看我们怎麽处理动静脉畸形( 一 ）

这个患者真是勇敢说起话来一副go serenity样
曾经因为右手的动静脉畸形在各大医院处理过无数次
留下胸前与颈部大大小小的伤疤以及大颗小颗血管硬化後的硬块在皮肤底下
最可惜的是整个右手在手肘上已经截肢了
原因甚至病人都快要说不清楚了
什麽一开始做了手肘上至前臂的动脉绕道手术
然後是感染还是阻塞
可能还有坏死还是出血
他说实在开刀太多次了
最後医师怎麽说他就怎麽做了...

这次辗转来我们门诊的原因是之前在我们医院放射科做完的血管栓塞
留下两个无法愈合的伤口
一直流汤流脓偶而还会出血

打开衬衫
恐怖的疤痕与狰狞的血管丛就在皮肤底下对着我呲牙咧嘴嘲笑着我几乎吓呆了的表情
整个右前胸右颈根部还有右上臂以及右侧胸充满了大大小小的青绿色至紫色的血管
右上臂皮肤压起来像是踩在海绵布丁床般的充满诡异神奇的弹性

如果范围只有小小的上臂一个区块
我大概会猜病人是海绵状血管瘤的病人
可是病人的血管范围几乎是1/8的躯干
肯定有动脉的成分
那就是动静脉畸形最有可能了

我调出之前他的血管摄影图
右颈动脉前後图动脉相

静脉相

右颈动脉侧面照

电脑断层更恐怖颈部靠锁骨的地方
不知名的大血管好像是无名动脉跟又颈部来的不知动脉还是静脉的血管相连

右侧肺尖处血管丛已经钻进肺尖的肋膜腔中

又腋下区域注意到从右侧後肋膜腔来的大血管

冠状切面图更可以清楚

我脑海里面马上浮现那个传说中开刀输血超过一万毫升的血管瘤手术
应该也是这样的病例吧

我仔细询问病人现在有哪些症状
除了早就已经习惯的酸涨痛之外
病人最在意认为最影响他目前生活的还是那两个无法愈合的右上臂伤口

我将病人带到超音波室
在超音波下评估肱动脉的搏动血流以及我将肱动脉近端压迫住末端肱动脉的血流变化
还有评估伤口底下血管的状况
我想有没有机会将伤口挖开只将底下的血管拿掉清除感染的部位就可以简单过关
另一方面我则反覆的观看他这几次在我们医院放射科陆陆续续做的右颈部与右侧胸的栓塞手术
我大胆的假设有没有可能我将病人的右锁骨下动脉使用栓塞环塞住
让整个右上臂的动脉供应减少可以有效的促进右手臂的伤口愈合以及右手臂涨痛的症状减轻

( 待续 )

慢性B型主動脈剝離合併肝動脈瘤（二）

首先先注意的是近端的降主動脈有無漲大超過六公分
看看符不符合健保的主動脈支架給付標準
嗚, 量起來約5.7公分跟之前比起來果然大很快

往下看腹主動脈分出腹動脈幹celiac trunk的地方, 發現腹動脈幹來自假腔

再往下看, 腹動脈幹分出脾動脈的地方, 肝總動脈一開頭也有異常變大, 然後就是超大的肝總動脈瘤
沒看到胃十二指腸動脈分支出來, 只看到末端極端澎大的動脈瘤腔大到跟膽囊一樣大, 我在想這個病例的
上腹部超音波會考倒一大堆消化內科的大教授

一直到這個時候小小的膽囊連同一顆結石才真正出現
肝動脈瘤很詭異的變成兩顆下垂的牛睪丸一樣
內壁還有嚴重鈣化
還看到左腎動脈中段有嚴重鈣化
腎臟像葡萄一樣是個嚴重的末期多囊腎變化

右腎動脈也是嚴重鈣化狹窄

右側總髂骨動脈瘤


右側的外髂骨動脈至股總動脈剝離


嚴重右側淺股動脈鈣化可能也是有意義的狹窄

然後看看3D重組攝影
上腸繫膜動脈來自真腔

我最在意的一張
我要知道處理肝動脈瘤的時候末端的肝動脈有無肝外的部分可以做血管吻合繞道
決定這個病人能不能開刀適不適合開刀
在底下這張可以看到肝動脈瘤末端珍貴的肝外肝動脈( 搞不好只是其中一條左肝或者右肝動脈)

冠狀切面看到才兩年就嚴重鈣化的真腔以及粗大的右側總髂骨動脈瘤


一點用處都沒有的彩色3D主動脈攝影重組

就在主任還口沫橫飛的計畫希望使用機械手臂好像腹腔鏡的手法幫這個病人手術
大家還是發現
能不能好好的處理肝動脈瘤才是這個病人能不能成功的關鍵
所以建議做個腹腔腹腔幹與上腸繫膜動脈兩條動脈的攝影
我以為放射科醫師不敢做
結果三個小時後就被專科護士通知已經快速完成了

降主動脈攝影

幾乎下一秒鐘就出現的大破口迅速出現胸部降主動脈的假腔
還看到腹主動脈上唯一真腔的入口是上腸繫膜動脈腹動脈幹不見了是因為他由假腔供應

上腸繫膜動脈攝影看到珍貴的一條側枝循環供應右肝

在讓顯影劑" 飛" 一下
是供應中肝以及一小部分左肝為主哩  右肝沒有跑出來

這是什麼
腹動脈幹攝影????'從真腔???不是腹動脈幹從假腔供應嗎???
放射科用攝影導管挖了一個洞嗎?????????我哩咧..................

正常的脾動脈
然後看到我們珍貴的被假腔壓成一條線肝總動脈真腔往右肝前進跟由上腸繫膜上來的側枝循環相連

所有的檢查看完了
放射科醫師沒有特意將導管放進假腔中做真正的腹動脈幹攝影有點讓這個檢查失色
可是這樣的結果已經讓我非常滿意了

病人高興的挺著肚子在加護病房喊餓希望老婆可以幫他買一碗大魯麵
我還沒跟他解釋病情之前我救知道他又會跟上次在急診一樣拒絕開刀了
果不其然
他希望可以直接從加護病房出院
違反醫囑自動出院AAD
可惡,又跟上次在急診一樣啦.....

我不死心的把他的老婆找到會議室在跟她說明一次
好心溫順慈眉善目的老婆果然不出我所料
知道先生的麻煩毛病還是不趕違抗病人的決定
好了,
我盡力了
我現在開始擔心哪一天他再衝進來急診室時
萬一遇到我值班
我怎麼辦!!!!!
心理準備一下!!!!( 貌似不懼 ||..|| )

慢性Ｂ型主動脈剝離合併肝動脈瘤（一）...哇嗚！

這個病人神情輕鬆的躺在加護病房裡面
因為在急診室打了一針止痛藥後
他原本困擾的胸腹痛都消失無形了
讓人懷疑幹嗎急診室的主治醫師堅持病人一定要住進加護病房....

在還沒看到病人的時候
託急診室慌張失措的主治醫師的福到處找人
我們全科的醫師已經在電腦面前都瞻仰過他的片子

喔
原來是幾年前的老患者
因為急性Ｂ型主動脈剝離住院, 結果固執的病人一聽到內科醫師的解釋後
就在急診室辦理自動出院了
我還隱隱記得看過他的片子
還記得還跑到急診室教那邊的醫師說
在電腦斷層上上升主動脈薄薄的一層黑影好像有剝離的樣子
其實是因為上腔靜脈太濃的顯影劑造成的假影
讓我損失了不少睡眠

所以病人是Ｂ型主動脈剝離
他恐怖的地方是在橫膈上的假腔幾乎將真腔壓迫成一條線
表示假腔的壓力非常高
不是個好事

主動脈到了肚子
發現主動脈在腹部的第一個大分支
腹腔動脈幹celiac trunk 在分出總肝動脈與脾動脈的地方
有嚴重假腔變成血腫塊造成的恐怖肝動脈瘤一路延伸至分出左右肝動脈的地方
還意外發現他有個特別小的膽囊膽囊內有結石

可是仔細看他的肝臟顯影劑又進去得非常好
證明雖然主動脈剝離有影響肝動脈
卻還有造成缺血

那時候我們跟家屬在急診室討論後
家屬根本不敢決定開刀
甚至不敢跟病人本人討論
最後的結局就是我們解釋完電腦斷層片上的發現
並根據一般外科處理的原則
告訴病人急性的重要內臟臟器動脈瘤造成可能破裂或者出血狹窄等原則上必須開刀的建議
然後讓病人自己考慮考慮
過了半個小時內科醫師再解釋一次病情
病人就辦理自動出院了

我一直記得有這個病人
在後來要整理內臟動脈瘤的資料時
就是怎麼也找不到他的病歷號碼與相關記錄
我猜測是病人自動出院後
急診室醫師沒有將這個肝動脈瘤輸入在電腦診斷內
所以害病歷是怎麼調都調不到這個患者的資料

好了
這個病人在洗腎中心快樂無事的又洗了兩年的腎後
又因為同樣的症狀再次來到我們急診室
先是前胸痛跑到診所診所醫師連個心電圖也沒做就告訴他是心絞痛
打了兩針給了六包藥一點效果也沒有
病人不到半天就跑來急診了
.............
我光是聽急診室醫師的口頭報告
我就知道我丟掉的那位病人終於又回來了
趕緊趁著在學校跟學生上完兩節課後
立刻衝到開刀房電腦前面迫不及待的打開電腦
仔細看看兩年後的肝動脈剝離肝動脈瘤會是怎們樣一個變化...
待續~

自發性大腿內出血

有時候覺得急診室的醫師大量的使用電腦斷層來診斷無法確定診斷的病人也算是
病人的福音
許多莫名其妙沒症狀的動脈瘤動脈出血臟器動脈瘤或者臟器動脈剝離都是這樣意外被診斷出來的

這個患者因為早上起來沒多久就發現大腿劇烈疼痛腫脹幾乎無法行動
在家裡胡亂吃了幾顆止痛藥一點效果都沒有就直接跑來急診室了
仔細的翻開病人的右大腿
發現明顯的比左大腿粗大
還注意到在腹股溝的地方有些血斑在皮下
一副就像是剛剛跟人打架比賽跆拳撞到重物或者摔倒犁田皮下出血的樣子

即使將家屬都支開了
病人還是信誓旦旦的釐清他絕對沒有外傷或者跌倒
急診室醫師拿起隨手可得的超音波稍微看一下腫脹的大腿順便看看有沒有靜脈阻塞的症狀
啊
在大腿肌肉間有些黑影腫塊
相信這應該是血腫吧
再加上大腿的X光片也沒有看到任何的病理性或者外傷性骨折之類的意外發現
年輕的醫師開了個止痛藥做了肌肉注射然後勸病人拿些要回去吃
我相信許多在急診或者門診的外科骨科醫師都會這樣處理

奇怪的是病人打了止痛藥還是不見好轉
而且痛得在床上坐立不安拒絕出院
這下子引起急診室老醫師的注意
交代做個大腿的電腦斷層看看

這在以前
健保局大刀闊斧的刪砍急診電腦斷層檢查的時候
許多急診室醫師都寧願還是採保守診斷保守治療
現在醫療消費主義高張
第一線醫師寧願多做檢查少上法庭
反正大家已經習慣每個月寫健保申覆單了.........

電腦斷層一下子就做好了

大腿根部的股動脈股靜脈都正常


大腿內側的肌肉間與肌肉內有血腫塊


啊, 看到這個不用講, 是動脈性出血



大腿遠端靠近膝蓋處以及膝蓋下完全正常不腫也不痛


現在電腦的好處是可以合成3D顯像從縱向(矢狀切面) 或橫向切面( 冠狀切面 )
切給你看

淺股動脈沒事沒有出血點


更後側一點看到出血點應該是深股動脈的分支出血


急診室醫師馬上聯絡心臟外科總醫師
總醫師建議找放射科醫師做血管栓塞
雖然我們也可以做
可是病人要勞師動眾的移送到三百公尺外的開刀房有些風險

放射科的血管攝影就是清楚
真的是大腿後外側的一條深股動脈的分支出血形成一個假性動脈瘤
而且持續出血中難怪病人這麼疼痛...


使用超細導絲鑽過出血的動脈


發射栓塞環


再於導管鞘中做個血管攝影除了一點逆流回來的殘影
應該可以有效止血...


病人做完手術
在急診室休息了半天
大腿疼痛從原本的八九分迅速的降到三四分
我們擔心他還是會演變成之後的腔室症候群或者血腫塊造成發燒
或者更慘的變成膿瘍
讓他住院接受預防性抗生素治療

希望可以無事的出院...

後來我查了所謂自發性大腿出血
還真的有幾例報告
可以從淺股動脈的分支或者較高比例的來自於深股動脈的肌肉分支自動出血
我不知道大家猜測的原因是不正常肌肉扭曲用力還是跟大腦內或者其他地方
血管自然形成動脈瘤有關
等我調到原文論文再來研究看看
這應該非常少見