腹腔動脈幹動脈瘤 celiac trunk aneurysm

病人好幾年來一直為上腹痛所苦做過幾次胃鏡都沒有什麼確定診斷
終於在嘉義一家頗大間的中型醫院安排了一個腹部電腦斷層檢查
意外在病人的腹部主動脈的第一個大分支--腹腔動脈幹celiac trunk
發現了一個動脈瘤
馬上轉來我們急診室要求做動脈瘤的處理
問題是病人在做電腦斷層前做了一個胃鏡
發生了激烈的嘔吐
之後的X光片上就看到一大片的積水/ 積血
放了胸管證明是一種血水
所有的人都猜是劇烈嘔吐後造成的食道破裂 Boerhaave syndrome
或是胃鏡造成的食道傷害
也擔心是腹動脈瘤破裂造成的大量血胸
所以即使家屬帶來之前醫院的電腦斷層檢查
急診室主治醫師還是聽從胸外醫師的建議再做一次電腦斷層

雙側血胸有明顯下肺葉壓迫主動脈前的食道真的有些腫脹
往下試著找胃與食道交接處只看到腫脹異常的食道沒有見到任何蛛絲馬跡


再往下看看到腹動脈幹的動脈瘤主體我仔細的找肝動脈以及脾動脈分支出來的地方
就是看不清楚



再往下看已經可以見到上腸繫膜動脈是正常的size

骨盆槍也有一點積水/積血


大家盯著腹動脈瘤看了好幾遍都沒有看到有任何破裂的現象
一致認為應該先讓胸腔外科研究一下食道到底有沒有嚴重受損必須先行處理

胸腔外科很快的就安排進開刀房裡面做胃鏡
如果有看到任何破洞就必須馬上將食道修補起來並在病人的脖子處開一個洞引流口水
等到食道長好了之後才將脖子的食道接回去
...........................................

結果再三的確認
胃鏡下食道的黏膜都是完整沒有破損
不像是Mallory -Weiss 或者 Boerhaave 的樣子
所以只好擺好胸管先行引流左側肋膜腔積血再說
病人沒多久就發燒了
可是流出來的胸管引流液也沒有出現像口水一樣的東西
胸腔外科還是非常害怕這樣的動脈瘤可能會造成病人突然間大出血死亡
還好有勇敢的處理類似地方動脈瘤經驗的放射科醫師願意幫這位病人放個包覆式支架
來解決這個動脈瘤的問題
我們心臟外科則是盯著電腦斷層片一直假想如果開刀進去
萬一食道有問題怎麼辦?????
萬一找不到肝動脈脾動脈可以接怎麼辦???????
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在家屬簽署了近十萬元的包覆性支架同意書後
病人終於很快的推進血管攝影室準備進行腹腔大動脈的支架手術

沒錯這顆像小氣球一樣的白色影子就是腹腔動脈幹動脈瘤
沒有看到任何分支

換個側面照黑色的氣球上有肝臟動脈的顯影讓我們有點摸不著頭緒

上腸繫膜動脈攝影看到有明顯的十二指腸胰動脈經由側支循環回到胃十二指腸動脈然後肝總動脈支應整個肝臟
也看到一條不知名的小動脈支應脾動脈
幾乎可以確定在腹腔動脈攝影看到的小氣球根本就沒有分支到肝動脈或者脾動脈
這在髂骨動脈動脈瘤造成末端動脈的阻塞的變化很相似

靜脈相則只看到上腸繫膜靜脈回流至肝門靜脈沒有見到脾靜脈

結果放射科醫師連試著通過超細導絲都不敢就直接跟家屬講這個不適合做支架
可以考慮做栓塞
將動脈瘤用栓塞環或者栓塞毛鋼圈緊緊塞住讓他沒有破裂出血的可能就可以了
病人就推回病房了
我則請家屬來到門診
跟他們解釋外科處理的計畫與風險以及保留脾臟與肝臟最大血流量的優點
另一方面心裡想
如果開刀進去
食道跟主動脈因為這次的發炎分離不開或者不適合分離
還是要從上腸繫膜動脈往上接一條大隱靜脈當作腹動脈幹的替代血管通路
然後用氣球遮住腹主動脈一下
打開腹動脈瘤
將它切除結紮
原本應該還算好開的刀會因為這次的食道損傷造成手術的困難
實在不是個好玩好處理的狀況
還好目前還是先處理可能食道損傷比較重要
............................................................
過了兩個禮拜了
我又想到這個病人原來病人還在住院
即使做過胸腔鏡血塊清除手術
心臟後面還是可以見到已經成葉狀的積水積血
胃竇狀部好像往上翹到橫隔以上
看來可能有些橫隔疝氣的產生也可能是下肺葉擴張不全或者橫隔麻痺造成的橫隔膜往上拉提
感覺還沒完全處理好當初的問題
我現在想
這下子我們開刀的計畫又要往後延了
食道與腹動脈幹上腹主動脈supraceliac aorta 看來是非常沾黏了
手術鐵定是困難的
我只是還在思考病人當初的慢性上腹痛是否是間歇性的肝脾缺血
還是單純腹動脈幹動脈瘤造成
難猜呀!!

慢性B型主動脈剝離合併肝動脈瘤（二）

首先先注意的是近端的降主動脈有無漲大超過六公分
看看符不符合健保的主動脈支架給付標準
嗚, 量起來約5.7公分跟之前比起來果然大很快

往下看腹主動脈分出腹動脈幹celiac trunk的地方, 發現腹動脈幹來自假腔

再往下看, 腹動脈幹分出脾動脈的地方, 肝總動脈一開頭也有異常變大, 然後就是超大的肝總動脈瘤
沒看到胃十二指腸動脈分支出來, 只看到末端極端澎大的動脈瘤腔大到跟膽囊一樣大, 我在想這個病例的
上腹部超音波會考倒一大堆消化內科的大教授

一直到這個時候小小的膽囊連同一顆結石才真正出現
肝動脈瘤很詭異的變成兩顆下垂的牛睪丸一樣
內壁還有嚴重鈣化
還看到左腎動脈中段有嚴重鈣化
腎臟像葡萄一樣是個嚴重的末期多囊腎變化

右腎動脈也是嚴重鈣化狹窄

右側總髂骨動脈瘤


右側的外髂骨動脈至股總動脈剝離


嚴重右側淺股動脈鈣化可能也是有意義的狹窄

然後看看3D重組攝影
上腸繫膜動脈來自真腔

我最在意的一張
我要知道處理肝動脈瘤的時候末端的肝動脈有無肝外的部分可以做血管吻合繞道
決定這個病人能不能開刀適不適合開刀
在底下這張可以看到肝動脈瘤末端珍貴的肝外肝動脈( 搞不好只是其中一條左肝或者右肝動脈)

冠狀切面看到才兩年就嚴重鈣化的真腔以及粗大的右側總髂骨動脈瘤


一點用處都沒有的彩色3D主動脈攝影重組

就在主任還口沫橫飛的計畫希望使用機械手臂好像腹腔鏡的手法幫這個病人手術
大家還是發現
能不能好好的處理肝動脈瘤才是這個病人能不能成功的關鍵
所以建議做個腹腔腹腔幹與上腸繫膜動脈兩條動脈的攝影
我以為放射科醫師不敢做
結果三個小時後就被專科護士通知已經快速完成了

降主動脈攝影

幾乎下一秒鐘就出現的大破口迅速出現胸部降主動脈的假腔
還看到腹主動脈上唯一真腔的入口是上腸繫膜動脈腹動脈幹不見了是因為他由假腔供應

上腸繫膜動脈攝影看到珍貴的一條側枝循環供應右肝

在讓顯影劑" 飛" 一下
是供應中肝以及一小部分左肝為主哩  右肝沒有跑出來

這是什麼
腹動脈幹攝影????'從真腔???不是腹動脈幹從假腔供應嗎???
放射科用攝影導管挖了一個洞嗎?????????我哩咧..................

正常的脾動脈
然後看到我們珍貴的被假腔壓成一條線肝總動脈真腔往右肝前進跟由上腸繫膜上來的側枝循環相連

所有的檢查看完了
放射科醫師沒有特意將導管放進假腔中做真正的腹動脈幹攝影有點讓這個檢查失色
可是這樣的結果已經讓我非常滿意了

病人高興的挺著肚子在加護病房喊餓希望老婆可以幫他買一碗大魯麵
我還沒跟他解釋病情之前我救知道他又會跟上次在急診一樣拒絕開刀了
果不其然
他希望可以直接從加護病房出院
違反醫囑自動出院AAD
可惡,又跟上次在急診一樣啦.....

我不死心的把他的老婆找到會議室在跟她說明一次
好心溫順慈眉善目的老婆果然不出我所料
知道先生的麻煩毛病還是不趕違抗病人的決定
好了,
我盡力了
我現在開始擔心哪一天他再衝進來急診室時
萬一遇到我值班
我怎麼辦!!!!!
心理準備一下!!!!( 貌似不懼 ||..|| )

慢性Ｂ型主動脈剝離合併肝動脈瘤（一）...哇嗚！

這個病人神情輕鬆的躺在加護病房裡面
因為在急診室打了一針止痛藥後
他原本困擾的胸腹痛都消失無形了
讓人懷疑幹嗎急診室的主治醫師堅持病人一定要住進加護病房....

在還沒看到病人的時候
託急診室慌張失措的主治醫師的福到處找人
我們全科的醫師已經在電腦面前都瞻仰過他的片子

喔
原來是幾年前的老患者
因為急性Ｂ型主動脈剝離住院, 結果固執的病人一聽到內科醫師的解釋後
就在急診室辦理自動出院了
我還隱隱記得看過他的片子
還記得還跑到急診室教那邊的醫師說
在電腦斷層上上升主動脈薄薄的一層黑影好像有剝離的樣子
其實是因為上腔靜脈太濃的顯影劑造成的假影
讓我損失了不少睡眠

所以病人是Ｂ型主動脈剝離
他恐怖的地方是在橫膈上的假腔幾乎將真腔壓迫成一條線
表示假腔的壓力非常高
不是個好事

主動脈到了肚子
發現主動脈在腹部的第一個大分支
腹腔動脈幹celiac trunk 在分出總肝動脈與脾動脈的地方
有嚴重假腔變成血腫塊造成的恐怖肝動脈瘤一路延伸至分出左右肝動脈的地方
還意外發現他有個特別小的膽囊膽囊內有結石

可是仔細看他的肝臟顯影劑又進去得非常好
證明雖然主動脈剝離有影響肝動脈
卻還有造成缺血

那時候我們跟家屬在急診室討論後
家屬根本不敢決定開刀
甚至不敢跟病人本人討論
最後的結局就是我們解釋完電腦斷層片上的發現
並根據一般外科處理的原則
告訴病人急性的重要內臟臟器動脈瘤造成可能破裂或者出血狹窄等原則上必須開刀的建議
然後讓病人自己考慮考慮
過了半個小時內科醫師再解釋一次病情
病人就辦理自動出院了

我一直記得有這個病人
在後來要整理內臟動脈瘤的資料時
就是怎麼也找不到他的病歷號碼與相關記錄
我猜測是病人自動出院後
急診室醫師沒有將這個肝動脈瘤輸入在電腦診斷內
所以害病歷是怎麼調都調不到這個患者的資料

好了
這個病人在洗腎中心快樂無事的又洗了兩年的腎後
又因為同樣的症狀再次來到我們急診室
先是前胸痛跑到診所診所醫師連個心電圖也沒做就告訴他是心絞痛
打了兩針給了六包藥一點效果也沒有
病人不到半天就跑來急診了
.............
我光是聽急診室醫師的口頭報告
我就知道我丟掉的那位病人終於又回來了
趕緊趁著在學校跟學生上完兩節課後
立刻衝到開刀房電腦前面迫不及待的打開電腦
仔細看看兩年後的肝動脈剝離肝動脈瘤會是怎們樣一個變化...
待續~

脾動脈瘤

肚子臟器的動脈瘤在我們心臟血管外科的養成教育過程
如果認真一點的話
大概十年會遇個幾個吧
所以真正主刀過很多這種動脈瘤的醫師應該是屈指可數

我看過一個腹動脈瘤( celiac trunk aneurysm ) 兩個上腸繫膜動脈瘤四個脾動脈瘤
以及一個最少見的下腸繫膜動脈瘤
還有一些不願意開刀的或者不想在我們醫院開刀的或者還在內科或者一般外科追蹤的
後來就不知所蹤了

多半這些動脈瘤都是意外發現
可能是腹部外傷腹腔腫瘤或者其他急性腹痛做了腹部電腦斷層被仔細的醫師不小心在片子上發現
別以為臨床醫師一看到片子立刻就可以發現這些少見的臟器動脈瘤
往往連一般外科急診外科放射科醫師甚至心臟血管外科的資深主治醫師都沒在電腦斷層片上注意到
反而是個小住院醫師或者實習醫師盯著片子看了許久不小心發現的或者根本是因為腹腔內出血開刀進去才意外發現

就說所有腹腔臟器動脈瘤中最常見的脾動脈瘤( 60% ) 好了
病人可以因為很多年之前的腹部外傷, 最近的腹部手術或者胰臟炎造成脾動脈破損慢慢形成一個假性
或者真性動脈瘤
也可以是細菌性或免疫性動脈炎造成
也可以是最多的原因年老動脈硬化血管退化性最後變成脾動脈瘤
真的在門診或者急診問診起來多半已經難以追蹤原因了
病人多半關心的是這樣的動脈瘤在年紀可能已經七八十歲的病人身上會有多大的危險
許多家屬往往會挑戰醫師的問題是

我們看過或者在書上念到
有多少人會因為這樣的四公分不到的動脈瘤破裂在家裡死亡或送來急診急救....等等

即使我們在急診看到一個上腹痛又在電腦斷層上見到一顆三公分大的脾動脈瘤
即使我們強烈懷疑這樣的腹痛跟這顆動脈瘤有極大相關
家屬還是會因為病人年紀以及手術的風險選擇保守治療
意思是控制血壓以及疼痛
賭這顆動脈瘤不會破掉

這樣的病例
相信一直存在在全台灣的醫學中心急診門診
我很懷疑有多少病人以及家屬同意醫師的建議勇敢的選擇盡快手術處理掉這樣的動脈瘤
即使過了許多年了
我還記得一位年輕的五十歲左右的患者腹動脈瘤( celiac artery aneurysm )
在我跟他花了一個小時解釋開刀的計畫及過程後有點心動想要手術處理這個心頭大患
可是每次看完一般外科主治醫師的門診後又退縮回去
來回兩次
之後還是選擇保守治療再也沒回到心臟外科門診了...

其實脾動脈瘤的手術建議這幾年比較確立了
大抵上是
一, 在高手術風險的患者選擇栓塞
栓塞的好處是使用心導管或者說動脈攝影的方法
將栓塞物質塞到動脈瘤的遠端動脈及動脈瘤主體及動脈瘤的近端動脈
不需打開一個肚子的大傷口
缺點是不一定都可以如期的塞住每一條跟動脈瘤相連的動脈
還有脾臟很有可能會全部或至少大部分梗塞壞死
最慘的是脾臟壞死大部分可是動脈瘤還是沒有完全塞死仍然繼續擴大仍然有破裂的風險
二, 在低手術風險患者, 動脈瘤超過三公分, 有症狀, 尤其是孕婦或者尚可懷孕的年輕婦女
 選擇積極手術
手術的方法其實看動脈瘤的部位以及手術的難易度以及手術醫師的經驗
可以做動脈瘤切除以及動脈瘤遠近端兩邊動脈的結紮以及部分或全部的脾臟切除
可以做動脈瘤的內修補或血管吻合保留最大的脾臟
可以做腹腔鏡遠端及近端脾動脈結紮以及部分脾切除
也有三個病例報告是使用包覆式支架成功治療

上個禮拜我們遇到的急性腹痛的患者就意外地在腹部電腦斷層上看到
除了一個幾乎七公分的腹主動脈瘤外還有一個三公分多的脾動脈瘤
鑑於病人肚子疼痛
我們建議他及家屬同意緊急手術處理
處裡的方法包括腹主動脈瘤支架加上脾動脈栓塞
以及傳統開腹手術將腹主動脈瘤及脾動脈瘤切除並做血管吻合
我將兩種方法的優缺點都告訴家屬及病人
讓他們自己選
結果他們竟然選擇嚇我們大家一跳的傳統手術
理由是一勞永逸不需擔心別的問題
他們還很有信心的認為患者的身體強壯每日運動應該可以撐過手術.....

病人送進開刀房已經傍晚果然引起一陣撻伐
傳統手術需時較久助手, 開刀房護士及麻醉醫師都需更大的精神做手術中的協助
一些醫師認為我不應該讓病人及家屬在倉促間選擇
建議我應該肯定的告訴病人支架跟栓塞比較好
" 就是只有一個辦法啦...."
我則只能苦笑   很想搬出成大換心醫師的名言
在病人的面前我們沒有理由說自己是受害者.......

手術還是進行了
腹主動脈瘤的部分很容易
一下子就切掉換上人工血管
脾動脈瘤則需打開大網膜進入小囊中摸探動脈瘤的位置及做防止動脈瘤打開時大噴血
的血管前後控制處理
我在術前仔細看了電腦斷層片
知道脾動脈瘤的近端與遠端動脈距離很近
我估計我可以輕鬆的捏住動脈打開動脈瘤後再來決定是要將兩邊血管封閉縫住還是
要將脾動脈再吻合回去保留脾臟

緊張的時刻到了
我先試著用手捏住脾動脈的近端血管幾次
確定只要我捏著血管
動脈瘤就不再搏動鼓漲
直接用尖刀切開動脈瘤
麻醉醫師還緊張的先輸進兩百cc的濃縮紅血球
大家原本以為我一切開動脈瘤血會噴到天花板或者我和助手甚至麻醉醫師的臉上
結果什麼事也沒發生
我挖掉動脈瘤內的陳年血塊及鈣化內膜
清楚地看到face to face 的一條近端脾動脈的開口以及一條遠端脾動脈的開口
遠端脾動脈還可以看到泌泌流出來的脾臟側支循環逆流回來的血液
我輕輕地使用兩支血管夾夾住兩邊血管
腦子裡閃過幾個解決方法

是要像小兒心臟做LVOT internal conduit 那樣 縫個補片將兩個開口蓋住形成一個通道呢??
還是接一段血管??
血管要用人工的還是自體的??
還是直接兩頭對縫起來做個標準的兩個斷端吻合手術

我嘗試將兩個斷端血管從動脈瘤分離出來
再前後各往前分離兩三公分直到兩個斷端間沒有任何tension 為止
然後開始做血管吻合
十分鐘左右吧
我放開血管夾
看到脾臟迅速的恢復血色
我成功的切掉脾動脈瘤又保留病人全部的脾臟
哈哈

止血的時候發現脾動脈還是有一個小分支血管往胰臟方向有小出血點在噴血
可能是分離近端脾動脈的時候被我用組織剪剪斷了
趕緊將它縫合起來
然後也將動脈瘤的管壁及後腹膜關起來
放好引流管
關閉傷口

病人隔天還是拿掉了呼吸器轉出加護病房
胰臟功能正常引流管也沒有出現恐怖的胰臟受損的引流液
病人真的強壯的一日日恢復
現在就等他正常大小便就可以出院了

或許大家的經驗都太少了
這種捏住血管直接打開脾動脈瘤的方法
似乎連書上及文獻上也沒人提到過!