的
如果大家不面對自己
不面對guideline
開再多的會都是枉然
有鑑於連續開了好幾個內科對三條血管都有問題的病人通過一兩條血管或兩三次血管
然後又迅速轉到外科做冠狀動脈繞道手術
這讓我們外科醫師很猶豫
到底塞了三成四成五成六成的血管要不要處理
已經處理過的血管會不會又迅速塞住影響手術後的無症狀存活期
也影響外科的小小聲譽
更麻煩的是
若是我們接了這個塞了一半的血管結果血管因為阻塞點兩邊的壓力差不足
造成新接的血管塞住了
剛好讓人家笑外科醫師的手術技術
那就冤了
所以我挑了最近一個病例
病人因急性心肌梗塞做了緊急心導管也在懷疑這次發病的阻塞血管上放了一個非塗藥的健保支架
理由是bridge to 冠狀動脈繞道手術
三天後外科接手這個病例發覺傻眼
因為原先內科處理過的血管還有五成的狹窄
我提出這個病例
希望大家面對這個處理的不甚理想的血管到底是外科go ahead不管三七二十一直接當作處理不當硬是作這條阻塞五成的血管的冠狀動脈繞道
還是留著不要處理讓內科醫師接著追蹤治療直到有一天塞到七成以上才由內科醫師再一次做支架
結果, 還沒開會, 內科醫師已經沙盤演練
以為外科要挾怨報復
以這個病例算以前的總帳
認為外科覺得內科亂搞
所以開會一開始我就被客氣的請到大教授的旁邊罰站
大教授幫我上了一課
解釋這樣的處理是可以接受的也是必要的...
然後在最後丟下一句
" 醫學是一種藝術不是單純科學"
唉; 拿出我最愛的作家之一林語堂的名言
我只能無言...
不管如何我還是把我想講的話說完
希望有些外科醫師有困難決定何時開刀以及如何開刀的時候
可以先把病例拿到聯合討論會上大家參酌參酌
也各自回去想想
是否guideline 還是要尊重一下
還是有什麼新的主意大家可以研究研究....
誠實面對自己的信仰以及醫學觀不是很好嗎???
後記：
親愛的老婆在我分享這篇文章後
告訴我一個重點
她說以後我要知道醫院的leader應該是chess player 不可當個money worker
跟別科相處要可以互相制衡
彼此知道界線
大家理論上都做積極對病人有利的事情
沒甚麼好生氣的
有空生氣還不如比比學術地位與價值吧
嗯
真是至理!!
我拼著豐原分院排了兩台刀
還是一大早跑到內外科聯合討論會
希望要是評鑑委員跑來看我們晨會的實際狀況
還可以點名點到有心臟外科的主治醫師到場
心臟內外科聯合討論會
一直都會討論內科轉來外科開刀
而內科醫師想要知道開刀成果與實際發現的病例
所以我們討論過主動脈剝離以為是急性心肌梗塞的病人
討論過急性心肌炎做葉克膜急救成功的病人
討論過急性心肌梗塞休克使用葉克膜加上內科心導管支架植入的病人
討論過先天心臟病放到50-60歲嚴重心肺衰竭的病人
討論過等待心臟移植的病人等等
當然內外科對於病人的處置實在常常發生衝突
比方說應該開刀的
卻鼓吹病人去做血管整型術
結果血管弄破了或是心臟罷工了
才找外科搶救
這每每讓外科醫師氣得跳腳
更有甚者
偷偷暗示病人轉院
以為本院的外科醫師沒辦法妥善處理病人的嚴重問題或是不想讓外科醫師知道內科治療後的併發症
每次發現這類患者
總是讓外科醫師憤恨不平
屢屢提議在內外科聯合討論會做這類爭議患者的討論
可是
可是
總是開不成
所以說真的
如果大家不面對自己
不面對guideline
開再多的會都是枉然
有鑑於連續開了好幾個內科對三條血管都有問題的病人通過一兩條血管或兩三次血管
然後又迅速轉到外科做冠狀動脈繞道手術
這讓我們外科醫師很猶豫
到底塞了三成四成五成六成的血管要不要處理
已經處理過的血管會不會又迅速塞住影響手術後的無症狀存活期
也影響外科的小小聲譽
更麻煩的是
若是我們接了這個塞了一半的血管結果血管因為阻塞點兩邊的壓力差不足
造成新接的血管塞住了
剛好讓人家笑外科醫師的手術技術
那就冤了
所以我挑了最近一個病例
病人因急性心肌梗塞做了緊急心導管也在懷疑這次發病的阻塞血管上放了一個非塗藥的健保支架
理由是bridge to 冠狀動脈繞道手術
三天後外科接手這個病例發覺傻眼
因為原先內科處理過的血管還有五成的狹窄
我提出這個病例
希望大家面對這個處理的不甚理想的血管到底是外科go ahead不管三七二十一直接當作處理不當硬是作這條阻塞五成的血管的冠狀動脈繞道
還是留著不要處理讓內科醫師接著追蹤治療直到有一天塞到七成以上才由內科醫師再一次做支架
結果, 還沒開會, 內科醫師已經沙盤演練
以為外科要挾怨報復
以這個病例算以前的總帳
認為外科覺得內科亂搞
所以開會一開始我就被客氣的請到大教授的旁邊罰站
大教授幫我上了一課
解釋這樣的處理是可以接受的也是必要的...
然後在最後丟下一句
" 醫學是一種藝術不是單純科學"
唉; 拿出我最愛的作家之一林語堂的名言
我只能無言...
不管如何我還是把我想講的話說完
希望有些外科醫師有困難決定何時開刀以及如何開刀的時候
可以先把病例拿到聯合討論會上大家參酌參酌
也各自回去想想
是否guideline 還是要尊重一下
還是有什麼新的主意大家可以研究研究....
誠實面對自己的信仰以及醫學觀不是很好嗎???
後記：
親愛的老婆在我分享這篇文章後
告訴我一個重點
她說以後我要知道醫院的leader應該是chess player 不可當個money worker
跟別科相處要可以互相制衡
彼此知道界線
大家理論上都做積極對病人有利的事情
沒甚麼好生氣的
有空生氣還不如比比學術地位與價值吧
嗯
真是至理!!
2009年11月24日 星期二
截肢: 這件事到底是醫師急還是病人急????
前幾天才看過一個內科學弟的病人的傷口
才在稱讚他的傷口被清理得很乾淨
沒想到過不到一個禮拜
再看一次病人已經發現病人的腳已經被剁掉了
我跟著我美麗的專科護理師
看著病人的傷口直搖頭
唉
真的救不成了嗎???
雖然病人的蹠骨骨膜已經暴露出來
看著原先的傷口旁邊一個個粉紅色的肌肉小島
我想其實有機會利用這些還新鮮粉嫩的肌肉組織作適度的密閉式包紮保持濕潤
再加上一個禮拜一兩次的擴創
還是非常有機會長出肉芽
終止傷口的惡化
可惜即使標榜team care 的醫院最近幾個月來推廣這類病人的聯合照護
我們這種小醫師只有幫腔的角色
大人們做了適當的解釋
家屬也能接受
我們只能看著病人的腳三兩天就被截掉了
我們只能對著PACS機器無言了
其實我看過許多病人拒絕醫師截肢的建議
拖了幾個禮拜
傷口乾燥
壞死組織與正常組織的界線明顯出來
水腫發炎也消掉了
令人嘖嘖稱奇
當這個病人遇到適當有經驗的醫師
在傷口的這個階段作了適當的處理
很可能傷口就成功癒合了
那麼,
第一個建議截肢的醫師會被家屬與病人罵得多凶可想而知了
所以
我最近一直想
到底是醫師急還是病患急
在建議病人截肢之前
我們真的要想一想.....................
才在稱讚他的傷口被清理得很乾淨
沒想到過不到一個禮拜
再看一次病人已經發現病人的腳已經被剁掉了
我跟著我美麗的專科護理師
看著病人的傷口直搖頭
唉
真的救不成了嗎???
雖然病人的蹠骨骨膜已經暴露出來
看著原先的傷口旁邊一個個粉紅色的肌肉小島
我想其實有機會利用這些還新鮮粉嫩的肌肉組織作適度的密閉式包紮保持濕潤
再加上一個禮拜一兩次的擴創
還是非常有機會長出肉芽
終止傷口的惡化
可惜即使標榜team care 的醫院最近幾個月來推廣這類病人的聯合照護
我們這種小醫師只有幫腔的角色
大人們做了適當的解釋
家屬也能接受
我們只能看著病人的腳三兩天就被截掉了
我們只能對著PACS機器無言了
其實我看過許多病人拒絕醫師截肢的建議
拖了幾個禮拜
傷口乾燥
壞死組織與正常組織的界線明顯出來
水腫發炎也消掉了
令人嘖嘖稱奇
當這個病人遇到適當有經驗的醫師
在傷口的這個階段作了適當的處理
很可能傷口就成功癒合了
那麼,
第一個建議截肢的醫師會被家屬與病人罵得多凶可想而知了
所以
我最近一直想
到底是醫師急還是病患急
在建議病人截肢之前
我們真的要想一想.....................
神奇的前列線素....
上個禮拜
內科的學妹緊急的打電話給我
表示有個病人的家屬抗議他們沒有對他的母親的腳發黑腫脹做適當的處理
事情反映到了副院長那裡
副院長一聲令下又組起最近醫院非常流行的team care
唉
team care ？？？
想到下班累得要命還要等一堆人來開會
大家五四三講一些沒有實證醫學的鬼話
就讓我屁股坐不住
直想外跑
我在開完刀的晚上七八點跑到病房去
病人旁邊有個勤快的看護外勞
對病人的情況非常瞭解
我摸到病人冰冷一片的腳
以及壞死黑掉一大片的腳背
我懷疑這樣的腳是否還有機會
在等待血管檢查的同時
我請學妹開始滴注前列腺素
理由是家屬已經氣憤異常
還是do something 比放著不理還有一些貢獻
打了三天的藥
病人的腳不再疼痛
發黑腫脹的腳背逐漸縮小範圍
冰冷的趾頭也熱了起來
咦????
我看這個腳只要小小的換藥幾週
可能傷口就會改善很多唷
真是非常不錯
前列腺素真的這麼神效嗎????
怪哉怪哉...
內科的學妹緊急的打電話給我
表示有個病人的家屬抗議他們沒有對他的母親的腳發黑腫脹做適當的處理
事情反映到了副院長那裡
副院長一聲令下又組起最近醫院非常流行的team care
唉
team care ？？？
想到下班累得要命還要等一堆人來開會
大家五四三講一些沒有實證醫學的鬼話
就讓我屁股坐不住
直想外跑
我在開完刀的晚上七八點跑到病房去
病人旁邊有個勤快的看護外勞
對病人的情況非常瞭解
我摸到病人冰冷一片的腳
以及壞死黑掉一大片的腳背
我懷疑這樣的腳是否還有機會
在等待血管檢查的同時
我請學妹開始滴注前列腺素
理由是家屬已經氣憤異常
還是do something 比放著不理還有一些貢獻
打了三天的藥
病人的腳不再疼痛
發黑腫脹的腳背逐漸縮小範圍
冰冷的趾頭也熱了起來
咦????
我看這個腳只要小小的換藥幾週
可能傷口就會改善很多唷
真是非常不錯
前列腺素真的這麼神效嗎????
怪哉怪哉...
2009年11月23日 星期一
再來一個三個瓣膜置換手術
這個阿婆好玩了
一年來住院不下五次
每一次內科醫師都叫他開刀做心臟瓣膜的置換手術
他已經因為風濕性心臟病困擾了許多年了
內科醫師幫忙做了一次氣球擴張
撐了十多年
現在左心房內有著血塊
再加上二尖瓣與主動脈瓣膜同時嚴重狹窄
所以即使家屬與病人哀求在三
內科醫師還是每一次住院都希望他做心臟手術
這次不得了了
病人無法躺平睡覺
我去看他的時候
枕頭墊在頭後面半天高
雙腳水腫
肝臟敲診已經快與肚臍同高
唉
又是個嚴重二尖瓣瓣膜狹窄加上主動脈瓣膜狹窄造成慢性肺動脈高壓以及右心室衰竭的個案
我真懷疑這種病人還會出現在醫療這麼方便的台灣
病人每次拒絕開刀
內科醫師每次會診外科作手術諮詢
他每次都毫不客氣的拒絕
這次
全家都鐵了心
拼著" 必死的決心" 總算答應手術
我在開完刀後的星期六下午
跟病人兒子坐下來談了一下
原來家屬與病人真的都抱定心臟手術一定會死
所以拖到現在真的沒辦法過日子了才接受內科建議做外科手術
唉
我看著病人所有的病歷
內科醫師幫他做過心房顫動電燒灼與右側冠狀動脈的支架
換來了一個永久式的心律調節器
真是令人爆笑
真些東西的處理都比不上較病人直接開刀換瓣膜還來得實際
到底是內科醫師的頭殼壞掉還是太過有信心
以為多少幫病人做一點處置可能對他的心臟有幫助?????
所以可以想像
一年五次的住院
每次除了打針吃藥還有內科醫師有計畫的一次做一點什麼...
這是怎麼一回事
難道醫師的專業建議遇到牛脾氣的病人及家屬還可以轉個彎?????
現在我面對的是一個極端疾病末期的病患
盤算著各種開刀可能的風險
一方面告訴自己是不是對病患的情況太過樂觀????
病人手術後真的肺動脈高壓與右心衰竭會有改善嗎???
還是病人到後來還是難逃一劫
死在這次心臟外科過度自信的手術併發症???
有多少奇蹟可以讓這樣的病人手術後" 走" 出醫院????
一大早, 開完已經講過三百遍的心臟外科晨會
感慨實習醫學生的應付態度
也想起自己的小孩也是一樣打混摸魚
不求甚解
懷疑哪一天他們這些學生可以遇到有緣人甘願成就專業知識
早上門診看完大多數的病人我就衝上開刀房準備開刀
病人的心臟有我的頭那麼大
心臟還算有力
肺動脈壓力高達90+mmHg
那時候的血壓也才110mmHg
簡直就可以心肺移植的病例了
我心裡滴咕著
手術迅速的開始
哈
縫上三個瓣膜在我的速度只要一小時出頭
下午兩點多已經縫完所有的切口
準備讓心臟恢復回來
恐怖的是奇怪
鮮紅色的血液還是無情的到處冒出來
原來我的左心房頂有些小漏血
咦, 明明我縫合的時候還特意加強偏偏這個時候還是滲血的很兇
我請總醫師縫了兩下
自己不放心也縫了第二針
不得了了
整個左心房頂因為我們三縫四縫給扯爛了
出現了一個中指頭大小的破洞
可惡
又要再走一次體外循環機
才能放開手指頭修補
等到第二次體外循環
糟糕
左心房頂已經貼近主動脈根部幾乎沒有組織可以供我做正常的修補
開口校的左心房裂口就貼住主動脈根部主動脈竇狀部的地方 ( sinus of Valsalva)
難怪我們縫了兩三針就扯爛了心房頂
因為這裡的縫線張力已經很大了經不起我們三縫四縫東拉西扯
反正我還是要耐著性子請開刀房刷手護士剪一個指頭大小的達克龍血管補片
剛好可以縫上這個破洞
又不會造成太大的組織張力
才有機會停止出血
小心翼翼的縫上補片
連同檢查到三四個小小的出血點
總算出血也慢慢控制下來
唉
我以為今天可以四點左右下班
現在已經八點半了啦...
下次要記住
左心房頂只有一次縫合機會
最好第一次縫合就是用兩層反覆縫合
避免心臟充血用力收縮的時候
還必須拉扯血管補針
讓切口兩端的組織張力將整個縫線扯開
嗚, 再來一次我可受不了了.....
一年來住院不下五次
每一次內科醫師都叫他開刀做心臟瓣膜的置換手術
他已經因為風濕性心臟病困擾了許多年了
內科醫師幫忙做了一次氣球擴張
撐了十多年
現在左心房內有著血塊
再加上二尖瓣與主動脈瓣膜同時嚴重狹窄
所以即使家屬與病人哀求在三
內科醫師還是每一次住院都希望他做心臟手術
這次不得了了
病人無法躺平睡覺
我去看他的時候
枕頭墊在頭後面半天高
雙腳水腫
肝臟敲診已經快與肚臍同高
唉
又是個嚴重二尖瓣瓣膜狹窄加上主動脈瓣膜狹窄造成慢性肺動脈高壓以及右心室衰竭的個案
我真懷疑這種病人還會出現在醫療這麼方便的台灣
病人每次拒絕開刀
內科醫師每次會診外科作手術諮詢
他每次都毫不客氣的拒絕
這次
全家都鐵了心
拼著" 必死的決心" 總算答應手術
我在開完刀後的星期六下午
跟病人兒子坐下來談了一下
原來家屬與病人真的都抱定心臟手術一定會死
所以拖到現在真的沒辦法過日子了才接受內科建議做外科手術
唉
我看著病人所有的病歷
內科醫師幫他做過心房顫動電燒灼與右側冠狀動脈的支架
換來了一個永久式的心律調節器
真是令人爆笑
真些東西的處理都比不上較病人直接開刀換瓣膜還來得實際
到底是內科醫師的頭殼壞掉還是太過有信心
以為多少幫病人做一點處置可能對他的心臟有幫助?????
所以可以想像
一年五次的住院
每次除了打針吃藥還有內科醫師有計畫的一次做一點什麼...
這是怎麼一回事
難道醫師的專業建議遇到牛脾氣的病人及家屬還可以轉個彎?????
現在我面對的是一個極端疾病末期的病患
盤算著各種開刀可能的風險
一方面告訴自己是不是對病患的情況太過樂觀????
病人手術後真的肺動脈高壓與右心衰竭會有改善嗎???
還是病人到後來還是難逃一劫
死在這次心臟外科過度自信的手術併發症???
有多少奇蹟可以讓這樣的病人手術後" 走" 出醫院????
一大早, 開完已經講過三百遍的心臟外科晨會
感慨實習醫學生的應付態度
也想起自己的小孩也是一樣打混摸魚
不求甚解
懷疑哪一天他們這些學生可以遇到有緣人甘願成就專業知識
早上門診看完大多數的病人我就衝上開刀房準備開刀
病人的心臟有我的頭那麼大
心臟還算有力
肺動脈壓力高達90+mmHg
那時候的血壓也才110mmHg
簡直就可以心肺移植的病例了
我心裡滴咕著
手術迅速的開始
哈
縫上三個瓣膜在我的速度只要一小時出頭
下午兩點多已經縫完所有的切口
準備讓心臟恢復回來
恐怖的是奇怪
鮮紅色的血液還是無情的到處冒出來
原來我的左心房頂有些小漏血
咦, 明明我縫合的時候還特意加強偏偏這個時候還是滲血的很兇
我請總醫師縫了兩下
自己不放心也縫了第二針
不得了了
整個左心房頂因為我們三縫四縫給扯爛了
出現了一個中指頭大小的破洞
可惡
又要再走一次體外循環機
才能放開手指頭修補
等到第二次體外循環
糟糕
左心房頂已經貼近主動脈根部幾乎沒有組織可以供我做正常的修補
開口校的左心房裂口就貼住主動脈根部主動脈竇狀部的地方 ( sinus of Valsalva)
難怪我們縫了兩三針就扯爛了心房頂
因為這裡的縫線張力已經很大了經不起我們三縫四縫東拉西扯
反正我還是要耐著性子請開刀房刷手護士剪一個指頭大小的達克龍血管補片
剛好可以縫上這個破洞
又不會造成太大的組織張力
才有機會停止出血
小心翼翼的縫上補片
連同檢查到三四個小小的出血點
總算出血也慢慢控制下來
唉
我以為今天可以四點左右下班
現在已經八點半了啦...
下次要記住
左心房頂只有一次縫合機會
最好第一次縫合就是用兩層反覆縫合
避免心臟充血用力收縮的時候
還必須拉扯血管補針
讓切口兩端的組織張力將整個縫線扯開
嗚, 再來一次我可受不了了.....
2009年11月22日 星期日
對主動脈剝離手術的永遠敬意
從北港分院轉來的病人
竟然是劇烈腹痛到必須打嗎啡結果做了電腦斷層檢查
意外發現是個主動脈剝離合併上腸繫膜動脈阻塞
還有一個不明的右側腎臟腫瘤在後腹腔張牙舞爪橫過整個脊椎中線
還好是總醫師稍微跟家屬講一下主動脈手術的必要性與緊急性
家屬沒做任何選擇要求就迅速同意開刀
管不到有沒有機會處理病人的上腸繫膜動脈缺血及可疑的腎臟腫瘤
我們決定先解決會馬上死人的升主動脈瘤及主動脈剝離
我才做好體外循環的準備
就發現心臟似乎就快要停掉了
心跳剩下10多下
心臟變成痛苦扭動漲大的樣子
我猜是冠狀動脈剝離或是嚴重的主動脈瓣逆流造成急性心臟衰竭
所以即使沒有心包膜填塞
心臟還是罷工馬上就要不跳了
體外循環馬上開始心臟還是漲在那裡
我趕緊放了一條左心房的引流管企圖將心臟減壓以免手術後發生厲害的急性肺傷害
強力的血流小小的直接噴向我的手術頭燈與眼鏡
唉呀, 我心裡直喊, 等一下很難離開心肺機了
沒有時間放置逆行性心臟麻痺液導管
我直接選擇夾住主動脈迅速在主動脈根部打了一整枝的氯化鉀溶液
心臟馬上無助的停止跳動
然後我迅速的打開主動脈
從冠狀動脈的開口直接灌注含有充氧血的心臟麻痺液並在心臟旁邊注射冰鹽水
讓心臟完全休息
然後現在才有時間將逆行性冠狀動脈灌注管放進冠狀靜脈竇中
哼, 今天的病人有著先天性的冠狀動脈廔管
原來右側的冠狀動脈旁邊有兩支小分支冠狀動脈沒有流向該流的心臟肌肉方向反而往肺動脈前壁鑽進去
在肺動脈前面形成一大陀像是靜脈曲張般的扭曲變形漲大的血管叢
典型的冠狀動脈廔管...
還算簡單
困難的是病人的右側冠狀動脈裡面有個縱向的大裂縫連接到病人的升主動脈
這是病人發病的地方
我預計做班氏手術另外拿一小段大腿的靜脈做右側冠狀動脈繞道
主動脈根部是明顯的漲大成一個動脈瘤
所以我必須選擇一個超級大的機械瓣膜
利用我們最近常用的Copeland 技法
我仔細的縫上這個機械瓣膜
希望等一下不會流血太厲害
左側冠狀動脈
很容易的便縫上人工血管上
我使用我們最近要發表的方法
輕易的找出縫合口上面可能的出血點
右側冠狀動脈我則選擇等心臟跳回來的時候才做
反正現在的心臟有著冠狀靜脈留過來的充氧血心臟麻痺液
我不太擔心心肌過度缺氧
做好預備
病人的體溫也順利降到18C
我現在有半個小時的時間將體外循環機關掉
全身只剩下上腔靜脈的逆行性充氧血灌注兩邊的大腦半球
雖然是半夜
我還是拜託昏昏欲睡的兩位外科值班醫師
打點精神準備做好接近主動脈弓部的主動脈置換
體外循環機停了
病人的血壓瞬間變成10mmHg 一直線
我迅速的拿掉主動脈夾
吸走主動脈內的殘存血液
哈
還好
主動脈的裂口沒有在主動脈弓部裡面
我快手快腳的縫上兩條鐵弗龍墊條
雖然站在我前面的外傷科總醫師已經進入恍神狀態
我還是很小心的做好接口縫合的準備
果然我在三十分鐘的極限時間前完成縫合血管
正式恢復全身的血流
也慢慢開始升高病人的溫度
主動脈剝離手術總是開刀的人很爽
逢完接口的時候很幹
總是流血流得一塌糊塗的居多
不是線沒拉緊就是人工血管縫得快一些出現了小小的dogear
也可能是殘存的假腔上面的針孔盡情的滲血
別看著小小的針孔
出血可以一個小時超過一千毫升
隨著回溫與心臟恢復跳動
我迅速的縫完右側冠狀動脈的繞道手術
感謝主任很早之前給我們許多的不停跳手術的訓練
在慢慢的心臟跳動下縫一個血管我根本連心肌穩定器都不需使用
心臟收縮力的恢復不像我預期的順利
我利用回溫的時間
跑到醫院一樓的紅線停車區
挪開我停了一晚的車
然後換成腳踏車回到醫院
在回到開刀房的時候心臟已經不知何時恢復了正常有力的跳動了
出血還是很厲害
至少血壓好一些我們有機會拿掉體外循環機
將病人的凝血功能矯正成正常
有些小出血點便會自動停止
停掉心肺機是另外一個挑戰
病人的肺臟功能誠如我手術一開始所預測的
發生嚴重的shock lung
當然有人將他說成pump lung
反正就是胸部X光片下沒有任何水腫變化
可是病人的氧合能力卻嚴重缺損
反正我早就習慣自己麻醉
麻醉醫師往往沒有在停掉體外循環機最關鍵的時候出現
我請盡責的麻醉護士將麻醉機上的設定改為急性呼吸窘迫症的設定模式
再加上麻護努力的擠壓ampu（ 甦醒器 )
總算病人的氧合度有了明顯的改善
體外循環機終於拿掉了
我現在有時間來對付恐怖的縫合線出血
很好
主動脈根部在Copeland's technique 以及免錢試用的cryolife 的bioglue加持下
跟以前一樣
沒有太大的出血
反而是遠端的接口
縫合線因為縫得有些急有些小出血點
我一一的加強這些地方的縫合
出血是有些進步
可是還是很厲害
我希望病人在輸完血小板以及新鮮血漿後
出血可以改善一些
我塞進大量的止血棉花
離開手術台去喝杯水並吞下一顆普拿疼
可惡
前兩天在外科聚餐喝得太high
喉嚨失聲了一天現在正在火燒般的疼痛
聯絡好泌尿科的學弟
學弟一看電腦斷層片
無法判定病人是惡名昭彰的惡性腎細胞癌還是嗜鉻細胞瘤
我猜是後者因為嗜鉻細胞癌很容易引起無法控制的高血壓
造成嚴重主動脈剝離或腦出血
學弟阿殺力的在星期天的一大早前來評估病人
我抓住時間
先打開病人的肚子
看看小腸是不是已經壞死一片
我必須切掉一大段小腸或是做腸繫膜動脈繞道手術
肚子打開了一個三十公分長的傷口
跟原先的正中胸骨切開的傷口連成一線
恐怕有六十公分長
可惡
病人的膽囊變成發炎腫脹的樣子
膽汁的色素已經有些滲透出膽囊壁一副缺血性膽囊炎的的樣子
難道我還要切掉病人的膽囊嗎????
病人的腹動脈難道也發生了問題????我心裡想
先不管膽囊了我翻出所有的腸子
病人的腸子顏色與溫度還好
腸子裡面好像有些出血般的物質
腸繫膜摸得到跳動的動脈博動
我想既然上腸繫膜動脈塞住的地方算是中段以後
塞住的長度只有兩公分左右
病人的年紀輕
有可能有豐富的側枝循環
嗯
腸繫膜動脈可能可以second look 處理即可
現在我化身為泌尿外科的助手
離開我半夜出門已經七個多小時
我們花了兩個多小時
小心翼翼的拿下病人的右側腎臟與腫瘤以及相關的後腹腔淋巴結
以及將近90%的腎上腺
看來腎細胞癌還是比較有可能
因為切開的腎上腺還是正常的淡黃色
等到泌尿科醫師輕鬆的下台
我再回過來看膽囊
嗯
一陣拉扯traction 後
膽囊內的膽汁被擠進十二指腸中
膽囊大大的消腫了
不再腫脹在那裡
嘻, 莫非膽囊有機會保留下來....
現在離病人送進開刀房已經十個小時
我出去手術室外面跟著急的家屬稍微解釋一下手術的進度
家屬聽我解說得一片迷濛
唉
算了
就是盡力把病人搶救回來吧....
我再回去手術台上
拿開浸濕一片的紗布塊與止血棉
現在病人的體溫凝血因子都處於很正常的狀態
我迅速翻開所有縫合的接口
嗯
順利找出兩個小出血點
我縫合三針
終於手術至今已經快要十二個鐘頭了
病人的出血終於得到有點滿意的控制
我們使用暫時性的縫線縫合肚子
計畫一兩天後再度打開肚子檢查腸子存活的狀態以及膽囊的狀態
希望
希望
希望
這個十二小時的漫長手術沒有白費
...................
竟然是劇烈腹痛到必須打嗎啡結果做了電腦斷層檢查
意外發現是個主動脈剝離合併上腸繫膜動脈阻塞
還有一個不明的右側腎臟腫瘤在後腹腔張牙舞爪橫過整個脊椎中線
還好是總醫師稍微跟家屬講一下主動脈手術的必要性與緊急性
家屬沒做任何選擇要求就迅速同意開刀
管不到有沒有機會處理病人的上腸繫膜動脈缺血及可疑的腎臟腫瘤
我們決定先解決會馬上死人的升主動脈瘤及主動脈剝離
我才做好體外循環的準備
就發現心臟似乎就快要停掉了
心跳剩下10多下
心臟變成痛苦扭動漲大的樣子
我猜是冠狀動脈剝離或是嚴重的主動脈瓣逆流造成急性心臟衰竭
所以即使沒有心包膜填塞
心臟還是罷工馬上就要不跳了
體外循環馬上開始心臟還是漲在那裡
我趕緊放了一條左心房的引流管企圖將心臟減壓以免手術後發生厲害的急性肺傷害
強力的血流小小的直接噴向我的手術頭燈與眼鏡
唉呀, 我心裡直喊, 等一下很難離開心肺機了
沒有時間放置逆行性心臟麻痺液導管
我直接選擇夾住主動脈迅速在主動脈根部打了一整枝的氯化鉀溶液
心臟馬上無助的停止跳動
然後我迅速的打開主動脈
從冠狀動脈的開口直接灌注含有充氧血的心臟麻痺液並在心臟旁邊注射冰鹽水
讓心臟完全休息
然後現在才有時間將逆行性冠狀動脈灌注管放進冠狀靜脈竇中
哼, 今天的病人有著先天性的冠狀動脈廔管
原來右側的冠狀動脈旁邊有兩支小分支冠狀動脈沒有流向該流的心臟肌肉方向反而往肺動脈前壁鑽進去
在肺動脈前面形成一大陀像是靜脈曲張般的扭曲變形漲大的血管叢
典型的冠狀動脈廔管...
還算簡單
困難的是病人的右側冠狀動脈裡面有個縱向的大裂縫連接到病人的升主動脈
這是病人發病的地方
我預計做班氏手術另外拿一小段大腿的靜脈做右側冠狀動脈繞道
主動脈根部是明顯的漲大成一個動脈瘤
所以我必須選擇一個超級大的機械瓣膜
利用我們最近常用的Copeland 技法
我仔細的縫上這個機械瓣膜
希望等一下不會流血太厲害
左側冠狀動脈
很容易的便縫上人工血管上
我使用我們最近要發表的方法
輕易的找出縫合口上面可能的出血點
右側冠狀動脈我則選擇等心臟跳回來的時候才做
反正現在的心臟有著冠狀靜脈留過來的充氧血心臟麻痺液
我不太擔心心肌過度缺氧
做好預備
病人的體溫也順利降到18C
我現在有半個小時的時間將體外循環機關掉
全身只剩下上腔靜脈的逆行性充氧血灌注兩邊的大腦半球
雖然是半夜
我還是拜託昏昏欲睡的兩位外科值班醫師
打點精神準備做好接近主動脈弓部的主動脈置換
體外循環機停了
病人的血壓瞬間變成10mmHg 一直線
我迅速的拿掉主動脈夾
吸走主動脈內的殘存血液
哈
還好
主動脈的裂口沒有在主動脈弓部裡面
我快手快腳的縫上兩條鐵弗龍墊條
雖然站在我前面的外傷科總醫師已經進入恍神狀態
我還是很小心的做好接口縫合的準備
果然我在三十分鐘的極限時間前完成縫合血管
正式恢復全身的血流
也慢慢開始升高病人的溫度
主動脈剝離手術總是開刀的人很爽
逢完接口的時候很幹
總是流血流得一塌糊塗的居多
不是線沒拉緊就是人工血管縫得快一些出現了小小的dogear
也可能是殘存的假腔上面的針孔盡情的滲血
別看著小小的針孔
出血可以一個小時超過一千毫升
隨著回溫與心臟恢復跳動
我迅速的縫完右側冠狀動脈的繞道手術
感謝主任很早之前給我們許多的不停跳手術的訓練
在慢慢的心臟跳動下縫一個血管我根本連心肌穩定器都不需使用
心臟收縮力的恢復不像我預期的順利
我利用回溫的時間
跑到醫院一樓的紅線停車區
挪開我停了一晚的車
然後換成腳踏車回到醫院
在回到開刀房的時候心臟已經不知何時恢復了正常有力的跳動了
出血還是很厲害
至少血壓好一些我們有機會拿掉體外循環機
將病人的凝血功能矯正成正常
有些小出血點便會自動停止
停掉心肺機是另外一個挑戰
病人的肺臟功能誠如我手術一開始所預測的
發生嚴重的shock lung
當然有人將他說成pump lung
反正就是胸部X光片下沒有任何水腫變化
可是病人的氧合能力卻嚴重缺損
反正我早就習慣自己麻醉
麻醉醫師往往沒有在停掉體外循環機最關鍵的時候出現
我請盡責的麻醉護士將麻醉機上的設定改為急性呼吸窘迫症的設定模式
再加上麻護努力的擠壓ampu（ 甦醒器 )
總算病人的氧合度有了明顯的改善
體外循環機終於拿掉了
我現在有時間來對付恐怖的縫合線出血
很好
主動脈根部在Copeland's technique 以及免錢試用的cryolife 的bioglue加持下
跟以前一樣
沒有太大的出血
反而是遠端的接口
縫合線因為縫得有些急有些小出血點
我一一的加強這些地方的縫合
出血是有些進步
可是還是很厲害
我希望病人在輸完血小板以及新鮮血漿後
出血可以改善一些
我塞進大量的止血棉花
離開手術台去喝杯水並吞下一顆普拿疼
可惡
前兩天在外科聚餐喝得太high
喉嚨失聲了一天現在正在火燒般的疼痛
聯絡好泌尿科的學弟
學弟一看電腦斷層片
無法判定病人是惡名昭彰的惡性腎細胞癌還是嗜鉻細胞瘤
我猜是後者因為嗜鉻細胞癌很容易引起無法控制的高血壓
造成嚴重主動脈剝離或腦出血
學弟阿殺力的在星期天的一大早前來評估病人
我抓住時間
先打開病人的肚子
看看小腸是不是已經壞死一片
我必須切掉一大段小腸或是做腸繫膜動脈繞道手術
肚子打開了一個三十公分長的傷口
跟原先的正中胸骨切開的傷口連成一線
恐怕有六十公分長
可惡
病人的膽囊變成發炎腫脹的樣子
膽汁的色素已經有些滲透出膽囊壁一副缺血性膽囊炎的的樣子
難道我還要切掉病人的膽囊嗎????
病人的腹動脈難道也發生了問題????我心裡想
先不管膽囊了我翻出所有的腸子
病人的腸子顏色與溫度還好
腸子裡面好像有些出血般的物質
腸繫膜摸得到跳動的動脈博動
我想既然上腸繫膜動脈塞住的地方算是中段以後
塞住的長度只有兩公分左右
病人的年紀輕
有可能有豐富的側枝循環
嗯
腸繫膜動脈可能可以second look 處理即可
現在我化身為泌尿外科的助手
離開我半夜出門已經七個多小時
我們花了兩個多小時
小心翼翼的拿下病人的右側腎臟與腫瘤以及相關的後腹腔淋巴結
以及將近90%的腎上腺
看來腎細胞癌還是比較有可能
因為切開的腎上腺還是正常的淡黃色
等到泌尿科醫師輕鬆的下台
我再回過來看膽囊
嗯
一陣拉扯traction 後
膽囊內的膽汁被擠進十二指腸中
膽囊大大的消腫了
不再腫脹在那裡
嘻, 莫非膽囊有機會保留下來....
現在離病人送進開刀房已經十個小時
我出去手術室外面跟著急的家屬稍微解釋一下手術的進度
家屬聽我解說得一片迷濛
唉
算了
就是盡力把病人搶救回來吧....
我再回去手術台上
拿開浸濕一片的紗布塊與止血棉
現在病人的體溫凝血因子都處於很正常的狀態
我迅速翻開所有縫合的接口
嗯
順利找出兩個小出血點
我縫合三針
終於手術至今已經快要十二個鐘頭了
病人的出血終於得到有點滿意的控制
我們使用暫時性的縫線縫合肚子
計畫一兩天後再度打開肚子檢查腸子存活的狀態以及膽囊的狀態
希望
希望
希望
這個十二小時的漫長手術沒有白費
...................
2009年11月21日 星期六
消失的血液回收機...
使用血液回收機( Cell Saver ) 應該是中國醫藥大學心臟外科的一個特色
我們使用在腹主動脈瘤手術讓病人可以不輸半滴血就可以成功下台
我們使用在腹腔外傷大出血
使用在主動脈剝離手術後有一些多的術後出血讓病人的縫合口有機會自行止血又不影響病人生命徵象的穩定
使用在逼不得已只能用葉克膜來開心臟外傷大血管外傷的狀況...
所以我們一直準備兩台血液回收機可以同時有兩個病人使用無虞
前一陣子有個腹主動脈瘤手術
全開刀房找了許久
就是找不到第二台機器
問了好多單位好多人才知道
醫院醫工組將已經超過醫院規定的十年可報銷年限
可是還可以每週正常的機器
竟然賣回給廠商了
瞎米！！！
我沒聽過這種事哩
醫院將可以正常使用的機器
賣回給廠商
然後再給我們馬上買一台嗎????
這裡面沒有玄機嗎???
我生氣的跟主任報告
結果主任也沒輒
只說了一句非常高深的話
" ㄟ, 幫我問一下
賣的錢會不會抵銷掉一些科成本..."
我....OOXX
懷著滿腔怒火無處發洩, 過了兩天
突然再開刀房聽到我們的體外循環技師跟我說
" ㄟ, 你學弟沒用血液回收機就開完一台腹主動脈瘤了..."
FIREFIREFIREFIRE。。
他X的...
用了血液回收機可以不輸血
不用血液回收機輸了一千五百毫升的陌生人血液
比個雞腿呀....
我們使用在腹主動脈瘤手術讓病人可以不輸半滴血就可以成功下台
我們使用在腹腔外傷大出血
使用在主動脈剝離手術後有一些多的術後出血讓病人的縫合口有機會自行止血又不影響病人生命徵象的穩定
使用在逼不得已只能用葉克膜來開心臟外傷大血管外傷的狀況...
所以我們一直準備兩台血液回收機可以同時有兩個病人使用無虞
前一陣子有個腹主動脈瘤手術
全開刀房找了許久
就是找不到第二台機器
問了好多單位好多人才知道
醫院醫工組將已經超過醫院規定的十年可報銷年限
可是還可以每週正常的機器
竟然賣回給廠商了
瞎米！！！
我沒聽過這種事哩
醫院將可以正常使用的機器
賣回給廠商
然後再給我們馬上買一台嗎????
這裡面沒有玄機嗎???
我生氣的跟主任報告
結果主任也沒輒
只說了一句非常高深的話
" ㄟ, 幫我問一下
賣的錢會不會抵銷掉一些科成本..."
我....OOXX
懷著滿腔怒火無處發洩, 過了兩天
突然再開刀房聽到我們的體外循環技師跟我說
" ㄟ, 你學弟沒用血液回收機就開完一台腹主動脈瘤了..."
FIREFIREFIREFIRE。。
他X的...
用了血液回收機可以不輸血
不用血液回收機輸了一千五百毫升的陌生人血液
比個雞腿呀....
多出來的器械...
那一天在豐原分院拼命開刀
好不容一個早上趕完四台刀
開刀房資深學姐從器械櫃拿了一大包器械給我
聽說是本院轉來給我用的 ....
咦???
怎麼有這麼好康的事
前幾個禮拜開一個動脈繞道的時候
找遍整個豐原分院開刀房勉強湊出四個血管夾
開完刀我很不好意思的向開刀房護理長要求再幫我買一兩支中型血管夾
事情過了一個多月
現在突然間多出了一大包器械
怎麼不讓我欣喜若狂
高興的太早
問清楚狀況是中國本院轉來了一批沒用過的器械
希望豐原醫院接收轉接成本
喝...
這太誇張了
看著一大批fancy 精細的器械
非常合手讓我愛不釋手
可是以一個腦袋還沒壞掉的豐原分院外科醫師角度來看
我們的開刀量根本不適合採買昂貴的開心手術用器械
更何況那一大批器械
我只需要兩支血管夾
偏偏他們的size 還不是我要的...
唉... 我的警報天線馬上升起
首先我趕緊跑到院長室報備我拒絕接受這一批的" 好意 " 希望立即還原一切的轉帳動作
也告訴他們以後千萬不要再出現這種事
我們是小醫院年度的採購錢不是這樣花的
幫我採買器械總要經過我的意見吧
怎麼可能中國淘汰一批什麼沒用過的器械來分院然後叫我們接收
天呀!您們以為是好意嗎？ 還是以為這會幫醫院省錢？？？
屁話...
第二步趕快跑去跟豐原醫院的資深護理長告狀
希望他從採購組管理中心以及院長室側面仔細瞭解整個奇怪事件的始末
事情的一開始不就是我開口" 希望" 多兩支開周邊動脈血管的血管夾嗎???
怎麼會演變成這樣哩?????
就是一個怪!!!
結局11/28:
阿長查出來是我們親愛的地下總管" 出面 " 要求我們接收這一批器械
這實在是天大的笑話
如果這個人呆到自己以為是英雄般的隨便收爛攤子或是任人丟垃圾到頭上
那我會看不起他很久的....
至於這一批器械嗎???
我們就把他冰在器械櫃
看以後那個醫師有幸把他拿出來用吧....
好不容一個早上趕完四台刀
開刀房資深學姐從器械櫃拿了一大包器械給我
聽說是本院轉來給我用的 ....
咦???
怎麼有這麼好康的事
前幾個禮拜開一個動脈繞道的時候
找遍整個豐原分院開刀房勉強湊出四個血管夾
開完刀我很不好意思的向開刀房護理長要求再幫我買一兩支中型血管夾
事情過了一個多月
現在突然間多出了一大包器械
怎麼不讓我欣喜若狂
高興的太早
問清楚狀況是中國本院轉來了一批沒用過的器械
希望豐原醫院接收轉接成本
喝...
這太誇張了
看著一大批fancy 精細的器械
非常合手讓我愛不釋手
可是以一個腦袋還沒壞掉的豐原分院外科醫師角度來看
我們的開刀量根本不適合採買昂貴的開心手術用器械
更何況那一大批器械
我只需要兩支血管夾
偏偏他們的size 還不是我要的...
唉... 我的警報天線馬上升起
首先我趕緊跑到院長室報備我拒絕接受這一批的" 好意 " 希望立即還原一切的轉帳動作
也告訴他們以後千萬不要再出現這種事
我們是小醫院年度的採購錢不是這樣花的
幫我採買器械總要經過我的意見吧
怎麼可能中國淘汰一批什麼沒用過的器械來分院然後叫我們接收
天呀!您們以為是好意嗎？ 還是以為這會幫醫院省錢？？？
屁話...
第二步趕快跑去跟豐原醫院的資深護理長告狀
希望他從採購組管理中心以及院長室側面仔細瞭解整個奇怪事件的始末
事情的一開始不就是我開口" 希望" 多兩支開周邊動脈血管的血管夾嗎???
怎麼會演變成這樣哩?????
就是一個怪!!!
結局11/28:
阿長查出來是我們親愛的地下總管" 出面 " 要求我們接收這一批器械
這實在是天大的笑話
如果這個人呆到自己以為是英雄般的隨便收爛攤子或是任人丟垃圾到頭上
那我會看不起他很久的....
至於這一批器械嗎???
我們就把他冰在器械櫃
看以後那個醫師有幸把他拿出來用吧....
要不要買一台血管檢查儀????
我們的科經理每次我看到他都是一陣嘆氣
唉年輕的臉龐
有些哀怨驚嚇的眼神
雖然口氣是客氣的
態度是謙卑的
唉..
怎麼沒有一點可以讓我們科脫離賠錢貨的魄力呢？？？
他輕聲細語的請問我是否我不願意在本院做血管超音波, 分段血壓記錄以深層靜脈血流圖等檢查
還在以為我不高興沒有檢查提成
所以我不願意讓病人仔細檢查
唉...
我告訴他我們前一台掛掉的機器一年花了多少錢
安排了幾次檢查
讓他聽的瞠目結舌
一台功能齊全的血管檢查儀沒有幾百萬買不到手
結果直到去年因為疏於管理被天花板流洩而下的廢水淋壞了..
我們可能沒有用那一台機器賺進超過一萬元
這是哪門子經營法則
我生氣的對著他譙我自己
我問他" 換你當老闆, 你會這樣經營一家醫院診所嗎???"
讓他稚嫩的臉突然現出一大片脹紅無助
可惡.
這樣子可以辦成啥事!!!
唉年輕的臉龐
有些哀怨驚嚇的眼神
雖然口氣是客氣的
態度是謙卑的
唉..
怎麼沒有一點可以讓我們科脫離賠錢貨的魄力呢？？？
他輕聲細語的請問我是否我不願意在本院做血管超音波, 分段血壓記錄以深層靜脈血流圖等檢查
還在以為我不高興沒有檢查提成
所以我不願意讓病人仔細檢查
唉...
我告訴他我們前一台掛掉的機器一年花了多少錢
安排了幾次檢查
讓他聽的瞠目結舌
一台功能齊全的血管檢查儀沒有幾百萬買不到手
結果直到去年因為疏於管理被天花板流洩而下的廢水淋壞了..
我們可能沒有用那一台機器賺進超過一萬元
這是哪門子經營法則
我生氣的對著他譙我自己
我問他" 換你當老闆, 你會這樣經營一家醫院診所嗎???"
讓他稚嫩的臉突然現出一大片脹紅無助
可惡.
這樣子可以辦成啥事!!!
2009年11月20日 星期五
2009年11月19日 星期四
濕答答的靜脈潰瘍
如果說靜脈曲張的治療還有一些令我感到興奮
其中之一便是靜脈曲張造成的靜脈潰瘍
這個潰瘍可以整個小腿3/4個腿圍都是密密麻麻的大大小小坑坑疤疤的長不起來的潰瘍
最慘的是這樣一條腿可以讓病人每天換紗布好幾次
從這樣的一條腿
可以流失多少淋巴液與蛋白質
最難過的是病人往往到處求診找不到辦法
最慘的是可以被開了好幾次刀都無法讓傷口癒合
我最有印象的病人是一位小腿傷口超過二十公分長寬小腿水流不止的大小潰瘍的患者
在外面的醫院做了三次補皮手術
都撐不到一個月就失敗了
我使用傳統筋膜下穿通靜脈結紮手術
將超音波下將近一公分寬的超大型穿通靜脈結紮還把附近大型的局部靜脈瘤拿掉
病人的腳還是紅腫發炎流水流湯
我最後使用最古老的Unna boot 包紮療法
利用廠商給我們試用的四層壓迫包紮敷料
以及古老的氧化鋅藥膏
病人的傷口竟然奇蹟式的好轉
厚厚的氧化鋅藥膏隨著病人每日乖乖的來到豐原分院門診給每一個外科醫師每日換藥
兩個禮拜後剝落下來的藥膏下露出粉嫩的新皮膚
我們成功的將病人超過20公分的靜脈潰瘍
沒有經過任何補皮手術
傷口就迅速縮小不到四五公分
再過兩個禮拜
傷口竟然全部乾燥好了九成了...
阿婆爽朗的笑聲讓我的診間頓時充滿靈光
誰說小小的手術無法達到成功治療病人的至樂?
這幾個月
我想到阿婆就一直納悶
是穿通靜脈結紮有效的改善下肢循環了嗎???
還是我們毫不猶豫的每日貫徹壓迫性包紮不讓病人有機會逃避
還是古老的氧化鋅藥膏有效的改善了過度潮濕的潰瘍傷口狀況
哈
今天又來了一個去過南北兩家大型醫學中心補皮手術後的病人
傷口一樣流水流湯
我仔細的做完血管超音波
一樣約病人下個禮拜回來開刀
我希望阿婆的成功經驗可以成功複製在這位新病人身上...
其中之一便是靜脈曲張造成的靜脈潰瘍
這個潰瘍可以整個小腿3/4個腿圍都是密密麻麻的大大小小坑坑疤疤的長不起來的潰瘍
最慘的是這樣一條腿可以讓病人每天換紗布好幾次
從這樣的一條腿
可以流失多少淋巴液與蛋白質
最難過的是病人往往到處求診找不到辦法
最慘的是可以被開了好幾次刀都無法讓傷口癒合
我最有印象的病人是一位小腿傷口超過二十公分長寬小腿水流不止的大小潰瘍的患者
在外面的醫院做了三次補皮手術
都撐不到一個月就失敗了
我使用傳統筋膜下穿通靜脈結紮手術
將超音波下將近一公分寬的超大型穿通靜脈結紮還把附近大型的局部靜脈瘤拿掉
病人的腳還是紅腫發炎流水流湯
我最後使用最古老的Unna boot 包紮療法
利用廠商給我們試用的四層壓迫包紮敷料
以及古老的氧化鋅藥膏
病人的傷口竟然奇蹟式的好轉
厚厚的氧化鋅藥膏隨著病人每日乖乖的來到豐原分院門診給每一個外科醫師每日換藥
兩個禮拜後剝落下來的藥膏下露出粉嫩的新皮膚
我們成功的將病人超過20公分的靜脈潰瘍
沒有經過任何補皮手術
傷口就迅速縮小不到四五公分
再過兩個禮拜
傷口竟然全部乾燥好了九成了...
阿婆爽朗的笑聲讓我的診間頓時充滿靈光
誰說小小的手術無法達到成功治療病人的至樂?
這幾個月
我想到阿婆就一直納悶
是穿通靜脈結紮有效的改善下肢循環了嗎???
還是我們毫不猶豫的每日貫徹壓迫性包紮不讓病人有機會逃避
還是古老的氧化鋅藥膏有效的改善了過度潮濕的潰瘍傷口狀況
哈
今天又來了一個去過南北兩家大型醫學中心補皮手術後的病人
傷口一樣流水流湯
我仔細的做完血管超音波
一樣約病人下個禮拜回來開刀
我希望阿婆的成功經驗可以成功複製在這位新病人身上...
我就是來您們醫院做血管支架的啦.....
說到周邊動脈阻塞疾病
是我非常感興趣科目
原因很好笑
主要是醫院管制剛升上主治醫師的年輕醫師會限制privilege
沒有資深醫師在旁邊看著是不能摸心臟的
所以沒病人只好拼命研究周邊血管疾病
不管是動脈或靜脈
我著實研究了好幾本書
也拼命的出國研習開會
總算摸到一些毛皮
我們醫院的電腦斷層血管攝影應該算是台中之冠吧
非常早我們醫院就有16切電腦斷層接著有64切現在有640切
我的天呀, 真是日新月異
不跟著成長都不行
我們習慣看的電腦斷層重組血管攝影圖
可以讓其他醫院沒看過這種檢查的主任級醫師看得口水直流
我也將圖片在報紙上發表希望一般大眾有機會認識這種不需住院躺在床上止血六個小時的新式動脈攝影
這樣的血管掃瞄讓我們非常容易的可以斷定病人的動脈狀況
決定能否有效的做血管繞道
或是另外跟內科合作做動脈氣球擴張與支架
許多已經被宣告必須截肢的病人
也讓我們這樣搶救回來好多個...
今天從慈X醫院轉來的病人
已經帶來了該院合成好的電腦斷層血管攝影
雖然不像我們醫院將骨頭與動脈影像湊在一起看起來根本與傳統動脈攝影一樣
還是看得出來病人的血管
其實是已經千瘡百孔
一無是處
我們外科的值班總醫師老是以為病人的動脈看不到了
那就是有問題要開刀
哈其實不然
許多血管掃瞄很悽慘的病人其實有豐富的側枝循環
只要沒有傷口不能癒合沒有運動小腿酸痛疼痛或是夜間小腿腳趾疼痛
其實是慢性動脈阻塞
跟穩定型心絞痛的病人一樣
是無須做任何外科處置的
所以您可以看到心臟血管外科的醫師總是喜歡沒戴手套就摸病人的腳
感受病人的溫度與微循環狀態
嗯, 很難言傳的啦...
這位病人的腳是溫熱的
表示病人的下肢電腦斷層血管攝影雖然只剩下一條緋骨動脈
還是有相當棒的側肢循環小小血管供應著病人的整個腳背與腳掌
病人的大拇趾因為清創手術後造成整個趾骨暴露出來
可惜的是該院醫師沒有注意保濕竟然讓趾骨的骨膜乾掉了
這讓家屬與病人每天看著原來只是一個外商的小傷口因為反覆的清創
變得越來越大越來越深越來越黑令人發愁
我琢磨著如何處理這樣的腳
要拯救病人的腳趾頭這下子沒有做血管繞道手術我看是很難的了
另外一個選擇則是做血管內動脈氣球擴張甚至置放支架
病人家屬竟然早就已經打聽好了
所以我的看法便是趕快請內科醫師做好血管處理
然後我打算在骨頭上鑽上幾個洞
希望可以透過真空傷口養肉機VAC 或是其他保濕性敷料
養一下病人的腳趾頭傷口上的肉芽組織
希望還有一些機會....
最不希望見到的是病人決定接受斷趾求生結果因為下肢動脈循環的平衡狀態被弄遭了
結果是一路截肢到膝蓋上面
唉唷
希望不會如此....
11/28
接獲內科學長的通知
血管內支架失敗
希望我評估看看能不能接血管
哈
病人粗大的緋骨動脈
一直到內踝下面才跑到爛得一塌糊塗的內脛動脈
前脛動脈則是一點影子都沒看到
實在很難讓人可以有說服自己鼓吹病人開刀的意願
我跑到病房再看一次傷口
內科醫師使用燙傷藥膏做傷口護理
傷口的邊緣倒是保濕得很漂亮
只是這樣的傷口護理
還是讓病人住院了十天沒有明顯的長出新肉芽
目前病人在內科感染科的手上
我看還是交給內科慢慢弄吧
只要沒碰到魯莽的醫師
想要幫他截掉一趾
迅速解決問題
應該不會再變差了...
是我非常感興趣科目
原因很好笑
主要是醫院管制剛升上主治醫師的年輕醫師會限制privilege
沒有資深醫師在旁邊看著是不能摸心臟的
所以沒病人只好拼命研究周邊血管疾病
不管是動脈或靜脈
我著實研究了好幾本書
也拼命的出國研習開會
總算摸到一些毛皮
我們醫院的電腦斷層血管攝影應該算是台中之冠吧
非常早我們醫院就有16切電腦斷層接著有64切現在有640切
我的天呀, 真是日新月異
不跟著成長都不行
我們習慣看的電腦斷層重組血管攝影圖
可以讓其他醫院沒看過這種檢查的主任級醫師看得口水直流
我也將圖片在報紙上發表希望一般大眾有機會認識這種不需住院躺在床上止血六個小時的新式動脈攝影
這樣的血管掃瞄讓我們非常容易的可以斷定病人的動脈狀況
決定能否有效的做血管繞道
或是另外跟內科合作做動脈氣球擴張與支架
許多已經被宣告必須截肢的病人
也讓我們這樣搶救回來好多個...
今天從慈X醫院轉來的病人
已經帶來了該院合成好的電腦斷層血管攝影
雖然不像我們醫院將骨頭與動脈影像湊在一起看起來根本與傳統動脈攝影一樣
還是看得出來病人的血管
其實是已經千瘡百孔
一無是處
我們外科的值班總醫師老是以為病人的動脈看不到了
那就是有問題要開刀
哈其實不然
許多血管掃瞄很悽慘的病人其實有豐富的側枝循環
只要沒有傷口不能癒合沒有運動小腿酸痛疼痛或是夜間小腿腳趾疼痛
其實是慢性動脈阻塞
跟穩定型心絞痛的病人一樣
是無須做任何外科處置的
所以您可以看到心臟血管外科的醫師總是喜歡沒戴手套就摸病人的腳
感受病人的溫度與微循環狀態
嗯, 很難言傳的啦...
這位病人的腳是溫熱的
表示病人的下肢電腦斷層血管攝影雖然只剩下一條緋骨動脈
還是有相當棒的側肢循環小小血管供應著病人的整個腳背與腳掌
病人的大拇趾因為清創手術後造成整個趾骨暴露出來
可惜的是該院醫師沒有注意保濕竟然讓趾骨的骨膜乾掉了
這讓家屬與病人每天看著原來只是一個外商的小傷口因為反覆的清創
變得越來越大越來越深越來越黑令人發愁
我琢磨著如何處理這樣的腳
要拯救病人的腳趾頭這下子沒有做血管繞道手術我看是很難的了
另外一個選擇則是做血管內動脈氣球擴張甚至置放支架
病人家屬竟然早就已經打聽好了
所以我的看法便是趕快請內科醫師做好血管處理
然後我打算在骨頭上鑽上幾個洞
希望可以透過真空傷口養肉機VAC 或是其他保濕性敷料
養一下病人的腳趾頭傷口上的肉芽組織
希望還有一些機會....
最不希望見到的是病人決定接受斷趾求生結果因為下肢動脈循環的平衡狀態被弄遭了
結果是一路截肢到膝蓋上面
唉唷
希望不會如此....
11/28
接獲內科學長的通知
血管內支架失敗
希望我評估看看能不能接血管
哈
病人粗大的緋骨動脈
一直到內踝下面才跑到爛得一塌糊塗的內脛動脈
前脛動脈則是一點影子都沒看到
實在很難讓人可以有說服自己鼓吹病人開刀的意願
我跑到病房再看一次傷口
內科醫師使用燙傷藥膏做傷口護理
傷口的邊緣倒是保濕得很漂亮
只是這樣的傷口護理
還是讓病人住院了十天沒有明顯的長出新肉芽
目前病人在內科感染科的手上
我看還是交給內科慢慢弄吧
只要沒碰到魯莽的醫師
想要幫他截掉一趾
迅速解決問題
應該不會再變差了...
2009年11月18日 星期三
啊, 那個醫師太年輕還不行啦.... 我哩咧...
今天門診來了一個兩三年年多前學長親手做的動靜脈廔管
因為血管過了兩年多卻一直漲不起來無法順利使用
所以他聽其他病人的介紹跑到另外一個醫師那裡
那位醫師幫他做了動靜脈廔管的修整手術, 將靜脈狹窄的那一小段靜脈切除不用
將遠端廔管往手肘的方向移了5-6公分
結果不到兩個月廔管就長好了
他很高興的來我的門診要求拿掉已經擺了可能已有兩年多的右頸希克曼管
順便也小小 complain 一下
當然就是唸一唸我們醫院的腎臟內科醫師照顧不週, 醫師沒愛心, 態度冷淡, 放置鼠蹊部的暫時性洗腎導管時有多麼痛苦難受....
最重要的是批評我們醫院的接血管醫師不夠老練
讓我吃驚的是病人宣稱: 後來幫我做第二次手術的那位醫師說"XXX做洗腎廔管還太年輕....."
還直說他就是不知道避開病人血管不好的地方
才害病人等了一年多才能成功使用廔管洗腎.....
即使我已經聽過這類病人太多的抱怨
我還是為學長背地被人那麼罵覺得很不值
首先, 洗腎廔管漲不起來除了廔管接口是個重要的決斷問題
病人自己的血管有沒有手術前就存在的血管狹窄阻塞也是最重要因素
我們學長的縫合血管技術是好得不得了
血管上的縫線幾乎是跟教科書畫的圖一樣等距
也注意一切荷包效應, 血管走向等等細節...
我才不相信他做的接合口會有任何問題
最大的可能還是病人血管的問題
這種接完血管結果在接口附近病人的靜脈沒有順利漲起來
有可能是以前打針的地方造成血管受損狹窄
也有可能是外科醫師處理這一段血管的時候將血管上的營養靜脈剝除過份乾淨造成血管日後慢慢纖維化狹窄
我們跟心臟內科這幾年一直使用氣球擴張術處理這類的病人問題
有相當亮眼的成績
病例數我想都可以寫一篇國外期刊會有興趣的論文了
我奇怪的是
為什麼病人新做的洗腎廔管沒成功漲起來
卻沒有腎臟科醫師請他過來給我們心臟外科醫師看一看
是病人沒在我們醫院洗腎的關係呢?
還是心臟外科醫師都太過驕傲
沒習慣叫做過廔管手術的病人再回來門診檢查廔管是否依正常的速度逐漸漲大成熟
還是外科醫師不好意思病人多花錢看門診????
而且以目前心臟內科與腎臟內科醫師的良好聯繫關係
不太有可能這種非常容易處理的血管竟然沒有試試氣球擴張手術直接在找另一位心臟外科醫師重新做一次廔管...
真是令人納悶.....
已經訓練過有些漲大的血管
當然做第二次手術的醫師比第一次作手術的醫師好做太多
沒辦法以那樣不平等的立足點來做比較
可是我很不解為什麼會有同行醫師會因為終於手術成功的病人的迷湯
就非常自豪的批評前一位醫師
這違反醫師間該有的應對進退
誰不知道沒有一位醫師做的廔管手術是百分之百保證成功的...
我們有能力有經驗做手術造成的任何問題bailout 的處理
一樣可以有效達成病人使用廔管洗腎的目的
我不覺得做第二次第三次處理就一定代表手術技術比較差
我只是擔心
我是不是以後也會如同那位豪氣干雲的醫師一樣 老狗學不了新把戲？？
翻來覆去救只有那幾招, 所以腦袋瓜內沒有別的想法只好一直跟病人說
" 啊, 你在別的醫院的手術太爛了..., 我還是幫你重做吧...."
真的這樣的醫師就比較好嗎???
我很懷疑也深自警惕....
因為血管過了兩年多卻一直漲不起來無法順利使用
所以他聽其他病人的介紹跑到另外一個醫師那裡
那位醫師幫他做了動靜脈廔管的修整手術, 將靜脈狹窄的那一小段靜脈切除不用
將遠端廔管往手肘的方向移了5-6公分
結果不到兩個月廔管就長好了
他很高興的來我的門診要求拿掉已經擺了可能已有兩年多的右頸希克曼管
順便也小小 complain 一下
當然就是唸一唸我們醫院的腎臟內科醫師照顧不週, 醫師沒愛心, 態度冷淡, 放置鼠蹊部的暫時性洗腎導管時有多麼痛苦難受....
最重要的是批評我們醫院的接血管醫師不夠老練
讓我吃驚的是病人宣稱: 後來幫我做第二次手術的那位醫師說"XXX做洗腎廔管還太年輕....."
還直說他就是不知道避開病人血管不好的地方
才害病人等了一年多才能成功使用廔管洗腎.....
即使我已經聽過這類病人太多的抱怨
我還是為學長背地被人那麼罵覺得很不值
首先, 洗腎廔管漲不起來除了廔管接口是個重要的決斷問題
病人自己的血管有沒有手術前就存在的血管狹窄阻塞也是最重要因素
我們學長的縫合血管技術是好得不得了
血管上的縫線幾乎是跟教科書畫的圖一樣等距
也注意一切荷包效應, 血管走向等等細節...
我才不相信他做的接合口會有任何問題
最大的可能還是病人血管的問題
這種接完血管結果在接口附近病人的靜脈沒有順利漲起來
有可能是以前打針的地方造成血管受損狹窄
也有可能是外科醫師處理這一段血管的時候將血管上的營養靜脈剝除過份乾淨造成血管日後慢慢纖維化狹窄
我們跟心臟內科這幾年一直使用氣球擴張術處理這類的病人問題
有相當亮眼的成績
病例數我想都可以寫一篇國外期刊會有興趣的論文了
我奇怪的是
為什麼病人新做的洗腎廔管沒成功漲起來
卻沒有腎臟科醫師請他過來給我們心臟外科醫師看一看
是病人沒在我們醫院洗腎的關係呢?
還是心臟外科醫師都太過驕傲
沒習慣叫做過廔管手術的病人再回來門診檢查廔管是否依正常的速度逐漸漲大成熟
還是外科醫師不好意思病人多花錢看門診????
而且以目前心臟內科與腎臟內科醫師的良好聯繫關係
不太有可能這種非常容易處理的血管竟然沒有試試氣球擴張手術直接在找另一位心臟外科醫師重新做一次廔管...
真是令人納悶.....
已經訓練過有些漲大的血管
當然做第二次手術的醫師比第一次作手術的醫師好做太多
沒辦法以那樣不平等的立足點來做比較
可是我很不解為什麼會有同行醫師會因為終於手術成功的病人的迷湯
就非常自豪的批評前一位醫師
這違反醫師間該有的應對進退
誰不知道沒有一位醫師做的廔管手術是百分之百保證成功的...
我們有能力有經驗做手術造成的任何問題bailout 的處理
一樣可以有效達成病人使用廔管洗腎的目的
我不覺得做第二次第三次處理就一定代表手術技術比較差
我只是擔心
我是不是以後也會如同那位豪氣干雲的醫師一樣 老狗學不了新把戲？？
翻來覆去救只有那幾招, 所以腦袋瓜內沒有別的想法只好一直跟病人說
" 啊, 你在別的醫院的手術太爛了..., 我還是幫你重做吧...."
真的這樣的醫師就比較好嗎???
我很懷疑也深自警惕....
2009年11月16日 星期一
再來一個證書: 輻射安全防護證書
最近常常準備考試
這次是為了好幾年前學作血管攝影的時候
學長就自己報名去陽明大學上課了好幾天
以前以為是要做老闆主任的人才需要去上課
後來跟骨科醫師打聽才知道原來行政院原委會規定我們操作這種醫用可產生游離輻射設備的醫師或護理師其實是要受訓取得受訓證明或是輻安證書才能應付原委會每年的抽檢
還好我們在醫學中心中可以在有證照者指導下勉強可以合乎規定
事實上原能會來醫院檢查大概都跑到我們其他列管的單位
我們這種心臟內外科醫師
他們是客氣的多了還沒聽說有開過罰單的...
可是我想還是拿一下比較妥當以免他檢查時不認定我還是被指導的受訓階段就糗了...
其實原本規定要拿輻安證書是要上36小時的課連續上五天
而且要跑到陽明大學或核能研究所上課有些麻煩
後來跑出一種只要上18小時一共兩天的課程算是以訓練結業證明代替輻安證書一種操作人員證明, 而且標榜一輩子有效, 只需一年三小時的繼續教育即可
這類的操作人員證明限制只可以操作150KVP值以下的機器
以我們最常使用的移動式X光機而言
大多數的機型是夠的
我只是擔心以後萬一以後要購買或是使用超過150KVP值的機型
我就必須還要報名一次36小時的課
正式拿輻安證書才可以
所以坐得滿滿的教室便充滿了牙科醫師牙科護士與牙科助理牙科醫師的老婆
再來就是骨科醫師外科醫師以及一大堆園區操作人員或是X光機商新進人員
大家聽著搞不大懂的原子物理
一連兩天每日上課從早上九點到晚上七點真是辛苦
最重要的是最後一天的考試
題目真是有些困難
考完心慌慌不知道是否可以及格
X光操作其實是安全的
這在上課後我們更加確信了
除非大家以為X光摸不到感覺不到把頭手直接靠著X光機射出口
往往可以將沒戴手套的手給燒燙傷
至於離開X光射線外其實是安全的游離輻射量非常低
常見對X光線的誤解是以為他是會放出輻射線的" 物質 "
其實他沒有任何的放射核種在機器中
只要x光機關機或醫師沒有正在踩開關踏板使用中,
根本是毫無輻射線的
尤其離開x光機的射線範圍三公尺以上的地方恐怕就很難偵測到任何散射的輻射能了
許多病人護士小姐以為X光會殘留在檢查室中總是要等一陣子才敢打開檢查室的門進去攙扶病人離開檢查床
其實也是個錯誤
X光只是個能量波
大多數穿過人體後在感光屏上處理成影像
就與機器上的金屬塑料地板吸收化為無法感覺到的熱能不見了
所以即使懷孕婦女在X光射線三公尺外根本不需要急著跑開躲得很遠
恐怕為了躲避x光而跌倒了所受的傷害還比接受到幾乎微量的輻射能量還嚴重
上課時還學到一個更重要的觀念是
以前會有醫師因為孕婦不小心照射到肚子而建議病人墮胎
這在目前的主流觀念中是錯誤的建議
主要是X光片的游離輻射劑量太低
以一張腹部X光片而言
絕對不超過原委會規定的孕婦一個毫西弗的接受劑量以下
這個觀念是應該推廣大家改變一下的...
這次是為了好幾年前學作血管攝影的時候
學長就自己報名去陽明大學上課了好幾天
以前以為是要做老闆主任的人才需要去上課
後來跟骨科醫師打聽才知道原來行政院原委會規定我們操作這種醫用可產生游離輻射設備的醫師或護理師其實是要受訓取得受訓證明或是輻安證書才能應付原委會每年的抽檢
還好我們在醫學中心中可以在有證照者指導下勉強可以合乎規定
事實上原能會來醫院檢查大概都跑到我們其他列管的單位
我們這種心臟內外科醫師
他們是客氣的多了還沒聽說有開過罰單的...
可是我想還是拿一下比較妥當以免他檢查時不認定我還是被指導的受訓階段就糗了...
其實原本規定要拿輻安證書是要上36小時的課連續上五天
而且要跑到陽明大學或核能研究所上課有些麻煩
後來跑出一種只要上18小時一共兩天的課程算是以訓練結業證明代替輻安證書一種操作人員證明, 而且標榜一輩子有效, 只需一年三小時的繼續教育即可
這類的操作人員證明限制只可以操作150KVP值以下的機器
以我們最常使用的移動式X光機而言
大多數的機型是夠的
我只是擔心以後萬一以後要購買或是使用超過150KVP值的機型
我就必須還要報名一次36小時的課
正式拿輻安證書才可以
所以坐得滿滿的教室便充滿了牙科醫師牙科護士與牙科助理牙科醫師的老婆
再來就是骨科醫師外科醫師以及一大堆園區操作人員或是X光機商新進人員
大家聽著搞不大懂的原子物理
一連兩天每日上課從早上九點到晚上七點真是辛苦
最重要的是最後一天的考試
題目真是有些困難
考完心慌慌不知道是否可以及格
X光操作其實是安全的
這在上課後我們更加確信了
除非大家以為X光摸不到感覺不到把頭手直接靠著X光機射出口
往往可以將沒戴手套的手給燒燙傷
至於離開X光射線外其實是安全的游離輻射量非常低
常見對X光線的誤解是以為他是會放出輻射線的" 物質 "
其實他沒有任何的放射核種在機器中
只要x光機關機或醫師沒有正在踩開關踏板使用中,
根本是毫無輻射線的
尤其離開x光機的射線範圍三公尺以上的地方恐怕就很難偵測到任何散射的輻射能了
許多病人護士小姐以為X光會殘留在檢查室中總是要等一陣子才敢打開檢查室的門進去攙扶病人離開檢查床
其實也是個錯誤
X光只是個能量波
大多數穿過人體後在感光屏上處理成影像
就與機器上的金屬塑料地板吸收化為無法感覺到的熱能不見了
所以即使懷孕婦女在X光射線三公尺外根本不需要急著跑開躲得很遠
恐怕為了躲避x光而跌倒了所受的傷害還比接受到幾乎微量的輻射能量還嚴重
上課時還學到一個更重要的觀念是
以前會有醫師因為孕婦不小心照射到肚子而建議病人墮胎
這在目前的主流觀念中是錯誤的建議
主要是X光片的游離輻射劑量太低
以一張腹部X光片而言
絕對不超過原委會規定的孕婦一個毫西弗的接受劑量以下
這個觀念是應該推廣大家改變一下的...
連port A 都會烏龜翻身
port A 是心臟外科手術的大宗
他是用來做化學治療的人工血管注射埠
我們利用開刀找出血管的方法將注射埠的管路部份放到病人的上腔靜脈去
而注射埠則埋在鎖骨下的地方讓病人穿衣服可以遮住不會被一眼看到
想到一個月可以做超過50台這種手術就令人擔心新發現的癌症病人又多了那麼多個
port A 基本上是個非常小的手術
除非特別拜託的病人
大概一個月50台都會落入想要學習做這個簡單的手術的住院醫師手上
那一天從外院轉來一個一個禮拜前做了port A卻無法使用的病人
我以為是阻塞了因為x光片上沒看到任何的管路斷裂或轉折的常見狀況
所以馬上安排到開刀房打開傷口準備用不鏽鋼導絲將可能積存在管路上的血栓拿掉
應該可以解決無法使用的問題
也可以為健保局省下一套port A的材料錢
打開傷口一看
阿
port A 既然呈現180度翻轉
也就是原先silicon的注射薄膜應該擺在皮下而注射埠的金屬部分應該固定在胸大肌上面
手術後一個禮拜竟然變成金屬部分朝上薄膜部分朝下
難怪外面的醫院化療室小姐怎麼打都打不進去注射埠中
我看了直發笑
會發生這種狀況的原因當然是住院醫師忘記將port A 固定在肌肉上造成病人活動肩膀的時候
順便把埋在皮下的好大一顆注射埠給轉了180度烏龜大翻身
真是想不到的問題
我思考 這樣的情況是否也會在我們自己醫院發生
嗯, 還是要提醒年輕的醫師即使這樣簡單的手術還是要顧前顧後不要自己省略該有的步驟才行
他是用來做化學治療的人工血管注射埠
我們利用開刀找出血管的方法將注射埠的管路部份放到病人的上腔靜脈去
而注射埠則埋在鎖骨下的地方讓病人穿衣服可以遮住不會被一眼看到
想到一個月可以做超過50台這種手術就令人擔心新發現的癌症病人又多了那麼多個
port A 基本上是個非常小的手術
除非特別拜託的病人
大概一個月50台都會落入想要學習做這個簡單的手術的住院醫師手上
那一天從外院轉來一個一個禮拜前做了port A卻無法使用的病人
我以為是阻塞了因為x光片上沒看到任何的管路斷裂或轉折的常見狀況
所以馬上安排到開刀房打開傷口準備用不鏽鋼導絲將可能積存在管路上的血栓拿掉
應該可以解決無法使用的問題
也可以為健保局省下一套port A的材料錢
打開傷口一看
阿
port A 既然呈現180度翻轉
也就是原先silicon的注射薄膜應該擺在皮下而注射埠的金屬部分應該固定在胸大肌上面
手術後一個禮拜竟然變成金屬部分朝上薄膜部分朝下
難怪外面的醫院化療室小姐怎麼打都打不進去注射埠中
我看了直發笑
會發生這種狀況的原因當然是住院醫師忘記將port A 固定在肌肉上造成病人活動肩膀的時候
順便把埋在皮下的好大一顆注射埠給轉了180度烏龜大翻身
真是想不到的問題
我思考 這樣的情況是否也會在我們自己醫院發生
嗯, 還是要提醒年輕的醫師即使這樣簡單的手術還是要顧前顧後不要自己省略該有的步驟才行
2009年11月9日 星期一
急診冠狀動脈繞道手術....
一連兩次值班都遇到急診冠狀動脈繞道手術
嗯, 其實在中國醫藥大學講究打通別人無法打通的血管做guideline 不敢碰觸的病例
真的不常碰到
偏偏我這麼幸運,
一個是左冠狀動脈主枝90%的不穩定心絞痛病人
一個是從x傳醫院轉來兩條血管全塞 一條血管塞了90%的嚴重休克病人...
前一個在我們資深總醫師幫忙下, 病人讓人驚奇的在手術六天後出院
另一個看著食道超音波上要跳不跳的心臟再加上頗為嚴重的二尖瓣逆流
唉,
我已經最好幫病人放好左右心房分流的葉克膜的心理準備了....
我們利用每一個讓心肌不要缺氧太久的方法, 降溫, 儘早從接好的血管灌注含氧血的心臟麻痺液, 減少主動脈夾的時間
可是手術完跳回來的心臟還是令人擔心,
保守估計心臟的收縮力只有正常人的四分之一不到吧...
二尖瓣果然還是逆流得非常厲害
我一方面心裡思索著怎麼成功下台
一方面開始使用大量二線的強心劑
還好在我們檢查完所有出血點之後
心臟已經可以負起打出足夠血壓的收縮力道
再加上內科在急診置放的主動脈氣球幫浦
嘻
原先很厲害的二尖瓣逆流已經自動恢復正常了
證明病人這次的二尖瓣逆流突然變厲害根本就與這次的急性心肌梗塞有很大的關係
瓣膜構造基本上是沒問題的
只要改善心臟收縮力
問題就不藥而癒了...
病人就這樣奇蹟似的不用裝上葉克膜就順利離開開刀房了
不管血壓與每分鐘心臟博出量都正常的不得了
到底是要稱讚我們用藥用的神準呢還是要讚美我們資深總醫師接血管接得妙呢????
嗯, 其實在中國醫藥大學講究打通別人無法打通的血管做guideline 不敢碰觸的病例
真的不常碰到
偏偏我這麼幸運,
一個是左冠狀動脈主枝90%的不穩定心絞痛病人
一個是從x傳醫院轉來兩條血管全塞 一條血管塞了90%的嚴重休克病人...
前一個在我們資深總醫師幫忙下, 病人讓人驚奇的在手術六天後出院
另一個看著食道超音波上要跳不跳的心臟再加上頗為嚴重的二尖瓣逆流
唉,
我已經最好幫病人放好左右心房分流的葉克膜的心理準備了....
我們利用每一個讓心肌不要缺氧太久的方法, 降溫, 儘早從接好的血管灌注含氧血的心臟麻痺液, 減少主動脈夾的時間
可是手術完跳回來的心臟還是令人擔心,
保守估計心臟的收縮力只有正常人的四分之一不到吧...
二尖瓣果然還是逆流得非常厲害
我一方面心裡思索著怎麼成功下台
一方面開始使用大量二線的強心劑
還好在我們檢查完所有出血點之後
心臟已經可以負起打出足夠血壓的收縮力道
再加上內科在急診置放的主動脈氣球幫浦
嘻
原先很厲害的二尖瓣逆流已經自動恢復正常了
證明病人這次的二尖瓣逆流突然變厲害根本就與這次的急性心肌梗塞有很大的關係
瓣膜構造基本上是沒問題的
只要改善心臟收縮力
問題就不藥而癒了...
病人就這樣奇蹟似的不用裝上葉克膜就順利離開開刀房了
不管血壓與每分鐘心臟博出量都正常的不得了
到底是要稱讚我們用藥用的神準呢還是要讚美我們資深總醫師接血管接得妙呢????
2009年11月8日 星期日
我終於摸到肝臟移植了
我們醫院除了心臟移植之外
腎臟肺臟肝臟在中部是執牛耳的啦
自從我們董事長從長庚挖來換肝大師
我們的換肝業務突飛猛進
一年超過60台
還在準備考試的時候讀到hepatorenal syndrome是換肝的其中一個適應症
就碰到一個病例
病人嚴重肝硬化很快就沒尿
眼看幾天內就要死掉了
我們馬上啟動換肝任務
在有意願捐肝的家屬中找到一個肝功能還算不錯的小孩
迅速的準備好在週末幫這個危急的父親換肝
問題是
專門負責處理血管縫合的我們科老闆計畫去上海開醫學會了
臨走前老闆瘋狂打電話給我希望我好好幫忙處理
" 很簡單的, 憑直覺做就可以了, 這在我們科只是piece of cake ..."
其實我知道根本不簡單
早在大老闆從長庚來的時候我便自願上去幫忙
結局是幫不上任何忙而被外助取代被毫不留情的趕下手術台了
真是令人挫折..
為了培養縫血管時候的戰鬥情緒
我從一般外科醫師一路幫病人分離嚴重沾黏的肝臟以及下腔靜脈,門靜脈, 肝動脈,肝靜脈, 肝管...
就一直在旁邊盯著看
也一直注意捐肝者的肝臟取下來的所有處理
很不幸的
這個病人多了一條肝靜脈
讓我之後的血管縫合工作多了一個挑戰...
好了
大老闆幫我在下腔靜脈上檢了一個鑽石型的切口還好心的幫我修掉不平整的血管壁
我戴著總醫師時期的2.5倍放大眼鏡因為害怕過小的視野會在縫合血管時候無法與助手充分配合
我戒慎恐懼的站在縫合血管的主刀位置
希望在一個小時內縫合三條血管
第一條血管是已經做好血管整型的肝靜脈
大老闆已經將病人的兩條肝靜脈仔細縫在一起變成一條超大的開口
我只需不要造成任何torsion 或接口荷包縫合狹窄就完成了
第一個接口很順利
也沒有因為病人的呼吸動作影響我縫合血管的動作與速度
第二個肝靜脈的接口可就難了
原來接受肝臟的病人整條肝臟下的下腔靜脈才不到六公分長
可是這個異常位置的下肝靜脈卻離我們右肝靜脈與中肝靜脈的共同接口離了七八公分長
我怎麼擺位都發現這樣的下腔靜脈長度根本一定要將肝臟往內折才有辦法將兩頭縫在一起
時間不多
我設法將下腔靜脈在游離多一些
可是這種嚴重肝硬化的病人整個後腹腔根本就是血管叢
寸步難行還引起一陣嚴重出血
隨著最有經驗的外助催促聲中
我決定不要再浪費時間處理我覺得不夠長的下腔靜脈
開始想辦法在目前不甚理想的環境下完成手術
雖然我還是非常想拿一段病人的自身靜脈作為肝靜脈的延長血管替代物
可是那太花時間
我再三的擺位
發現勉強可以將下肝靜脈吻合在肝臟下下腔靜脈的最遠端
就貼著血管夾然後選擇側面一點的下腔靜脈可以在最小的吻合張力下做一個勉強的吻合
其實一般外科的助手還是沒有血管張力的感覺
幾乎就要扯爛病人的下肝靜脈
我一邊喊小心小心才好不容易完成吻合
接下來就是大老闆所說的最擔心的肝門靜脈吻合
因為連我們自己的老闆都曾經出錯
造成病人再開一次刀重新接過一次
其實在我的眼光來看
這是整個血管吻合最簡單的接口
因為又淺又直又粗大
簡單的不得了
我使用二十世紀初不知道那個血管吻合前輩提出的三角縫合
做一個我自己都很滿意的吻合
確定血管絕對不會有任何的荷包效應
然後把結打在接口兩公分上的位置
供血管漲大的足夠空間
然後放開血管夾子
完成肝臟的75% 供血
這時肝臟恢復粉嫩的顏色
時間也在一個小時內
哈
還不錯
大老闆非常準確的進來手術房看放開血管夾時候肝臟的狀況
發現一切良好
沒有任何血管過份狹窄回流或公血不順的情況
緊張解除了
我可以好整以暇的縫合最後一個接口 ----- 肝動脈了
肝動脈約莫有強壯的中年男子橈動脈的大小
對於整型外科而言
那需要架設手術顯微鏡
花兩個小時仔細縫合還不見得暢通
哈
對心臟外科而言
我們戴著不太理想的放大眼鏡
只要十五分鐘就好了
縫合後的血流真是良好
連大老闆都露出滿意的笑容
嗯, 我終於完成換肝血管縫合的初體驗了.....
相信下次會更好...
病人換完肝小便狂出好像沒有腎臟病這回事唉換肝真的那麼神嗎???? 手術後隔天的血管杜卜勒顯示我接的血管暢通無比哈我也是快樂無比....
腎臟肺臟肝臟在中部是執牛耳的啦
自從我們董事長從長庚挖來換肝大師
我們的換肝業務突飛猛進
一年超過60台
還在準備考試的時候讀到hepatorenal syndrome是換肝的其中一個適應症
就碰到一個病例
病人嚴重肝硬化很快就沒尿
眼看幾天內就要死掉了
我們馬上啟動換肝任務
在有意願捐肝的家屬中找到一個肝功能還算不錯的小孩
迅速的準備好在週末幫這個危急的父親換肝
問題是
專門負責處理血管縫合的我們科老闆計畫去上海開醫學會了
臨走前老闆瘋狂打電話給我希望我好好幫忙處理
" 很簡單的, 憑直覺做就可以了, 這在我們科只是piece of cake ..."
其實我知道根本不簡單
早在大老闆從長庚來的時候我便自願上去幫忙
結局是幫不上任何忙而被外助取代被毫不留情的趕下手術台了
真是令人挫折..
為了培養縫血管時候的戰鬥情緒
我從一般外科醫師一路幫病人分離嚴重沾黏的肝臟以及下腔靜脈,門靜脈, 肝動脈,肝靜脈, 肝管...
就一直在旁邊盯著看
也一直注意捐肝者的肝臟取下來的所有處理
很不幸的
這個病人多了一條肝靜脈
讓我之後的血管縫合工作多了一個挑戰...
好了
大老闆幫我在下腔靜脈上檢了一個鑽石型的切口還好心的幫我修掉不平整的血管壁
我戴著總醫師時期的2.5倍放大眼鏡因為害怕過小的視野會在縫合血管時候無法與助手充分配合
我戒慎恐懼的站在縫合血管的主刀位置
希望在一個小時內縫合三條血管
第一條血管是已經做好血管整型的肝靜脈
大老闆已經將病人的兩條肝靜脈仔細縫在一起變成一條超大的開口
我只需不要造成任何torsion 或接口荷包縫合狹窄就完成了
第一個接口很順利
也沒有因為病人的呼吸動作影響我縫合血管的動作與速度
第二個肝靜脈的接口可就難了
原來接受肝臟的病人整條肝臟下的下腔靜脈才不到六公分長
可是這個異常位置的下肝靜脈卻離我們右肝靜脈與中肝靜脈的共同接口離了七八公分長
我怎麼擺位都發現這樣的下腔靜脈長度根本一定要將肝臟往內折才有辦法將兩頭縫在一起
時間不多
我設法將下腔靜脈在游離多一些
可是這種嚴重肝硬化的病人整個後腹腔根本就是血管叢
寸步難行還引起一陣嚴重出血
隨著最有經驗的外助催促聲中
我決定不要再浪費時間處理我覺得不夠長的下腔靜脈
開始想辦法在目前不甚理想的環境下完成手術
雖然我還是非常想拿一段病人的自身靜脈作為肝靜脈的延長血管替代物
可是那太花時間
我再三的擺位
發現勉強可以將下肝靜脈吻合在肝臟下下腔靜脈的最遠端
就貼著血管夾然後選擇側面一點的下腔靜脈可以在最小的吻合張力下做一個勉強的吻合
其實一般外科的助手還是沒有血管張力的感覺
幾乎就要扯爛病人的下肝靜脈
我一邊喊小心小心才好不容易完成吻合
接下來就是大老闆所說的最擔心的肝門靜脈吻合
因為連我們自己的老闆都曾經出錯
造成病人再開一次刀重新接過一次
其實在我的眼光來看
這是整個血管吻合最簡單的接口
因為又淺又直又粗大
簡單的不得了
我使用二十世紀初不知道那個血管吻合前輩提出的三角縫合
做一個我自己都很滿意的吻合
確定血管絕對不會有任何的荷包效應
然後把結打在接口兩公分上的位置
供血管漲大的足夠空間
然後放開血管夾子
完成肝臟的75% 供血
這時肝臟恢復粉嫩的顏色
時間也在一個小時內
哈
還不錯
大老闆非常準確的進來手術房看放開血管夾時候肝臟的狀況
發現一切良好
沒有任何血管過份狹窄回流或公血不順的情況
緊張解除了
我可以好整以暇的縫合最後一個接口 ----- 肝動脈了
肝動脈約莫有強壯的中年男子橈動脈的大小
對於整型外科而言
那需要架設手術顯微鏡
花兩個小時仔細縫合還不見得暢通
哈
對心臟外科而言
我們戴著不太理想的放大眼鏡
只要十五分鐘就好了
縫合後的血流真是良好
連大老闆都露出滿意的笑容
嗯, 我終於完成換肝血管縫合的初體驗了.....
相信下次會更好...
病人換完肝小便狂出好像沒有腎臟病這回事唉換肝真的那麼神嗎???? 手術後隔天的血管杜卜勒顯示我接的血管暢通無比哈我也是快樂無比....
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