淺股動脈阻塞病人的新福音

有做下肢周邊動脈阻塞患者的內外科醫師都知道

目前下肢動脈阻塞的支架選擇上

以life stent 為許多醫師心目中的首選

不只因為他的材質特殊抗彎折

大型的研究報告發現此支架為短期暢通率最好的一個選擇

甚至一兩年的結果不比外科手術作周邊動脈繞道差

只是每次家屬都需自費這個支架非常多錢

讓人非常心疼

很高興知道健保局於去年針對這個支架開會做成決議

已正式同意這個支架將納入健保給付

預計四月一號就可以正式上路

將可以造福許多這類患者

外科醫師也不再需要痛苦的找出病人還沒塞掉的血管辛苦的做個繞道手術然後只能卑微的期待這條血管可以暢通個兩三年, 期間可能還要反覆的做血栓清除或者再次繞道手術, 讓外科醫師對付這類病人可以多一種武器; 相當不錯; 而且這次健保規定最犀利的一點是只要是, ABI<0.4,休息也疼痛, 以及無法癒合傷口三種狀況的threatening limb患者, 即使阻塞狹窄超過16cm長, 只要膝蓋下殘存一條以上可用血管或者可以做膝蓋下動脈氣球擴張或者血管整型手術者都可以適用, 簡直鼓勵醫師挑戰TASC II guideline 中type C or D的病人, 幾乎已經達到世界一流國家挑戰周邊動脈阻塞的最高標準, 值得鼓掌鼓掌!!!!哈哈哈實在太厲害了這些"審核專家" 們!!!!!!!!!

全民健康保險特殊材料專家小組第41次會議紀錄

開會時間：99年10月14日(星期四)上午9時

開會地點：本局九樓第一會議室

出列席單位及人員：如會議簽到單

主席：李委員丞華（健保局副總經理陽明大學醫管系教授) (沈委員茂庭 (健保局醫管處經理） 代)             紀錄：周清蓮

壹、    主席致詞（略）

 

提案二(心內、血管外科)

案由：有關巴德股份有限公司申請新增特材「〝安吉美爾德〞巴德萊弗丹血管支架(淺股動脈血管支架)」之健保給付適應症及使用規範乙案，提請討論。

結論：建議適應症訂定如下：

      經1:1氣球擴張術治療後，殘餘狹窄達50%以上，且該長度超過30mm  或合併前向血流未達正常(即TIMI FLOW=< span>並符合下列條件之一：

一、      藥物無法改善之間歇性跛行(ABI<0.7)：影像檢查顯示為狹窄程度大於75%且長度小於16公分內之 SFA病灶，且遠端無有效之側枝循環時。

二、      危急性肢體缺血Critical Limb Ischemia(ABI<0.4,
resting pain or poor wound healing)：為保留肢體免於截肢，SFA病灶長度可不限於16公分內，但必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。

Run-over 輾過...

記得run-over 這個詞是托福考試榜首的主任改我的幻燈片時跟pedestrian 一起教我的
意思就是被車子撞過去可能比較像是碾過去的這個詞
後來在電影上聽到這個詞
好像連被車子撞飛彈到一邊也這個說

心臟胸腔嚴重頓挫傷
常常就是這種病人
有時候車子碾過人體胸腔
病人的衣服有明顯輪胎痕跡
好像以前北港市集有人表演氣功讓小巴士碾過鋪了木板的肚皮
木板嘎嘎叫破碎了人還可以爬出來完全沒事
沒有一根骨頭斷裂
可是心臟肺臟卻會因為這種壓迫力道產生各種傷害
相當有挑戰性

昨天的患者是明顯看到車輪痕跡在病人大腿
可是骨頭卻沒斷
意外發現病人的股動脈沒有顯影了
因為這種擠壓作用讓股動脈阻塞了

這種急性周邊動脈阻塞
拯救下肢的辦法就是立即做血管探查
盡快將動脈內的血塊拿掉
做一個動脈繞道手術
才有一點機會可以成功挽救病人的下肢免於截肢

偏偏這類的患者
幾乎都有厲害的開放性骨折或者軟組織壓砸破損糜爛
要一方面建立下肢血流一方面預防感染
是個耗時耗力充滿危險繁複至極的工作
我看過一模一樣的情況的院內員工的親戚小女生
骨科醫師整型科醫師
想盡各種辦法
最後是以幾乎截肢到骨盆腔的結局
才有辦法讓病人免於死於肢體糜爛的敗血症威脅
結果是截肢的位置遠比剛剛外傷時預計截肢的高度還高
真不知道
為誰辛苦為誰忙...

所以在資深的骨科主治醫師明知道年老病人手術的風險以及術後的極度麻煩
不管我認為缺血時間超過八個小時可能對重要器官的傷害
還是堅持要我跟病人做一個血管重建手術
我就非常佩服

我開完自己的一台周邊動脈繞道手術就跑到急診大樓去看骨科醫師清理病人完全看不到小腿皮膚韌帶破裂筋膜破裂肌肉糜爛腳後跟韌帶斷裂的恐怖大傷口
我好奇他們非常好用的氣動式沖洗機
可以噴射出高壓水柱輕鬆的沖出含著不少雜質砂粒的骯髒傷口
我一下子就掏出兩大條超過二十公分長的血塊
在大腿以及小腿動脈中
可是在膝蓋上的膕動脈就碰壁了
我相信血管應該已經完全閉合更可能的是甚至斷裂不相連了
所以沒有太勉強立刻決定作動脈繞道手術
基於之前所有靜脈移植血管在骨科醫師強力換藥下都會在兩週內壞死爆開
我選擇使用人工血管暫時性的先做一個繞道增加小腿的肌肉皮膚骨頭灌流

在急診大樓接一條人工血管遠比舊大樓困難多了
沒有長一點的持針器沒有特殊的縫線
連長一點的人工血管都沒有
更別提用來穿血管的隧道器

我請他們拿來用來鑽脛骨骨折的內固定器的鑽頭充當隧道器
出奇的好用
完全沒困難的將人工血管埋在深層筋膜下面
做好兩邊動脈的吻合
幾乎不需要測試血流
因為血管夾一放開馬上小腿所有想像的到的地方全部瘋狂的流血
骨科醫師幾乎無法相信原本以為清洗一下傷口就好的手術突然間病人血壓下降嚴重出血
軟組織腫脹心跳亂跳....

我告訴他們
這就是好心的必然結局
我們要注意再灌流症候群以及軟組織有時無法找到的大量出血滲血滲液水腫
要注意酸中毒高血鉀以及急性腎臟衰竭...
話沒講完
血壓警示聲已經響起血壓已經不到70毫米汞柱了
經過我跟值班麻醉醫師的搶救
血壓很快就回到100毫米汞柱
看著骨科醫師有些慌亂不知所措的止血動作
我在離開手術室前
只告訴他們一句話
現在要努力止血一遍一遍再一遍
一定要沒有嚴重滲血止血弄個一兩個小時
紗布乾乾的才能送到加護病房唷
否則病人今天晚上就會讓骨科值班醫師沒辦法安心睡覺了
....

我不知道他們後來如何
這種手術
除了計畫決定經驗學問
還要有無比耐心
考驗才正要開始呢......................

腳又痛又麻了一個禮拜, 還不來看醫師, 我沒看過這種人!!!!

3/5, 我看自從醫院蓋了富麗堂皇的新大樓, 我們心臟血管外科大概很難一覺到天亮了
這位患者年紀輕輕才40來歲, 三更半夜來急診的原因竟然是一隻腳已經蒼白麻木疼痛完全無法移動, 按照病人的說法, 他從一開始疼痛算來已經八天了, 每天靠喝酒來止痛, 直到今天半夜真的疼得受不了了才來急診...
這種急性血管阻塞的患者, 我都會想到老師耳提面命的說法...... 只要患者已經到了麻痺無法移動的程度, , 這隻腳就算報廢, 不要想去救他了, 否則一連串因為" 再灌流 " 效應, 患肢的毒素廢物一下子衝到心臟可能造成腎臟損壞甚至心臟麻痺等致命的後遺症........, 千萬千萬要注意

以這樣的標準, 我的老師們早就準備好鋸子要把這種想救又救不太起來, 救起來又有生命危險的狀況迅速　以截肢的方式解決

哈, 這下慘了, 不用作電腦斷層掃描, 我也知道今天晚上不用睡了, 血管保證完全塞掉了, 而且病人非常有可能需要截肢保命...

急診醫師迅速的做完下肢的電腦斷層血管攝影,結果是個罕見的末端腹主動脈及兩側髂動脈完全阻塞的病人, 原來患者早就有嚴重下半身動脈慢性完全阻塞的問題, 只是不知道什麼原因, 原先勉強夠用的血流供應. 失去平衡,產生嚴重缺血的症狀........
這就是出名的 Leriche syndrome , 合併下肢間歇性跛行或疼痛, 陽萎, 以及雙側摸不到股動脈脈搏三大症候群
說起這個毛病, 可能是骨科醫師, 神經科醫師以及泌尿科醫師的最痛, 病人來診往往抱怨背痛大腿痛或腳痛非常難以鎖定診斷的標的,  網路上有個出名的John's story , 講這個約翰先生因為難受的疼痛看過骨科, 神經內科之後一直在精神科被當作" 神經官能症, 身心症" 治療了六年, 吃過超過三十種止痛藥及精神藥, 曾經自殺了7次, 一直到後來因為胃癌住到安寧病房仍然痛得想自殺, 結果等到John 死了之後, 解剖發現John 生前的疼痛竟然就是因為末端腹主動脈完全阻塞導致下半身的動脈血液供應不足, 產生如此嚴重疼痛的症狀.....John 的老婆已經70多歲了, 回想她丈夫整個求醫的過程, 寫了一個很令臨床醫師汗顏的詩叫做" suffering "  , 每每讓我非常感慨....
SUFFERING
THE TEARS ARE ROLLING DOWN MY FACE,
I’M IN ANOTHER TIME, ANOTHER PLACE,
I’M BACK AGAIN IN DAYS GONE BY,
BEFORE MY LOVED ONE SAID "GOODBYE".
WE WERE HAPPY THEN IN OUR YOUNGER YEARS,
OF WHAT WAS TO COME WE HAD NO FEARS.
WE LIVED FOR EACH OTHER, MY JOHN AND I,
NEVER DREAMING OF THE HORRORS WHICH AHEAD DID LIE.
WHEN JOHN’S PAIN STARTED DOCTORS DIDN’T BELIEVE HIM,
AND SO DID NOTHING TO TRY TO RELIEVE HIM.
ITS "PSYCHOSOMATIC" THEY SAID AND LEFT HIM TO SUFFER,
WHAT THEY DID TO MY JOHN, HOW CRUEL MEN CAN BE,
NOW THE TRAUMA LIVES ON INSIDE OF ME.
AFTER SIX LONG YEARS OF SUFFERING,
WITH NO HELP FOR HIS PAIN,
MY DEAR JOHN PASSED AWAY.
BUT THE MEMORIES REMAIN.
     其實這個病的診斷只要拉下患者的褲子, 發現摸不到病人兩側股動脈博動就可以正當懷疑這個毛病, 偏偏有多少臨床醫師會按照課本的要求, 認真的做這項理學檢查呢? 我這幾年來遇到的case 都是已經下肢潰瘍糜爛才知道轉來心臟血管外科門診, 令人惋惜.....
      查遍文獻資料, 發現Leriche syndrome 這個毛病其實不容易到這種必須鋸腳的程度就被診斷出來了, 如果台灣的Leriche syndrome 都是要到這樣的程度才被台灣醫師發現, 那麼我們以前的老師豈不是都要打屁股了......

      基於種種的心理交戰, 我這幾年一直在挑戰老師們所說的截肢標準, 即使病人的腳看來已經缺氧太久, 神經受損, 肌肉僵硬, 只要儘速的重建血液循環, 再加上術後迅速的處理再灌流的肌色素尿, 高血鉀等問題, 事實上病人的腳8成以上還是救得回來, 只是多半會有一些垂足的神經後遺症


還好,  結局是好的, 病人的腳恢復知覺不再疼痛難耐, 腳趾也變成漂亮的粉紅色, 小便也慢慢變成正常的顏色, 肌肉的僵硬也慢慢解除, 雖然還是腫脹得很厲害, 肌酐酸超過10萬, 我還在觀察是否需要做筋膜切開手術......想到自己帶著沒上過刀的實習醫師從凌晨三點開到早上十點的刀, 我不知道那樣的辛苦, 這種”酒空仙”的病人知道嗎?????