慢性B型主動脈剝離合併肝動脈瘤（二）

首先先注意的是近端的降主動脈有無漲大超過六公分
看看符不符合健保的主動脈支架給付標準
嗚, 量起來約5.7公分跟之前比起來果然大很快

往下看腹主動脈分出腹動脈幹celiac trunk的地方, 發現腹動脈幹來自假腔

再往下看, 腹動脈幹分出脾動脈的地方, 肝總動脈一開頭也有異常變大, 然後就是超大的肝總動脈瘤
沒看到胃十二指腸動脈分支出來, 只看到末端極端澎大的動脈瘤腔大到跟膽囊一樣大, 我在想這個病例的
上腹部超音波會考倒一大堆消化內科的大教授

一直到這個時候小小的膽囊連同一顆結石才真正出現
肝動脈瘤很詭異的變成兩顆下垂的牛睪丸一樣
內壁還有嚴重鈣化
還看到左腎動脈中段有嚴重鈣化
腎臟像葡萄一樣是個嚴重的末期多囊腎變化

右腎動脈也是嚴重鈣化狹窄

右側總髂骨動脈瘤


右側的外髂骨動脈至股總動脈剝離


嚴重右側淺股動脈鈣化可能也是有意義的狹窄

然後看看3D重組攝影
上腸繫膜動脈來自真腔

我最在意的一張
我要知道處理肝動脈瘤的時候末端的肝動脈有無肝外的部分可以做血管吻合繞道
決定這個病人能不能開刀適不適合開刀
在底下這張可以看到肝動脈瘤末端珍貴的肝外肝動脈( 搞不好只是其中一條左肝或者右肝動脈)

冠狀切面看到才兩年就嚴重鈣化的真腔以及粗大的右側總髂骨動脈瘤


一點用處都沒有的彩色3D主動脈攝影重組

就在主任還口沫橫飛的計畫希望使用機械手臂好像腹腔鏡的手法幫這個病人手術
大家還是發現
能不能好好的處理肝動脈瘤才是這個病人能不能成功的關鍵
所以建議做個腹腔腹腔幹與上腸繫膜動脈兩條動脈的攝影
我以為放射科醫師不敢做
結果三個小時後就被專科護士通知已經快速完成了

降主動脈攝影

幾乎下一秒鐘就出現的大破口迅速出現胸部降主動脈的假腔
還看到腹主動脈上唯一真腔的入口是上腸繫膜動脈腹動脈幹不見了是因為他由假腔供應

上腸繫膜動脈攝影看到珍貴的一條側枝循環供應右肝

在讓顯影劑" 飛" 一下
是供應中肝以及一小部分左肝為主哩  右肝沒有跑出來

這是什麼
腹動脈幹攝影????'從真腔???不是腹動脈幹從假腔供應嗎???
放射科用攝影導管挖了一個洞嗎?????????我哩咧..................

正常的脾動脈
然後看到我們珍貴的被假腔壓成一條線肝總動脈真腔往右肝前進跟由上腸繫膜上來的側枝循環相連

所有的檢查看完了
放射科醫師沒有特意將導管放進假腔中做真正的腹動脈幹攝影有點讓這個檢查失色
可是這樣的結果已經讓我非常滿意了

病人高興的挺著肚子在加護病房喊餓希望老婆可以幫他買一碗大魯麵
我還沒跟他解釋病情之前我救知道他又會跟上次在急診一樣拒絕開刀了
果不其然
他希望可以直接從加護病房出院
違反醫囑自動出院AAD
可惡,又跟上次在急診一樣啦.....

我不死心的把他的老婆找到會議室在跟她說明一次
好心溫順慈眉善目的老婆果然不出我所料
知道先生的麻煩毛病還是不趕違抗病人的決定
好了,
我盡力了
我現在開始擔心哪一天他再衝進來急診室時
萬一遇到我值班
我怎麼辦!!!!!
心理準備一下!!!!( 貌似不懼 ||..|| )

二氧化碳血管攝影技術

剛剛從醫院驚險的做完一個對顯影劑過敏的病人的廔管血栓清除與氣球擴張手術
按照記錄
病人曾經在內科做洗腎廔管氣球擴張時曾因為對顯影劑過敏造成低血壓休克
雖然有搶救回來最後還是造成病人中風的後遺症

病人笑著跟我們講他之前的這一段歷史
已經毫無芥蒂而且鼓勵我說
應該用顯影劑還是用啦
只要事先打一劑過敏的藥
我應該受得了啦

我趕緊進電腦病歷系統察看他之前在我們醫院的手術記錄
只有做過人工廔管的繞道手術做過血栓清除手術
自從在90幾年發作休克中風後
就沒有醫師再敢跟他做廔管攝影檢查或者氣球擴張治療了

手術前我很煩惱
是否應該冒險幫他打稀釋在稀釋的顯影劑之前
先幫病人打上兩針抗過敏藥
就跟放射科做的事情一樣
然後讓病人簽下生死狀

後來我決定使用沒有顯影劑注射的方法
使用長軟氣球( 7mmx 8-15cm 的軟質氣球)
直接針對容易阻塞的靜脈端接口與接口附近的出口靜脈直接做氣球擴張
只要達到廔管摸得到強勁血流與震顫音就可以了

手術果然很順利
清完血栓然後一一用氣球將我們經驗上前臂環形人工廔管有可能阻塞狹窄的位置
一一使用長氣球擴張之後
病人的廔管震顫音好極了
完成手術

其實在選擇這種盲目靠經驗值的氣球擴張手術前
我有一點想試用台X吳醫師在醫學會上提到的另一個可行辦法
二氧化碳血管攝影 carbon di'oxide an'giography
可惜我還沒仔細研究相關設備與作法
只好含恨做罷
回家趕緊督促自己趕快研究完文獻
趕緊建立醫院自己的設備及經驗

二氧化碳血管攝影顧名思義就是將二氧化碳經過夠細的過濾之後抽在針桶內打進病人的動脈或者靜脈系統中
由於二氧化碳容易在常溫下在2-3分鐘內就快速溶解於血中的特性
不用特別擔心氣體栓塞的問題
只要注射的總量不要一次太多( >30cc) 或者大量注射前先將sheath鞘管內的血液液體先用幾毫升二氧化碳排空排空每次注射等兩三分鐘的間隔一般相信這個檢查是非常安全的
尤其特別適合使用在對顯影劑過敏或者擔心顯影劑對腎臟加重損傷的病人
使用的範圍幾乎涵蓋所有的一般顯影劑攝影的相關血管內診斷治療與處置
這個從1970年代就曾經被人家提出來使用成功然後在80年代配合DSA digital substraction angiography 發現同樣可以得到跟含碘顯影劑一樣的效果的血管攝影
只是一般上不建議用在橫膈上的動脈攝影
擔心造成脊椎或者頸動脈或者冠狀動脈的氣體栓塞
也不建議用在有心房心室中隔缺損以及肺臟動靜脈畸形還有肺高壓或者嚴重肺功能不全的患者
二氧化碳攝影使用的必須是實驗室等級的純二氧化碳
CO2濃度必須> 99%
如果我們只做單次的攝影
可以使用針筒直接透過三向接頭抽吸然後將三向接頭關緊
迅速注射進血管
防止空氣污染針筒內的純二氧化碳
由於空氣中的二氧化碳濃度非常低
大約只有0.03%所以空氣容易跑進沒有嚴密check-valve 的三向開關及針筒內
嚴禁將二氧化碳抽在針筒內放在手術台上等待注射
應該一定很快速被大氣污染air contamination

對於我們必須多次注射的廔管攝影或者主動脈攝影或者周邊動脈攝影
建議使用袋裝二氧化碳注射法
將氣瓶CO2 cylinder的接頭接在夠細的氣體過濾接頭上

透過集液袋的密閉性
以及特殊的氣體推注接頭系統維持氣密然後直接連接到血管攝影導管

做出來的DSA攝影基本上跟傳統使用含碘的顯影劑攝影幾乎一樣
只是品質或許因為二氧化碳在大血管中的浮力效果
可能不容易顯示出所有分支血管
可是對於小的側枝循環或者血管漏血出血以及假性動脈瘤則因為氣體擴散堆積的效應
成像品質更佳

對於小於10mm的血管就是Co2 angiography的強項了
即使如此我看國外使用CO2做腹主動脈瘤支架手術的照片也是ㄅ一ㄤˋ ㄅ一ㄤˋ 叫

對於臟器的假性動脈瘤那就可清楚了


現在只要趕緊找到相關的氣體過濾接頭以及嘗試使用袋裝接法找個病人做一次攝影
相信很快就有病人因為這項技術大大得利
哈哈哈...

慢性Ｂ型主動脈剝離合併肝動脈瘤（一）...哇嗚！

這個病人神情輕鬆的躺在加護病房裡面
因為在急診室打了一針止痛藥後
他原本困擾的胸腹痛都消失無形了
讓人懷疑幹嗎急診室的主治醫師堅持病人一定要住進加護病房....

在還沒看到病人的時候
託急診室慌張失措的主治醫師的福到處找人
我們全科的醫師已經在電腦面前都瞻仰過他的片子

喔
原來是幾年前的老患者
因為急性Ｂ型主動脈剝離住院, 結果固執的病人一聽到內科醫師的解釋後
就在急診室辦理自動出院了
我還隱隱記得看過他的片子
還記得還跑到急診室教那邊的醫師說
在電腦斷層上上升主動脈薄薄的一層黑影好像有剝離的樣子
其實是因為上腔靜脈太濃的顯影劑造成的假影
讓我損失了不少睡眠

所以病人是Ｂ型主動脈剝離
他恐怖的地方是在橫膈上的假腔幾乎將真腔壓迫成一條線
表示假腔的壓力非常高
不是個好事

主動脈到了肚子
發現主動脈在腹部的第一個大分支
腹腔動脈幹celiac trunk 在分出總肝動脈與脾動脈的地方
有嚴重假腔變成血腫塊造成的恐怖肝動脈瘤一路延伸至分出左右肝動脈的地方
還意外發現他有個特別小的膽囊膽囊內有結石

可是仔細看他的肝臟顯影劑又進去得非常好
證明雖然主動脈剝離有影響肝動脈
卻還有造成缺血

那時候我們跟家屬在急診室討論後
家屬根本不敢決定開刀
甚至不敢跟病人本人討論
最後的結局就是我們解釋完電腦斷層片上的發現
並根據一般外科處理的原則
告訴病人急性的重要內臟臟器動脈瘤造成可能破裂或者出血狹窄等原則上必須開刀的建議
然後讓病人自己考慮考慮
過了半個小時內科醫師再解釋一次病情
病人就辦理自動出院了

我一直記得有這個病人
在後來要整理內臟動脈瘤的資料時
就是怎麼也找不到他的病歷號碼與相關記錄
我猜測是病人自動出院後
急診室醫師沒有將這個肝動脈瘤輸入在電腦診斷內
所以害病歷是怎麼調都調不到這個患者的資料

好了
這個病人在洗腎中心快樂無事的又洗了兩年的腎後
又因為同樣的症狀再次來到我們急診室
先是前胸痛跑到診所診所醫師連個心電圖也沒做就告訴他是心絞痛
打了兩針給了六包藥一點效果也沒有
病人不到半天就跑來急診了
.............
我光是聽急診室醫師的口頭報告
我就知道我丟掉的那位病人終於又回來了
趕緊趁著在學校跟學生上完兩節課後
立刻衝到開刀房電腦前面迫不及待的打開電腦
仔細看看兩年後的肝動脈剝離肝動脈瘤會是怎們樣一個變化...
待續~

Port A 化學治療注射埠管路斷裂拿不出來怎麼辦?

好不容易利用達文西機械手臂做醫院第一例冠狀動脈繞道手術的空檔
在中午兩點以前跑到醫院旁邊新開的清真麵館喝個湯麵
手機還是無情的響起
哈
原來是外傷科的總醫師在移除我們多年前從左側頸部內頸靜脈穿刺的化學治療注射埠
Port A 的時候

拉不出注射埠的管路
等到用力一拉的時候
管子就應聲斷裂在血管內了


他們先懷抱著希望
希望管路還有一小段留在血管外可以慢慢拉出來
所以先嘗試在頸部劃開一個小傷口希望可以在移動式X光機的引導下找到斷掉的管路的斷端
想辦法把剩下一小截的port A 管路拉出來
結果弄得病人哇哇大叫還是拿不出這條管子

我告訴總醫師兩條路
第一  將病人收住院改成全身麻醉下在有X光機攝影設備的情況下手術, 因為血管比他們想像得深,不是普通局部麻醉劑浸潤下就可以完成手術
第二  請地下一樓的心臟內科導管室隨便找個總醫師或年輕主治醫師到開刀房裡面, 利用原來的X光機攝影設備以及他們擅長的snare  導管技術將斷裂的管子從股靜脈抓出來

傻子也知道, 第二個方法比較容易得到家屬與病人的諒解
可惜內科醫師還是不願意離開他們熟悉的導管室跑到開刀房來救/就?病人
堅持要外科醫師跟家屬與病人溝通清楚了
再推到地下室心導管室
插隊做這個我想應該很容易的手術


這樣的導管斷裂不管是病人身上的注射埠自己斷裂還是接頭鬆掉還是外力或者移除整組管路的時候斷掉
在醫院實在不算少見
一年應該超過五個病人多的時候一個月就有兩三個
以往是拜託放射科醫師現在則大多數是找心臟內科醫師來做
我們科則自從開始做through-and-through 放主動脈支架之後有了無敵的三向snare
也開始自己做這類的病人
只要有X光機設備將導絲及長鞘管送到斷掉的管路旁邊
然後使用有三個小環的的不銹鋼線圈
很容易就可以抓住血管內的管路或者導絲
將他拉入鞘管中然後從股靜脈全部拿出來

有的時候可能是管路在血管內被包埋太久
也會在抓管路的時候再次斷裂
最高紀錄
小兒心臟科跟心臟內科合作一共抓出了斷成五截的管子在肺動脈裡面
相當的不簡單

我一邊高興的喝著簡單濃郁夠味的蕃茄湯麵
心裡想這個手術應該很快被心臟內科秒殺了吧
結果等到吃完麵
又聽到語帶哭音的外傷科總醫師跟我報告
內科也夾不出這條管子
因為管子已經跟血管黏得很緊了
怕用力扯會扯破血管不然就是管子會斷成無數截反而讓拿出管路變得更困難
還是找心臟外科吧
...............................

我請病人辦住院並安排隔天全身麻醉下手術
胸腔科總醫師對這個手術超有興趣
手術前就跟我討論X光片
病人進來手術室還頻頻拿著血管超音波要找到斷裂管子的最末端
結果果然被我猜到
管子已全部包埋在血管內的一層纖維組織中
沒有露在血管外的部分
我告訴他最佳的狀況是我們打開內頸靜脈不需要做太麻煩太低位的前後內頸靜脈血管控制
就可以打開內頸靜脈
小心不要 弄出太多纖維雜質就可以拿夾子將管子夾出來
比較慘的是近端的內頸靜脈無法控制會大出血要嗎我們將病人的手術床頭位抬高
減少中央靜脈壓讓靜脈血淹不出來的高度就有空間與手術視野可以趕快切開血管夾出管子
再不行
我就用一個氣球導管或者無菌尿管從頸靜脈或者股靜脈塞在無名靜脈與頸靜脈交叉口做近端控制
讓我們可以少流血的將管子拿出來
最差最差的狀況是必須打開部分胸骨在無名靜脈裡面找管子了

拒絕麻醉科使用不太可靠的LMA麻醉
手術在病人完全不動的全身麻醉下開始進行
我利用超音波定位找到可能末端管路的地方
沿著胸骨上凹窩到左胸鎖乳突肌上緣切開一個五公分長的傷口
找到肌肉下的內頸靜脈
先做遠端的內頸靜脈控制
再做近端一點的內頸靜脈控制
我手術的計畫是希望先將我預先要打開的內頸靜脈切口上下控制住
然後從這個切口伸進長細蚊鉗
在X光機的導引下抓出這條斷裂管子

在我用九十度角鉗撈起我找得到最近端內頸靜脈時
就發現斷掉的管子黏在血管後壁裡面
血管跟周圍組織有一點沾黏
等到好我弄好近端的血管束帶
手術好像變得簡單了
我將兩頭的血管束帶束緊切開靜脈一個約半公分的小口
發現血管內根本找不到管子
我猜內皮已經完全將管子蓋住讓我們完全看不到管路
我知道這種狀況只能將血管壁切開一直到管子旁
才有可能切開沾黏組織看到已經完全被包埋在血管壁組織內的斷裂管路
果然在我小心以尖刀慢慢鋸開的血管壁
一直到見到久違的白色的管子為止
然後小心的以最細的蚊鉗將管子夾住不要讓他往內溜然後分離沾黏組織

管子終於輕易地完全拔除了
再回過頭來看被我切開的內頸靜脈已經是個超過兩公分的大洞
血管壁周圍好像狗啃的一般
分不出正常血管壁還是沾黏組織
我想如果直接縫合起來這條內頸靜脈應該會馬上報銷完全阻塞
考慮了一下還是決定補個馬心包膜補片
我請胸腔外科總醫師接手做這個內頸靜脈補片修補手術
儘管他只有看過我們縫合血管幾個月自己單飛沒縫過幾次
還是毫無困難的縫好補片
放開兩邊的血管束帶
內頸靜脈又恢復正常的直徑

哈
這個手術會進展成這麼複雜
真是始料未及

局部麻醉劑過量: 每個每天都靠局部麻醉藥開刀的外科醫師都要知道的基礎知識

局部麻藥xylocaine / lidocaine 是外科醫師最重要的伙伴
如果計算每個禮拜每個外科醫師使用的局部麻藥用量
大致就可以知道他門診業績量對醫院的貢獻

從實習醫師第一次拿起針頭對著外傷病人的傷口打完麻藥開始縫合
我才有點領悟局部麻藥對醫學有多偉大的貢獻
這不是課堂上藥理學博士如何仔細的介紹這個藥物怎麼影響細胞膜上
怎麼影響周邊痛覺神經的電位傳導
如何讓病人不痛的完成原本應該疼痛難忍的縫合擴創清洗傷口的手術

而是真槍實彈的打在病人皮下
真實地感受它的偉大作用
誠心的讚嘆這個偉大的醫學發現

可惜
即使我畢業了近二十年
記憶中好想沒有學長真的仔細完整地教我們怎麼打麻藥打多少打哪裡然後病人可以完成手術
不會在過程中疼痛難耐拒絕繼續手術
所以常有病人在門診抱怨
他做了一個小小的化療注射埠port A 植入手術一個小時的過程中如何痛苦難耐
最難堪的是病人會比較那個病友曾經告訴他
幫他手術的那個醫師手腳輕巧
同樣的手術卻是從頭到尾一點感覺也沒有

我當然知道
這不是手術技巧的問題
是打局部麻藥的經驗不同

我帶過許多年輕醫師開刀做各種局部麻醉手術
可以發現
有些醫師就是會注意病人的反應
有的人就是一個reckless來形容
對病人的痛苦毫無辦法也毫無感覺與反應 眼前似乎只有開刀的腫瘤或者血管
完全不管旁邊的皮膚神經或者已經進入還沒麻藥浸潤的深度
我老是跟年輕醫師說好的外科醫師應該要可以從病人的反應來學習修正自己的打麻藥技巧
這原本就是跟手術技巧的學習一樣重要
病人可以乖乖的躺在手術台上蓋著層層無菌單克服心裡澎湃的害怕無助疼痛不熟悉不舒服種種感受
如果外科醫師加諸給他一個不可預期的一再發生的突然劇烈疼痛
即使正常人忍耐個二三十分鐘都可能會爆發
更何況是困難一點手術時間超過一個小時的手術

所以風評好的外科醫師一定是個善於局部麻藥施打的醫師
病人自然會風聞找他開刀就是比較不會痛
當然門診態度親切手術計畫與風險解釋完整
傷口處理漂亮手術結果良好等等都牽涉著外科醫師的reputation
偏偏大多數的年輕醫師幫忙做局部麻藥手術的時候
總是沒有這些心理建設
總是可以輕鬆地毀了他的指導醫師甚至醫院苦心建立的小小聲譽

另外一種極端
我遇過年輕的醫師將麻藥當作白開水一樣從皮下一路打到手術的血管及皮下隧道
用了超過三四十毫升的麻藥
手術是無痛地完成了
可是等到病人手術好了一站起來馬上噁心嘔吐嚴重一點的還會昏厥在地
需要急救
因為年輕的醫師往往會忘記局部麻藥跟毛地黃可邁丁一樣是個理想治療範圍狹窄的藥物
一般成人每次施打不可超過每公斤體重4.5mg
一個六七十公斤的成人大約可以忍受300mg出頭 也就是2%麻藥約15毫升的劑量
瘦小的女生可能只可以忍受一半超過一點點的劑量
偏偏一罐麻藥往往是20毫升
只要整罐打完瘦一點或者服用有可能減少麻藥在肝臟代謝能力的疾病或者藥物的病人
就有很大的機會會出現中毒劑量

最常見的中毒症狀是頭暈無力噁心想吐
再嚴重一點可以出現意識模糊雙眼複視舌頭麻木口齒不清甚至心律不整心臟停止等恐怖症狀
絕對是年輕外科醫師要小心觀察的致命併發症


我自己對於局部麻藥有一定的使用習慣
小手術我直接抽頂多十二毫升的2%局部麻藥最多打完這一管要抽另一管就必須使用稀釋一倍
加上腎上腺素減緩局部麻藥吸收的1%局部麻藥
對於像埋設人工廔管的手術
我則一律使用一整罐加了腎上腺素的局部麻藥稀釋一倍或一倍半使用
麻藥的效果其實跟2%的一樣好
甚至在門診手術作局部迷你靜脈曲張血管剝除時使用腫脹麻醉只使用約0.5%的含腎上腺素
麻藥一樣效果很少
如此可以有效的讓病人在手術中從皮膚組織到淺層皮下組織深層皮下組織甚至血管神經周圍
都可以有效的浸潤足夠的麻藥達到手術麻醉的理想效果

即使如此
我還是會偶而遇到手術完馬上嘔吐的病人
我記得局部麻藥中毒大概只有支持療法補充體液
我總是請病人在手術台旁或者恢復室休息一下喝個水等待約半個小時一個小時
很快肝臟代謝完這些體內麻藥就沒事了

那一天在東區分院做了一個痔瘡手術
才真正嚇到我
病人因為外痣血栓疼痛難忍來我們一般外科門診
我前一個禮拜已經做了小切口將血栓移除他也覺得不再疼痛
過一個禮拜再一次門診
他要求我將外痣整個拿掉
理由是
那個兩公分的外痔讓他時常無法久坐

我同意在門診幫他立刻解決問題
在門診空檔就在診間幫他擺好姿勢開始手術
為了完整看到整個肛門以及放鬆肛門括約肌方便肛門擴張器放入不會疼痛
我總是將整個肛門做一整圈的麻醉
習慣使用加了腎上腺素的局部麻藥一整瓶就可以達到足夠效果
那一天我已經做了四個門診手術
用完所有加了腎上腺素的局部麻藥
只好使用沒有加腎上腺素的麻藥
很快沿著肛門打了一整圈麻藥剛好用完一整瓶
開刀大約五分鐘
等到縫好傷口請病人轉過來躺正
病人開始抱怨口舌麻木眼前模糊
我馬上意識到麻藥中毒我想應該喝口水休息一下會好轉
可是真的仔細看病人的五官的時候
看到病人瞳孔放大眼神迷離的樣子
還是嚇到我了

我馬上幫病人打上生理食鹽水點滴
快速滴注
希望可以稀釋病人體內的麻藥濃度也要增加細胞外液鈉離子濃度
也請藥局先借給我兩支sodium bicarbonate 萬一點滴效果不好的時候立刻大量補充

還好病人在點滴滴了十分鐘後所有症狀消失
等到我在看完兩三個門診病人的時候
已經可以做起來希望拔掉點滴回家了

我詢問病人現在吃什麼藥
答案是十二指腸潰瘍的藥以及高血壓用藥
剛好都是有可能會減緩lidocaine代謝速率的藥物
偏偏我又施打在血管豐富的痔瘡組織附近
果然中標

我看完門診接著想一個問題
如果這個手術我是拜託住院醫師幫我做的話
他們會怎麼處理這樣的中毒反應???
天呀.....不敢想像！！

主動脈接環的設計缺點修正

自從我做了醫院第一例主動脈接環手術 vascular ring connector
科內幾個值急診班的主治醫師都躍躍欲試
希望可以遇到合適的病人可以使用看看

上上個禮拜
同事使用主動脈接環在一個九十歲的主動脈剝離患者
希望可以有效的縮短手術時間
讓病人術後恢復可以順利一些
結果
放在靠近心臟的第一個主動脈接環
在檢查有無出血扳動的時候
整個接環連同人工血管從病人的主動脈瘤內跳出來了
害得我們同事必須重新啟動人工心肺機
將心臟第二次打停
然後將近端的接口改成傳統縫合手術
好不容易手術好了之後
他嚇得說   下次不敢再用了
..............................................................................................

我拿著開刀房小姐重新消毒好的主動脈接環在手上
第一次可以在沒有開刀的時候仔細的觀看這個台灣老前輩醫師的偉大設計
車工非常精細的鈦金屬接環
有著三個突出環狀突起用來固定縫線與尼龍絲帶
明顯的最後一個突起似乎高度不夠
好像沒辦法有效的擋住尼龍絲帶往外滑
尤其在主動脈瘤組織非常bulky 的時候
不需要太用力扳動
整個固定得很不錯的人工血管與主動脈接環
就會從主動脈瘤內完全脫出


我在家裡想了幾個辦法希望可以固定住這個人工血管與主動脈接環的最末端
決定有機會
我會在主動脈接環的後面用組織膠黏上一圈鐵氟龍補片條然後將他緊緊固定在接環上
希望這個接環在做進一步modified 的設計之前提供主動脈瘤體與接環摩擦阻擋的機制
希望讓他不會太順利地往外溜
只是心裡還是七上八下不是很踏實

很快的
這個月第三個A型主動脈剝離以主動脈壁層血腫來表現的病人來了
一樣是個80多歲的病人
我在學長從北港趕回來開刀的時候
先幫忙開刀進去做手術的體外循環準備
心臟順利的在心臟麻痺液灌注下停止下來
我切開主動脈並清除太多的壁層血腫塊
然後選擇主動脈接環的size
病人應該要使用三十毫米的接環
可惜我們備貨只到28mm
在等待小姐拆開無菌包裝的時間我先使用鐵氟龍墊片條在主動脈上先行缝上一圈

好像我們原本使用傳統縫合的三明治縫合方法一樣
將兩層墊片缝在主動脈瘤的斷端內外兩側
只是針距可以更寬最後的缝線兩頭先不要綁緊以免等一下已經缝在人工血管上的主動脈環塞不進去
然後將主動脈接環與人工血管連接
使用廠商建議的雙層ticron 縫合方法僅僅將接環的小環與人工血管固定住
然後塞進整個接環連同人工血管在主動脈根部
最後使用兩條絲帶將主動脈壁緊緊綁在接環上的大環上
最後才將剛剛缝好的一圈鐵氟龍墊片勒緊
稍微勒住主動脈接環的最遠端
如此在三明治缝法內圈的鐵氟龍墊片就可以幫忙將主動脈接環與人工血管擋住
發揮trapestone 的效果
不會輕易的往後溜
至於原先可以選用到30毫米的接環換成28毫米小一號的接環反而在這樣的設計下
發揮了意想不到的好處

至於遠端的主動脈接環其實不需再使用同一個技巧
因為血流的方向比較不會將主動脈接環與主動脈壁推開
在這個患者則因為我們做了全主動脈弓置換所以沒有再使用接環

病人幾乎只需五個小時就完成手術
非常順利
看來我可以將這個方法跟振興醫院的魏老闆反應
應該可以作為主動脈接環運用在A型主動脈剝離的近端接口處理的統一建議的手術方法
甚至我覺得三明治缝法的內圈可以使用兩層鐵氟龍墊片提供更大的阻力

輕鬆解決一個問題
哈
感覺很讚....

我覺得最困難的自體廔管: 尺骨基底靜脈動靜脈廔管

最近一個月連續做了三個自體廔管
都是位於前臂的末端內側尺骨比較少醫師做的位置
尺骨基底靜脈動靜脈廔管
病人都是前臂頭臂靜脈已經阻塞萎縮
可是卻可以在前臂內側找到很漂亮的基底靜脈 basilic vein
只要摸到不錯的尺骨動脈
實在沒有理由不將廔管做在這個位置
將我們醫院的自體廔管使用率往七八成的方向前進

可是關於這個廔管
相信所有的專做廔管的外科醫師都有切身之痛
我在醫學會上聽到x庚的老血管外科醫師說
他只有在病人沒打上打點滴時使用的束帶手肘向上彎曲的時候就看到明顯大條
的基底靜脈的病人才會考慮建議病人使用這條血管來洗腎
我們的內科長官更是只要看到血管外科醫師將廔管做在這個位置都會打電話來罵
理由是失敗率高病人又不好用
洗腎時老是要請病人將手肘往外扭露出這條血管打好針才能放回去正常位置

一直到後來我們做這個位置的廔管連續成功了幾個
病人也不會抱怨洗腎時要手肘往外扭打針很痛苦
這個禁令才慢慢解除
我在門診只要檢查病人的前臂頭臂靜脈沒找到夠好的血管就會接著翻看這條一般病房小姐不喜歡拿來抽血打針的基底靜脈不容易被破壞的前臂表淺靜脈
只要可以止血帶打起來清楚摸到整條靜脈從手腕內側到手肘內側一條三四毫米大品質還不錯的血管我就會建議病人試試以這條血管來做洗腎通路

結果最常遇到的狀況是
只要病人不是我自己親自手術
病人進手術室沒多久就可以接到總醫師的電話說
學長學長, 病人的血管小的不得了, 接自體的血管一定會失敗啦
要改成人工啦
結果病人變成有三個傷口的前臂的人工廔管
害我一直懷疑是我在門診的觸診不準確還是我們外科總醫師太沒自信或者手腳太粗魯將血管弄攣縮了

等到最近一個月連續做了三個這樣的廔管
才知道
這條基底靜脈是個非常容易攣縮又有很多小分支的表淺靜脈血管
只要沒有使用止血帶的情況下血管直徑可以從原本的四毫米縮成只有1.5毫米
時常讓我瞪著血管不敢相信這條血管是我在門診摸到的那一條還算粗的基底靜脈

可是只要克服血管太小不好接的預期心理小心的將這條血管的眾多小分支紛紛結紮
傷口開大一點往手肘的方向多分出長度長一點的靜脈
然後用靜脈擴張針頭往靜脈內打藥水來擴張靜脈
就會發現這條好像只有1.5毫米的血管會漲成三毫米四毫米
將他跟尺骨動脈吻合起來又變成不是那麼困難了

前幾天
上個月做的這個位置的廔管病人回來內科住院了
原來是腎臟功能已經惡化要馬上洗腎了
我們除了幫他在脖子放了一條希克曼暫時性洗腎導管外
還檢查了他的廔管
廔管的血流速很差
幾乎只摸到跳動的尺骨靜脈
我在開刀房病人休息區想辦法用推擠靜脈的方法
勉強讓這條廔管出現震顫
可是馬上又恢復只有跳動
我相信基底靜脈有一處狹窄的地方
導致這條廔管漲不起來

我幫病人做了一個逆行性廔管攝影
發現果然基底靜脈有一段幾乎完全阻塞的部分
使用氣球將這個短短阻塞的地方用氣球撐開
很快的整條基底靜脈都摸得到跳動了
可是還是沒有震顫音
我再回過頭來檢查手肘部位的基底靜脈
果然在這個位置又發現第二個基底靜脈狹窄的地方
再次使用氣球將他撐開
這次病人的整條基底靜脈漲得超過六毫米
而且摸到很強的震顫音
幾乎隔天就可以使用這條廔管來洗腎了
有一點後悔幫病人先做了希克曼管

雖然很高興病人的自體廔管還是在手術以及術後一個月的氣球擴張後似乎變得可以使用
可是經過氣球擴張過後的基底靜脈往往慢慢又會恢復原本狹窄的原貌
病人還是要定期回來檢查甚至反覆做好幾次氣球擴張
我還是不禁思考
這樣的自體廔管在病人的角度來看真的有比前臂環形人工廔管還好嗎???
...
我深深懷疑

使用SAFARI 技巧成功穿過導絲處理嚴重狹窄洗腎廔管

院外的一個洗腎室護理長自從我上次成功的處理他們一個要求完美的洗腎病人的廔管後
老是會丟一些困難的病例來給我處理
這個周末大家都跑到台北開醫學會
我因為值班無法離開超過20分鐘車程的地方
只能乖乖面對手術日程表上洋洋灑灑將近十個病人的手術
接到她的電話
讓我有些心驚肉跳
擔心今天恐怕晚上九點也回不到家

病人的血管是多年前在後火車站出名的劉醫師那裏做的自體廔管
廔管發現有問題已經第二天
上次勉強洗腎完後手肘前的血管就開始腫脹疼痛
仔細檢查病人的左手發現手腕處有個疤痕可能是第一次手術沒有成功
後來廔管就成功地做在手肘前面
以手術疤痕的位置看起來是手肘前的頭臂靜脈接到肘前肌肉下的橈動脈
由於肘前靜脈跑到頭臂靜脈與基底靜脈的血管交界不明顯
洗腎扎針的地方是在上臂的頭臂靜脈上兩個已經凹陷的針孔疤痕處
明顯的不是很粗大
還好整條上臂頭臂靜脈摸起來還有彈性
可是使用推擠測試已經無法感覺到頭臂靜脈末端靜脈衝過來的血流
看來主要用來洗腎的頭臂靜脈可能在扎針處或者手肘處有很大的狹窄問題

我在使用超音波檢查之前的想法是
這種肘前自體洗腎廔管 antecubital arteriovenous fistula
多半靠著阻力較小的基底靜脈或者經由穿通靜脈鑽至深層靜脈做為主要靜脈流出口
除非病人在手術的時候有條件非常好的上臂頭臂靜脈
常常只有部分血流衝向上臂的頭臂靜脈造成這條血管往往只適合用來做為洗腎迴路的靜脈扎針口

已經有非常多做這類的廔管的病人到後來上臂的頭臂靜脈在洗腎一陣子後會阻塞損壞
結果只剩下一條短短的肘前靜脈然後在手肘上鑽進內側的基底靜脈很難找到第二個扎針的地方
今天這個病人很明顯的是發生這個問題
他原先用來洗腎的上臂頭臂靜脈品質不良
相信即使我把他通好血管了
這條血管恐怕也用不久

以前對付這類病人大概是四種方法
第一種是從還沒阻塞的肘前靜脈側面接一條人工血管接到上臂的深層靜脈
後來發現這條人工血管會競爭不過病人發達的基底靜脈用不到多久就會阻塞
後來我們發展第二種方法
將肘前靜脈在分出穿通靜脈之前切斷然後末端對末端的接到人工血管上再拉到手肘上的
深層靜脈或者已經養得粗大的基底靜脈
好處上這條人工血管可以用得比較粗不影響病人原本的動脈系統也不影響以後上臂人工廔管的植入手術後手臂不太會腫也可以很快的使用
只是如此一來
病人就跟自體廔管說掰掰了
從此踏入人工廔管洗腎的生涯
似乎跟腎臟學會的建議準則背道而馳

再後來我們選擇將有些基底靜脈已經變得粗大的病人的上臂基底靜脈表淺化
讓病人即使上臂的頭臂靜脈塞掉了還可以使用這條更大條的基底靜脈來洗腎
維持擁有自體廔管的優點
指是這條基底靜脈往往比較薄也容易孿縮
這樣的手術不是每一個病人都成功也不見得盡善盡美

最後的方法就是利用現在內外科所有掌握各種通過複雜狹窄阻塞血管的技巧
想辦法不用切開病人的血管弄得到處一個洞兩個洞的傷口
完全使用心導管的方法打開原本阻塞的頭臂靜脈
然後積極的追蹤這條勉強打通的血管盡量延長這條品質不佳的血管的使用年限

血管超音波的檢查發現
病人的肘前靜脈超粗腔室裡面有一層新鮮的血腫塊可以解釋病人手肘前皮膚紅腫的原因
跟肘前靜脈相通的基底靜脈與頭臂靜脈開口都發現有血塊塞住了
整條超過2.5公分直徑的靜脈瘤就靠著一條小小的穿通靜脈作為回流通道
上臂的頭臂靜脈勉強有四五毫米還沒有塞滿血塊
看來我只要想辦法將導絲送進上臂的頭臂靜脈就有辦法將病人肘前的廔管動脈血液引流進這條病人平常用來洗腎的主要血管通道上

開刀房已經輪換了不知道是第幾個的刷手與流動護士當然很高興聽到我的決定
反正不用傳統手術接人工血管繞道應該是簡單許多
我在病人的肘前靜脈穿刺
在透視屏下小心的送進導絲與血管攝影鞘管
即使我盡量將扎針的地方往肘前的街口處靠近
導絲還是在超大的肘前靜脈瘤內打轉花了一些力氣才將鞘管送進肘前靜脈與頭臂靜脈的交接口中
換上超滑導絲果然發現導絲在頭臂靜脈中一直打轉無法通過狹窄阻塞處
等到換上上次長庚柯醫師推薦的V18導絲
試了五分鐘也無法通過
我改從上方頭臂靜脈逆向穿刺
希望逆向穿刺可以讓導絲比較有機會穿過狹窄阻塞的地方
結果上行與下行的兩條導絲就這樣大概差了一公分怎麼樣都過不了

我想起上次去北京參加血管論壇他們現場演示的SAFARI 技巧 ( subintimal arterial flossing with  antegrade-retrograde intervention )
似乎可以拿來用用看
我拿了兩個氣球在上下兩條導絲的末端將汽球打起來
然後利用上行導絲慢慢的推送
果然不到一分鐘有點神奇的V18導絲就順利的送進剛剛一直再阻塞點前打轉的地方
順利的送進近端的頭臂靜脈了

接下來就簡單了
我換上超長血管擴張氣球
不到幾下就打開原本幾乎沒有任何動脈血流的上臂頭臂靜脈
強勁的震顫音又出現在整條血管上
最後將汽球塞在上臂頭臂靜脈與肘前靜脈交接處
將泡好的血栓溶解劑慢慢打入血管攝影鞘管中
讓藥物滯留在肘前靜脈瘤中
希望將超音波下看到的腔室血腫塊溶解

做完止血包紮
再一次摸到強勁的震顫
哈
原來應該運用在動脈完全阻塞的導管技巧也可以類似地運用在洗腎廔管的處理上
真是新鮮

洗腎廔管靜脈流出口阻塞以手腫來表現

昨天的患者一進門就表現異常熱絡
其實我對他的名字非常陌生
仔細察看了他之前的病歷記錄才發現
他的廔管是我在八年前於分院做的遠端前臂自體廔管
曾經因為內科無法通過阻塞的肘前靜脈再度請我在四年前幫他做了一個靜脈流出口的繞道手術
/跳接手術venous outflow jump graft
後來病人沒有在因為任何一次的廔管問題接受過廔管的檢查或氣球擴張處理
最近幾天
他發現洗腎的那隻手異常腫漲疼痛
雖然在前臂還是可以摸到很好的廔管震顫音洗腎也都可以正常完成
洗腎室的護理長還是叫他來我的門診給我看一次

我仔細的觀察病人的手腫漲的狀況
發現水腫的範圍只僅於手掌手背及手指頭
前臂只有非常輕微的一點水腫上臂完全正常
接著我使用手持式杜卜勒檢查儀聽了一下他的跳接人工血管
發現人工血管內明顯的沒有任何的震顫音
我猜測人工血管已經阻塞可能原先阻塞的肘前靜脈還有一條穿通靜脈沒有阻塞所有還可以維持
病人的廔管功能
可是可能因為太多高壓力的血流滯留在手肘前的深層及淺層靜脈
導致手肘以前的前臂尤其手腕以前的部分靜脈血液回流不順暢造成水腫

我立刻請病人到開刀房做廔管攝影並計畫使用血栓溶解劑或者直接使用氣球將阻塞的人工血管打通
手術很迅速的開始
我在病人靠近手腕的地方做血管穿刺
直接使用angiocatheter 先做個廔管造影fistulography
果然發現在手肘前的肘前靜脈之前人工血管的吻合口已經完全阻塞
只有一條逆行性的靜脈回流往前臂方向直衝然後回流至深層靜脈

我將打點滴用的套管換上做血管攝影的六號鞘管
然後使用超滑導絲嘗試通過阻塞的人工血管
超滑導絲使用在已經阻塞的人工血管接口並不合適
只是因為它最便宜做容易取得再來是不容易穿出血管外造成出血
我利用待會兒預計要使用的七號超硬氣球放到肘前靜脈來支撐
才試了幾次就成功的將導絲從接口送進人工血管直達當初選作靜脈流出口的大條基底靜脈
然後使用氣球在人工血管前後分別做了兩次氣球擴張
再做一次血管攝影
發現廔管的血流不再逆向的在肘前靜脈往前臂方向回流
而是順暢的沿著跳接的人工血管回到超大條的基底靜脈
手上的廔管很輕易的就可以摸到超強的震顫音

簡單的用手指頭輕輕壓迫止血不到兩分鐘就止血了
病人很懷疑的說他的廔管最近都很難止血
我非常感謝的告訴他說

我一般告訴洗腎病人下列幾個狀況要回來外科門診檢查廔管
一個是廔管塞住了
一個是廔管發紅出血流膿感染了
一個是廔管的靜脈端壓力上升洗到一半機器會叫
一個是廔管的血流下降抽吸的動脈端靜脈會扁掉
再來就是扎針的地方突然不容易止血

現在您的狀況讓我們知道還要加上一個洗腎廔管的那隻手突然手腫也是要回來外科門診檢查
相信病人通完血管
他的手會迅速消腫
這樣的治療其實非常簡單
只是臨床人員有沒有辦法發現建議病人就醫而已

第一代微創心臟瓣膜手術

分類：成人心臟手術

2012/03/14 05:08

我們心臟外科門診有個患者每年中秋節的時候都會來送月餅
幾乎看過門診的醫師都有機會吃到他的好心月餅
其實他是主任二十多年前從荷蘭受訓回來後開的第一個微創主動脈置換手術的患者
如果沒有請他撩起衣服聽心雜音
我根本不知道病人的胸前只有短短約五公分的傷口
幾乎看不到疤痕
隨便找一個人來看
也猜不出來病人的胸前淡淡幾乎看不出來疤痕的傷口竟然是個心臟瓣膜開心手術的傷口

每次病人總是非常高興得意的說
20幾年前從來沒有一個人看過他的傷口猜他是開完心臟手術


我很訝異
很想瞭解這樣的小傷口怎麼有辦法完成一個傳統必須打開20幾公分還要開兩個胸管引流口的傷口將胸骨完全鋸開花掉四五個小時才能完成的開心手術
可惜怎麼找資料都不太知道開刀的步驟
只問過主任為什麼後來沒有再多做幾個或者將這樣的方法變成常規手術
主任只是輕鬆的白著眼說

手術過程非常痛苦
不會讓外科醫師還想要做一次

哈
不管如何
我還是對這種微創心臟手術非常有興趣
尤其在被醫院派到東卡羅萊納大學心臟中心訓練四天之後
一直在網路上搜尋這樣的微創手術的發展
尤其知道以前亞X醫院, 敏X醫院早就在沒有機械手臂的時代就已經將微創瓣膜手術視為心臟外科
的常規手術
還好在現在這種網路資訊爆炸的時代
我可以輕易的在網路上找到以往必須跑到醫學會或者遠在半個地球外的國外醫院才有辦法看到的實況手術錄影
除了有名的Youtube 之外
跟外科手術實況錄影教學最有關係的網站應該屬www.orlive.com 了

不用繳費甚至不用填寫資料登錄
我就可以直接查詢這個網站內以往的手術錄影或者教學錄影
進去心臟血管外科領域搜索
發現可以選擇主動脈瘤手術冠狀動脈繞道手術二尖瓣手術心律不整手術等等內容觀看
以我最近研究的瓣膜微創手術
我最喜歡佛羅里達Baptist 心臟血管外科中心的一個2006年的演講

http://www.orlive.com/medtronic/videos/minimally-invasive-heart-valve-surgery
外科醫師以第三肋間靠近胸骨的一個五六公分左右的傷口拿掉第四根肋軟骨
可以輕鬆的完成主動脈瓣膜置換手術
同樣大小的傷口往下移動一個肋間就可以完成二尖瓣膜修補或置換手術
避免鋸開胸骨病人傷口疼痛感染需要六至八週時間恢復的缺點
另外更提供了redo 第二次開心手術的另一個很好approach 的方法
實在是我們早就在醫院購買達文西機器手術之前救應該嘗試做的一項處理方法

這個手術
明顯的跟現在比較多醫學中心嘗試的機械手臂協助心臟瓣膜手術
有著很大的好處就是不需要太多長柄器械
由於傷口離瓣膜比較近外科醫師不需要特殊器械就可以完成手術
這對沒有機械手臂的醫院
是個很不錯的選擇
我相信這可能也是北部幾個心臟外科重鎮在開始機械手臂輔助手術之前
最可能採用的方法
恐怕也是以後病人無法負擔昂貴的機械手臂自費費用的時候
另外一個省錢一點的選擇

第一代微創心臟瓣膜手術之二: 乳房下切口

心臟外科與胸腔外科手術有個出名的刀口位置叫做乳房下切口
這樣的傷口用在一般常見的心臟手術或者胸腔手術
好處就是手術的疤痕可以輕易的被乳房組織遮蓋
尤其是女生
更可以達到手術沒有見到疤痕的目的
所以心臟外科的微創手術不管是冠狀動脈繞道手術或者瓣膜手術就可以利用這樣的傷口來做處理

我最近研究的早先在機械手臂正式發揚光大之前
另外一種微創心臟瓣膜手術的方法
醫師在病人的右側乳房下切一個五至六公分的傷口
利用這樣的傷口以及特殊的體外循環管路與心臟麻痺液管路與超長的特殊器械
外科醫師在3.5-4.5倍的放大眼鏡以及氙氣或者LED光纖頭燈照射幫助下
也可以在這樣的小傷口完成瓣膜修補或置換手術

紐約大學醫學中心NYU medical center
早在2005年就在網路上實況播出他們使用特殊器械透過乳房下小傷口幫
年輕女病人手術的過程

手術的時候由該院副院長資深心胸外科醫師在手術房外做實況點評
手術醫師使用帶有攝影機的超大倍數放大眼鏡在直視下使用超長器械以及特殊體外循環管路來手術
攝影機是給周圍的助手以及觀看者也可以清楚地同步看到主刀者眼睛所見的手術視野

手術轉播一開始
介紹麻醉醫師先前完成的食道心臟超音波
可以輕鬆的發現這是個明顯的單純二尖瓣後葉脫垂患者
特別的是病人並沒有什麼心衰竭症狀
手術的理由是病人每年追蹤的超音波發現左心室有逐漸擴大的現象
( 目前的準則是要左心室收縮末期直徑超過40mm 或者心臟收縮功率小於60%, 但影帶沒提 )

主刀醫師已經完成所有體外循環動靜脈管路的架設以及傷口軟組織撐開器還有可彎折的
主動脈鉗以及可調整各種角度的拉鉤設備
還有可以不造成主動脈剝離特殊設計直接戳進升主動脈內的動脈管
心臟停止使用的是連續逆行性心臟麻痺液灌注
手術助手一個站在主刀醫師的左手邊一個站在對面
在打開左心房後
利用兩條絲線清楚的標出損壞的二尖瓣膜後葉中央荷葉邊或稱為P2欲保留的上下緣的腱索
以尖刀做長方形切法quadangular resectoin 切掉脫垂失去作用的整個P2葉片並保留兩端可用的腱索

比較特別的是
他們強調近十多年他們發展所謂的折疊術plication or folding-plasty 取代傳統直接將切剩下的後葉組織左右兩片荷葉邊P1&P3直接縫合起來
而是縮短P1與P3的高度( 尤其超過後葉兩公分的時候, 避免二尖瓣修補手術後最怕發生的SAM systolic anterior motion (一種動態的主動脈瓣膜下左心室出口阻塞症候, 讓修補手術後的左心室急性衰竭, 低心輸出量可以讓病人在術後迅速低血壓休克甚至無法脫離體外循環機的支持離開開刀房 )


手術過程中該科副主席不斷穿插手術的重點
實在是我看過所有實況手術演示的模範轉播
雖然他們明顯地挑了容易的病例來做實況手術表演
NYU 完全沒有浪費這次在網路上大大露臉的機會
大量的引用最新的文獻資料與該院的統計圖表
令人折服

整個手術實況轉播過程超過一個小時
可惜限於網路流量
影帶播放lag 的非常厲害
我已經利用自己手術空檔看了好幾次每次都無法順利看完
希望該網路公司可以好好改善
flash player 影帶的預下載及影帶流暢問題

我則期許醫院趕緊購入這類微創手術的器械
讓心臟外科進入另一個黃金十年

達文西機械手臂心臟手術的時代來臨

儘管國內的健保資源捉襟見肘
各大醫學中心還是拼命的裝備競賽
以心臟外科而論
達文西機械手臂手術便是除了結合心導管室與開刀房雙重功能的混合手術最重要的醫院投資
總聽到有公立醫院不惜投入第一第二準備預算買下第一台第二台第三台的機械手臂
也拼命的送人到國外受訓
就是衝著這樣的潮流
不希望起步就輸別的醫學中心太多
可是也聽到許多醫院的機械手臂以及各種高貴手術器械閒置不用
浪費了非常多納稅人的血汗錢

即使是最老的病人開心臟手術
雖然是為了救命
也沒有人真的高興的面對每天脫下衣服就看到正中胸骨前面那個20幾公分長的疤痕
或者腿上長達五六十公分用來做冠狀動脈繞道手術拿取大隱靜脈的恐怖長傷口
如果心臟手術可以讓手術後的病人看不到疤痕
可以自由自在的穿著泳衣在游泳池游泳不用擔心別人異樣的眼光
那會是多麼誘人的事情
所以小傷口低侵襲性的心臟手術一定也會繼婦產科一般外科大腸直腸外科泌尿外科等已經將
低侵襲性的內視鏡手術視為常規手術的熱門研究題目

有什麼心臟手術可以低侵襲性的來開刀???
事實上心臟外科手術一直在走向小傷口低侵襲性
以冠狀動脈繞道手術而言
從一開始的設法減少使用體外循環手術到迷你傷口部分切開胸骨到不切開胸骨從左前胸開個只要5-8公分長的小傷口就可以完成手術
而原本必須劃上五六十公分長的傷口取下大隱靜脈做血管移植物更縮小成只要三公分長的內視靜取脈技術.....
以瓣膜置換手術來說
主動脈瓣膜置換可以只切開上1/2 胸骨大約八公分長的傷口就可以完成甚至使用心導管技術只要左前胸或者腹股溝3-5公分的傷口
二尖瓣手術則是最近幾年大家都在發展右前胸大約5-8公分長的胸腔鏡輔助手術
還有一些大人期才診斷出來的先天心臟病如心房中隔缺損心室中隔缺損以及每年都會遇到的心房黏液瘤都可以從迷你的右前胸或者大約8公分左右的下胸骨傷口完成手術
幾乎除了多瓣膜手術或者合併瓣膜以及冠狀動脈繞道手術還有緊急的升主動脈手術外
幾乎外科醫師都可以設法使用小傷口來處理

從2003年秀傳醫院引進的宙斯系統機械手臂手術
到後來各家醫院爭相引進的達文西機械手臂手術
透過神奇的3D效果的內視鏡系統工作台以及靈活遙控偵測醫師雙手手指動作的機械手臂

更是讓外科醫師可以用三四個約莫一公分的傷口完成重要的一條或兩條冠狀動脈繞道手術
以及二尖瓣膜置換以及修補
大大的讓原本已經厭煩每日劈開病人胸骨的老的少的心臟外科醫師都開了眼
在醫學會上或者Youtube 上可以看到許多不可置信的天才心臟外科輕鬆的做完明顯的使用傳統劈開胸骨的心臟手術也不見得容易許多的冠狀動脈繞道或者二尖瓣手術
最震撼的是最後秀出來病人一年後恢復的照片
連個疤痕都要睜大眼睛才看得到
誰知道他已經開完一個傳統手術必須至少四五個小時的大傷口開心手術了呢
這樣的進步
怎麼不讓人心動呢