搞不清楚是人工血管感染還是蜂窩組織炎還是韌帶關節發炎還是靜脈高壓???

每次腎臟內科副院長丟過來的病人總是有些挑戰性
這個患者之前在外院做完前臂環型人工血管洗腎廔管後左手前臂腫了一個多月
在腫脹漸消之後
突然間在血管接口處附近又變得腫脹疼痛了
關節皮膚下甚至可以摸到皮下水腫還是腫塊的樣子
類似之前有位水腫的患者那樣
 
副院長將病人轉來來我的門診
我實在丈二金剛摸不著頭緒
按照病程來說
人工血管洗腎廔管開完刀腫兩個禮拜一個月那是常見可以接受的
只要腫脹是有在慢慢消腫了就可以了
如果在開始使用人工血管洗腎前
傷口附近特別發紅發熱疼痛腫脹皮膚變色傷口滲液
哪就可能是感染
如果是在廔管做完整隻手腫脹了超過一個月不會消
那就可能是靜脈流出道可能是靜脈端人工血管吻合口狹窄或者深層靜脈狹窄
或者是中央靜脈狹窄或者阻塞

病人的病史聽起來像是晚發性人工血管感染哩

我看病人腫脹的位置不在傷口下
而是在手肘前關節韌帶附著處
再加上有些韌帶的壓痛
傷口反而乾淨正常
我先安排個軟組織與關節韌帶超音波檢查
先排除韌帶炎關節囊發炎等問題
開給病人關節腫痛的藥物
先不給抗生素治療

過了一個禮拜回來看超音波報告
病人回診說疼痛感好轉
超音波上面只有看到疑似韌帶筋膜發炎
由於已經是做完人工血管洗腎廔管超過一個月
我請他進開刀房做個廔管攝影
廔管攝影發現有靜脈端接口的狹窄也有逆衝的血流沖入深層靜脈
我使用6毫米小氣球將接口撐開
看到逆衝血流變小
就結束手術了

很奇怪的是
病人做完氣球擴張後
前臂迅速消腫
在手肘附近原本腫脹的硬塊也看到消腫不見了
我不知道是消炎藥的作用還是氣球擴張的作用
病人在手術後兩周開始正常使用廔管

所以後來的結論是人工廔管的靜脈端接口狹窄造成前臂靜脈高壓造成的水腫疼痛
 
才短短一個半月
病人最近又發現原本腫脹的狀況再度出現
單單看一隻手
覺得沒有很腫脹
可是兩隻手放在一起
就覺得廔管的那一隻手在手肘前人工血管埋設的傷口附近實在太腫了
奇怪的是手掌手背卻不是很腫
前臂的人工血管摸起來震顫音也還不錯
我有一點質疑是否需要再一次氣球擴張
 
基於之前血管擴張後神奇的改善效果
病人及家屬都很願意再接受一次氣球擴張手術

好吧
做個廔管攝影先
人工血管內沒有狹窄扭曲或出血
 
手肘附近的血管看起來接口很好
 
將病人往外移避開可惡的攝影床邊鐵架
 
 實在看不出來有甚麼問題
大多數的血流是流到基底靜脈
有過多的回沖性血流往前臂深層靜脈走
兩條上臂的深層肱靜脈似乎沒有多大血流滋養灌注養大

我還是使用泥鰍導絲打算試著用氣球看看靜脈流出到的接口有無狹窄
連續好幾次
泥鰍導絲都跑到深層肱靜脈中
無法順利轉入基底靜脈

利用長氣球稍微測試做氣球擴張
就知道這個前臂人工血管的洗腎廔管的靜脈流出道
是有問題的
我猜測當初廔管醫師是將人工血管靜脈端接到表淺的正中肘前靜脈
而肘前靜脈流入深層靜脈以及基底靜脈的地方是有問題的


持續地使用氣球擴張了幾次
先用六毫米長氣球 發現還是可以見到明顯的基底靜脈

換成七毫米氣球在處理幾次
 
 最後廔管的血流大多數都走至深層肱靜脈
 
 原本在手肘前的回沖血流明顯減少了
 
馬上結束手術
心理忐忑的希望這樣的治療有效
病人一個禮拜後再回來
整隻手又消腫了


奇怪奇怪????? 

少見的自體廔管感染

繁亂的門診見到腎臟科主任轉來的一個疑難病例
總是可以讓我精神為之一振
病人主訴他沒在用的手肘前靜脈扎針口在上次洗完腎後
才一天就變成腫大疼痛又發紅的硬塊


這讓我想到之前有病人早就沒有使用阻塞了好久的人工廔管
也會這樣突然間感染起來
這跟病人的廔管裡面充滿細菌的培養溫床的阻塞血塊以及病人的血液時常因為反覆
扎針的洗腎動作容易帶有細菌以及病人比較差的免疫力有關

不用做太多檢查就知道
這個發紅疼痛的硬塊一定是個阻塞的肘前靜脈血管感染發炎了

我排了一個放射科的軟組織超音波檢查
還沒看到放射科做的檢查影像上傳電腦
就接到腎臟科總醫師的電話
告訴我病人的廔管抽血培養三天就長出了抗藥性金黃色葡萄球菌
詢問我們怎麼打算處理病人棘手的廔管問題
看到內科醫師這麼積極處理廔管感染
讓我有一點點想要偷懶得心情都拋到九霄雲外

要解決這個阻塞的血管發炎其實很簡單
只要切開發炎的血管上的皮膚劃開血管拿掉血塊
換個幾天藥打幾劑抗生素
這個發炎的血管過幾天自然就好了

可是我想的是
病人的廔管會出現這個問題是因為肘前靜脈的血管瘤的靜脈流出道不佳
應該還要順便解決病人廔管靜脈流出道不順暢的問題才對

我用超音波稍微看一下
果然在病人原本的靜脈扎針口下面是個塞掉的血管瘤裡面充滿血塊

我仔細地找了一下病人的靜脈流出道
果然一般在肘前靜脈分成兩支肘頭臂靜脈與肘基底靜脈的血管都找不到大條的表淺靜脈
這個正中肘靜脈原本就靠著穿通靜脈流進深層靜脈

只要這條通路流得不順暢正中肘靜脈就會在某一天阻塞形成類似血栓性靜脈炎般的
疼痛硬塊

我請病人晚上12點後不要吃東西喝水
準備隔天一早幫他做手術
打算將前臂的廔管打斷然後拉一條粗的人工血管到手肘上
連接動脈的那一端是打算使用端端吻合
 

 結果人算不如天算
我被命令去做肝移植血管吻合
這台手術後來請同事開
同事做的是動脈流入口採用端側吻合
雖然血流可能相差不多
我相信以後人工血管與自體血管吻合口出現狹窄問題的機率
端側吻合還是略高於端端吻合

就等著日後驗證囉

持續脹大疼痛不堪的漿液瘤

前一陣子外院洗腎室轉來的人工廔管患者
因為在剛做好一個月左右的人工血管旁邊產生一個不小的漿液瘤


所以內科醫師不敢使用這個摸起來其實震顫音還不錯的廔管

後來我在病人擁有還不錯的表淺靜脈的右手做了一個新的廔管
計畫等到兩三個月後自體廔管可以使用了之後
就可以將這個漿液瘤連同人工血管移除

可惜兩個禮拜不到
病人滿臉憂愁不舒服地來到門診
抱怨我原本告訴她可以等兩三個月再處理的漿液瘤變得又痛又紅又腫
整個晚上完全無法睡覺

 我想是不是我當初的診斷錯誤
原本我以為的漿液瘤其實是個接口假性動脈瘤
怎麼可能漿液瘤在短期間突然間變得這麼大

我請病人住院
安排一個超音波檢查
發現
廔管旁邊的硬塊還是一個充滿纖維質的腫塊
並不是一個假性動脈瘤的樣子
 
可是在動脈端靠近接口的人工血管旁
卻有一圈空洞充滿輕微流動的液體
 
 我猜測應該是跟我之前開刀處理的漿液瘤一樣
因為人工血管的滲漏
持續有血漿從人工血管旁跑出來
沿著筋膜上蔓延變大

既然疼痛持續變大
這樣的漿液瘤我想只能盡快開刀處理
將人工血管移除將漿液瘤清除乾淨
然後想辦法讓開刀的傷口可以正常癒合不會造成感染

就跟我上面畫的圖計畫的一樣
我打算打開原本的傷口找出人工血管的吻合口
做人工血管的近全切除 subtotal excision of graft
希望留下來的一小段接口附近的人工血管不會持續滲出血漿
我也準備病人的腳踝附近的大隱靜脈
萬一必須做到人工血管全切除時
我必須拿一小段大隱靜脈做肱動脈的繞道手術

為了小心起見
我還在病人的腋窩下的上臂區段綁了一個電動止血帶
萬一開刀大流血的時候還可以不需要手忙腳亂地找出動脈破裂處
皮膚切開
馬上果凍般的纖維質馬上向外湧出


將纖維質挖掉找出人工血管先在次全切除
仔細觀察接口附近的人工血管會不會持續滲漏血漿出來
結果發現很幸運地剩下的動靜脈接口旁的各一小段人工血管並沒有產生持續的血漿滲漏
反倒是移除纖維物質害的空腔
到處滲血的亂七八糟
幾乎要做到焦土政策才有辦法讓下雨般的空腔壁滲血稍微變慢

其餘的人工血管經由另一個小漿液瘤的移除傷口順利地使用
剝除靜脈曲張的不鏽鋼條全部移除
最後再檢查一次沒有再嚴重的出血點
然後擺上一條封閉式引流管
關閉傷口
祈禱傷口可以順利生長
不會有淋巴滲漏或者持續血腫塊產生
.....
PS: 病人一個月後再回來
已經笑顏逐開
原本人工血管與漿液瘤部分已經完全清除乾淨
我還在他的另一隻手做了一個自體廔管儼然就快要可以使用了
家屬在離開門診前終於還是沒忍住又問了一個問題
他問我如果原本就有自己的血管可以拿來做洗腎廔管
幹嘛一開始幫我們裝人工血管????

我趕緊說
以我們的經驗
年紀大的病人使用人工血管來洗腎比較容易扎針不怕漏針啦
這是當初您們的廔管醫師對您母親的體貼哩...

又來一個洗腎扎針孔皮膚壞死出血的病例

上次腎臟內科學長轉來的那位洗腎扎針的地方皮膚壞死最後導致廔管大出血的
病人終於來門診拆線成功過關了
 
第一次處理這種狀況的我使用人工血管繞道然後切除疑似感染壞死的扎針處皮膚連同
底下的血管瘤
造成三個各三四公分長的傷口
尤其切除感染皮膚壞死的那個傷口足足等了兩個禮拜才確定長好沒事
病人的手上留下醜陋的疤痕


手術後我一直思考
能否在病人的皮膚壞死還沒感染的時候或者還是小範圍感染的時候
就幫病人開刀
切掉死掉的那塊皮膚
修補可能有一點"凸龜" 的扎針處動脈瘤
簡單的完成手術
實在是這一位患者的皮膚感染狀況有些蔓延
我不敢貿然只修補動脈瘤以及切掉壞死皮膚
直接縫合完成手術
只能用人工血管繞道來達到治療感染性動脈瘤又可以維持原本洗腎廔管功能的手術目的

好巧
上次門診
腎臟科學弟轉來另一個病人
一樣在手肘前的頭臂靜脈扎針處形成一個皮膚乾燥壞死的硬痂
曾經被病人嘗試摳掉皮膚硬痂的時候出血過一次
 
 這次患者的皮膚壞死皮膚附近就沒有感染的現象
我請病人在門診手術下
使用電動止血帶的幫助
準備來切掉這塊乾掉的皮膚以及底下的動脈瘤部分的血管壁
然後修補血管修補皮膚
解決病人可能壞死皮膚感染出血的日後困擾

手術前我用超音波看看病人的皮膚底下的血管瘤離開皮膚層有無一個安全距離讓我
可以安然地將皮膚跟血管壁分離
天呀
超音波下血管瘤整個就是貼住皮膚的真皮層
完全沒有空隙
我想只能跟開皮脂腺囊腫一樣
必須遠離腫瘤切除皮膚的地方
利用腫瘤外側緣與皮膚自然就會產生一定的空隙的定理


我在病人的動脈瘤上面畫了幾個記號
一個是縱向切口跟動脈瘤平行
一個是橫向切口跟動脈瘤垂直
後來我選擇後者
只是這樣的楔形切口我相信比較容易關起來

 為了安全起見
我使用電動止血帶先將整個廔管的血流阻斷
才開始切除這個楔形的皮膚
果然離開皮膚乾燥壞死的地方足夠距離
皮膚跟血管瘤中間就有一個安全空隙
等到整個楔形皮膚的外側緣一半已經被我分離之後
我使用封水縫合法water seal suture

先使用連續水平縫合線縫在動脈瘤頂端與皮膚的脖子地方
兩頭拉起

放開電動止血帶
切掉楔形皮膚與一部分的動脈瘤壁

然後在連續over and over 縫合回來
才發現整個皮膚壞死與動脈瘤壁部分切除手術沒有流超過5毫升的血
根本不需使用電動止血帶就可以輕鬆地完成手術

最後請總醫師將皮膚邊緣與動脈瘤壁做足夠的undermine
然後使用雙層縫合關起傷口完成手術

最後檢查切下來乾燥壞死部位的楔形皮膚
正面圖
 
背面圖
可以看到沾黏得死緊的動脈瘤壁

越發覺得今天突然間想到的這個做法
應該可以非常方便使用在以後的病人身上
也相信這位病人回診
傷口看起來應該會比前一個漂亮多了

使用人工血管做洗腎廔管很難事先避免的後遺症 : 人工血管旁漿液瘤

病人神祕地解開他的外套與上衣
讓我端詳他的洗腎廔管



這個三個月前才在外院做的廔管就因為人工血管不容易止血
加上開刀的地方腫了三個月懷疑是因為腫瘤壓迫人工廔管的回流靜脈造成廔管內壓力上升
做了兩次氣球擴張手術都沒有效果
內科醫師轉診來希望我們重新做個廔管

我參考了外面做的廔管攝影照片就知道這是人工廔管還不算少見的併發症: 人工血管旁漿液瘤
可能是因為靜脈端的吻合口有狹窄或者病人的血液太稀
也可能是外科醫師在手術時使用生理食鹽水強力灌洗或者肝素留置人工血管
造成人工血管產生發汗的現象weeping graft
等到血管吻合好
大量的血漿就產生類似透析效果
持續地從人工血管滲出
這些滲出的血漿擺了一陣子就變成硬掉的纖維蛋白瘤
造成局部人工血管變形不易扎針或者變成這位患者一樣形成類似接口血管瘤或者假性動脈瘤般的
跳動性腫塊
只要使用超音波或者廔管攝影就可以馬上鑑別診斷

我們曾經將這種漿液瘤切開移除裡面的纖維蛋白可是馬上發現人工血管持續繼續流汗滲出血漿
似乎原本以為早已經凝固的人工血管上面的微細孔洞因為上面壓迫暫時止住的纖維蛋白被移除之後
又再度開始滲出血漿
參考國外文獻
有人使用纖維蛋白糨糊來黏著人工血管
有人建議重新繞道過有問題的人工血管
有人建議使用三層的鐵氟龍人工血管

三種方法都試過也都有用
可是令人奇怪的是
在我們擁有三層的人工血管之前
即使使用同一種材質的人工血管做繞道
不再出現漿液瘤的機會還挺大的
表示第一次手術時外科醫師縫合血管的技巧與操作人工血管的習慣
一定會影響人工血管原先編織的微細孔洞
從此我就不再做完人工血管皮下隧道後使用肝素大力的沖洗人工血管
因為原廠的說明書也是禁止做這個動作
一直到我有時候看住院醫師總醫師做洗腎廔管還是出現這個動作老是會被我出言制止

這個病人在內科洗腎一直認為是這樣的漿液瘤壓迫接口附近的深層靜脈造成廔管靜脈流出道
有狹窄造成廔管內壓力上升造成洗腎時不容易止血
可是以病人拿來的血管攝影照片發現
其實漿液瘤壓迫靜脈的現象並沒有辦法在血管攝影上證實
我問她每次做完廔管氣球擴張後是否比較容易止血
家屬回答說是
哈
我只能先暫時相信這樣的接口附近的漿液瘤
可能真的會造成靜脈流出道的壓迫

我建議病人繼續使用這個好不容易養好的廔管
然後到血液腫瘤科看看是否有凝血功能障礙
如果是尿毒症產生的血小板功能異常
使用DDAVP鼻噴劑還蠻有效果的
另外也建議買局部幫助凝血的壓迫包紮材料以及使用較小的針做扎針洗腎
可能對病人洗腎後的止血都會有幫助

結果病人及家屬一致要求我重新幫她做一個廔管
我仔細檢查病人的兩手表淺靜脈
天呀
兩手都有漂亮的前臂頭臂靜脈
左手的頭臂靜脈在手肘前還可以看到很粗的肘前靜脈與肘前頭臂靜脈
手腕附近也有非常粗的頭臂靜脈
結果是前臂環型的人工血管壓迫近端三分之一的頭臂靜脈
讓頭臂靜脈消失了一大截
可能只是人工血管局部壓迫往上頂也可能是因為當初人工血管穿皮下隧道
時造成表淺靜脈受損阻塞了
看了實在非常惋惜

我可以想像當初的外科醫師可能是因為病人的年紀超過八十五歲了
所以選擇使用人工血管而不是優先選擇自體廔管
結果沒料到人工血管產生了很難事先預知的後遺症...人工血管旁漿液瘤
讓病人反而沒有得到人工廔管的好處
唉
我的看法是如果病人的表淺靜脈很不錯自體廔管成功的機會還很大
即使超過八十歲的病人我還是會優先使用自體廔管哩
....

人工廔管手術傷口感染繞道手術後的再度感染

洗腎患者的人工廔管從開始阻塞狹窄開始做氣球導管的那一天開始
幾乎就要忍受固定時間反覆性的再狹窄以及再組塞的煩惱
一直到有一天醫師宣布不能再通了或者通血管出現問題必須重新做一個新的廔管或者
局部繞道手術
要嘛就是通廔管的手術或者洗腎扎針造成樓管感染
也是要再度來到手術室接受廔管的處理

局部人工廔管的感染
我們從一開始以為廔管感染就要將廔管關閉感染的人工血管段切除
並做一個暫時性的洗腎導管
等感染的傷口癒合好轉
再找地方從新作一個新的廔管
到後來
我們愈來愈大膽
敢只將感染的人工血管段切除
找到人工廔管健康的地方
重新做個局部人工廔管改道手術
也成功處理非常多位病人

我記得剛開始這樣做的時候
總是緊張兮兮地讓病人住院每日觀察傷口加上24小時的抗生素處理
到後來我們都以門診手術的方式處理
抗生素改成只要每周打兩針的萬古黴素
也成功過關很多個

可是不可否認的
我們越以為手術的方法純熟病人不需住院
就開始有越來越多的病人因為感染的人工廔管做局部人工血管繞道後
再度感染的病例
可能是我們連萬古黴素也沒打了只讓病人吃經驗上對表皮俊有效的口服抗生素
或者我們切除感染人工血管的傷口
離乾淨的繞道血管太近
造成新的人工血管再度感染

最近的一個例子就是這樣
病人因為之前的廔管阻塞手術傷口癒合不良
一個月後變成一個留膿的傷口

因為感染的區段不長
我直接將前臂環型人工廔管感染的地方先在健康的人工血管段先做好更外圈的一個繞道手術
然後保護傷口
將感染的人工血管完全移除
然後開給病人一個禮拜的口服抗生素教病人怎麼換藥
結果不到一個禮拜
病人就被洗腎室轉到急診
因為新的手術傷口又跟原本爛掉的人工廔管傷口一樣開始出膿

我聽急診室的學妹跟我報告
我都羞愧得快鑽到地裡面去了
因為手術的時候我才覺得我的安全距離不大夠
原本我都會將乾淨傷口開在離感染傷口至少兩吋的地方
可是隨著經驗越來越多
由兩吋縮短成一寸
就會有病人出現新人工血管感染的問題

病人緊急的再送進開刀房作足夠長的人工血管移除
已經沒什麼機會再做局部人工血管繞道
讓我非常懊悔
感覺讓病人更受累了
只能在手術前跟他再三抱歉
請他忍耐先放個頸部的希克曼管先行洗腎幾周後
確定傷口一切穩定
再來重新做個廔管了
唉....

這是人工廔管感染嗎?????

這個患者幾個禮拜前從洗腎診所緊張兮兮地被轉診來
抱怨他的洗腎廔管扎針的地方發紅出現疹子狀的皮膚病灶
然後疹子還會變成膿皰
內科醫師幫他打了幾個禮拜的萬古黴素了
都沒有改善
轉來給我看
一方面是希望我評斷是否是人工廔管扎針的時候消毒不乾淨造成細菌滋生
另一方面希望我是否可以將人工廔管改道或者改成另外一隻手
一次解決病人廔管的該側上肢手指頭明顯的竊血症候群以及人工廔管發炎化膿的問題

我請病人脫下毛毛手套
挖
病人的手指頭明顯的指肉萎縮指甲床變形萎縮
更不用提指頭尖明顯的比另外一隻手冰冷得可怕
果然是個典型的廔管手術後嚴重竊血症候群的患者 steal syndrome
只是病人已經習慣
沒有說會痛到無法正常過生活

我評估可以做個繞道
繞開打針的兩個舊有的人工血管
可能將動脈接口重新改到腋下
減少竊血症候群的症狀
然後插個臨時的洗腎導管在脖子上
大概兩個禮拜後就可以用了

手術大致是沒問題
可是我就是覺得很奇怪
怎麼打針的地方才會出現疹子樣的膿泡
回到家裡google了一下

阿
有個新加坡的皮膚科在1998年發表的病例報告
發現病人固定洗腎插管的膠布含有的 epoxy resin 物質可以造成扎針處的皮膚
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9471990
接觸性過敏反應
非常類似這個患者的表現

下一次門診
我趕緊迫不急待地問家屬與病人
是否對3M紙膠這類的東西過敏
病人與家屬點頭如搗蒜
跟我說原本沒有過敏體質
從洗腎了一兩年後
只要身上用紙膠布膠或者mefix 這類東西貼過的地方都會奇癢無比還會起紅疹
一定要改用嬰幼兒專用的紙膠才不會

哈
這下Bingo 了
我請洗腎診所將它固定針頭的膠布改用他們自費購買的嬰幼兒紙膠
然後使用過敏藥膏與藥物治療了兩個禮拜
病人再回來就變成附圖這樣了
傷口不再出湯化膿
紅疹變成暗色小丘疹
不再出現類似表皮擦傷般的傷口
看來又可以省掉手術的麻煩
繼續用這個樓管等再出現新的問題再來開刀囉

呵呵呵
我要趕緊問一下老公在3M公司當高官的護理長
調查一下這兩種紙膠布的粘性物質到底差別在哪裡
有趣有趣

清除洗腎人工廔管阻塞血栓的陷阱--扎針處假性動脈瘤

同樣的冷冽早晨
吸入肺裡的冰冷涼爽空氣讓人快活地幻想住在北國
很想離開醫院封閉的環境
穿起保暖衣套上卡鞋騎著自行車往山上跑一跑

我邊喝著保溫瓶中的咖啡
看著手錶
7:50分
祈禱今天應該是個不需要開晨會的寧靜早上
同樣的時間
同樣的早上第一班洗腎的患者陸陸續續地躺到洗腎機器前面等著洗腎室小姐幫忙扎針上機
然後就是一個個的電話
" 噯, 我們是xxx洗腎室, 我們一大早又有病人廔管阻塞了, 請問您們今天有沒有空幫忙處理病人
阻塞的洗腎血管... "
" 嗨, 我們是急診, 您們昨天開不完的廔管阻塞患者還有兩個在急診室等, 病人家屬問說要不要
轉院???"
" 我們是開刀房, 院長室打電話來關說, 可不可以將今天表定的第四台刀往前移, 盡量在九點至
十一點之間下刀, 家屬有看黃曆...."
" 學弟呀,  您們醫院內科是怎們回事呀, 我的洗腎患者躺在急診室兩天了還沒辦法輪到她
去心導管室手術,隨便找一個腎臟科總醫師就嚇唬她要幫她在腹股溝插管,
她上次腹股溝插管形成動靜脈廔管種了一大包
好不容易開完刀處理結束, 差一點沒有殺進您們院長室...趕快幫忙處理一下唄..."
......

然後就是每天幾乎固定的流程
找開刀房護理站控檯小姐
想辦法喬出房間與機器與人力
然後一個個安排各個醫院洗腎的病人來開刀房報到
或者更幸福一點的
將所有要轉來醫院開刀的患者一律婉拒轉到內科或者別的醫院的處理廔管的血管中心
只因為心臟外科永遠要等在一大堆主任確定沒有其他的小腫瘤病人要來手術之後才能動用手術房間
然後順利沒有人要搶開刀房搶X光機搶超音波的話
一個病人接著一個病人的靠著自己的兩隻手耐心地做手術
然後等著急診室或者心導管室做不完的困難廔管阻塞的病人一個個地丟來外科
然後發現自己連吃中餐看門診的時間都被延誤了
最後發現
其實我早就習慣每天這樣的開頭與中場休息
只期待可以來得及在老婆倒掉晚餐的剩菜前趕回家囫圇吞棗般地吃下一頓飯
然後等著月底收到一封醫品會的電子郵件告訴你這個月您有幾天遲到門診
要罰扣幾千元...
.................................

還好習慣先在病人填寫手術同意書與相關資料的空檔查看病人的病歷與X光片紀錄
知道病人在半年前在外科通完血管後
才在一個月前又在內科做過氣球擴張手術
比較兩者的廔管攝影發現
病人一個月前的氣球擴張手術明顯發現在上臂人工血管上有個明顯的假性動脈瘤

這樣的動脈瘤
幾乎都是反覆的打針在人工血管上造成人工血管破損很難止血
最後在皮下形成一包搏動的還有腔室的血腫塊或者時間久一點形成一個覆蓋平整假性血管
內皮的囊狀血管瘤
也可以是之前的廔管處理因為使用大口徑的血管攝影鞘管
可能在拔除時壓迫止血不夠確實
也可以形成如此的一個皮下假性動脈瘤

病人還沒帶進房間
我還在思考這樣的動脈瘤怎麼將血塊移除又不會造成事後血管瘤破裂或者感染等問題
有沒有可能不要切開人工血管只使用血栓溶解劑來迅速完成手術
還是我應該積極地打開血管瘤切除血塊後順便將血管瘤上人工血管的破洞修補起來
一兼兩顧?????

等到病人躺在手術台上我仔細檢查血管
咦????
假性動脈瘤不見了
病人的上臂人工廔管上只見到用3M固定著的一個沾血的紗布
紗布下見到一個皮膚糜爛的破孔汨汨地流著黑血
哈
假性動脈瘤不知道甚麼時候破了

我問病人這個紗布是怎麼一回事
病人說  昨晚吃飯完準備洗澡就突然人工廔管大出血
流了一地
趕著到外院的急診室又是壓迫又是輸血搞了一整夜才止血
結果早上趕去原本的洗腎室就被告知
廔管塞掉了
....
我仔細觀察廔管破裂的洞
明顯是一個感染性假性動脈瘤造成皮膚破裂大出血的樣子
我跟家屬與病人說明
這樣的皮膚與人工血管狀況並不適合在這個時候做血栓清除或者動脈瘤切除修補等動作
應該先擺個暫時性的洗腎導管
觀察一兩個禮拜人工血管皮膚破裂的地方是否感染可以控制得住
才來決定下一步怎麼走
我拿出IPAD找出之前外院做的一個感染性假性動脈瘤的病人圖片給家屬看
我相信只要我通完血管不理會這個感染性假性血管瘤
不出三天一定變成這個樣子


家屬跟病人當然都願意一切以安全為最重要的考量
我快手快腳地準備放希克曼管
然後很焦慮地跟開刀房小姐交代
" 快快快  下一個...下一個..."
" 要接看時辰的嗎???應該剛好來得及唷..."
" 急診刀優先, 急診刀優先, 看時辰的叫他們看看要不要找主任做手術才對, 請他們再
翻一翻還有改天可以選..."
天呀, 我還在慶幸沒有傻傻地沒搞清楚就幫有感染性假性動脈瘤的病人通血管
就有一堆麻煩事
呼.......................................

人工廔管手術後變成壞死性筋膜炎

我們醫院一個月的廔管手術超過30台
其中以自身血管的廔管佔多數
人工廔管都使用在實在找不到可以用的表淺靜脈或者內科轉來無法再通血管的
手肘前靜脈慢性阻塞的病人
我們則會將一條人工廔管從手肘前還在跳動的表淺靜脈' 跳接 ' jump graft 至手肘上
比較好的一條靜脈

很少很少
我們會遇到手術傷口感染的病人
發生感染的原因多半是接口附近的血塊發炎皮膚發紅變色脂肪層及表淺膜層壞死
最後演變成無法控制的深層感染只能將人工血管移除血管修補甚至繞道才能過關






最近從別的診所轉來的恐怖病人
一來急診血壓只有80嚴重高血鉀及代謝性酸中毒
嚇得我們只能請病人先插一個暫時的洗腎管路洗腎然後隔天安排緊急手術將發炎
的人工血管拿掉

正常這種傷口
我們將人工血管拿掉就可以看到病人腫脹的手臂會迅速消腫停止脹痛
這個患者住了三天
我發現拿掉人工血管的傷口勉強還有肉芽組織生長中
奇怪的是手掌與手腕部分還是腫脹得很
我嘗試擠壓靠近手腕附近的皮膚
發現竟然有膿汁從皮膚下的脂肪層流出來

哀
原來是病人的傷口感染已經變成壞死性筋膜炎
感染沿著前臂肌肉筋膜上面一路蔓延到手腕部分
難怪傷口紅熱腫脹沒有改善

我們趕緊將病人安排緊急手術做更大規模的筋膜切開手術
希望過個幾天
這個傷口可以慢慢好轉

對於人工廔管可以發生這麼嚴重的併發症
真是不可思議
這種情況往往是開刀醫師太過有信心沒有請病人提早回來門診觀察傷口造成
病人的早期感染迅速擴散所致

我之前遇過一個是我們醫院自己發生的病例
病人的人工廔管在腹股溝大腿
又長期臥床使用呼吸器以及尿布
傷口自從開刀後就沒有辦法回到外科門診檢查傷口
難怪傷口可以變得那麼差

我們拿掉人工血管將傷口整個打開
專科護理師照顧了快一個月才有辦法縫合傷口起來
這樣的併發症令人印象深刻

做完動靜脈廔管手術隔天傷口腫了一大包?????

以前在學長底下學習做動靜脈廔管
一開始總是錯誤百出時常出現嚴重的併發症
原先以為動靜脈廔管不過就是接的成功與接不成功兩種狀況而已

現在當了第七年主治醫師才知道動脈脈廔管手術的併發症還真是五花八門
我想那個時候我一定捅出不少簍子
讓我們學長忙翻天, 嘻

最近連續有兩個人工洗腎廔管的病人在手術後一個月來門診報到
一個是做完廔管後一個禮拜回診就發現傷口的地方腫成一個大血塊
我想應該是接完血管有些小小滲血, 出血沒有引流出來造成一個血包
由於廔管的震顫音還真是不錯
所以就叫病人觀察吃吃抗生素預防感染看看血腫塊會不會自行消除
沒想到不到三個禮拜病人都還沒有開始使用這個新作的人工血管洗腎廔管就發現震顫音不見了
想必是阻塞了所以我們安排了隔天進開刀房內在全身麻醉下準備一面清除皮下血塊一面將阻塞的人工血管內的阻塞血塊掏掉並且準備做動靜脈兩端的血管攝影檢查一下

手術時血塊一掏掉鮮紅的血就從原先的人工血管動脈接口迸出, 一看還真的在動脈接口處發生嚴重縫線脫落還好可以簡單補救
好了終於可以做人工血管內的血塊清除術了
果不其然
病人的靜脈端阻塞狹窄非常厲害
即使是使用氣球擴張手術的親水性金屬導絲都不能通過
好吧, 這樣的結局表示靜脈端接口必須重新處理
沒想到病人的動脈端一樣問題嚴重
我陷入兩難的地步
到底是做個動脈端的氣球擴張手術呢還是重新做個動脈接口?
想到病人丈夫客氣的態度我沒有猶豫多久就決定將病人的動靜脈接口全部重接
果然得到一個非常滿意的震顫音
接下來只要傷口不要感染應該就過關了.....\


另一位病人就沒有那個幸運
同樣是開完刀傷口附近腫了一包
可是這個好像血塊的東西
慢慢的變成一個發炎的腫塊
病人一直在內科追蹤沒再回來門診
等到再看到他時已經是氣喘吁吁發燒敗血症全部都來了
病人在血壓只有80多的狀況下緊急做這個發炎的腫塊的清除
這種手術當然必須要先從近端的肱骨動脈將血管先行控制
然後才打開發炎的腫塊
一打開整個膿液跟鮮血還是像瀑布一樣的往手術台下流
雖然原先的洗腎人工廔管還是暢通無比
可是動脈接口處還是形成一個碩大的接口型動脈瘤
幾乎有一半的縫線脫落了
動脈也發炎糜爛了
而且整個膿包沿著人工血管一直延伸到靜脈接口端
整條洗腎廔管都毀了

跟以前一樣
我們拿病人的大腿表淺靜脈做肱動脈的繞道手術
然後將整條人工血管移除然後仔細修補還算通暢的深層靜脈

唉病人做個人工血管的洗腎廔管
還真是磨難重重
對於以後只要開完刀一兩個禮拜傷口附近腫個大包的病人我想還是必須在血塊還沒有感染之前
趕快清除並且檢查動靜脈接口的縫線是否脫落
當然
我還是必須再告訴學弟們
人工血管要沒有tension 才不會病人回家動一動手
你的縫線就被撐裂了
這有點丟臉咧.....

李醫師, 我媽媽的洗腎廔管破裂大出血, 趕快來救她....

1/7 ,   最近時常接到病人的家屬的電話, 原先是提供給洗腎診所的醫師方便手術的患者有任何問題可以上班時間聯絡趕快處理, 許多神通廣大的病患家屬很快的也把我的電話變成速撥鍵的號碼, 也不管是不是上班時間, 就來電請教各種問題....
    前幾天是以前看過一次門診的患者的兒子突然打電話給我 , 非常緊急的告訴我他80歲的媽媽原先用來洗腎的廔管大量出血, 滴了一地, 我趕快問他有沒有先壓住出血的地方, 還要求他趕快纏上家裡準備的彈性繃帶及原先洗腎用來壓迫止血的附有一個實心止血圓環的止血帶, 手抬高並兩手大力加壓, 趕快送急診, 務必不可讓血液繼續大量湧出, 放任不管, 不得以的狀況甚至可以將襪子, 衣服袖子, 領帶絞上一隻堅固的筷子趕快送急診.....
     結果病人家屬直接將病人送到我的門診診間來了, 還好剛好送走最後一位病人, 否則大概有人會昏倒, 因為血已經流到擔架外了, 還好病人還算清醒....
     我ㄧ方面以手壓住患者洗腎廔管的動脈端, 顧不得要戴上手套, 患者的廔管才停止湧出鮮紅的血出來, 要控制這種出血, 一定要緊緊壓住患者洗腎廔管的動脈端, 如果是人工血管不知道哪一邊是動脈則不管如何先壓住出血地方的前後兩端止血, 否則每分鐘100-200cc的出血量很快就出人命了....
    我便這樣壓著病人的手, 含情默默的飛快的送她到開刀房門口...
   我要非常感謝我們開刀房小姐的機動性, 突然出現在門口的急診刀, 連排刀, 通知電話也沒有的狀況, 一看到病人的樣子不到五分鐘就喬出一間空下來的房間及兩位小姐前來協助, 幫患者打上電動止血帶, 我才有機會打開層層包裹的紗布及彈性繃帶, 仔細檢查病人的廔管並詳細詢問患者兒子, 到底是怎麼一回事
    原來患者兩年前因為自己的洗腎廔管脹成一個血管瘤的樣子, 加上病人的皮膚非常薄, 洗腎醫院的醫師建議是否將這個瘤切掉處理一下, 其實這種瘤只要是用自己血管作動靜脈廔管的病人都會看到, 反正血管反覆扎針他慢慢的就脹成一大顆瘤, 只看過阻塞沒看過破裂出血呀....所以我還是建議患者家屬保守處理 , 已經80歲了, 能免則免......
    最近, 洗腎廔管打針在這顆瘤的地方先是發紅, 再來就是滲出分泌物, 上個禮拜開始出血, 帶到x 中醫院去, 縫了一針, 止血了, 可是皮膚一直不會收口, 洗腎時, 雖然避開這個傷口, 可是就在洗腎完隔天, 在家裡 突然間就大出血了
   這下子我就懂了, 原來是洗腎血管原先有個小感染, 最後變厲害, 爛破血管, 逢了一針結果把血管瘤上的皮膚給縫死了一大塊, 最後感染擴大, 皮膚爛穿, 就大出血了 ( 聽起來與有些患者下肢靜脈潰瘍出血也被縫了幾針後爛掉一大塊有異曲同工之妙 ....... )
    所以處理的方法, 必須當作是感染性血管瘤來處理, 一方面重做繞道手術一方面切除感染的血管瘤, 問題是繞到的血管也可能被細菌感染波及, 最後也會爛掉出膿.....
     所幸患者的繞道血管在我們小心保護下沒事, 出血的動脈瘤也切除, 傷口等她慢慢癒合, 病人仍然可以由原先洗腎的血管繼續洗腎, 只有那一天突然出現在診間的恐怖情景, 可能做夢還會嚇到我........