洗腎廔管扎針孔的併發症: 皮膚壞死血管瘤大出血

已經出現好幾次
病人從醫院的洗腎室或者外院的洗腎診所轉診來
都是洗腎廔管扎針的地方出現問題
詢問我是否需外科手術處理避免病人睡夢中大出血出現危險
就像幾年前發生在台中太平區的事件一樣
病人在睡夢中因為洗腎廔管大出血
等到白天家屬發現的時候已經回天乏術

這類的因為反覆扎針皮膚壞死或者扎針孔感染還是其他特殊狀況造成的扎針孔感染
如果是人工血管洗腎廔管
幾乎都會造成人工血管感染
很少可以簡單打打抗生素或者抹抹藥膏就可以恢復正常
如果是自體血管洗腎廔管
我相信它會比較有機會經過抗生素治療局部抗生素藥膏塗抹以及傷口維持乾燥等等
傷口有機會新生上皮生長過去壞死的皮膚最後成功癒合過關

可是儘管我是這麼認為
臨床上許多病人的傷口到後來還是以感染壞死出血收場

像這個我們醫院的病人
 
洗腎扎針孔的皮膚還是有形成一個硬痂在反覆扎針的動脈扎針孔上
我相信它可以癒合的機會很大
只要洗腎室小姐改變扎針處
讓皮膚休息
那麼小小的皮膚壞死硬痂應該會脫落應該會在硬痂上長出新的粉嫩皮膚
成功過關

可是另一個病例
幾個禮拜前也是扎針孔稍稍發紅有一小處變黑
就像下圖的靜脈扎針處一樣
我請他塗抹藥膏保持乾燥
過兩個禮拜回來
就發現動脈扎針處已經出現一個深深的皮膚潰瘍
還有凝結的血塊就貼附在薄博的血管瘤血管壁上
病人說剛洗完腎一直大出血
壓迫了兩個小時才停止出血

我跟他說這是皮膚潰瘍已經穿透血管瘤壁的現象
必須緊急開刀
結果病人說這兩天沒空
叫我安排下個禮拜
我一直到他離開診間都一直交代他如果再次大出血就去掛急診
果然
再次洗完腎的那天晚上11點半
我就收到急診室的學妹電話
病人的廔管大出血了
勉強還可以壓得住出血點

我請學妹安排隔天早上緊急手術
如果止不了血或者再度出血
那就等都不要等直接推到開刀房半夜做緊急手術將廔管繞道並且將出血
壞死皮膚的血管瘤做一下局部處理

很幸運的病人一直等到白天都沒有再度出血
隔天我們使用電動止血帶勒住上臂的動脈然後拆開層層包紮的紗布及彈性繃帶
消毒開刀做人工廔管繞道
然後再打開出血的血管瘤
將血管瘤兩端的入口與出口血管一一結紮
將壞死的皮膚稍稍修掉
然後縫合該處皮膚
如此可以不影響他每隔一天的洗腎計畫
完成手術

希望一個禮拜後
病人的傷口可以順利癒合
我後來想想
這好像是這一年來第三四個病例了
好像沒有一個過關哩
看來即使是自體廔管
如果扎針的地方感染或者皮膚壞死
恐怕都要做密切的觀察甚至提早廔管繞道才不會再出現這種半夜出血掛急診的
緊急事件

下肢靜脈曲張合併巨型" 芒果" " 淋巴結腫大" ???

這個從事餐飲業的患者.穿著跟我一樣的不怕壓傷尖銳物品不慎掉落割傷
又防水的仿冒勃肯鞋跟女朋友來看門診
一進來就撩起褲管讓我看他已經疼痛了兩個禮拜的腳
明顯的鬱血性皮膚炎有著斑斑點點甚至成塊狀整片的色素沉澱斑
漲大的靜脈曲張瘤好像榕樹粗壯的氣根沿著小腿內外側到處攀延

病人疼痛的地方是在小腿的中段內側脛骨的旁邊
明顯的是靜脈曲張造成的表淺性血栓靜脈炎產生的疼痛硬塊
病人很願意開刀處理
可是對價格昂貴的微創手術望之卻步

我建議他使用傳統手術
跟微創手術的差別差在兩個一寸的傷口
一個在腹股溝一個在腳踝內側
可能術後比較會有瘀青血腫疼痛的狀況
可是會在兩個禮拜完全緩解
對平日工作影響不大
我也願意幫他在比較大條的分枝血管上做免費的顯微手術( 迷你靜脈鉤除術 )
只要不住院
門診健保手術大約一千元就可以打發
其他的小型靜脈曲張則在門診視情況做硬化治療
如此應該是目前最省錢的一種手術方法

病人沒有考慮多久立刻決定當日手術
做了麻醉前的抽血X光片以及心電圖檢查看了麻醉科手術前門診
下午空腹時間一夠
馬上就可以手術了
為了方便待會的顯微靜脈瘤鉤除手術
我們幫病人漲大的小腿靜脈曲張做了詳細的記號
病人躺在床上
做手術前的血管超音波的時候才發現大腿根部有個幾乎網球那麼大的硬塊

看起來是在大隱靜脈主幹的走向

我問他這顆瘤都久了
有沒有痛過
他說有兩個禮拜了
一開始很痛
最近慢慢不覺得痛了只是影響走路
他以為是性病 ( *長芒果* )
連女朋友都沒敢讓她知道
我聽了肚子笑到快抽筋
可是腦子裡還是飛快地想著幾個可能
第一個: 靜脈瘤產生血栓靜脈炎
第二個: 小腿血栓靜脈炎造成腹股溝淋巴發炎
第三個: 淋巴瘤
第四個: 性病?????
....
可是表面還是很鎮定地用超音波確定這顆硬塊真的是靜脈曲張的靜脈瘤


裡面充滿硬的軟的新的舊的血塊
才用肯定的語氣跟他解釋
這個不是甚麼性病造成的腹股溝淋巴結腫大也不是甚麼腫瘤
而是非常少見的巨型大隱靜脈瘤裡面塞滿血栓發炎的變化
 然後請他放心手術後自然就消失了

手術第一步當然先阻斷大隱靜脈與股靜脈的交接口防止手術中任何不當動作
造成血栓往上移動產生深層靜脈栓塞甚至肺栓塞造成生命危險
接著找出內踝的大隱靜脈
靜脈曲張剝除器意外地發現可以很輕鬆地穿過血腫塊
可能超音波下比較黑的軟質血塊比較容易通過

大隱靜脈剝除隨著大量原本在靜脈瘤內的血塊擠破血管瘤可以輕鬆地從傷口擠出
病人原本腫脹有如網球般的硬塊迅速消失
接著我跟總醫師兩個人一人一個區域利用五六個小洞
鉤掉小腿內外側比較大型的枝幹靜脈曲張
再將小腿中段脛骨旁的另一坨發炎中的表淺靜脈瘤也是開個小洞擠出血塊
然後從擠血塊的小洞拿米勒靜脈鉤鉤出可以拿掉的靜脈瘤
完成手術
只剩下一些小型的靜脈曲張在腳背與小腿外側
留待門診硬化治療

我想到以往也在門診看過好幾個有這種巨型靜脈曲張瘤產生巨型血塊的患者
老一點的患者我會在門診直接使用個刀片以及一些局部麻藥就將靜脈瘤內的血塊擠掉
拿走一部分的靜脈曲張
病人一個禮拜後回來不痛了也消腫了
病人多半滿意地不願意再接受手術

最有印象的是個生產完的病人
一樣巨型的疼痛硬塊產生在大腿中段
考慮我們幾個建議後
選擇住院接受血栓溶解治療
一樣讓初形成的疼痛硬塊自然緩解變軟
不再疼痛
然後使用彈性襪壓迫吃了三個月的抗凝血劑
後來也沒症狀病人也不願意開刀

可是這種巨型靜脈瘤血塊發生在大腿根部
讓男性患者以為是" 長芒果"
那就少見了
哈...

自體洗腎廔管接口動脈瘤

最近有個老病人從桃園敏x醫院跑來我門診
希望我檢查他之前被我開刀後的洗腎廔管

我看了一下電腦紀錄
發現他是九十三年前因為自體洗腎廔管動脈瘤感染出血被我們開刀緊急手術
將動脈瘤切掉將橈動脈吻合起來再將遠端1/4前臂的頭臂靜脈再接回更近端的橈動脈上
三個手術在一個傷口中完成

病人就回到桃園
最近因為住台中的媽媽也洗腎要做廔管了
才想到在掛號讓我看一看需不需要再檢查一次
 
很慶幸的原本接口處很大顆的血管瘤完全移除後還能順利地接回病人的橈動脈
所以還可以摸到她手腕處的橈動脈脈博
整個廔管摸起來的震顫音非常理想
動靜脈扎針的地方就三個地方輪流插
眼看就是那種可以洗個二三十年不會有事的優良廔管
不需要任何的檢查

 結果沒想到前一個病人高高興興地出去
下一個病人進來一樣撩起袖子一看
哈
是個小顆的動靜脈廔管接口動脈瘤



病人說原本看的醫師說這樣的小顆動脈瘤不會怎樣可以觀察看看
可是昨天這個動脈瘤卻產生發紅發熱疼痛
我猜測是動脈瘤內腔室血栓形成造成刺激發炎疼痛
經過病人努力的熱敷加上藥膏按摩
今天就好得多了

病人說之前有醫師告訴她可以幫他做縮小手術
一樣讓血管恢復成管狀不要像現在變成球形就可以了
類似新加坡醫師之前發表的做法將動脈瘤縫成湖南肉粽般
http://www.annals.edu.sg/pdf/36VolNo10Oct2007/V36N10p851.pdf



他昨天痛了一天仔細考慮了一下提出他的要求
希望我將這個動脈瘤完全切掉另外重新做個新的接口
並且希望不會需要用到頸部或者腹股溝的暫時性洗腎導管手術

我猜想作法應該跟上個病人多年前的做法一樣
只是傷口跟單純做動脈瘤摺疊術或者結紮以及重新做個近端接口比起來
可能會大了一點應該可以達到病人的期望
我另外在網路上找了一下是否有新的建議
看到外國的醫師也是跟我一樣直接挑戰原本的血管接口
才會真的漂亮的處理好動靜脈廔管接口動脈瘤而不是只是叫病人忍耐或者結紮或者折疊術
哈
我果然做得沒錯
http://www.emergencysurgery.it/joomla/index.php?option=com_content&view=article&id=86&Itemid=121&lang=it

附上幾張他的精采美圖欣賞一下
 

 雖然傷口大了一點
可是預後一定比不敢重新找出動靜脈接合口只是縮小動脈瘤來得漂亮

使用人工血管做洗腎廔管很難事先避免的後遺症 : 人工血管旁漿液瘤

病人神祕地解開他的外套與上衣
讓我端詳他的洗腎廔管



這個三個月前才在外院做的廔管就因為人工血管不容易止血
加上開刀的地方腫了三個月懷疑是因為腫瘤壓迫人工廔管的回流靜脈造成廔管內壓力上升
做了兩次氣球擴張手術都沒有效果
內科醫師轉診來希望我們重新做個廔管

我參考了外面做的廔管攝影照片就知道這是人工廔管還不算少見的併發症: 人工血管旁漿液瘤
可能是因為靜脈端的吻合口有狹窄或者病人的血液太稀
也可能是外科醫師在手術時使用生理食鹽水強力灌洗或者肝素留置人工血管
造成人工血管產生發汗的現象weeping graft
等到血管吻合好
大量的血漿就產生類似透析效果
持續地從人工血管滲出
這些滲出的血漿擺了一陣子就變成硬掉的纖維蛋白瘤
造成局部人工血管變形不易扎針或者變成這位患者一樣形成類似接口血管瘤或者假性動脈瘤般的
跳動性腫塊
只要使用超音波或者廔管攝影就可以馬上鑑別診斷

我們曾經將這種漿液瘤切開移除裡面的纖維蛋白可是馬上發現人工血管持續繼續流汗滲出血漿
似乎原本以為早已經凝固的人工血管上面的微細孔洞因為上面壓迫暫時止住的纖維蛋白被移除之後
又再度開始滲出血漿
參考國外文獻
有人使用纖維蛋白糨糊來黏著人工血管
有人建議重新繞道過有問題的人工血管
有人建議使用三層的鐵氟龍人工血管

三種方法都試過也都有用
可是令人奇怪的是
在我們擁有三層的人工血管之前
即使使用同一種材質的人工血管做繞道
不再出現漿液瘤的機會還挺大的
表示第一次手術時外科醫師縫合血管的技巧與操作人工血管的習慣
一定會影響人工血管原先編織的微細孔洞
從此我就不再做完人工血管皮下隧道後使用肝素大力的沖洗人工血管
因為原廠的說明書也是禁止做這個動作
一直到我有時候看住院醫師總醫師做洗腎廔管還是出現這個動作老是會被我出言制止

這個病人在內科洗腎一直認為是這樣的漿液瘤壓迫接口附近的深層靜脈造成廔管靜脈流出道
有狹窄造成廔管內壓力上升造成洗腎時不容易止血
可是以病人拿來的血管攝影照片發現
其實漿液瘤壓迫靜脈的現象並沒有辦法在血管攝影上證實
我問她每次做完廔管氣球擴張後是否比較容易止血
家屬回答說是
哈
我只能先暫時相信這樣的接口附近的漿液瘤
可能真的會造成靜脈流出道的壓迫

我建議病人繼續使用這個好不容易養好的廔管
然後到血液腫瘤科看看是否有凝血功能障礙
如果是尿毒症產生的血小板功能異常
使用DDAVP鼻噴劑還蠻有效果的
另外也建議買局部幫助凝血的壓迫包紮材料以及使用較小的針做扎針洗腎
可能對病人洗腎後的止血都會有幫助

結果病人及家屬一致要求我重新幫她做一個廔管
我仔細檢查病人的兩手表淺靜脈
天呀
兩手都有漂亮的前臂頭臂靜脈
左手的頭臂靜脈在手肘前還可以看到很粗的肘前靜脈與肘前頭臂靜脈
手腕附近也有非常粗的頭臂靜脈
結果是前臂環型的人工血管壓迫近端三分之一的頭臂靜脈
讓頭臂靜脈消失了一大截
可能只是人工血管局部壓迫往上頂也可能是因為當初人工血管穿皮下隧道
時造成表淺靜脈受損阻塞了
看了實在非常惋惜

我可以想像當初的外科醫師可能是因為病人的年紀超過八十五歲了
所以選擇使用人工血管而不是優先選擇自體廔管
結果沒料到人工血管產生了很難事先預知的後遺症...人工血管旁漿液瘤
讓病人反而沒有得到人工廔管的好處
唉
我的看法是如果病人的表淺靜脈很不錯自體廔管成功的機會還很大
即使超過八十歲的病人我還是會優先使用自體廔管哩
....

誰說做過一次前臂環形人工血管就一定要往上臂做人工廔管

這個患者的手臂真是精采
可能一隻手都有超過二十道傷口的痕跡
都是反覆的廔管阻塞感染繞道形成的一道道橫七豎八的疤痕

這次過年後來門診找我
氣急敗壞的說過年廔管出問題卻找不到我
廔管阻塞了兩次
就被脖子插了一根希克曼管了
最後一次才通了一天今天早上還沒洗腎就發現使用聽診器也聽不到震顫音了
更嚴重的是整隻通完廔管阻塞的手腫得非常厲害
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 其實在門診看他剛做完血栓清除的右手前臂環形廔管看起來有些腫脹
在環形血管轉彎處有壓痛感
在門診手垂下的的狀態下這個地方明顯發紅發燙
我猜測是通血管的動作造成血液從人工血管滲出刺激發炎疼痛
這在我們使用氣球強行通過嚴重退化的人工血管而人工血管上面又充滿洗腎扎針
的大小針孔是非常常見的
只要通完血管廔管有暢通有一些腫脹疼痛
病人其實都還可以忍受這樣的疼痛
而跑到人工血管外面的血液只要不要形成持續變大的假性動脈瘤
自然就被身體吸收掉了
只要叫病人先冰敷個一兩天在熱敷個一兩個禮拜就恢復正常了

只是通完血管一天又立刻阻塞
當然病人就沒有好話了
我建議可以再通一次
如果又很快塞住再來考慮重新做一個新的廔管
結果病人說
他考慮了兩天想要趁著脖子有希克曼管的時候
重新再做一個新的人工廔管

我看病人的兩邊上臂都還沒有做過廔管
兩邊的前臂跟上臂都沒有看到可以做自體廔管的表淺靜脈
病人雖然因為糖尿病洗腎了超過十年了
還不到五十五歲
我跟他商量等到開刀房裏面看了血管超音波再幫他找一個可以用得順暢的位置做人工廔管

在開刀房裡面
我先用超音波看一下廔管轉彎腫脹疼痛處


 果然看到人工血管外面的血塊

我找了一下病人的左手上臂的深層血管
發現上臂的肱靜脈並不佳
一直要到腋下跟貴要靜脈/ 基底靜脈basilic vein會合後才變得大條
可是手肘上的基底靜脈卻一路非常大條
所以我便開始評估有沒有機會在手肘前做個肘前的動脈接口
然後將靜脈端放在手肘上的貴要靜脈上形成一個新的環形人工血管
方便日後廔管阻塞了之後可以再行處理
所以我在前臂原本已經塞掉感染拿掉的就人工血管疤痕外又再做一圈更大圈的環形人工血管


手術順利完成
手肘上的基底靜脈甚至比肱動脈還要大條
震顫音非常大

相信患者會非常滿意這樣的廔管

做在大腿上的人工動靜脈洗腎廔管

前一陣子連續幫幾個中央靜脈阻塞的患者重作人工廔管
幾個都是因為前臂或上臂的人工廔管雖然暢通勉強可以洗腎
卻總是造成該側上肢腫脹不便難堪

不然就是容易阻塞
阻塞了之後勉強清除血栓
沒多久又塞了
偏偏中央靜脈阻塞在這幾個患者都是慢性阻塞
即使在開刀房內耐心的使用各種導絲導管還是無法通過完全阻塞段
還有一個試過從股靜脈兩頭去通塞掉的血管都沒能成功

所以就建議讓病人在大腿上做個洗腎廔管
手術之前我在門診會先排個下肢3D重組電腦斷層掃描動脈攝影
選周邊動脈沒有狹窄阻塞的那一邊
選深層股靜脈一直到髂骨靜脈都是正常的那一邊

我們大腿的動靜脈廔管其實改革了幾次
首先
我們學外院的做法
直接在腹股溝找出股動脈與股靜脈或者大隱靜脈
在大腿根部做一個很大圈的人工廔管


 如此動靜脈接口都是在向心臟的方向
以後阻塞非常容易處理
可是這個做法的壞處是
傷口太靠近腹股溝容易感染或者淋巴滲漏
一旦損壞了或者傷口感染了影響底下的人工血管接合口
幾乎就斷送了病人在同側下肢再做一次廔管的機會

後來我們學香港大學的作法
找近端大腿的淺股動脈與深層股靜脈

如此可以有效的避開許多腹股溝處的淋巴管不會被分離血管的動作被切斷犧牲
又遠離會陰部不容易傷口感染
更好的是如果事後靜脈接口出現問題還可以腹股溝的方向一路修正
如此可以保證這樣的人工廔管可以多用幾年

最近我們的做法
將動靜脈接口更往下移
主要是在超音波淺股動脈還沒有鑽進內收隧道區( adductor cannel )的地方

如此可以確保這樣的大腿環形人工廔管如果出問題幾乎還可以做修正或者重做三四次
相信對病人更有利

這樣的設計廔管
我一直以為應該很合理不會出問題
總醫師就可以做得很好了
所以我只要術前標示出傷口的位置
其他找血管以及鑽皮下隧道做血管縫合
我就一律交給他們處理

一直到幾個禮拜前
我接手總醫師做一半的大腿廔管才發現
如果大腿的動靜脈找得太低
為了人工血管跟自體血管接合的角度與走向
會被迫將ㄧ大段的人工血管埋在肌肉下面
實際上在皮下隧道的人工血管就變短了
病人以後使用這個廔管的實際人工血管長度會大幅受限

我將總醫師已經打好的人工血管隧道重新做
發現如果將一部分動脈端的人工血管埋在縫匠肌之下
靜脈端則擺在皮下
似乎會比較自然可以使用的人工血管段也比較多


所以再下一個病人
我就自己再做一次
發現的確沒錯
原本總醫師礙於淺股動脈與深層股靜脈比較深
所以將人工血管環形皮下隧道幾乎各有一半藏在肌肉下面
事實上是可以克服的
只要將動脈端的人工血管靠近接口處埋在縫匠肌下
靜脈端的人工血管則完全擺在皮下
人工血管與自體血管的走向會非常自然不會被擠壓或者扭曲
也不會影響人工血管的扎針使用長度


哈
我已經好久沒有在意這條縫匠肌了
竟然在我們大腿遠端的洗腎人工廔管上遭遇到阻礙
真是當初在紙上的設計
還是比不上真的上場做一次來得準確

看看外院的肘前廔管失敗後的人工廔管設計也是...

學弟再度介紹病人來我的門診
就是一個在我們醫院做的肘前動靜脈廔管
當初做手術的醫師沒有注意到病人的上臂頭臂靜脈已經完全阻塞
病人來我的門診一次
我特別在病歷上記載  肘前自體廔管血流強勁  , 上臂頭臂靜脈阻塞, 肘前基底靜脈約六毫米粗

上臂基底靜脈未知粗細
我建議做上臂的基底靜脈表淺化或者將肘前自體動靜脈廔管改成前臂環形人工廔管
病人後來不見了
原來是跑到其他醫院去做了一個上臂的直型人工廔管

這樣的人工廔管的問題我時常會跟學弟講
靜脈端接口不可靠近腋下
因為基底靜脈會在上臂靠近腋下的地方鑽進腋下靜脈
應該要接在基底靜脈匯合入腋下靜脈之前
才不會造成競爭性的血流造成日後廔管榮易阻塞
問題是這樣的接法時常造成上臂段的人工血管太短
非常討厭
另外這樣的廔管設計
病人左手上等於有兩條動靜脈廔管
如果病人的心臟功能不太好
必須注意可能會加重心臟衰竭的症狀


果然再度見到這個患者的時候
他已經在外院通了幾次的廔管
再度反覆阻塞家屬決定還是帶來給我們評估看看
同樣的自體廔管非常暢通強勁
人工廔管則是反覆阻塞不知道要不要保留

我翻找病人的表淺靜脈包括兩邊內踝的大隱靜脈
實在找不到另一個地方可以做為靜脈紮針的地方
看來只有再度作個廔管血栓清除或者血栓溶解加上足夠有效的氣球擴張
看看能不能有效延長這個上臂人工廔管的使用期限

我也跟家屬表明
如果這樣通血管還是很快就塞住

還是要想辦法用超音波評估上臂的基底靜脈的狀況
可能可以表淺化或者做轉位手術
或者更簡單立即見效一點將肘前自體廔管改成前臂的環形人工血管廔管的改道手術

人工廔管手術傷口感染繞道手術後的再度感染

洗腎患者的人工廔管從開始阻塞狹窄開始做氣球導管的那一天開始
幾乎就要忍受固定時間反覆性的再狹窄以及再組塞的煩惱
一直到有一天醫師宣布不能再通了或者通血管出現問題必須重新做一個新的廔管或者
局部繞道手術
要嘛就是通廔管的手術或者洗腎扎針造成樓管感染
也是要再度來到手術室接受廔管的處理

局部人工廔管的感染
我們從一開始以為廔管感染就要將廔管關閉感染的人工血管段切除
並做一個暫時性的洗腎導管
等感染的傷口癒合好轉
再找地方從新作一個新的廔管
到後來
我們愈來愈大膽
敢只將感染的人工血管段切除
找到人工廔管健康的地方
重新做個局部人工廔管改道手術
也成功處理非常多位病人

我記得剛開始這樣做的時候
總是緊張兮兮地讓病人住院每日觀察傷口加上24小時的抗生素處理
到後來我們都以門診手術的方式處理
抗生素改成只要每周打兩針的萬古黴素
也成功過關很多個

可是不可否認的
我們越以為手術的方法純熟病人不需住院
就開始有越來越多的病人因為感染的人工廔管做局部人工血管繞道後
再度感染的病例
可能是我們連萬古黴素也沒打了只讓病人吃經驗上對表皮俊有效的口服抗生素
或者我們切除感染人工血管的傷口
離乾淨的繞道血管太近
造成新的人工血管再度感染

最近的一個例子就是這樣
病人因為之前的廔管阻塞手術傷口癒合不良
一個月後變成一個留膿的傷口

因為感染的區段不長
我直接將前臂環型人工廔管感染的地方先在健康的人工血管段先做好更外圈的一個繞道手術
然後保護傷口
將感染的人工血管完全移除
然後開給病人一個禮拜的口服抗生素教病人怎麼換藥
結果不到一個禮拜
病人就被洗腎室轉到急診
因為新的手術傷口又跟原本爛掉的人工廔管傷口一樣開始出膿

我聽急診室的學妹跟我報告
我都羞愧得快鑽到地裡面去了
因為手術的時候我才覺得我的安全距離不大夠
原本我都會將乾淨傷口開在離感染傷口至少兩吋的地方
可是隨著經驗越來越多
由兩吋縮短成一寸
就會有病人出現新人工血管感染的問題

病人緊急的再送進開刀房作足夠長的人工血管移除
已經沒什麼機會再做局部人工血管繞道
讓我非常懊悔
感覺讓病人更受累了
只能在手術前跟他再三抱歉
請他忍耐先放個頸部的希克曼管先行洗腎幾周後
確定傷口一切穩定
再來重新做個廔管了
唉....