使用新型包覆性支架治療人工洗腎廔管接口狹窄

今年10月1日
健保局在經過一兩年特殊材料專家小組幾次的會議折衝
終於答應將正式給付非常昂貴原先從209年四月引進國內
至今推廣有些成績的包覆性支架使用在許多血管外科的適應症中

1.周邊血管動脈瘤。

2.周邊血管非典型動脈瘤，包括偽動脈瘤、動脈瘤合併感染、動靜脈廔管。3.周邊血管先天性或創傷性動靜脈異常交通。

4.主動脈人工血管支架手術中用以維持重要分枝血管暢通。

5.洗腎用人工血管動靜脈廔管之人工血管與靜脈接合處狹窄，經氣球擴張後，回縮性病灶在三個月內須作兩次以上之氣球擴張者。

6.下肢動脈阻塞性疾病，符合下列二者之一：

(1)藥物無法改善之間歇性跛行(ABI<0.7)：影像檢查顯示為狹窄程度大於75%且長度大於16cm之淺股動脈(SFA)病灶，且必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。

(2)危急性肢體缺血(ABI<0.4,resting pain or poor wound healing)：為保留肢體免於截肢，但必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。

其中一個適應症就是使用在洗腎病人的身上
給付的要件有三個

一個是必須是人工血管的洗腎動靜脈廔管
一個是必須狹窄處發生在人工血管與靜脈接口處
一個是必須在三個月內因為影響廔管功能必須做第二次以上( 據說是含兩次 ) 的氣球擴張效果不佳
（ 或說是有嚴重回縮性病灶者 ）

可以預見的是
1. 病人可能會因為這樣的廔管處理得利,
       a. 原本可能一兩個月就阻塞壞掉的人工洗腎廔管可能可以維持比較久的暢通率, 另外是, 放完支架後
            如果再塞住,至少比較好通, 通血管的時間會變快(真的有論文這麼說! )
      b. 通血管的醫師不用怕將接口處的狹窄段被氣球擴張撐破, 不管是撐破了之後立刻放一個支架還是
           預先放一個oversize 10 % 左右的支架然後用力的撐開這個接口狹窄, 很快就成功有效沒重大併發 
           症的完成手術了
2. 病人可能因此得害,
     a. 原本可能不需放支架只要使用氣球擴張手術就可以維持幾個月或者一兩年正常洗腎的患者, 會被大量的放入支架, 然後進入該醫師追蹤的計畫中可能跟國外一樣一個月, 三個月或者半年至少要回來做一次廔管攝影要統計支架後的primary patency rate; assisted primary patency rate 以及secondary patency rate, 變成醫師的固定追蹤病人
    b. 包覆性支架會遮住一部份正常的靜脈回流路徑, 如果遮住前臂或者上臂中段可能比較沒症狀, 萬一遮住腋下大靜脈或者鎖骨下大靜脈, 可能反而會增加同側靜脈與淋巴循環的負擔,是否會出現慢性上肢靜脈高壓的後遺症, 目前還不知道
   c.  支架還是免不了會有跨越關節的問題,做在前臂的人工廔管靜脈端反覆狹窄使用支架必須跨越肘關節, 做在上臂直形的人工廔管靜脈端反覆狹窄必須跨越肩關節, 是否會因為病人的動作造成支架後續的斷裂或移位或栓塞的問題也是未知
   d. 支架引起的新的問題, 如必須使用抗血小板藥物, 支架前後的靜脈狹窄( edge stenosis ) 以及支架內的再度狹窄, 以bard 當初發表在NEJM的結果 在狹窄率在半年還是高達 38/95; 支架移位率 4/95將會是新的醫療議題, 也是病人新的負擔

     我一方面想像之後廔管手術醫師的治療計畫上的變化與病人無從參與的治療選擇
     我有一點擔心
     十月後的洗腎病人會是怎麼樣的被處理這個廔管接口狹窄的問題....
     到底是符合健保規範的一律放上包覆性支架觀察廔管的變化哩
     還是類似之前NEJM發表BARD flair 包覆支架處理洗腎廔管處理跨醫學中心
      的大型研究
      http://www.surgery.ubc.ca/files/vascular/ng26oct11.pdf
     將病人隨機性的分成兩組
     去比較廔管半年一年兩年的暢通率以及需要再次介入的機率有何不同呢???
     然後大家一起來檢討下一步怎麼來幫助處理病人的廔管

     也另一方面的思考
     真的外科醫師沒有人在想辦法使用外科的技巧與知識去避免或者說減少人工廔管靜脈
     接口有意義的(significant ) 狹窄的發生嗎???

支架治療復發性動靜脈廔管阻塞造成的慢性上肢靜脈高壓及水腫

說起這個病人
故事可長的哩
在我還沒有領悟到廔管縫合設計的真正美技前
我幫她做了一個上臂手肘上的橈動脈至手肘上的頭臂靜脈的橋接手術

按照我的經驗這樣的作法只是短暫的讓還有不錯上臂的頭臂靜脈的病人
可以迅速可以使用自身的血管來洗腎
算不上一個標準可以長期使用的廔管

病人在洗腎診所洗腎洗了七八年陸續在內科做過幾次氣球擴張
竟然都是利用這個一小半人工血管一大半是自身血管的混合型廔管洗腎
後來病人的左手就出現反復的水腫靜脈高壓的症狀
時常必須到內科作氣球擴張才能改善

病人接受其他醫師的建議希望在右手再做一個新的廔管
結果就像其他地方的人工廔管一樣
一下子就塞住了
結果病人還是利用左手上臂有些問題的自身廔管艱難地持續在洗腎
左手臂時腫時不腫
腫得利害的話就會轉來內科作氣球擴張
每次做完手臂就會消腫一些

這次來外科門診
是因為在內科做完氣球擴張發現左手比原本還要腫
我們調來內科做的血管攝影
發現這次內科除了通了狹窄的頭臂靜脈之外還從股靜脈逆行性的將左手上臂肱靜脈
做了靜脈的氣球擴張
我看得一片迷惘
血流的下游阻塞為什麼要通近端支流呢???

我猜測是內科醫師希望解決廔管靜脈端引流不足容易阻塞的問題
所以不嫌麻煩的將原先頭臂靜脈與鎖骨下靜脈交接狹窄處通好了之後還加上遠端肱靜脈
的氣球擴張手術
可是用學理來看打開這個逆向的支流反而會加重末端肢體的靜脈高壓症
結局就是洗腎血流變好一點可是左手卻變得腫得更厲害

我在門診思考了一下
覺得想要一勞永逸解決廔管反覆狹窄阻塞以及末端肢體靜脈高壓的這兩個棘手問題
還是要藉助於靜脈支架
只是血管支架在髂骨動脈以外皆需要自費
支架的價格紊亂
從三四萬元到十幾萬元都有
我們請家屬自費醫院最便宜的自費支架
打算將他反覆狹窄阻塞的頭臂靜脈到鎖骨下靜脈的地方使用支架一次將它
擴張不要讓它再度狹窄回來( recoil )

手術可以使用局部麻醉可是病人堅持使用全身麻醉
利用原先作洗腎廔管氣球擴張的技巧
先做一個術前的廔管攝影

可以在血管攝影上看到大量的廔管血流往末端肢體的深層靜脈衝
果然是靜脈高壓的表現

我們利用可以測量血管長度與寬度的sizing catheter 選擇適當大小長度的支架
擺上支架
再做一次血管攝影


哈, 發現還是有逆行性的血流衝到上臂的肱靜脈
猜測是支架內的血管還未完全擴張完全
我選擇一個適當大小的氣球導管伸到支架內企圖作支架後的擴張


做完氣球擴張後再做一次血管攝影
這下子就發現上臂廔管的血流不再往回流到上臂的深層靜脈
廔管的強勁動脈血流已經順利的流向鎖骨下靜脈不再往回衝了
這下子應該可以解決左手臂靜脈高壓的問題了
接下來只等病人一個禮拜後回診看看是否左手臂可以順利消腫



報告報告
病人回來門診
直誇做完手術後三天就全部消腫
連手背的皺紋都跑出來了
效果真是超棒的,..,,

網路詆毀???

這幾天瘋狂準備演講幻燈片
在網路上廣泛搜尋各種資料
為了找到台灣每年截肢的比率
找到了新浪網上的部落格多年前在聯合報上的資料
當然  資料主要是某醫師的新聞稿, 以警告世人的語氣順便談一下自己的成果當然也有些廣告效果
台灣奇蹟？糖尿病患截肢 年逾四千（請點選文章連結觀看）
唉，那個在十九天內做了七次截肢手術的案例
不禁為他感到難過及憤怒
約七至八成患者原本被判定需要高位截肢（膝上或膝下截肢），但經過血管繞道手術及細心的傷口照料，九成以上都免除截肢，少部份病患只需要截掉嚴重發黑壞死的腳趾頭
明明有八成的患者不需要截肢就可以治好
那為什麼還要截肢？繞道手術法 健保給付嚴
不過，張耀中推廣的「足背動脈繞道手術」並不普及，許多醫師寧願選擇截肢。張耀中說，足背動脈繞道手術並不難做，一般血管外科醫師應該都會。但腳部血管很細，有的僅直徑○．一公分，銜接非常耗神，手術往往需要四、五個小時，健保給付每台刀只有一萬兩千點（目前健保點值一點不足一元），以致許多醫生沒有意願做。
......搞了個半天，原來兇手還是在政府 orz
這種秏時又費力的手術，又沒啥收入，換做是你，你會做嗎！？
反正又非親又故，截肢掉又清鬆又方便，錢又沒比較少，當然截啦
錯誤的政策比貪汙更可怕
誰能了解被截肢的痛苦？
唉，趕快修法吧
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太離譜 糖尿病患19天截肢7次
鄭心媚/台北報導

今年五十五歲的李泰生，兩年前跌倒造成右腳小趾頭破皮，沒想到一個小傷口卻引發整條腿壞死，短短十九天內動了七次截肢手術，整條腿全切光了，仍然因為嚴重感染一度病危。最後台北市立萬芳醫院的補救手術和高壓氧治療救了他，代價是失去一條腿和自費醫療欠下十幾萬的債務。
李泰生是萬芳醫院血管外科主任張耀中見過最嚴重的糖尿病截肢病患。原本擔任保全的他，兩年前右腳小趾頭破皮，一開始不以為意，自己買藥膏敷傷口一直不見好轉。不久傷口發黑、化膿，痛得受不了，才到台北某市立醫院就醫。

從小趾傷口「截」到快沒命
一開始，醫師只是建議必須將右下肢到第四趾截掉，沒想到當天傷口嚴重感染，醫師因而建議截肢腳掌，過沒幾天，傷口再度感染小腿肚、到膝蓋以上。就這樣，一路往上截肢，但剩餘的殘肢還是疼痛不已，後來醫師剖開大腿才發現，內部組織已經整個壞死、發黑，無奈之下，只好再度截肢。總計短短的十九天，李泰生動了七次截肢手術，一路截到鼠蹊部，整條腿都沒了，傷口卻仍沒有好轉。
李泰生說，沒想到一個小趾頭的傷口會讓他失去整條腿，還差點連命都沒了。儘管當時他整條腿都切了，但鼠蹊部的傷口依舊發炎、潰爛，引發敗血症，醫院甚至發出病危通知。
台灣截肢浮濫 值得重視
因為整條腿都沒了，不可能往上切身體，許多醫師看了李泰生的情況都搖頭嘆息，直說沒救了。後來轉到台北市立萬芳醫院，張耀中堅持收治他，請來整形外科醫師將截肢沒處理好的骨頭整平，再進行四十一次高壓氧治療，終於救回一命。但這四十一次高壓氧治療讓李泰生的妻子四處借貸，欠下十多萬債務。
李泰生現在右腿裝上義肢，能自己騎機車從南港到萬芳醫院看病。但失去一條腿，讓他無法養家，還沒成年的兒子得去打工，妻子也得打零工維持家計，說到傷心處，李泰生不禁紅了眼眶。
根據統計，國內一年因糖尿病截趾、斷腿的病例超過四千例。其中有多少是像李泰生一樣被誤截的，值得社會各界重視。

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台灣奇蹟？糖尿病患截肢 年逾四千
鄭心媚、黃庭郁、張蚺/台北報導

國內糖尿病患人數超過百萬，發病十年後，平均有一％的病患截肢，保守估計一年因糖尿病截肢者超過四千人。醫師說，這項截肢率十年來沒有改善，但絕大多數病患可避免截趾、斷腿的命運，可惜能夠保留患肢的「足背動脈繞道手術」和「高壓氧治療」不是推廣有困難，就是健保給付嚴苛，對病患相當不利。
健保局民國九十二年統計，當年全台申報截肢手術八○四八件。台大醫院內科教授戴東原及曾慶孝調查發現，國內約半數截肢手術與糖尿病足有關，依此推估，目前一年因糖尿病截趾、斷腿的病例超過四千例。

一％截肢率 十年未改善
「糖尿病衛教協會」理事長蔡世澤指出，國內病患診斷出糖尿病十年後，有三成出現視網膜病變、神經病變及腎病變，各有一％失明、洗腎或截肢。十年前開始追蹤糖尿病患病情控制的台大醫院新陳代謝科主治醫師曾慶孝指出，一％的截肢率「十年如一日」，與醫學進步及醫界投入衛生教育的心力相較，這個數據代表「不進反退」。
「絕大多數截肢是不需要的！」台北萬芳醫院血管外科主任張耀中說，透過血管繞道手術，可以改善糖尿病患下肢和足部血液循環，能大幅減少截肢需求。
張耀中分析他最近七年的門診資料發現，約七至八成患者原本被判定需要高位截肢（膝上或膝下截肢），但經過血管繞道手術及細心的傷口照料，九成以上都免除截肢，少部份病患只需要截掉嚴重發黑壞死的腳趾頭。患者保住雙腿，得以維持正常生活，心情沒有遭受嚴重打擊，長期追蹤觀察發現，倖存雙腿的糖尿病患活得要比截肢患者久。
繞道手術法 健保給付嚴
不過，張耀中推廣的「足背動脈繞道手術」並不普及，許多醫師寧願選擇截肢。張耀中說，足背動脈繞道手術並不難做，一般血管外科醫師應該都會。但腳部血管很細，有的僅直徑○．一公分，銜接非常耗神，手術往往需要四、五個小時，健保給付每台刀只有一萬兩千點（目前健保點值一點不足一元），以致許多醫生沒有意願做。
「截肢當然比血管繞道容易做！」台大醫院心臟外科主任王水深說，「同樣幫糖尿病患做足部血管攝影，整形外科醫師常常是為了看『要切到哪裡』？血管外科常是為了看『能不能不要切』？」他指出，某些外科醫師因為資訊不充分，且擔心不截肢會擴大感染和壞死部分，才建議病人截肢。全台約有一百個醫師有能力做足背動脈繞道手術，但真正在做的人可能不多。
除了足背動脈繞道手術，高壓氧是被判定截肢的糖尿病患最常求助的另一項治療方式。彰化秀傳醫院高壓氧中心主任黃敦郁說，高壓氧艙內提供二至二．五個大氣壓力的純氧讓病人吸入，藉此促進血液循環及提高血中含氧量，使糖尿病患肢的傷口容易復原，感染情形也容易獲得控制，甚至可促進抗生素的藥效。
高壓氧治療 普及率更低
不過，健保局給付高壓氧的適應症只有七項，糖尿病足必須因要嚴重到「骨髓炎」或「壞死性軟組織感染」，才可能獲得給付。黃敦郁說，高壓氧治療骨髓炎申請健保給付要事前審核，許多病人根本等不及核准，必須自掏腰包；還有好幾個壞死性軟組織感染的糖尿病患都已經敗血症了，高壓氧搶救康復後，健保局認為病人「不嚴重」，申報給付全被打回票。
目前國內各高壓氧中心大約有半數患者是糖尿病患，但獲得健保給付的寥寥可數，多數是自費接受治療。這些病人自費接受一次高壓氧的代價約一千五至二千五，有的病人需要每周治療，不是每個人都負擔得起。

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醫生說法 求助高壓氧 八成免截肢
鄭心媚、張蚺/台北報導

糖尿病患下肢血管病變常發生在膝蓋以下，以往醫界總以為病人整條小腿和足部的血管都壞了，其實位於腳背的足背動脈大都完好，只要接條正常血管繞到足背動脈，就足以維持足部血液循環。這就是「足背動脈繞道手術」。
萬芳醫院血管外科主任張耀中表示，糖尿病常導致周邊神經和血管病變，由於病人神經鈍化，腳部受傷常渾然不覺。加上糖尿病常合併高血壓、高血脂，也加速血管粥狀硬化，造成下肢血管狹窄或阻塞，足部血流供應減少，腳傷容易合併感染，影響傷口癒合。

張耀宗認為，足潰瘍的危險因素包括神經病變、血管阻塞和感染，就不該以截肢作為治療，而應從病因對症下藥。他也發現，做過足背動脈繞道手術後，再截趾或做傷口清創手術、高壓氧、遠紅外線治療、塗抹生長因子藥膏，才容易發揮療效。
彰化秀傳醫院高壓氧中心主任黃敦郁說，高壓氧是糖尿病足的輔助治療，在主要的抗生素治療、傷口清創、血管繞道之外，發揮很好的輔助效果。他估計，求助高壓氧治療的糖尿病患，起碼有八成免除截肢厄運。
敏盛醫院高壓氧治療中心主任陳興漢說，絕大多數糖尿病患使用高壓氧都無法獲得健保給付，他建議第三、四級糖尿病病足，即傷口侵犯到骨頭和大面積皮膚壞死情況下，健保應該給付。
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截肢多次…全家籠罩漆黑
林智偉／教（北縣板橋）

當專業凌駕一切時，權力就無限上綱，而膨脹後的空洞又有誰清楚。報載有糖尿病患在十九天內，慘遭七次截肢手術，莫說本人感受，親人就先心痛不已。
尤其是這樣一次又一次地，看著自己的身體一段一段地被無情的手術刀割除，卻為了醫治痊癒，不得不信任醫生的專業，三番兩次忍受身體的苦楚與心靈的折磨，令人實在不捨，又無法說些什麼。
三年前，我女朋友的父親也是因一個小傷口的感染，先截小指頭，再截腳掌，再下去我無法形容了。我只是外人且須得有空才能過去探望，就已感受到心中隱隱的痛，女朋友一家人的氣氛完全籠罩在一片漆黑。從一個醫院轉到另一個醫院，似乎更是加速宣告死亡的危機，就在轉院後的一個月，伯父過世了，漆黑找到了一個出口，一口氣全部宣洩。
對於醫院的處理，女朋友一家人也很不諒解，一個小傷口竟然要了一條命，實難置信。最後他們選擇安靜的辦理後事，不想、也沒有力氣去爭論討公道了。
台灣的醫術不是享譽國際嗎？專業不是頂尖嗎？每年因截肢而身殘、死亡的卻如此多，究竟是醫術專業、醫療器材、健保制度或是何種因素出了狀況？請相關單位，用心用力深入了解吧！
【2005/07/12 聯合報】
哈
結果就在下面馬上有人打上另一個負面新聞
所以我同學被蘋x日報每次有她們專業的相關新聞就一定打電話來詢問他的意見
弄得生活不寧
警告我說"唉，　成也媒體敗也媒體．．．＂　
誠為至理名言
醫師好像很難逃脫這種遺害千年的網路資訊
讓我非常害怕

名醫涉收天價打禁藥 求處重刑http://www.libertytimes.com.tw/2008/new/may/28/today-life2.htm

李醫師, 我的洗腎血管跳動變弱了, 趕快幫我通一下....

12/29, 歲末了, 我好像每個星期六都非常疲累
不是因為開了太多急診刀, 光光是門診刀就多到開刀房小姐哇哇叫, 更何況還有一大堆病房會診的刀還沒時間處理, Orz.....
今天的阿伯非常有趣, 我已經忘記三年前曾經幫他做過洗腎廔管繞道手術, 原因應該是內科無法順利將他阻塞的血管打通, 我幫他做了一個八毫米人工血管的繞道手術
阿伯一直洗腎洗得很順利, 也沒再來看門診過
一直到昨天他才來門診,  主訴他覺得自己的洗腎廔管變弱了, 雖然洗腎的血流速不變, 他希望在血管阻塞前做一個檢查及適當處理
我幫他安排來台中本院手術室使用移動式血管攝影做一下檢查, 果然發現血管已經阻塞了超過八成, 就在阿伯自己指出來的地方
頓時, 開刀房內響起一陣掌聲, 好一個厲害的阿伯, 我還在懷疑是否塞在人工血管與病患自己血管接和的地方( ps 這是最多人工血管洗腎廔管阻塞的原因), 結果三年了, 人工血管與阿伯自己血管接合處一點也沒事, 反而是當初留下來一段阿伯自己的血管慢慢的硬化狹窄幾乎塞住了
我時常告訴洗腎診所或洗腎患者, 如果發現
1. 洗腎時, 血流速大幅降低,比方說原先機器可以一分鐘拉出300cc 的血, 現在只剩下200cc, 表示有問題產生了, 必須來門診安排檢查
2. 洗腎時, 原先靜脈端壓力與血流速比值大幅上升時, 如原先血流速200, 壓力應該不到150 甚至不到100, 如果壓力超過150就應該來門診安排檢查
3. 自覺血管跳動力道變弱, 如這位阿伯的血管一樣, 有人是發現原先摸起來像電流一般現在變成一跳一跳得博動, 那也是代表這個廔管快要出事了, 趕快來門診安排檢查及處理
洗腎廔管還沒有完全阻塞時, 通血管幾乎20分鐘以內就好了, 一旦完全塞住, 往往耗時又疼痛 , 希望以後洗腎醫師也好, 病人本身或家屬也好, 多注意上述所說的幾個徵兆, 早點讓病人來門診安排檢查, 保證您的洗腎廔管用的又久又安全

啊, 今天真是順利呀....

星期六
誠如我所說的洗腎廔管日
總是有來自各方因為洗腎不順不通的患者利用急診門診內科洗腎室種種關係前來開刀房要求做廔管修理或血栓去除或氣球擴張血管整形手術
病人可以只要用氣球撐個三五分鐘就可以順利洗腎
也可以必須拿掉血栓加上氣球擴張加上動靜脈端兩側血管重接必須兩三個小時

這個病例是洗腎室leader聯絡
" 李醫師,  聽說星期六您們可以做洗腎廔管處理....我們這裡有三個病人, 麻煩您一下.........."
其中一個就是完全阻塞
一個月前才接受過一次單純血管整形
我們看到病人氣球擴張後的血管不是很妙
希望他一個月後回診
萬一有震顫不足, 血流量過小, 靜脈端壓力過高等洗腎廔管不順的徵兆時就安排在做一次血管攝影決定是否再做一次血管整形( 氣球擴張 )

病人因為一直洗得不錯
所以拒絕回診
可是就在五個星期後睡覺醒來廔管便塞住了

我們開個傷口進去做血栓清除, 出乎意外的是血栓非常少
推測是嚴重的動靜脈兩端狹窄的很厲害
兩邊都無法使用氣球導管做血栓清除也無順暢的前行性或逆行性血流
我們心裡想這下慘了
可能要做動靜脈兩側的血管重接才能解決了

在放棄之前
我們嘗試使用導絲guidewire 看能不能順利通進動脈端結果非常幸運的guidewire 突然間就溜進病人還沒阻塞的動脈了
我們由小氣球開始慢慢的加大氣球size很容易的動脈端開始湧出強勁的血流
此時我們知道動脈端這下子不用重接了
哈,  手術時間可以少半個小時囉

我們使用同一個方法做靜脈端
一樣幸運的
guidewire也向泥鰍般溜進病人原先完全阻塞的血管
這下我們可以做個正式的血管攝影來檢查這條廔管為甚麼會這次又塞住了

我們一一的將造成這次阻塞的病灶以氣球一個個打通
病人原先靜悄悄的洗腎廔管再次恢復成順暢的震顫音
絕對可以洗腎的非常順利

這種經驗
真是美好
利用血管攝影的設備
的確可以將原本必須重接的兩側血管毫無困難的打通
讓我想到以前無血管攝影設備時
醫師只能乖乖的重接血管
埋怨今天下班的時間又要delay 兩個小時
又要忍受開刀房小姐的冷言冷語

如今
透過有技巧的血管攝影下的操作
真的讓不可能化為可能
讓手術時間大幅減少也免了病人重新手術的痛苦

啊, 真是順利的一天

星期一魔咒

這位患者是兒子看了我的部落格開車專程帶來台中的
病人因為一年前作的右側上臂洗腎人工血管反覆阻塞在最近一個月密集通血管通了許多次
最近的一次通完血管竟然當天就阻塞了
醫師建議放個暫時的洗腎希克曼雙腔導管休息一下
病患的兒子趕快上網找資料
最後有人建議來本院處理

這樣的故事, 我們血管外科的柯老
在網路上說過類似的故事, 多半是病人在一般的診所醫院通完血管, 洗腎沒兩次就馬上阻塞, 病人只好自力救濟, 直接找上醫學中心尋求解決, 柯老他稱為星期一魔咒, 意思是患者怕星期天沒大醫師上班親自處理, 全部擠到星期一來門診要求解決, 當然醫師最後會做到腰斷掉也作不完....

不是醫學中心的醫師比較厲害, 其實是醫學中心的醫師有血管攝影設備與汽球擴張能力
通的再好的老資格醫師, 在目前的時代, 不能只憑著經驗或理學檢查, 就斷定通完的血管一定沒有阻塞狹窄的問題
其實, 人工血管與自己血管交接處, 是最容易產生血管狹窄的地方, 只要病人血壓低, 很快就塞住了

果不其然, 這個患者在靜脈端的接口處有明顯狹窄, 即使通完血管震顫非常理想, 可是影像學上就是有明顯狹窄, 必須處理; 另一個問題是病人之前反覆通血管的切口也出現一個超過5成的狹窄, 剛好這兩個問題都可以用汽球擴張手術完美的解決

病人看完我們手術照片, 一直稱讚我們醫院的設備, 當然也狠狠的罵了原先的醫師
我想不久的將來, 這樣的處理模式會全國統一, 那麼洗腎患者通血管就沒有那麼多遺憾了

星期一魔咒會解除吧˙˙˙˙˙˙˙˙

我只要您的真心相信

" 李醫師, 您的阿婆又來通血管了......." 經過開刀房護理站那個討人厭的控台小姐又大聲的宣告病人的洗腎廔管又在短短的一個禮拜後再度塞住的難過事實
這位阿婆, 在其他醫院做了一個上臂的人工血管做洗腎廔管才半年, 已經因為阻塞被內科,   外科通血管再加上汽球擴張手術前後折磨了不下10次了
做過他的廔管攝影的醫師都知道他的人工血管動脈與靜脈的接口都有問題, 當然是造成多次阻塞的原因, 偏偏這位阿婆可能手術太過痛苦一直無法接受再做一次手術的建議...結果便是三天兩頭就因為廔管阻塞自動來開刀房門口報到.... 大家都認識了
奇怪的是, 婆婆的血管好像愈來愈好通, 有時15分鐘或20分鐘就通好了, 速度快的阿婆自己都不相信, " 奇怪, 上次一定不是你親自幫我通血管,   上星期要一個小時哩...." 阿婆記不太清楚上次誰幫他通的血管, 我也已經習慣了....
手術結束我噓了一口氣, 希望這次可以撐久一些.....
總算這次人工血管非常掙氣, 我忐忑不安的打電話到洗腎診所以及患者家裡詢問總算撐超過一個月了, 我想再一個月吧, 我還是建議阿婆再回來做個超音波看看接口處的狹窄是否再度彈回來了, 又有明顯壓力差了....阿婆一定又要罵我" 妖壽, 血筋又沒有塞住, 又叫我進開刀房照相.....

通血管這麼多年, 經手的病人形形色色, 有病人感謝您得很, 也很多人罵你到臭頭
可是血管就是這麼奇妙的東西, 明明您通的很不錯, 他卻無情的很快塞住來回報你, 而那些好像通的不太理想的, 卻一直沒有出現問題, 哈, 有時候我真的想大聲告訴病人...
" 只要你相信我, 我會解決你血管的問題的...................................."

我的洗腎廔管已經塞了一個月了, 李醫師, 這樣還能通嗎?

" 洗腎廔管到底塞掉多久, 還可以處理...."
那一天, 有個家屬這樣問我, 哈, 這是我跟腎臟內科醫師聊天時最常被問到的問題哩...
我一位久享盛名的老師以前告訴我, 自己的血管的動靜脈廔管兩個禮拜, 人工的動靜脈廔管一個月....可是我發現最近做的患者, 時常超過一個月還可以通得過去, 只要配合良好的血管攝影及氣球擴張設備, 似乎這位老師的鐵則也可以打破
致於內科的同業則時常以阻塞的血管摸起來硬不硬來決定可不可以通, 其實也不太準確, 血塊硬, 還是可以用外科的器械與方法得到一個不錯的效果, 只是由於堅硬的血塊往往會破壞血管內皮, 造成術後常有很快阻塞的困擾, 可是這樣的問題可以透過再次氣球擴張慢慢的改善,
   所以我一位內科的好朋友說過一句名言, " 這次通不過通不好不代表下次通不過通不好; 這次通得好, 不代表病人下個禮拜不會立刻塞住又來找您......" 哈, 實在是血管氣球擴張術或稱為血管整形術的至理名言............................................................................................................

不過, 各位看倌, 您會發現, 由於現在導管技術, 血管攝影技術與氣球擴張技術的進步, 內科外科幾乎可以讓洗腎患者, 不像過去一樣, 苦沒地方處理而憂心忡忡.....

李醫師, 我的爸爸的洗腎廔管已經塞掉兩次了, 可以做個新的嗎?

我有個已經很熟的朋友每次她爸在南投洗腎的診所醫師只要患者一有洗腎的問題一定會透過他與我聯絡; 這一天他帶來一位患者, 告訴我這位患者再某家醫院做了兩次自己血管的洗腎廔管, 可是都沒有成功, 希望我幫他評估是否要改成人工血管的洗腎簍管, 是否會比較容易成功
  摸了病人的左手洗腎廔管發現, 仍然有輕微的博動, 而且病人的手肘前面表淺靜脈還真的不錯; 我告知病人手術的血管仍然暢通只是血流量不好所以手術三個月了還是漲不起來無法洗腎, 不需要重作血管, 只要做個氣球擴張就可以了
  病人一直堅持洗腎醫師說要重做比較好, 他不想再白挨好幾次刀....
  其實目前為止, 所有的血管外科醫師的共識是認為可以修理的洗腎廔管還是先修理, 一直到不行修理為止與以前做這一行的醫師的觀念不太一樣, 以前通血管以及做氣球擴張的醫師不多遇到洗腎廔管不順或是阻塞掉的患者就會建議重做一個新的, 造成許多患者兩隻手做不到四次就報銷了, 再也找不到地方做血管, 造成很多問題....所以這樣的思考模式似乎不太好....
經過很多的時間解釋以及使用儀器讓患者親自聽到廔管的血流聲音確定血管還沒塞住可以用汽球擴張術做很漂亮的處理, 患者同意我們做一次氣球擴張看看, 所幸一個月後, 患者的洗腎婁管已經漲大到可以順暢使用, 病人及家屬都非常感激, 再次證明我們的看法是對的
這樣的結局, 每每讓我在門診感動不已, 病人因為我們醫師的正確判斷與處理, 得到簡單又有效持久的手術效果, 真是令人高興.........................................

我的洗腎廔管怎麼一個月就要通一次

洗腎廔管阻塞是洗腎患者的最痛
尤其是無法使用自己的血管而必須以人工血管來作動靜脈廔管的患者
使用人工血管的患者往往半年, 一年, 頂多兩三年就會因洗腎不順或廔管阻塞必須接受血管整形手術甚至血栓清除
以前外科醫師只負責清除血塊, 然後依經驗及觸診決定是否需要轉診到心導管室做進一步的處理, 也就是所謂的血管攝影及氣球擴張手術, 所以即使很有經驗的血管外科醫師也時常不知道血管的狀況到底如何, 為什麼會塞住, 通完好不好, 洗腎會不會有問題....
自從本院外科引進與內科相同的心導管儀器, 洗腎患者來本院接受血栓清除手術後至少可以立即做一個所謂廔管攝影, 檢查是否需要進一步的作氣球擴張手術
如此一來, 完全顛覆以往外科醫師只能清除血管內血塊, 而無法同時做血管整形的困擾
病人及家屬以及洗腎診所只要聯絡本院血管外科醫師, 訂好手術時間甚至臨時安排手術, 都可以迅速有效的處理廔管不順及阻塞的問題
比起以往單純只做血栓清除手術的時候, 更為有效也可以維持廔管可以使用的更久
病人及家屬還是時常發問, 醫師, 為什麼我的血管一再地阻塞, 每個月或每三個月就要來醫院通一次呢
須知道, 人工血管與自己血管尤其是靜脈端接合處時常會有血塊及過度增生的血管內皮一層一層慢慢的累積在該處, 這些阻塞點雖然可以輕鬆的以氣球打開, 可是慢慢的這些狹窄還是會在窄回去, 只有非常注意洗腎時有無靜脈端壓力上升的情形, 在快要出問而還沒有完全阻塞的時候, 才可以簡單的以導管而不用開刀的方法來處理, 可是還是有非常多的病人及洗腎診所往往一直到患者的廔管完全阻塞了, 才會轉介病人來手術, 實在不是一個明智的作法...
所以一旦阻塞過的人工血管洗腎廔管患者, 至少三個月至半年必須前來醫院, 再做一次廔管攝影, 確保之前手術及血管整形的地方沒有再次發生狹窄, 方能確保這條血管使用超過五年甚至七八年以上

淺談洗腎動靜脈廔管及常見的問題

動靜脈廔管是洗腎患者重要的生命必需品
除非患者選擇洗肚子也就是所謂的腹膜透析否則不能一輩子依賴暫時性的洗腎導管
一定要選擇一個適當的醫院及醫師做一個永久性的動靜脈廔管
一般洗腎用的動靜脈廔管就是將患者的靜脈接到動脈上等到靜脈擴大到與小指頭一般粗離開刀超過一個月大概就可以使用, 只要洗腎的血流數速達到每分鐘200cc. 以上, 便可以拔掉暫時性外露式的洗腎導管, 長期使用的動靜脈廔管會慢慢變粗大, 而反覆扎針的地方慢慢的便麻木不痛了
有些患者的自己手臂靜脈沒法變粗或根本早就因反覆打針抽血, 只好選擇使用人工血管來做動靜脈廔管
人工血管動靜脈廔管的好處是幾乎可以隔天就使用, ( 當然最好等一個月 ) 壞處是容易血栓感染及出血
, 手術後, 該隻手也會變得很腫, 往往需等到消腫才能使用這個廔管, 最令患者煩惱的是反覆的血栓, 病人除了無法順利的按照原先安排的時間規律的洗腎, 又時常需反覆進開刀房處理這個問題, 令人不勝其擾
這幾年因為心導管技術的進步, 許多洗腎導管不順或是阻塞掉的動靜脈廔管不管是自己的血管或是人工血管都可以利用心導管的導管及氣球作適當的處理, 比起以前阻塞掉的血管只能聽任其阻塞,外科醫師只能 重新做個新的, 實在是病人的福氣
可是還是有些醫院的醫師無法同時幫病人做血栓去除及氣球擴張手術( 或稱為血管整形手術 ) , 所以時常會遇到在一般診所清除完血栓的患者, 還沒洗腎便又再度阻塞...
這幾年由於心臟血管外科的努力, 許多洗腎診所或醫院都知道必須找哪些醫師來處理這些洗腎廔管的問題, 上述的問題才慢慢消失