我們可以通過多彎曲的洗腎廔管狹窄( III )

這個老婆婆因為前臂的人工廔管塞了太多次了
即使做了手肘上的靜脈延長繞道手術
還是因為反覆的廔管阻塞一個月因為廔管阻塞通了超過兩次
終於在勸說了家屬同意之後
重新做了一個大口徑新的上臂人工廔管

可惜好景不常
不到半年
病人就因為廔管壓力過大
又被內科轉來我的門診求診

一樣建議病人進開刀房做血管攝影
發現病人的靜脈扎針口有一點狹窄
可是主要的問題竟然是人工血管的靜脈接口竟然產生了奇怪的阻塞現象
原本應該直接往前走到腋下靜脈的血流竟然繞了一圈先往後走然後藉著一條不知名的
側枝循環靜脈再走回腋下靜脈
這條側枝循環有兩處狹窄
難怪靜脈端壓力過大

 
 泥鰍導絲不是很容易鑽進腋下靜脈
一點點的將有狹窄的位置稍微撐開
 
導絲終於鑽進腋下靜脈
撐開兩個狹窄處
 
發現腋下靜脈鑽進鎖骨下靜脈交接處有狹窄
導絲也是打轉
 
重新調整導絲
鑽過狹窄處
使用大一點的氣球擴張
 
然後回過頭來檢查動脈接口沒有問題


病人回去洗腎診所沒有三個月就又被內科醫師轉來門診
又再度靜脈端壓力上升
洗腎時肩膀脹痛不易止血
我直接建議病人做人工廔管繞道
至少直接將人工血管引流到粗大的腋下靜脈
如果下次洗腎再有問題
那麼會比較做氣球擴張一點

洗腎動靜脈廔管不順: 我們可以通過多彎曲的血管(II)

洗腎廔管的處理真的是種成績怪異的手術
時常明明通的很順利
偏偏洗了一次就又塞住了
有的明明很難通
好像不太理想
病人卻洗得不亦樂乎大讚神奇

這個患者因為隔壁床洗腎的患者來我們這裡通血管後洗得很不錯
就介紹這個患者來給我看看
因為每一次洗腎都會聽到洗腎機器嗶嗶叫
猜想他的廔管應該快要塞掉了
可是硬是沒有塞住
死撐活稱又多撐了半年一年才在洗腎室小姐再三催促下才不情願地來通血管
血管攝影一照老是會讓我們非常好奇
這樣的廔管怎麼可能還可以洗腎無礙?????

A.從動脈扎針口放入血管攝影鞘管可以見到靜脈扎針口已經變成
假性動脈瘤的狀態
可是無礙於平常洗腎

 B. 靜脈流出道主要是走在頭臂靜脈

 C. 奇怪的是頭臂靜脈在上臂一半的地方變成嚴重狹窄
主幹靜脈似乎已經塞掉了
靠這不知名的側枝循環靜脈回到近端上臂的頭臂靜脈主幹以及
一條小小的側枝循環靜脈回到腋下靜脈

 D. 沒花多少時間就將泥鰍導絲送進主幹靜脈中
     準備開始做氣球擴張


E. 小心的撐開氣球不要造成血管爆裂


 
F. 完成後再做一次血管攝影
可以看到還不算太好的地方
使用大一點的氣球在做幾次的氣球擴大

G.做靠近腋下靜脈的血管攝影

H. 做前臂人工血管動脈接口端的檢查
     沒有狹窄


開完刀我交代病人至少半年還要再來做一次廔管攝影
如果突然塞住了
我會建議不要再做氣球擴張
直接做血管繞道
使用人工血管直接繞開彎曲狹窄的部位
病人一派輕鬆地說
知道啦知道啦
有問題我自然還會再來門診啦!
?????
我哩咧!

血栓吸除與血栓溶解術治療急性動靜脈廔管阻塞

幾年前
我的幾個學長以及老師級的心臟內科醫師因為合作案被打回票
黯然離開醫院
跟著幾個志同道合的醫師在外院組成堅強的廔管處理中心
招待全中部地區的洗腎診所醫師與護理人員在五星級飯店召開一整天的
廔管處理研習營

當初的我沒有想太多從內科學長那裏知道這個訊息
就去醫院花店訂了一對羅馬柱
希望他們的研討會順利熱鬧一點
也紀念以前大家在醫院內彼此支援合作的舊日情誼
剛好研討會那一天星期六的刀很快結束了
我騎著平常上班騎的破爛腳踏車衝到飯店會議室去
才知道自己送的羅馬柱很氣派地擺在招待櫃台旁實在非常稱頭
學長們很客氣地邀請我一起參加研討會希望我可以幫忙回答在場許多腎臟內科醫師
對於廔管建立與照護的提問並提出外科的建議

那是幾乎所有的廔管問題都轉送內科醫師處理的時代
外科醫師可以拿到的病例都是內科醫師轉送來可能比較不適合做內科處理的病人
多半是血管瘤血栓廔管全部塞住或者需要人工血管繞道處理的病人
那個時候我們還天真地以為人工廔管如果血栓全部塞住也應該多半轉送外科治療
才對
我在研討會上聽了半個下午才知道
更多的人工廔管阻塞的患者可以在內科等候室先行施打血栓溶解劑
等個三十分鐘或者一兩個小時後再來做氣球擴張手術
根本不需要轉來外科掏除血塊
然後在轉回內科做氣球擴張
...

基於醫院以及開刀房管理藥物存放的規矩以及開刀房等候室根本沒有人幫忙注意病人
的窘境
我很難推動將洗腎室轉來通血管的病人先在門診或者開刀房門口打血栓溶解劑
然後等個半個小時一兩個小時之後再等開刀房小姐通知我前來做氣球擴張手術
一開始我很願意病人到達開刀房我先去開立藥物讓病人家屬去結帳領藥
回到開刀房在開刀房的寫字檯前幫病人在廔管上每隔兩三公分注射一兩毫升的稀釋
血栓溶解劑
然後等個半個小時或者久一點兩三個小時開刀房空出房間與人力後
再度通知我前去做氣球擴張
幾乎有三四個月的時間
所有人工廔管阻塞的病人全部這樣處理成功
沒有人必須在廔管上切一刀掏除血塊
我也從中學習到很多技巧
也學習這樣處理下如何排除產生的一點小小的併發症
....

我一直想我怎麼來解決這樣麻煩的手術流程
外科的資源總沒辦法跟心導管室相比
投入的醫師人數與護理人力以及資源管理簡直是鄉下小學校跟都市名校的差別
對醫院來講
跑來醫院的病人有人處理就好了
哪管哪一科哪一個醫師做
哪管這些病人從哪裡來我們的服務有沒有讓人滿意
...
由於手術前注射血栓溶解劑的痛苦
我開始改變作法
直接在開刀房裏面透過兩隻血管攝影長鞘管分段注射血栓溶解劑
取代在門診隔著皮膚每隔兩三公分注射一針的方法
一開始我擔心血栓溶解的時間不夠
可能廔管內還會殘存過多的血塊
總是在開刀房裡面花了很多時間等待血塊足夠溶解
才開始做氣球擴張
之後我聽從學弟的建議
改成大一點的長鞘管做血栓吸除
以及一律雙鞘管反覆打水排空血塊的作法
可以非常有效的將人工血管內的血塊吸除或者從鞘管排出

這是禮拜六做的病例
抽完雙鞘管間的血塊後
使用少量顯影劑做低壓力長時間暴光注射
可以見到殘存的血塊

使用X光機下定位長鞘管吸除吸除血塊
以及反覆稀釋血栓溶解劑融化
還剩下靜脈端扎針處的血塊與纖維塊
 
再用鞘管反覆抽吸與血栓溶解
 
 最後用氣球撐開狹窄的接口處還剩一點點
 
 以及靜脈扎針處的碎栓處理

 最後靜脈端處理後的造影還算乾淨

 然後改作動脈端殘存血塊的吸除與溶栓
將原本裡面還有的血塊盡量吸除溶解
 
做個完成血管圖
可惡適用的甚麼碗糕血管攝影床遮掉許多應該看到的血管
千萬不要最後買這一家的攝影手術床
 
 病人的廔管震顫音很好
把剩下的血栓溶解劑全部打進病人的血管內
然後移除血管攝影鞘管
壓迫止血很快就好了
順利完成手術

做完洗腎廔管靜脈流出道繞道手術後整隻手反而腫脹發黑????

我喜歡跟洗腎患者聊天
問一下洗腎的甘苦談
總可以有效的紓解病人與家屬原本洗腎的鬱結無奈
我也喜歡問家屬跟病人去過哪些醫院診所開過刀做過氣球擴張
所有總可以聽到許多廔管醫師的秘辛

這個患者幾年前在決定要找中部地區最厲害的廔管醫師時
就到處打聽
有人說姓江有人說姓游有人說姓丁
最後選擇丁醫師在豐原幫他做了左手前臂的自體廔管

廔管一直有問題
都是在手肘前的表淺靜脈( 正中肘靜脈狹窄阻塞)
氣球擴張很難處理
反覆地在內科做了好幾次手術
最久的時候做了兩三個小時
後來病人在803醫院做了一個肘前靜脈接到手肘上深肱靜脈的人工血管繞道手術
兩個禮拜就塞住了
最後找到江醫師在台中的診所
重新做了一個人工血管繞道
廔管馬上恢復正常宏亮的震顫音
可是整隻手自從手術後就持續水腫發黑變紫發麻

趕緊連絡內科醫師準備做廔管攝影
因為手術後才五天
內科醫師堅持轉來外科做處理
我在門診看他的手肘前靜脈瘤旁有個傷口
在手肘內側還不到肘關節的基底靜脈旁也有個傷口
看來是個短短的人工血管
震顫音非常洪亮
正常廔管靜脈端跳接後
因為靜脈流出道壓力下降
病人洗腎的前臂應該消腫不脹才對
這個患者手術後反而前臂腫脹非常奇怪
我仔細觸摸廔管發現有個很大的回沖血流衝到前臂的基底靜脈上
我猜測是人工血管延長跳接的接口有狹窄
或者病人有腋下靜脈中心靜脈狹窄的問題
再一次的氣球擴張手術減少前行性血流的阻力
應該可以有改善

病人說手腫的時候他問過江醫師
江醫師建議做前臂的側枝靜脈( 頭臂靜脈的背側枝) 的結紮
他自己覺得側枝靜脈已經存在很久了
這次的水腫根本是手術後才發生
所以決定聽聽別的醫師的意見
我心裡面還想一個可能不敢告訴患者
人工廔管的早期感染以及人工血管周圍的血腫塊也會造成他手術後
手腫難消的原因
我只提醒自己手術前要做個血管超音波檢查有無人工血管附近的血腫塊就是了
...


手術前的超音波檢查
發現江醫師使用一條不大的人工血管繞道
人工血管旁沒有積存血塊
可是高亮度的皮下脂肪證明有嚴重水腫發炎反應
803醫院的舊人工血管繞道已經完全阻塞沒有血流
我不知道這條人工血管已經塞了多久
暫時沒打算處理它
雖然我心裡想如果兩條人工血管都打通是否靜脈流出道會更順暢
也可能多此一舉造成兩條人工血管都容易阻塞

病人熟練地配合消毒鋪單
廔管攝影發現背側枝頭臂靜脈並沒有出現
相信前臂的背側枝不是造成病人手腫的原因
 
 前臂中段的頭臂靜脈看到江醫師的繞道血管有一點小
奇怪的是有回沖血流在基底靜脈上出現

 調整到手肘附近的位置看到明顯的靜脈接口狹窄造成的逆衝血流就非常明顯了
 
 我想這就是病灶處
我持續檢查病人的肱靜脈腋下靜脈與鎖骨下靜脈都非常通暢
( 原諒我打很淡, 我只用5cc稀釋顯影劑而已, 病人的腎臟病明顯的跟之前心導管使用
過多顯影劑有關...他還有尿我不太想作腎臟殺手 )

 
 鎖定病灶處
將導絲轉入人工血管內頗費工夫
導絲一直在病人非常巨大的肘前靜脈中打轉
我必須借用作頸動脈支架使用的鵝頸攝影導管才能準確地向套圈圈般的將導絲送入人工血管中
類似下圖最左sim 2 還是sim 3 導管的樣子
反正只有有角度加上一點耐心就可以正確選入人工血管中
 
 
 
然後使用8mm氣球輕輕地擴張
 第一次還有很大的回沖血流


 第二次擴張回沖血流在靜脈瓣前被擋住了

病人的被消毒液弄得黃黃的前臂開始龜裂般的出現皺紋
哈
過一個禮拜後回診
不知道效果如何?????

PS: 病人的確一個禮拜後回來就消腫了
       可是不到兩個月又再度水腫起來
       現在我們建議他找個時間將不太妙的人工血管接口打斷
       重新再接個十毫米的大繞道血管
       另外也可以考慮做一個包覆式支架
       徹底解決回沖血流

典型的動靜脈廔管血流逆衝造成手部水腫疼痛

有一陣子
科裡的醫師討論做手腕部動靜脈廔管時
到底要不要將大條的往外側的頭臂靜脈分枝在前臂遠端1/4-1/5處結紮
有的醫師認為完全不用
有的醫師認為如果容易操作會順便紮掉
以增加接下來主幹的頭臂靜脈的血流量
也減少日後造成末端肢體靜脈高壓水腫等後遺症發生的機會

我傾向於不紮掉大條的分枝血管
理由有三
一是主幹靜脈只要阻力不大只要成功成熟
根本沒有多少血流沖到手背造成手腫這種書上會提到的併發症
第二是有的時候往背側走的分支靜脈剛好也可以養出夠大條的基底靜脈
方便病人多養出第三個第四個扎針處
第三個是許多近端靜脈( 指的是手肘或者近端前臂)有問題的手腕部廔管萬一阻塞
就是這條背側分支靜脈讓前臂的頭臂靜脈不會整段塞住
有助於下一次的動脈接口整形重建或者氣球擴張

我們總醫師幫我們做多了手術
下了一個結論
如果病人的廔管必須考慮要紮掉背側支才能夠成熟有足夠血流量順利使用
那麼應該都有不等程度的動脈接口狹窄問題
搞不好做個接口的氣球擴張或者動脈接口重作
還更有效果一點
...

其實還是有病人因為紮掉背側分支就成功的成熟可以正常使用
我記得大林慈濟陳醫師還在醫學會上報告過使用栓塞環不用開刀就可以塞掉分支靜脈
的微創技術
剛好一兼兩顧
從遠側橈動脈穿刺做接口擴張然後做枝幹靜脈栓塞貫徹微創不動手術刀的最高標準

上個禮拜隔壁洗腎診所轉來的一個病人倒是有趣
在學弟那裏做了一個非常成功的西米露動靜脈廔管後
原本都可以正常洗腎
最近一個月手時腫時消
最近一個禮拜整個手掌手背都腫得不像樣了
洗腎室護士聯絡我幫他做個廔管攝影看一看

動脈端的頭臂靜脈有一點小不過不是問題

 
手肘前的頭臂靜脈就有一個非常嚴重的狹窄
應該是幾乎95% 的狹窄
動脈血流就從狹窄前的一個分支靜脈
衝回手背上
也多虧這條分支血管才讓這條廔管暢通可以正常使用

 
費了一些精神才通過這樣嚴重的狹窄
使用大氣球擴張壓力不敢一次加到最大


第二次第三次才將氣球壓力提高將病灶處完全打開

 

 成果圖



手肘上的頭臂靜脈也是容易在關節前後出現問題不過不厲害



手術結束
往手背上的分支靜脈回衝血流馬上下降
病人一個禮拜後回來
手再也沒有腫過了

非常成功的一個診斷與治療!

做一個肱動脈肱靜脈轉位自體廔管brachiobrchial transposition arteriovenous fistula 來看看吧...

美國腎臟學會洗腎患者準則
KDOQI guideline 將非慣用手手腕部的自體廔管 ( radiocephalic AVF ) 視為洗腎通路的第一個選擇
然後將非慣用手的肘前自體廔管 ( brachiocephalic AVF ) 視為洗腎通路的第二個選擇
萬一遇到沒有理想的表淺靜脈的患者
就可以建議使用前臂環型的人工血管的洗腎廔管

令人訝異的是人工血管的使用優先順序還高於前臂跟上臂的轉位動靜脈廔管
( basilic vein translocation AVF 或是brachio-brachial AVF )
理由當然是人工血管取得容易
一年兩年的暢通率都還在很不錯的範圍
比較差一點的自體血管轉位廔管報告一年的暢通率有低到只有四成
已經比人工血管還低了
不禁讓人想要放棄這種大傷口的自體廔管手術

我們心臟外科執著於自體血管轉位手術的醫師大家都知道
看到有病人從那裏流出來使用超級大的自體廔管在上臂上愉快地洗腎
如果沒有出現竊血症候群這類的後遺症或者接口狹窄洗腎血流不順
或者廔管假性動脈瘤出血等問題
我們幾乎不敢相信
真的有醫師可以勸這麼多的患者接受傷口非常大
而且傷口時常不只一處的
股靜脈轉位或者基底靜脈轉位或者肱靜脈轉位等手術 ( 隱靜脈轉位大多已經被放棄了 )
手術可能不能一階段完成必須分成兩個階段
時常讓我看得興趣盎然
非常喜歡問病人手術後腫多久痛多久
麻醉醒過來後有沒有訝異傷口這個多這麼大
後不後悔這樣的手術等等
白癡問題...

剛好最近我自己要安排一位學長肘前靜脈廔管做完
結果上臂頭臂靜脈阻塞
基底靜脈又被學長拿來做前臂環形人工血管的靜脈流出道的患者手術
超音波下發現
所有肘前動靜脈廔管的動脈血流完全被深層肱靜脈承接了
整個上臂的肱靜脈變成一個超過六毫米將近一公分大的大條靜脈有著強勁的血流

簡直是個建議做個深層肱靜脈轉位手術的絕佳病人
我查詢文獻
還在猶豫是要用兩個四五公分的傷口做上臂近端與遠端肱靜脈的表淺去皮下脂肪化
還是要將整段可以拿起來的肱靜脈重新在皮下穿個漂亮隧道再接回基底靜脈或者另一條肱靜脈上

http://cdn.intechopen.com/pdfs/24611/InTech-The_brachio_brachial_arteriovenous_fistula.pdf
附上這篇論文中的圖片
讓我再好好想一想...

第一階段
在手肘前或者手肘上的四公分左右傷口做肱動脈與肱靜脈的側端吻合
 
 四周後若超音波下深層肱靜脈超過四毫米
做上臂內側傷口到腋下做肱靜脈分離與所有小分支靜脈的結紮

將除了沾粘住的動靜脈接口不勉強分離外所有可以游離的肱靜脈分離出最大長度出來

表淺化分離好的肱靜脈留下一點皮下脂肪層( 論文中要求1.5公分 )
做肱靜脈表淺化手術
 
 三個禮拜後就可以拿這條表淺化的肱靜脈來扎針了
這比起轉位手術小得多了
可能是我的首選

我想有另外一個十多歲先天糖尿病的小女孩只有一條明顯的肘基底靜脈
應該可以考慮做這種兩階段手術
可以大力推荐她一下

鎖骨下靜脈裸支架運用在洗腎廔管反覆再回縮病灶上

病人在門診跟我熱情打招呼
我已經忘記她的臉了
只隱約記得她的名字

調閱電子病歷
這是開業的腎臟科學弟的病人
因為反覆性的左鎖骨下靜脈狹窄



即使是上臂的自體血管( 肱動脈頭臂動脈自體廔管 brachiocephalic AVF )
每三個月至半年還是會因為廔管靜脈端壓力過大甚至廔管的那一隻手水腫
( 廔管攝影上狹窄得非常厲害的左鎖骨下靜脈)

有的時候完全阻塞掉反覆的進出我們醫院開刀房



 ( 隔個三個月又因為手腫來醫院, 又是一樣的病灶 )


後來我們乾脆建議她在反覆阻塞段的鎖骨下靜脈自費放置一根裸支架


希望可以讓廔管的狀況改善一些
不會動不動就進醫院

昨天隔了一年多再回來門診
抱怨靜脈扎針處不容易止血
靜脈端壓力會跳高
我看完病歷心裡跳了一下
莫非支架內又產生了狹窄
那麼病人一年多前自費的三萬多元豈不是....

懷著忐忑
還是要面對現實幫病人做個廔管攝影
首先發現靜脈扎針處形成的血管瘤後面有個只剩下一條縫的嚴重狹窄
可以解釋病人的靜脈扎針不容易拔針後容易針孔出血不止以及洗腎時靜脈端壓力跳動的原因
花了一些時間讓導絲穿過狹窄的隙縫
前進至鎖骨下靜脈支架前
先照個靜脈攝影看看支架內的狀況
嗯
有一點點支架內的狹窄
可是血流還算順暢
這以一支市面上最便宜的裸支架可以達到這樣的效果已經非常令人興奮了
 
 一一地打開近端然後遠端靜脈狹窄處
 
 完全撐開病灶狹窄

 完成圖看起來非常不錯


 看來即使支架廠商在我全程做裸支架置放時非常不建議我這麼處理
經過了一年多
支架內狹窄似乎比想像得好
應該裸支架還是可以用在特定的某些病人身上吧