網路詆毀???

這幾天瘋狂準備演講幻燈片
在網路上廣泛搜尋各種資料
為了找到台灣每年截肢的比率
找到了新浪網上的部落格多年前在聯合報上的資料
當然  資料主要是某醫師的新聞稿, 以警告世人的語氣順便談一下自己的成果當然也有些廣告效果
台灣奇蹟？糖尿病患截肢 年逾四千（請點選文章連結觀看）
唉，那個在十九天內做了七次截肢手術的案例
不禁為他感到難過及憤怒
約七至八成患者原本被判定需要高位截肢（膝上或膝下截肢），但經過血管繞道手術及細心的傷口照料，九成以上都免除截肢，少部份病患只需要截掉嚴重發黑壞死的腳趾頭
明明有八成的患者不需要截肢就可以治好
那為什麼還要截肢？繞道手術法 健保給付嚴
不過，張耀中推廣的「足背動脈繞道手術」並不普及，許多醫師寧願選擇截肢。張耀中說，足背動脈繞道手術並不難做，一般血管外科醫師應該都會。但腳部血管很細，有的僅直徑○．一公分，銜接非常耗神，手術往往需要四、五個小時，健保給付每台刀只有一萬兩千點（目前健保點值一點不足一元），以致許多醫生沒有意願做。
......搞了個半天，原來兇手還是在政府 orz
這種秏時又費力的手術，又沒啥收入，換做是你，你會做嗎！？
反正又非親又故，截肢掉又清鬆又方便，錢又沒比較少，當然截啦
錯誤的政策比貪汙更可怕
誰能了解被截肢的痛苦？
唉，趕快修法吧
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太離譜 糖尿病患19天截肢7次
鄭心媚/台北報導

今年五十五歲的李泰生，兩年前跌倒造成右腳小趾頭破皮，沒想到一個小傷口卻引發整條腿壞死，短短十九天內動了七次截肢手術，整條腿全切光了，仍然因為嚴重感染一度病危。最後台北市立萬芳醫院的補救手術和高壓氧治療救了他，代價是失去一條腿和自費醫療欠下十幾萬的債務。
李泰生是萬芳醫院血管外科主任張耀中見過最嚴重的糖尿病截肢病患。原本擔任保全的他，兩年前右腳小趾頭破皮，一開始不以為意，自己買藥膏敷傷口一直不見好轉。不久傷口發黑、化膿，痛得受不了，才到台北某市立醫院就醫。

從小趾傷口「截」到快沒命
一開始，醫師只是建議必須將右下肢到第四趾截掉，沒想到當天傷口嚴重感染，醫師因而建議截肢腳掌，過沒幾天，傷口再度感染小腿肚、到膝蓋以上。就這樣，一路往上截肢，但剩餘的殘肢還是疼痛不已，後來醫師剖開大腿才發現，內部組織已經整個壞死、發黑，無奈之下，只好再度截肢。總計短短的十九天，李泰生動了七次截肢手術，一路截到鼠蹊部，整條腿都沒了，傷口卻仍沒有好轉。
李泰生說，沒想到一個小趾頭的傷口會讓他失去整條腿，還差點連命都沒了。儘管當時他整條腿都切了，但鼠蹊部的傷口依舊發炎、潰爛，引發敗血症，醫院甚至發出病危通知。
台灣截肢浮濫 值得重視
因為整條腿都沒了，不可能往上切身體，許多醫師看了李泰生的情況都搖頭嘆息，直說沒救了。後來轉到台北市立萬芳醫院，張耀中堅持收治他，請來整形外科醫師將截肢沒處理好的骨頭整平，再進行四十一次高壓氧治療，終於救回一命。但這四十一次高壓氧治療讓李泰生的妻子四處借貸，欠下十多萬債務。
李泰生現在右腿裝上義肢，能自己騎機車從南港到萬芳醫院看病。但失去一條腿，讓他無法養家，還沒成年的兒子得去打工，妻子也得打零工維持家計，說到傷心處，李泰生不禁紅了眼眶。
根據統計，國內一年因糖尿病截趾、斷腿的病例超過四千例。其中有多少是像李泰生一樣被誤截的，值得社會各界重視。

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台灣奇蹟？糖尿病患截肢 年逾四千
鄭心媚、黃庭郁、張蚺/台北報導

國內糖尿病患人數超過百萬，發病十年後，平均有一％的病患截肢，保守估計一年因糖尿病截肢者超過四千人。醫師說，這項截肢率十年來沒有改善，但絕大多數病患可避免截趾、斷腿的命運，可惜能夠保留患肢的「足背動脈繞道手術」和「高壓氧治療」不是推廣有困難，就是健保給付嚴苛，對病患相當不利。
健保局民國九十二年統計，當年全台申報截肢手術八○四八件。台大醫院內科教授戴東原及曾慶孝調查發現，國內約半數截肢手術與糖尿病足有關，依此推估，目前一年因糖尿病截趾、斷腿的病例超過四千例。

一％截肢率 十年未改善
「糖尿病衛教協會」理事長蔡世澤指出，國內病患診斷出糖尿病十年後，有三成出現視網膜病變、神經病變及腎病變，各有一％失明、洗腎或截肢。十年前開始追蹤糖尿病患病情控制的台大醫院新陳代謝科主治醫師曾慶孝指出，一％的截肢率「十年如一日」，與醫學進步及醫界投入衛生教育的心力相較，這個數據代表「不進反退」。
「絕大多數截肢是不需要的！」台北萬芳醫院血管外科主任張耀中說，透過血管繞道手術，可以改善糖尿病患下肢和足部血液循環，能大幅減少截肢需求。
張耀中分析他最近七年的門診資料發現，約七至八成患者原本被判定需要高位截肢（膝上或膝下截肢），但經過血管繞道手術及細心的傷口照料，九成以上都免除截肢，少部份病患只需要截掉嚴重發黑壞死的腳趾頭。患者保住雙腿，得以維持正常生活，心情沒有遭受嚴重打擊，長期追蹤觀察發現，倖存雙腿的糖尿病患活得要比截肢患者久。
繞道手術法 健保給付嚴
不過，張耀中推廣的「足背動脈繞道手術」並不普及，許多醫師寧願選擇截肢。張耀中說，足背動脈繞道手術並不難做，一般血管外科醫師應該都會。但腳部血管很細，有的僅直徑○．一公分，銜接非常耗神，手術往往需要四、五個小時，健保給付每台刀只有一萬兩千點（目前健保點值一點不足一元），以致許多醫生沒有意願做。
「截肢當然比血管繞道容易做！」台大醫院心臟外科主任王水深說，「同樣幫糖尿病患做足部血管攝影，整形外科醫師常常是為了看『要切到哪裡』？血管外科常是為了看『能不能不要切』？」他指出，某些外科醫師因為資訊不充分，且擔心不截肢會擴大感染和壞死部分，才建議病人截肢。全台約有一百個醫師有能力做足背動脈繞道手術，但真正在做的人可能不多。
除了足背動脈繞道手術，高壓氧是被判定截肢的糖尿病患最常求助的另一項治療方式。彰化秀傳醫院高壓氧中心主任黃敦郁說，高壓氧艙內提供二至二．五個大氣壓力的純氧讓病人吸入，藉此促進血液循環及提高血中含氧量，使糖尿病患肢的傷口容易復原，感染情形也容易獲得控制，甚至可促進抗生素的藥效。
高壓氧治療 普及率更低
不過，健保局給付高壓氧的適應症只有七項，糖尿病足必須因要嚴重到「骨髓炎」或「壞死性軟組織感染」，才可能獲得給付。黃敦郁說，高壓氧治療骨髓炎申請健保給付要事前審核，許多病人根本等不及核准，必須自掏腰包；還有好幾個壞死性軟組織感染的糖尿病患都已經敗血症了，高壓氧搶救康復後，健保局認為病人「不嚴重」，申報給付全被打回票。
目前國內各高壓氧中心大約有半數患者是糖尿病患，但獲得健保給付的寥寥可數，多數是自費接受治療。這些病人自費接受一次高壓氧的代價約一千五至二千五，有的病人需要每周治療，不是每個人都負擔得起。

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醫生說法 求助高壓氧 八成免截肢
鄭心媚、張蚺/台北報導

糖尿病患下肢血管病變常發生在膝蓋以下，以往醫界總以為病人整條小腿和足部的血管都壞了，其實位於腳背的足背動脈大都完好，只要接條正常血管繞到足背動脈，就足以維持足部血液循環。這就是「足背動脈繞道手術」。
萬芳醫院血管外科主任張耀中表示，糖尿病常導致周邊神經和血管病變，由於病人神經鈍化，腳部受傷常渾然不覺。加上糖尿病常合併高血壓、高血脂，也加速血管粥狀硬化，造成下肢血管狹窄或阻塞，足部血流供應減少，腳傷容易合併感染，影響傷口癒合。

張耀宗認為，足潰瘍的危險因素包括神經病變、血管阻塞和感染，就不該以截肢作為治療，而應從病因對症下藥。他也發現，做過足背動脈繞道手術後，再截趾或做傷口清創手術、高壓氧、遠紅外線治療、塗抹生長因子藥膏，才容易發揮療效。
彰化秀傳醫院高壓氧中心主任黃敦郁說，高壓氧是糖尿病足的輔助治療，在主要的抗生素治療、傷口清創、血管繞道之外，發揮很好的輔助效果。他估計，求助高壓氧治療的糖尿病患，起碼有八成免除截肢厄運。
敏盛醫院高壓氧治療中心主任陳興漢說，絕大多數糖尿病患使用高壓氧都無法獲得健保給付，他建議第三、四級糖尿病病足，即傷口侵犯到骨頭和大面積皮膚壞死情況下，健保應該給付。
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截肢多次…全家籠罩漆黑
林智偉／教（北縣板橋）

當專業凌駕一切時，權力就無限上綱，而膨脹後的空洞又有誰清楚。報載有糖尿病患在十九天內，慘遭七次截肢手術，莫說本人感受，親人就先心痛不已。
尤其是這樣一次又一次地，看著自己的身體一段一段地被無情的手術刀割除，卻為了醫治痊癒，不得不信任醫生的專業，三番兩次忍受身體的苦楚與心靈的折磨，令人實在不捨，又無法說些什麼。
三年前，我女朋友的父親也是因一個小傷口的感染，先截小指頭，再截腳掌，再下去我無法形容了。我只是外人且須得有空才能過去探望，就已感受到心中隱隱的痛，女朋友一家人的氣氛完全籠罩在一片漆黑。從一個醫院轉到另一個醫院，似乎更是加速宣告死亡的危機，就在轉院後的一個月，伯父過世了，漆黑找到了一個出口，一口氣全部宣洩。
對於醫院的處理，女朋友一家人也很不諒解，一個小傷口竟然要了一條命，實難置信。最後他們選擇安靜的辦理後事，不想、也沒有力氣去爭論討公道了。
台灣的醫術不是享譽國際嗎？專業不是頂尖嗎？每年因截肢而身殘、死亡的卻如此多，究竟是醫術專業、醫療器材、健保制度或是何種因素出了狀況？請相關單位，用心用力深入了解吧！
【2005/07/12 聯合報】
哈
結果就在下面馬上有人打上另一個負面新聞
所以我同學被蘋x日報每次有她們專業的相關新聞就一定打電話來詢問他的意見
弄得生活不寧
警告我說"唉，　成也媒體敗也媒體．．．＂　
誠為至理名言
醫師好像很難逃脫這種遺害千年的網路資訊
讓我非常害怕

名醫涉收天價打禁藥 求處重刑http://www.libertytimes.com.tw/2008/new/may/28/today-life2.htm

心臟血管外科在慢性皮膚潰瘍的角色

許多病人在外科門診因為傷口延遲超過兩個禮拜無法癒合
求助無門
多半這類的病人最後都會去整型外科門診
理由是整型外科有許多對付各式深淺不一嚴重程度不一發生原因不一的感染未感染傷口都有一套讓傷口迅速癒合的方法
所以如果連整型外科都沒輒的傷口一般就是心臟血管外科醫師有發揮空間的時候
最常見的是周邊動脈阻塞, 許多急性慢性血管阻塞的病人如果醫師沒有適當的建立病人的下肢循環沒有適時控制住傷口感染或是組織乾燥壞死
幾乎病人都會走向傷口越來越大最後必須截肢的命運
最有印象的是有病人住在西屯路在x總以及豐x醫院醫治腳指頭潰瘍
沒有一個醫師告訴他可以不用截趾
他不甘心到處求醫搞了兩三個月沒有好
跑到某個知名的廟裡面求籤
神明告訴他必須往東北方去求助
所以他就選擇中國醫藥大學附設醫院
在掛號櫃臺碰到我一位老病人
病人看他傷口滲液坐在輪椅上直接就告訴他這種傷口要找心臟外科
哈
我們幫他做了一個血管繞道手術他的腳指頭潰瘍一個月左右自己就結痂癒合了

另一種常見的狀況是靜脈性潰瘍
可能是嚴重的靜脈曲張或是曾經深層靜脈阻塞後
腳慢性水腫發黑皮膚變厚慢慢的就自己破皮或是不小心磨破皮
小小的傷口不到一個月可以變成原本的七八倍大
最嚴重的看過超過20公分大已經見骨了

我們幫他處理好靜脈曲張再加上適當的壓迫性包紮治療
一樣一個月左右一個20公分大的傷口已經縮小剩下淺淺的不到8公分
再過一個月就全部癒合了

所以血管外科可以做什麼
其實就是動脈繞道血管整型再來就是改造靜脈淋巴循環系統
偏偏許多下肢傷口一直皮膚發黑一直感染不會好一路往上截肢都無法癒合
真的都應該找心臟內外科好好的看一看

根據美國麻州總醫院的統計
事實上太多的病人在肢體截肢之前不到四成的病人會診心臟內科
不到三成的病人會診心臟外科
所以我們幾乎可以歸納的說
國內外都一樣
許多這類慢性傷口的病人
許多外科醫師如果沒有血管外科訓練的背景
往往就把病人轉介去整型外科更多是骨科截趾或截肢處理掉了
真的非常可惜

後記:
哈, 忘了還有一個大宗叫做外傷性血管截斷或阻塞以及急性動脈阻塞
這個我們可是經驗多多

沒有計畫的周邊動脈繞道手術反而會害了病人

我一直懷疑這個最近一直頻頻打廣告說是" 台中市最大的中型醫院" 幾乎就是我們的附設醫院了
老是轉來一大堆主動脈剝離腹主動脈瘤破裂或是週邊動脈阻塞腳缺血壞疽的病人來急診室
而且總是沒有通知就直接把病人用救護車車來急診室門口了
真不知道他們的心臟外科醫師怎麼了????

前幾天來了一個在那兒作血管繞道手術不太成功的病人
所謂失敗是家屬說醫師開刀進去要做繞道手術結果打開血管發現無法處理就又縫回去了
結果膝蓋下找血管的傷口卻爛成一個大洞
一個月都沒好


所以只好轉來到我們醫院
急診室覺得這是傷口癒合不良的問題就收治在值班的整形外科了
整形外科擴創了幾次傷口愈挖愈大愈挖愈深旁邊的皮膚還是繼續糜爛才發現好像應該要處理一下病人的血管
所以會診了心臟內科作血管超音波檢查
心臟內科醫師發現原先轉診來的電腦斷層片子上還存在的腘動脈已經不見了
所以就自告奮勇的安排作血管的氣球擴張以及血管整形手術還請家屬自費了一隻將近十萬元的支架兩支
從下午通血管通到半夜
結果由於血管鈣化太利害
使用的支架一共用了四支還無法處理掉已經塞掉的大腿動脈
心臟內科醫師覺得可以使用我們平常用來通洗腎廔管的氣球企圖將血管撐大讓支架可以伏貼在血管壁上

不幸的事情發生了
第一病人發生呼吸困難急性肺水腫使用肺壓力導管去量發現病人的肺微血管揳壓竟然高達40毫米汞柱高
高度懷疑是一個急性心臟衰竭
好不容易打了利尿劑以及嗎啡強心藥物急救才慢慢穩定下來
第二氣球卡在支架進退不得這下好了
總不能跟病人以及家屬說血管通不過去不用收錢還附贈斷掉的氣球導管一根以及拔不出來的一大段氣球導管以及不銹鋼導絲一條
內科醫師非常不好意思的在半夜一兩點拜託心臟外科醫師幫忙打開血管拿出斷裂的氣球以及歪七扭八的血管支架
還好我還在嚴重日夜顛倒之中
很榮幸的來到開刀房使用螢光攝影發現氣球斷裂的位置離腹股溝有點距離還不算太遠而且還不是在非常深的大腿肌肉裡面
我還注意到原先在x濟醫院做電腦斷層血管攝影照相時還非常大條的深股動脈已經在這次心臟內科通血管作血管攝影時已經完全不見了
難怪病人在該醫院開刀之前還沒有小腿冰冷疼痛反而開刀後趾頭變黑還有嚴重傷口癒合不良的問題
也難怪急急忙忙的轉來我們醫院.....

這下好了
我拿掉了血管內的異物
可是卻非常相信這個病人非常可能會走向截肢甚至心臟病發作急性腎臟衰竭洗腎甚至丟掉生命的後果
所以我花了一個多小時的時間在手術後跟病人家屬解釋目前的狀況
第一   拯救生命是第一順位, 如果為了救這個癒合不好的傷口或說是這隻嚴重動脈缺血的這隻腳反而把命丟掉了實在不值得
第二  由於支架的設計無法將血管完全撐開再度使用支架重建血管足夠的血液供應, 如果狀況可以可能血管繞道還是唯一的方法
第三  現在急性肺水腫心臟病發作呼吸衰竭還很有可能需要洗腎的情況下, 可能怎麼做都是白費

家屬非常激動, 完全無法相信台中這兩家大醫院快要把他媽媽的腳甚至命給搞掉了
" 可是這類病人的心臟功能很多就是那麼糟, 現在心臟病發作了只能努力補救處理, 所有沾過手的醫師哪一個不是在試圖解決您母親的問題...."
我再三強調
家屬也只好無奈的接受事實....

我回到家被嚴重的時差搞得睡不著覺
唉
看到當初該醫院所做的電腦斷層血管攝影
根本就不符合標準
血管重組根本就是亂來沒有將臨床醫師需要的影像完全重組出來
難怪該院醫師無法正確判斷如何做血管繞道
等到把血管切開在縫合回去
病人原本的側枝循環已經不見了八成以上了....
再來是
       雖然難得有心臟內科醫師願意花好多個小時耐心的幫病人通血管
      可是對於這種泛大西洋洲學會(TASC)會議上歸納在最不可能通血管成功的病例不建議病人開刀反而建議病人通血管實在是....太白痴了

我的想法是
如果病人敗血症以及器官衰竭太厲害
還是要建議病人犧牲一隻腳來拯救性命
雖然這個傷口以及原來的血管檢查要做一個還可以暢通的血管供傷口癒合不可以說完全不可能
可是現在這種身體狀況   誰作血管重建誰就倒楣
怎麼辦呢????

後記:
病人果然在一天後在病房突發性心臟病發作
呼吸不過來緊急插管急救了
她陸續在加護病房又心臟停止了兩次
都順利地救回來
病人奇蹟似的還完全清醒可是真的發生了急性腎臟衰竭
目前必須接受每週洗腎三次
我們還使用主動脈氣球幫助心臟功能恢復
可是這個發生問題的右腳已經百分百確定需要高位截肢了
現在   我開始傷腦筋甚麼時候
必須幫他處理冠狀動脈阻塞的問題
可是他真的體力足夠嗎????.

看看人家台中醫院多麼利害.....真羨慕

糖尿病患狂抽煙 差點截肢

台灣新聞網記者夏起玲／中市報導

發佈日期：2009年2月12日

一名五十五歲的糖尿病男性患者，平均一天抽五包煙，去年八月時因急性右下肢動脈栓塞至某大醫院開刀，險些截肢，且幾近厭世，後轉至台中醫院經該院整合團隊治療後才保住一命及他的右腳。 　台中醫院外科主治醫師石文彬表示：糖尿病患者本身血管就易出現硬化、狹窄，而抽菸更加重其血管的阻塞情形，這名患者蕭克強先生，在別家醫院開刀後，傷口一直不能癒合，且愈來愈嚴重，轉到台中醫院後，還發現心臟的冠狀動脈亦嚴重阻塞，血糖還飆高到三、四百，情況危急。 　台中醫院利用傷口治療武器，包括超音波輔助清創機、及多種傷口敷藥、高壓氧、負壓養肉機，以及外科的手術治療，將傷口以大腿肉植皮，加上控制患者血糖等，患者才免於高截肢的命運，僅將大姆指截掉，也保住了一命。 　從事補教業的患者蕭克強表示：當初在另外一家醫院時，傷口一天比一天潰爛，當時他問那家醫院的醫生傷口一年之內會不會好，那家醫院的醫師竟然說不知道，因此他也愈來愈不想活了，也因為住院，年薪千萬的工作也沒了，當時真想從該醫院的樓上跳下輕生。 　蕭克強說，轉到台中醫院一個星期之後，他又有了求生的意志，因為傷口一直恢復的很好，也不用將右腿截肢，因此他當下決定要把菸戒掉，從此人生觀也改變，並表示等出院後還會回到補習班上課，重新把失去的錢再賺回來。 回國第一天看報紙就看到這個消息 我只能笑一笑 以前聽心臟外科醫界大老說過通血管的時候只要有血從末端血管流出來 即使導管不能順利送到末梢動脈 也沒有關係 這隻腳幾乎沒問題了 可以早早收攤了.... 我通了好幾年的動脈阻塞血管發現這個不知道哪個人發明的理論根本是謬論 如果沒有通暢無阻的動脈血衝到腳上的兩條大條的週邊動脈足背動脈或是脛骨後動脈 不管是用通的用接血管的或是使用血管內氣球擴張或支架的方法來建立末梢的血流 這個病人的腳根本沒有把握救得起來 比較幸運的病人是恢復原先慢性動脈缺氧的狀態 手術傷口可以勉強癒合 病人的急性症狀可以解決一些 可是大多數的病人會走上面新聞的這個劇本 " 迅速的通好血管"-->  "末梢血管阻塞末梢皮膚血液供應不足" --> "腳持續冰冷疼痛或 手術傷口無法癒合＂---> ＂傷口爛掉變厲害最後建議病人截肢" ....... 結果是病人難過醫師束手無策可是真的表示醫師只能做到如此嗎？？？？ 這種病人一定要以截肢來作結束嗎????? 現在台中醫院的慢性傷口處理團隊 發展出一種方法可以有機會讓這樣的惡性循環可以終止 讓病人有機會在血液供應不足的情況下控制好感染最後養出活肉出來 實在讓人佩服 我的感覺是 血管外科醫師一但發現通完血管隔天如果病人的腳沒有溫熱 是否都應該再次評估要不要回去開刀房重建病人的末梢血液供應 我發現如果患處冰冷或是雖然紅潤可是傷口異常乾痼或皮膚出現壞疽擴大範圍時 都應該想盡方法 讓病人的末梢血液供應增加 病人的傷口才有機會生肉癒合 否則就應該要像台中醫院一樣 有辦法使用各種方法在病人有一點差的循環基礎下 讓感染的傷口停止感染開始長肉 才不會越來越嚴重..... 後記:          沒有處理成功有點差的末稍循環還是導致這類的病人好了一個地方的傷口又爛掉另外的趾頭 我很想知道難道這種病人我們就無法做末稍動脈的繞道手術嗎? 還是只能指望以後的幹細胞治療? 這個病好像不是光光整形外科醫師或是心臟外科醫師或是心臟內科醫師做一做清創手術或是繞道手術或是氣球擴張手術就可以一勞永逸的        我們沒辦法處理好的血管, 有時候心臟內科醫師反而作得比我們好 有時候心臟內科醫師通不過去的血管, 心臟外科醫師一做血管繞道就好了 有時候心臟內外科醫師都弄不好的血管, 反而整形外科醫師隨便弄一下就傷口好了... 唉, 只能說醫師緣, 主人福...大家保重了.....

效果卓越的血管整型術

越來越多的心臟血管外科醫師選擇以氣球導管取代手術刀, 將病人的下肢動脈阻塞的血管打通
理由是以往開刀的病人一個一個都因為血管再度阻塞回來就診了
雖然統計數字上告訴我們膝蓋上的動脈繞道手術還有不錯的暢通率, 可是臨床上發現, 若是醫師不積極處理動脈繞道目標血管之下的分支血管, 讓繞道完的血管有暢通的血流, 即使您是接血管的好手, 手術後可以維持兩三年的暢通率已經是個奇蹟
另外, 隨著氣球導管技術的增進, 許多以為無法打通, 在電腦斷層下斷掉幾乎看不見的血管一一的都被我們克服了, 馬上幫病人建立了非常好的強勁血流, 當然比以往外科醫師單純的以一條人工血管就希望解決患者下肢缺血的問題, 對於快要阻塞或可能已經阻塞的血管視若無睹, 要 來得有效
當然這是短暫的觀察, 無法視為放之皆準的治療原則, 盯著血管攝影屏上不可置信的完美成果, 跟原先電腦斷層血管攝影相比, 家屬幾乎是欣喜若狂, 醫師何嘗不是如此...
看著病人免除大大小小的傷口就得到症狀緩解,  即使不滿意目前健保把所有的簡單以及困難的血管整型手術使用均一價格來做幾付, 也是覺得辛苦值得

看一看, 病房內許多輾轉於骨科眼科外傷科困難傷口處理科整型科感染科諸多病人, 放著阻塞的血管醫師不知處理, 我深感責任的沉重, 太多醫師以為周邊動脈阻塞患者的傷口可以抗生素換藥小範圍截肢甚至告訴病人放著讓它乾掉自己掉下來來做處理, 而不知從根源做起, 將病人阻塞的血管打通或繞道, 也非常無奈
望著電腦螢幕上又一個趾頭截肢失敗, 截肢斷端皮膚大範圍壞死的會診病例, 我不禁要給他來個三字經, 什麼時候醫師在截肢前才會學會評估動脈血管呢 ?????

腳又痛又麻了一個禮拜, 還不來看醫師, 我沒看過這種人!!!!

3/5, 我看自從醫院蓋了富麗堂皇的新大樓, 我們心臟血管外科大概很難一覺到天亮了
這位患者年紀輕輕才40來歲, 三更半夜來急診的原因竟然是一隻腳已經蒼白麻木疼痛完全無法移動, 按照病人的說法, 他從一開始疼痛算來已經八天了, 每天靠喝酒來止痛, 直到今天半夜真的疼得受不了了才來急診...
這種急性血管阻塞的患者, 我都會想到老師耳提面命的說法...... 只要患者已經到了麻痺無法移動的程度, , 這隻腳就算報廢, 不要想去救他了, 否則一連串因為" 再灌流 " 效應, 患肢的毒素廢物一下子衝到心臟可能造成腎臟損壞甚至心臟麻痺等致命的後遺症........, 千萬千萬要注意

以這樣的標準, 我的老師們早就準備好鋸子要把這種想救又救不太起來, 救起來又有生命危險的狀況迅速　以截肢的方式解決

哈, 這下慘了, 不用作電腦斷層掃描, 我也知道今天晚上不用睡了, 血管保證完全塞掉了, 而且病人非常有可能需要截肢保命...

急診醫師迅速的做完下肢的電腦斷層血管攝影,結果是個罕見的末端腹主動脈及兩側髂動脈完全阻塞的病人, 原來患者早就有嚴重下半身動脈慢性完全阻塞的問題, 只是不知道什麼原因, 原先勉強夠用的血流供應. 失去平衡,產生嚴重缺血的症狀........
這就是出名的 Leriche syndrome , 合併下肢間歇性跛行或疼痛, 陽萎, 以及雙側摸不到股動脈脈搏三大症候群
說起這個毛病, 可能是骨科醫師, 神經科醫師以及泌尿科醫師的最痛, 病人來診往往抱怨背痛大腿痛或腳痛非常難以鎖定診斷的標的,  網路上有個出名的John's story , 講這個約翰先生因為難受的疼痛看過骨科, 神經內科之後一直在精神科被當作" 神經官能症, 身心症" 治療了六年, 吃過超過三十種止痛藥及精神藥, 曾經自殺了7次, 一直到後來因為胃癌住到安寧病房仍然痛得想自殺, 結果等到John 死了之後, 解剖發現John 生前的疼痛竟然就是因為末端腹主動脈完全阻塞導致下半身的動脈血液供應不足, 產生如此嚴重疼痛的症狀.....John 的老婆已經70多歲了, 回想她丈夫整個求醫的過程, 寫了一個很令臨床醫師汗顏的詩叫做" suffering "  , 每每讓我非常感慨....
SUFFERING
THE TEARS ARE ROLLING DOWN MY FACE,
I’M IN ANOTHER TIME, ANOTHER PLACE,
I’M BACK AGAIN IN DAYS GONE BY,
BEFORE MY LOVED ONE SAID "GOODBYE".
WE WERE HAPPY THEN IN OUR YOUNGER YEARS,
OF WHAT WAS TO COME WE HAD NO FEARS.
WE LIVED FOR EACH OTHER, MY JOHN AND I,
NEVER DREAMING OF THE HORRORS WHICH AHEAD DID LIE.
WHEN JOHN’S PAIN STARTED DOCTORS DIDN’T BELIEVE HIM,
AND SO DID NOTHING TO TRY TO RELIEVE HIM.
ITS "PSYCHOSOMATIC" THEY SAID AND LEFT HIM TO SUFFER,
WHAT THEY DID TO MY JOHN, HOW CRUEL MEN CAN BE,
NOW THE TRAUMA LIVES ON INSIDE OF ME.
AFTER SIX LONG YEARS OF SUFFERING,
WITH NO HELP FOR HIS PAIN,
MY DEAR JOHN PASSED AWAY.
BUT THE MEMORIES REMAIN.
     其實這個病的診斷只要拉下患者的褲子, 發現摸不到病人兩側股動脈博動就可以正當懷疑這個毛病, 偏偏有多少臨床醫師會按照課本的要求, 認真的做這項理學檢查呢? 我這幾年來遇到的case 都是已經下肢潰瘍糜爛才知道轉來心臟血管外科門診, 令人惋惜.....
      查遍文獻資料, 發現Leriche syndrome 這個毛病其實不容易到這種必須鋸腳的程度就被診斷出來了, 如果台灣的Leriche syndrome 都是要到這樣的程度才被台灣醫師發現, 那麼我們以前的老師豈不是都要打屁股了......

      基於種種的心理交戰, 我這幾年一直在挑戰老師們所說的截肢標準, 即使病人的腳看來已經缺氧太久, 神經受損, 肌肉僵硬, 只要儘速的重建血液循環, 再加上術後迅速的處理再灌流的肌色素尿, 高血鉀等問題, 事實上病人的腳8成以上還是救得回來, 只是多半會有一些垂足的神經後遺症


還好,  結局是好的, 病人的腳恢復知覺不再疼痛難耐, 腳趾也變成漂亮的粉紅色, 小便也慢慢變成正常的顏色, 肌肉的僵硬也慢慢解除, 雖然還是腫脹得很厲害, 肌酐酸超過10萬, 我還在觀察是否需要做筋膜切開手術......想到自己帶著沒上過刀的實習醫師從凌晨三點開到早上十點的刀, 我不知道那樣的辛苦, 這種”酒空仙”的病人知道嗎?????

醫生我的爸爸才做完動脈繞道手術兩年多怎麼血管又塞住了

這位患者已經87歲了
由於住在山上, 手術後沒有回來門診追蹤, 我對於他的名字很陌生
翻了一下病歷才知道是兩年多前因為一根腳指頭發黑壞死, 由整形外科醫師轉來本科做血管繞道
由於大腿及膝蓋處的動脈已經慢性阻塞了, 有嚴重鈣化
當初沒有嘗試考慮做任何血管內的導管,血管整形汽球擴張或是植入支架
直接簡單的使用人工血管從患者的腹股溝總股動脈拉到膝蓋下品質還不錯的膕動脈做個繞道手術
患者的傷口果然迅速變好不需截掉趾頭

其實手術前我也知道, 人工血管使用在膝蓋上動脈繞道可以有兩年七成的通暢率,使用在膝蓋下只剩下5成不到, 可是病人實在有夠老, 當初沒有考慮使用患者自己身上的大隱靜脈來做繞道手術

患者再回來門診, 已經又是腳指頭發黑疼痛腫脹無法行走超過兩個禮拜了, 想當然耳, 繞道血管一定塞掉了...............
電腦斷層血管攝影發現動脈阻塞嚴重, 不僅整個人工血管完全塞掉, 連帶的小腿段的血管也完全塞住, 只剩下細細的一條緋骨動脈, 原先還不錯的脛骨後動脈已經塞掉只剩下腳踝內側出現一點點細細的血絲樣血管
以這樣的年紀, 這樣的血管攝影, 按照以前的常規, 大概知道不用通血管也不用接血管了, 如果藥物治療失敗, 直接找骨科做截肢手術........
偏偏這位患者卻是原先還能在山裡面種果樹, 竹筍的老農夫, 不能忍受這樣的結果....

我硬著頭皮安排進去手術室再做一次血栓去除, 還大陣仗的準備血管攝影的設備, 準備來大搞一番, 死馬當活馬醫......
結果, 先在膝蓋下切開原先的人工血管,才知道我可以輕鬆的通掉整條脛骨後動脈的血栓, 可能有20公分長的大血塊, 然後便是漂亮的亮紅色血液回流出來, 哈哈哈, 這下子可大有機會了, 原來病人這次血管阻塞是在腹股溝接口處,而不是常常發生在這種病患這種情形膝蓋下末端接口嚴重狹窄, 只要使用汽球擴張的手法, 便輕鬆的打開原本塞了超過8成的腹股溝處近端接口......
果然病人的腳馬上呈現反射性的多血症( reactive hyperemia ) , 原先發黑的腳指頭馬上便紅便熱, 比另一隻腳還熱,  證實血液已經通暢了
這樣的場景讓我想到是否以前認為人工血管塞掉了, 電腦斷層看起來沒有血管可以接了, 就可以決定去截肢好像有邏輯思考的盲點...血管攝影總是影像學上的臆測; 血管實際的狀況總是要開刀進去了才知道, 最好不要讓那些不開刀的大主任指著血管攝影對著你說" 沒辦法手術了吧, 建議病人去截肢吧....." 這樣不是有點冤嗎????
第二點是, 台灣的醫師還是要建立血管超音波追蹤的機制, 多多使用血管整形的手法, 才可以刷新以往人工血管很快阻塞的壞紀錄, 你說是唄......