又來一個洗腎扎針孔皮膚壞死出血的病例

上次腎臟內科學長轉來的那位洗腎扎針的地方皮膚壞死最後導致廔管大出血的
病人終於來門診拆線成功過關了
 
第一次處理這種狀況的我使用人工血管繞道然後切除疑似感染壞死的扎針處皮膚連同
底下的血管瘤
造成三個各三四公分長的傷口
尤其切除感染皮膚壞死的那個傷口足足等了兩個禮拜才確定長好沒事
病人的手上留下醜陋的疤痕


手術後我一直思考
能否在病人的皮膚壞死還沒感染的時候或者還是小範圍感染的時候
就幫病人開刀
切掉死掉的那塊皮膚
修補可能有一點"凸龜" 的扎針處動脈瘤
簡單的完成手術
實在是這一位患者的皮膚感染狀況有些蔓延
我不敢貿然只修補動脈瘤以及切掉壞死皮膚
直接縫合完成手術
只能用人工血管繞道來達到治療感染性動脈瘤又可以維持原本洗腎廔管功能的手術目的

好巧
上次門診
腎臟科學弟轉來另一個病人
一樣在手肘前的頭臂靜脈扎針處形成一個皮膚乾燥壞死的硬痂
曾經被病人嘗試摳掉皮膚硬痂的時候出血過一次
 
 這次患者的皮膚壞死皮膚附近就沒有感染的現象
我請病人在門診手術下
使用電動止血帶的幫助
準備來切掉這塊乾掉的皮膚以及底下的動脈瘤部分的血管壁
然後修補血管修補皮膚
解決病人可能壞死皮膚感染出血的日後困擾

手術前我用超音波看看病人的皮膚底下的血管瘤離開皮膚層有無一個安全距離讓我
可以安然地將皮膚跟血管壁分離
天呀
超音波下血管瘤整個就是貼住皮膚的真皮層
完全沒有空隙
我想只能跟開皮脂腺囊腫一樣
必須遠離腫瘤切除皮膚的地方
利用腫瘤外側緣與皮膚自然就會產生一定的空隙的定理


我在病人的動脈瘤上面畫了幾個記號
一個是縱向切口跟動脈瘤平行
一個是橫向切口跟動脈瘤垂直
後來我選擇後者
只是這樣的楔形切口我相信比較容易關起來

 為了安全起見
我使用電動止血帶先將整個廔管的血流阻斷
才開始切除這個楔形的皮膚
果然離開皮膚乾燥壞死的地方足夠距離
皮膚跟血管瘤中間就有一個安全空隙
等到整個楔形皮膚的外側緣一半已經被我分離之後
我使用封水縫合法water seal suture

先使用連續水平縫合線縫在動脈瘤頂端與皮膚的脖子地方
兩頭拉起

放開電動止血帶
切掉楔形皮膚與一部分的動脈瘤壁

然後在連續over and over 縫合回來
才發現整個皮膚壞死與動脈瘤壁部分切除手術沒有流超過5毫升的血
根本不需使用電動止血帶就可以輕鬆地完成手術

最後請總醫師將皮膚邊緣與動脈瘤壁做足夠的undermine
然後使用雙層縫合關起傷口完成手術

最後檢查切下來乾燥壞死部位的楔形皮膚
正面圖
 
背面圖
可以看到沾黏得死緊的動脈瘤壁

越發覺得今天突然間想到的這個做法
應該可以非常方便使用在以後的病人身上
也相信這位病人回診
傷口看起來應該會比前一個漂亮多了

洗腎廔管扎針孔的併發症: 皮膚壞死血管瘤大出血

已經出現好幾次
病人從醫院的洗腎室或者外院的洗腎診所轉診來
都是洗腎廔管扎針的地方出現問題
詢問我是否需外科手術處理避免病人睡夢中大出血出現危險
就像幾年前發生在台中太平區的事件一樣
病人在睡夢中因為洗腎廔管大出血
等到白天家屬發現的時候已經回天乏術

這類的因為反覆扎針皮膚壞死或者扎針孔感染還是其他特殊狀況造成的扎針孔感染
如果是人工血管洗腎廔管
幾乎都會造成人工血管感染
很少可以簡單打打抗生素或者抹抹藥膏就可以恢復正常
如果是自體血管洗腎廔管
我相信它會比較有機會經過抗生素治療局部抗生素藥膏塗抹以及傷口維持乾燥等等
傷口有機會新生上皮生長過去壞死的皮膚最後成功癒合過關

可是儘管我是這麼認為
臨床上許多病人的傷口到後來還是以感染壞死出血收場

像這個我們醫院的病人
 
洗腎扎針孔的皮膚還是有形成一個硬痂在反覆扎針的動脈扎針孔上
我相信它可以癒合的機會很大
只要洗腎室小姐改變扎針處
讓皮膚休息
那麼小小的皮膚壞死硬痂應該會脫落應該會在硬痂上長出新的粉嫩皮膚
成功過關

可是另一個病例
幾個禮拜前也是扎針孔稍稍發紅有一小處變黑
就像下圖的靜脈扎針處一樣
我請他塗抹藥膏保持乾燥
過兩個禮拜回來
就發現動脈扎針處已經出現一個深深的皮膚潰瘍
還有凝結的血塊就貼附在薄博的血管瘤血管壁上
病人說剛洗完腎一直大出血
壓迫了兩個小時才停止出血

我跟他說這是皮膚潰瘍已經穿透血管瘤壁的現象
必須緊急開刀
結果病人說這兩天沒空
叫我安排下個禮拜
我一直到他離開診間都一直交代他如果再次大出血就去掛急診
果然
再次洗完腎的那天晚上11點半
我就收到急診室的學妹電話
病人的廔管大出血了
勉強還可以壓得住出血點

我請學妹安排隔天早上緊急手術
如果止不了血或者再度出血
那就等都不要等直接推到開刀房半夜做緊急手術將廔管繞道並且將出血
壞死皮膚的血管瘤做一下局部處理

很幸運的病人一直等到白天都沒有再度出血
隔天我們使用電動止血帶勒住上臂的動脈然後拆開層層包紮的紗布及彈性繃帶
消毒開刀做人工廔管繞道
然後再打開出血的血管瘤
將血管瘤兩端的入口與出口血管一一結紮
將壞死的皮膚稍稍修掉
然後縫合該處皮膚
如此可以不影響他每隔一天的洗腎計畫
完成手術

希望一個禮拜後
病人的傷口可以順利癒合
我後來想想
這好像是這一年來第三四個病例了
好像沒有一個過關哩
看來即使是自體廔管
如果扎針的地方感染或者皮膚壞死
恐怕都要做密切的觀察甚至提早廔管繞道才不會再出現這種半夜出血掛急診的
緊急事件

使用人工血管做洗腎廔管很難事先避免的後遺症 : 人工血管旁漿液瘤

病人神祕地解開他的外套與上衣
讓我端詳他的洗腎廔管



這個三個月前才在外院做的廔管就因為人工血管不容易止血
加上開刀的地方腫了三個月懷疑是因為腫瘤壓迫人工廔管的回流靜脈造成廔管內壓力上升
做了兩次氣球擴張手術都沒有效果
內科醫師轉診來希望我們重新做個廔管

我參考了外面做的廔管攝影照片就知道這是人工廔管還不算少見的併發症: 人工血管旁漿液瘤
可能是因為靜脈端的吻合口有狹窄或者病人的血液太稀
也可能是外科醫師在手術時使用生理食鹽水強力灌洗或者肝素留置人工血管
造成人工血管產生發汗的現象weeping graft
等到血管吻合好
大量的血漿就產生類似透析效果
持續地從人工血管滲出
這些滲出的血漿擺了一陣子就變成硬掉的纖維蛋白瘤
造成局部人工血管變形不易扎針或者變成這位患者一樣形成類似接口血管瘤或者假性動脈瘤般的
跳動性腫塊
只要使用超音波或者廔管攝影就可以馬上鑑別診斷

我們曾經將這種漿液瘤切開移除裡面的纖維蛋白可是馬上發現人工血管持續繼續流汗滲出血漿
似乎原本以為早已經凝固的人工血管上面的微細孔洞因為上面壓迫暫時止住的纖維蛋白被移除之後
又再度開始滲出血漿
參考國外文獻
有人使用纖維蛋白糨糊來黏著人工血管
有人建議重新繞道過有問題的人工血管
有人建議使用三層的鐵氟龍人工血管

三種方法都試過也都有用
可是令人奇怪的是
在我們擁有三層的人工血管之前
即使使用同一種材質的人工血管做繞道
不再出現漿液瘤的機會還挺大的
表示第一次手術時外科醫師縫合血管的技巧與操作人工血管的習慣
一定會影響人工血管原先編織的微細孔洞
從此我就不再做完人工血管皮下隧道後使用肝素大力的沖洗人工血管
因為原廠的說明書也是禁止做這個動作
一直到我有時候看住院醫師總醫師做洗腎廔管還是出現這個動作老是會被我出言制止

這個病人在內科洗腎一直認為是這樣的漿液瘤壓迫接口附近的深層靜脈造成廔管靜脈流出道
有狹窄造成廔管內壓力上升造成洗腎時不容易止血
可是以病人拿來的血管攝影照片發現
其實漿液瘤壓迫靜脈的現象並沒有辦法在血管攝影上證實
我問她每次做完廔管氣球擴張後是否比較容易止血
家屬回答說是
哈
我只能先暫時相信這樣的接口附近的漿液瘤
可能真的會造成靜脈流出道的壓迫

我建議病人繼續使用這個好不容易養好的廔管
然後到血液腫瘤科看看是否有凝血功能障礙
如果是尿毒症產生的血小板功能異常
使用DDAVP鼻噴劑還蠻有效果的
另外也建議買局部幫助凝血的壓迫包紮材料以及使用較小的針做扎針洗腎
可能對病人洗腎後的止血都會有幫助

結果病人及家屬一致要求我重新幫她做一個廔管
我仔細檢查病人的兩手表淺靜脈
天呀
兩手都有漂亮的前臂頭臂靜脈
左手的頭臂靜脈在手肘前還可以看到很粗的肘前靜脈與肘前頭臂靜脈
手腕附近也有非常粗的頭臂靜脈
結果是前臂環型的人工血管壓迫近端三分之一的頭臂靜脈
讓頭臂靜脈消失了一大截
可能只是人工血管局部壓迫往上頂也可能是因為當初人工血管穿皮下隧道
時造成表淺靜脈受損阻塞了
看了實在非常惋惜

我可以想像當初的外科醫師可能是因為病人的年紀超過八十五歲了
所以選擇使用人工血管而不是優先選擇自體廔管
結果沒料到人工血管產生了很難事先預知的後遺症...人工血管旁漿液瘤
讓病人反而沒有得到人工廔管的好處
唉
我的看法是如果病人的表淺靜脈很不錯自體廔管成功的機會還很大
即使超過八十歲的病人我還是會優先使用自體廔管哩
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