4月5日如同以往清明節的季節一樣淫雨霏霏
天色陰暗偶而露面的陽光還是讓人心情一振
一家人窩在台中哪裡也不敢去
老婆幾天前就下定決心取消了早一個月前訂好的旅遊區旅館
只為了幾天前半夜才衝到醫院去指揮完全不懂心臟外科治療原則的值班醫師做心臟整流
只為了多一點安心與盡力
只為了可以全心全意的24小時在家裡standby
只為了應付連續假日一天三班的大量親屬朋友們的探望與詢問病情
只為了無法承受有一點點可能的遺憾發生
整理了這週來的變化
3/31上午接回病人, 發現病人沒有主動脈氣球幫助的血壓是110/95mmHg
左心室似乎也很沒有力
在沒有主動脈幫浦的幫助下, 自己心臟造成的動脈壓力圖形幾乎是一直線
看來不只是右心室受影響
生化檢查知道肝功能指數高達11000, 小便是濃得跟墨汁一樣的只有一天
少少的100毫升出頭
明顯的是嚴重的左右心室同時衰竭, 嚴重多器官衰竭, 預估死亡率可能接近
百分百
另外外院使用的急救用葉克膜管路太過細小
造成葉克膜血流量無法拉高
病人處於輕微代謝性酸中毒, 周邊血氧供應不足的狀況
---> 告知家屬可能需儘早更換動脈管子, 提升葉克膜血流量,
晚上十點前打電話詢問病況, 不甚理想, 我思考是否需提升葉克膜
血流量, 可是為了避免嚴重溶血, 我決定暫時忍受有些不足的葉克膜
血流量; 不過主任的意見是先不管轉速, 先將血流量拉高, 讓病人
穩定再說, 唉唷...
4/1 早上心肌梗塞後第三天, 在我們加護病房第一個早上
發現病人送了三套血液檢體完全無法做任何檢驗, 因為病人的血液抹片
上的紅血球因為葉克膜產生嚴重溶血, 看不到完整的紅血球
--> 緊急聯絡家屬, 我決定不管他們的猶豫, 堅持換管減少溶血也可以順便
提高葉克膜血流量經過換管, 從原先只有16.5Fr的小管子一下子換成21Fr
大體重的動脈導管並加上末端灌流導管防止末端缺血壞死, 血流量從原先
只有不到兩公升在同轉速設定下提升為3.1公升
雖然檢驗起來, 游離血色素仍高達2.1%, 至少溶血與血球破壞已經大大降低,
血流量也可以視病人心臟狀況隨時提高
今天的肝指數掉下來變成5000(早上) 4000（下午 )
看來在葉克膜的幫助下, 肝功能有保存下來
持續深度麻醉中
好像約定好的似的
我才跟家屬告知在急性心肌梗塞的三四天後可能有電擊整流的機率
傍晚開始, 病人出現早期心室收縮, 鑒於今天是急性心肌梗塞後的第四天
我開始使用預防性心律不整的藥物...
半夜11點, 恐怖的call 機響起
果然產生了心室顫動, 心跳高達200多下
我在家裡指揮值班總醫師電擊整流
幸運的兩次電擊就恢復正常博動
我一邊飆車跑到醫院一邊用電話密切追蹤
使用overdrive 好不容易將心臟不時產生的不整脈壓制下來
只是必須將心跳控制在110-120下才能完全穩定
對於缺氧的心肌實在不太美妙
在加護病房呆了快兩個小時
使用上兩線的抗心律不整藥物, 總算穩定一點了
4/2 一大早跑到醫院
心跳仍舊是昨晚我調整的110左右穩定跳動
我試著將心臟節律器速度調低, 果然經過一個晚上藥物控制心臟已經
恢復規律
大約是70下左右, 偶爾會掉到只有50多下, 可是會在幾秒鐘之內自己恢復
小便持續不出來
肝指數掉到2000了
心臟的功能在強心劑的作用下明顯的改善, 在沒有主動脈氣球的幫助下,
血壓可以達到110/65
血球仍然有溶血現象, 游離紅色素還是高達2%
今天打算多少換一點血, 領了一堆濃縮紅血球, 新鮮血漿, 新鮮全血與冷凍
血小板
希望可以透過連續透析, 24小時洗掉一些血球廢物
減少肝脾腎的負擔
下午去了一趟台中市醫師公會開會
趕緊跟一起去開會的台中榮總資深心臟外科醫師蔡鴻文請教這個病例
蔡醫師很謙虛的說 其實台中榮總遇到這類病例的成績也不甚理想
他建議我此時開刀嘗試接通血管並不是智舉
只要顧好葉克膜病人還是有機會自行恢復
如果病人的肺動脈壓力不高
最差的情況就是病人好了之後變成跟Fonton 手術後的病人一樣
變成單心室循環也可以勉強存活...
回到醫院接獲通知醫院病安小組建議在連續假期開始之前
針對這個病人組成team care 緊急召集心臟內外科及重症加護病房主任
三方會診
希望透過心臟超音波跟家屬講解接下來病人可能的變化以及可能的
治療選擇
當家屬聽到六百萬元的高價雙心室輔助器
嚇得咋舌不已
我注意到師母發抖的嘴唇與下巴
相當不忍...
離開醫院前
我感到有些畏寒疲累
請小姐量了一下體溫 喔 有一點發燒...
身體越來越不對勁
我趕緊打電話推掉晚上的飯局
回家查完國內所有心室輔助器廠商的資料與相關規範及價格
虛弱的跑到床上蓋棉被悶汗
果然體溫飆到39度半
哈, 連負責的主治醫師都快要累倒了, 我已經好幾年沒有感冒了耶
唉, 最近真的太累了...
4/3 經過一夜的折騰總算出了一身汗全身輕鬆
跑到醫院發現病人還算穩定
肝功能持續改善
只是小便就是不出來
原先可以吃一點牛奶
突然間消化變差了
或許是抗心率不整的藥物的副作用
我更擔心是敗血症的早期表現....
因為心臟的不穩定以及家屬對於team care 的疑惑
我想有義務跟家屬重新在整理一遍我們的治療方針與計畫
我邀請所有的重要家屬以及病人的老朋友們從四面八方趕來
有人放棄了掃墓有人臨時改變掃墓的時間有人一大早衝去掃墓趕緊
跑來加護病房開會
算一算超過十個人擠在小小的會議室討論病人發生的狀況及接下來
可能的治療計畫
由於多數從事教學輔導事業
大家很快就對焦釐清了
知道這個毛病可能的進展
知道所有的心肺肝腎支持
知道接下來病人可能出現的變化與我們相對應於病患變化時可能必須
採取的治療措施
其實就是幾點
一, 葉克膜能不能在短期時間內順利移除; 這牽涉到是否必須早一點改成
心室輔助器
二, 阻塞的血管要不要做冠狀動脈繞道手術
三, 萬一心室裝了心室輔助器還無法恢復, 是否進入換心的準備
其餘交代了目前的意識, 腎功能, 肝功能, 消化功能等等的變化與期待
其實家屬積極拯救的態度是明確的
只是對於高價的心室輔助器真的聽到就嚇出一身冷汗
我思考著可能改用便宜一點的thoratec 以及拜託台大的老師同學們幫忙
只是還是抱著希望 葉克膜可以順利移除, 不要讓我傷腦筋...
花了近兩個小時的討論
我發現自己有開始畏寒了, 唷, 又快燒起來了, 趕緊回家休息.....
4/4
葉克膜的人工肺有些冒泡
雖然外表沒有任何的血栓可以在氧合器的透明外層內觀察到
我還是決定在沒有引起太大不良作用之前趕緊換新
將體外循環技師從家裡挖來
一樣花了不到二十分鐘兩個人就換好管路
葉克膜的血流量我已經減到不足兩公升
血壓一片大好, 動脈血也沒有酸中毒的現象, 中央靜脈壓由原先的需要
25-27mmHg現在
一天一天的下調到目標值只要12-15mmHg
心臟功能 還不錯哩.....
加油老師!!!!
