手腕的方向會影響血管攝影判斷洗腎廔管接口的準確度

這個病人第一次踏進我們的門診
只是因為洗腎診所就在醫院的附近
他使用多年的洗腎廔管每隔一陣子就會去做一下氣球擴張
不然原本可以每分鐘洗280毫升的透析血流量
會掉到不到200毫升

我仔細看他的廔管
是個做在手腕部的自體廔管
橈骨頭臂動靜脈廔管radiocephalic AVF
明顯的可以摸到強勁的震顫音
動脈扎針處有明顯的硬化摸不出來有無狹窄
奇怪的是在動脈扎針處跟靜脈扎針處之間幾乎摸不到震顫
也感覺不到廔管的血管位置
過了靜脈扎針處之後又出現震顫
奇怪????

我想應該是動脈接口有狹窄
另一個可能是在動脈扎針口附近有狹窄病灶
才造成透析的時候血流量下降

當然安排個血管攝影就可以馬上知道
可是摸她的橈動脈脈搏有一點弱
我猜他反覆的氣球擴張應該讓這個遠端前臂的橈動脈已經有狹窄縮小
..
心裡有一點擔心待會兒打不到橈動脈怎麼辦
是否可以從上臂的頭臂靜脈扎針逆著血管來做氣球擴張
結果我跟原本是加護病房轉任的開刀房小姐用了一大疊點滴注射軟針
都沒有成功扎到橈動脈
趕緊在病人抗議之前從手肘上的頭臂靜脈逆著扎針
結果卻因為廔管的震顫音不明顯也是一樣扎不到
最後只好很丟臉的在動脈扎針孔放入血管攝影鞘管
先做靜脈這一頭的血管再來看情況做動脈這一頭的血管

從動脈扎針孔的鞘管做的前行性血管攝影
看到有一點發育不良的肘基底靜脈與有非常輕微狹窄的肘頭臂靜脈
狹窄的地方剛好是他的靜脈扎針孔
難怪我沒有打上止血帶很不容易將注射軟針擺進血管腔室內

我請開刀房小姐拿來一條臨時導尿用無菌尿管當作止血帶
讓血管脹起來然後在病人的靜脈扎針處成功送入另一個血管鞘管
然後做動脈端的血管攝影
哈
動脈接口好像也還可以



 我想到之前有幾個洗腎廔管動脈接口有問題的病人
因為血管重疊的關係
需要轉動手腕才能清楚看到廔管的接口有無狹窄
我請病人轉動一下手腕
不厭其煩地再做一次血管攝影

咦, 真的有問題
感覺上接口附近的橈動脈中斷了
另外接口的地方原本應該有一公分長的接口縮成只有一兩毫米

我請病人再將手腕轉更大的角度打算看清楚狹窄處看看有沒辦法用氣球擴張的手法來解決
這個病灶
還是應該考慮重新做個吻合口
角度更大發現接口的狀況更清楚了

 使用細一點的泥鰍導絲送入近端的橈動脈
做個氣球擴張

 最後做個完成的血管攝影

 病人很興奮地一路看著我們操作的透視屏
知道他一直以來沒有被診斷也沒有被解決的廔管流入道狹窄的問題
終於在這一次得到證明以及處理

我怕他太高興
還是跟他講
這個接口血管狹窄的處理效果只是暫時性的
要嘛
只要廔管血流再度下降就要再來通血管
要嘛就是重新做個動脈接口
他可以好好跟內科醫師討論討論
..

手腕部自體廔管老是洗得不順????紀錄遠端頭臂靜脈狹窄的變化

手腕部的自體廔管
radiocephalic AVF
( Brescia-Cimino shunt )
是心臟外科做洗腎廔管的首選
因為許多洗了超過十年二十年以上的廔管幾乎都是這樣的設計
只要病人找得到夠好的前臂表淺靜脈以及摸得到的橈動脈幾乎都可以考慮做這種廔管

手術過程
外科醫師必須將遠端前臂的頭臂靜脈分離足夠長的長度
然後再找出深筋膜內的橈動脈
然後做個動靜脈血管的端側吻合 ( 靜脈截斷後剪成一個大開口跟動脈的側面打開的約
一公分長的開口做連續縫合)
 吻合的技巧幾乎每一家有每一家的不傳之密
基本上選擇適合用的動脈與靜脈血管處
分離血管時不要太粗暴使用太多的電刀或者傷害粗大的皮膚神經
遵守血管縫合的原則
血管接口的截面積不要太小

不要造成太緊的荷包效應
動靜脈兩端不要因為想要縮小傷口分離的血管長度不足
整個接合口便會被往上拉提造成日後的狹窄




不要破壞血管內皮太厲害
多半有不錯的結果

 比較有爭議的動作是使用肝素注射頭強力脹大靜脈讓原本偏小的頭臂靜脈
脹成應該有的直徑
讓剛開完刀的廔管的靜脈流出到阻力不要太大
有助於減少手術後早期廔管阻塞


可是這個強力脹大靜脈的動作許多醫師都相信跟廔管血管後來的狹窄是有一定關係的
我們常見手腕上的廔管
會在遠端頭臂靜脈也就是靠近手腕部動靜脈接口的地方狹窄



 病人往往會在開始使用廔管洗腎一兩年內因為廔管血流量不足前來就醫
必須接受氣球擴張治療
有的人擴張後就沒事了
有的人則會反覆的因為這個病灶前來處理
每每都會讓我覺得是否幫病人重新做一個接口會是個比較正確的決定

 可是只要病人一做完有效的氣球擴張術
又發現出現強力的震顫
又可以正常洗腎
實在讓我很難決定是否真的要叫敝人重做一個動脈接口
 


我們在文獻上查過其他這個遠端前臂頭臂靜脈狹窄的原因
主要論點有二
一個是手術時候將這條靜脈剝離得太乾淨造成血管纖維化
一個是手術時又夾又捏又拉扯也是造成血管內皮受損的原因之一
另外我相信動脈血流噴射衝擊的地方也是容易狹窄的地方

最近一個患者
一直苦於洗腎廔管血流不足
在他因為肝硬化做完下食道與上胃部的食道靜脈曲張與胃靜脈曲張出血的手術後
更是常常洗腎洗不到三個鐘頭就被迫中止
我可以在病人的廔管處摸到強勁的血流
可是發現病人的前臂頭臂靜脈根本發育不良
而且形成捲曲狀

我不知道怎麼跟病人建議下一步怎麼做
只好建議他先做個動脈攝影看看
'從橈動脈穿刺做血管攝影發現吻合口非常漂亮
 
 前臂的頭臂靜脈變成這樣子跟麻花捲沒兩樣

靠近手肘的地方

 手肘處

 上臂處
 
 總醫師打電話給我
說病人真的沒有病灶
只能建議病人是否先暫時由希克曼管洗腎
過個一兩個月後再評估

我再見到病人已經是五個月後了
原來他開完食道靜脈瘤出血
又接受副甲狀腺切除
幾乎在醫院待了三四個月才出院
病人看起來非常沒有體力眼神呆滯上吊脖子幾乎沒辦法撐住他的頭一般
病人的老婆說病人因為希克曼管感染已經在住院期間移除
靠著之前麻花捲狀的血管勉強洗腎

最近真的血流量開不到兩百毫升了
經由洗腎小姐的介紹再度前來找我
我摸到的還是強勁的血流
只是在遠端的頭臂靜脈處摸到變小變硬的血管
我猜想是否真的在動脈流入口這裡的靜脈有問題
建議他再做一次動脈攝影

在分院簡易的骨科C-arm 下還是可以做出漂亮的血管攝影
發現哈
原本還不錯的遠端頭臂靜脈已經變得縮小了


由於這一段的血管沒有經過打針
也沒有經過再一次的氣球擴張傷害
我好像記錄到病人的遠端頭臂靜脈五個月後的自然形變
到底是原本受傷的血管慢慢出現纖維化或者增厚假性內皮
還是血流衝擊就是讓原本還不錯的遠端頭臂靜脈變得縮成不到一半的內徑


趕緊用氣球撐開一下


變成更強勁的血流了
打算等幾個月後再叫病人回來照相看看
看看麻花捲血管會不會再脹大一些更好洗腎扎針一些...

血栓吸除與血栓溶解術治療急性動靜脈廔管阻塞

幾年前
我的幾個學長以及老師級的心臟內科醫師因為合作案被打回票
黯然離開醫院
跟著幾個志同道合的醫師在外院組成堅強的廔管處理中心
招待全中部地區的洗腎診所醫師與護理人員在五星級飯店召開一整天的
廔管處理研習營

當初的我沒有想太多從內科學長那裏知道這個訊息
就去醫院花店訂了一對羅馬柱
希望他們的研討會順利熱鬧一點
也紀念以前大家在醫院內彼此支援合作的舊日情誼
剛好研討會那一天星期六的刀很快結束了
我騎著平常上班騎的破爛腳踏車衝到飯店會議室去
才知道自己送的羅馬柱很氣派地擺在招待櫃台旁實在非常稱頭
學長們很客氣地邀請我一起參加研討會希望我可以幫忙回答在場許多腎臟內科醫師
對於廔管建立與照護的提問並提出外科的建議

那是幾乎所有的廔管問題都轉送內科醫師處理的時代
外科醫師可以拿到的病例都是內科醫師轉送來可能比較不適合做內科處理的病人
多半是血管瘤血栓廔管全部塞住或者需要人工血管繞道處理的病人
那個時候我們還天真地以為人工廔管如果血栓全部塞住也應該多半轉送外科治療
才對
我在研討會上聽了半個下午才知道
更多的人工廔管阻塞的患者可以在內科等候室先行施打血栓溶解劑
等個三十分鐘或者一兩個小時後再來做氣球擴張手術
根本不需要轉來外科掏除血塊
然後在轉回內科做氣球擴張
...

基於醫院以及開刀房管理藥物存放的規矩以及開刀房等候室根本沒有人幫忙注意病人
的窘境
我很難推動將洗腎室轉來通血管的病人先在門診或者開刀房門口打血栓溶解劑
然後等個半個小時一兩個小時之後再等開刀房小姐通知我前來做氣球擴張手術
一開始我很願意病人到達開刀房我先去開立藥物讓病人家屬去結帳領藥
回到開刀房在開刀房的寫字檯前幫病人在廔管上每隔兩三公分注射一兩毫升的稀釋
血栓溶解劑
然後等個半個小時或者久一點兩三個小時開刀房空出房間與人力後
再度通知我前去做氣球擴張
幾乎有三四個月的時間
所有人工廔管阻塞的病人全部這樣處理成功
沒有人必須在廔管上切一刀掏除血塊
我也從中學習到很多技巧
也學習這樣處理下如何排除產生的一點小小的併發症
....

我一直想我怎麼來解決這樣麻煩的手術流程
外科的資源總沒辦法跟心導管室相比
投入的醫師人數與護理人力以及資源管理簡直是鄉下小學校跟都市名校的差別
對醫院來講
跑來醫院的病人有人處理就好了
哪管哪一科哪一個醫師做
哪管這些病人從哪裡來我們的服務有沒有讓人滿意
...
由於手術前注射血栓溶解劑的痛苦
我開始改變作法
直接在開刀房裏面透過兩隻血管攝影長鞘管分段注射血栓溶解劑
取代在門診隔著皮膚每隔兩三公分注射一針的方法
一開始我擔心血栓溶解的時間不夠
可能廔管內還會殘存過多的血塊
總是在開刀房裡面花了很多時間等待血塊足夠溶解
才開始做氣球擴張
之後我聽從學弟的建議
改成大一點的長鞘管做血栓吸除
以及一律雙鞘管反覆打水排空血塊的作法
可以非常有效的將人工血管內的血塊吸除或者從鞘管排出

這是禮拜六做的病例
抽完雙鞘管間的血塊後
使用少量顯影劑做低壓力長時間暴光注射
可以見到殘存的血塊

使用X光機下定位長鞘管吸除吸除血塊
以及反覆稀釋血栓溶解劑融化
還剩下靜脈端扎針處的血塊與纖維塊
 
再用鞘管反覆抽吸與血栓溶解
 
 最後用氣球撐開狹窄的接口處還剩一點點
 
 以及靜脈扎針處的碎栓處理

 最後靜脈端處理後的造影還算乾淨

 然後改作動脈端殘存血塊的吸除與溶栓
將原本裡面還有的血塊盡量吸除溶解
 
做個完成血管圖
可惡適用的甚麼碗糕血管攝影床遮掉許多應該看到的血管
千萬不要最後買這一家的攝影手術床
 
 病人的廔管震顫音很好
把剩下的血栓溶解劑全部打進病人的血管內
然後移除血管攝影鞘管
壓迫止血很快就好了
順利完成手術

做完洗腎廔管靜脈流出道繞道手術後整隻手反而腫脹發黑????

我喜歡跟洗腎患者聊天
問一下洗腎的甘苦談
總可以有效的紓解病人與家屬原本洗腎的鬱結無奈
我也喜歡問家屬跟病人去過哪些醫院診所開過刀做過氣球擴張
所有總可以聽到許多廔管醫師的秘辛

這個患者幾年前在決定要找中部地區最厲害的廔管醫師時
就到處打聽
有人說姓江有人說姓游有人說姓丁
最後選擇丁醫師在豐原幫他做了左手前臂的自體廔管

廔管一直有問題
都是在手肘前的表淺靜脈( 正中肘靜脈狹窄阻塞)
氣球擴張很難處理
反覆地在內科做了好幾次手術
最久的時候做了兩三個小時
後來病人在803醫院做了一個肘前靜脈接到手肘上深肱靜脈的人工血管繞道手術
兩個禮拜就塞住了
最後找到江醫師在台中的診所
重新做了一個人工血管繞道
廔管馬上恢復正常宏亮的震顫音
可是整隻手自從手術後就持續水腫發黑變紫發麻

趕緊連絡內科醫師準備做廔管攝影
因為手術後才五天
內科醫師堅持轉來外科做處理
我在門診看他的手肘前靜脈瘤旁有個傷口
在手肘內側還不到肘關節的基底靜脈旁也有個傷口
看來是個短短的人工血管
震顫音非常洪亮
正常廔管靜脈端跳接後
因為靜脈流出道壓力下降
病人洗腎的前臂應該消腫不脹才對
這個患者手術後反而前臂腫脹非常奇怪
我仔細觸摸廔管發現有個很大的回沖血流衝到前臂的基底靜脈上
我猜測是人工血管延長跳接的接口有狹窄
或者病人有腋下靜脈中心靜脈狹窄的問題
再一次的氣球擴張手術減少前行性血流的阻力
應該可以有改善

病人說手腫的時候他問過江醫師
江醫師建議做前臂的側枝靜脈( 頭臂靜脈的背側枝) 的結紮
他自己覺得側枝靜脈已經存在很久了
這次的水腫根本是手術後才發生
所以決定聽聽別的醫師的意見
我心裡面還想一個可能不敢告訴患者
人工廔管的早期感染以及人工血管周圍的血腫塊也會造成他手術後
手腫難消的原因
我只提醒自己手術前要做個血管超音波檢查有無人工血管附近的血腫塊就是了
...


手術前的超音波檢查
發現江醫師使用一條不大的人工血管繞道
人工血管旁沒有積存血塊
可是高亮度的皮下脂肪證明有嚴重水腫發炎反應
803醫院的舊人工血管繞道已經完全阻塞沒有血流
我不知道這條人工血管已經塞了多久
暫時沒打算處理它
雖然我心裡想如果兩條人工血管都打通是否靜脈流出道會更順暢
也可能多此一舉造成兩條人工血管都容易阻塞

病人熟練地配合消毒鋪單
廔管攝影發現背側枝頭臂靜脈並沒有出現
相信前臂的背側枝不是造成病人手腫的原因
 
 前臂中段的頭臂靜脈看到江醫師的繞道血管有一點小
奇怪的是有回沖血流在基底靜脈上出現

 調整到手肘附近的位置看到明顯的靜脈接口狹窄造成的逆衝血流就非常明顯了
 
 我想這就是病灶處
我持續檢查病人的肱靜脈腋下靜脈與鎖骨下靜脈都非常通暢
( 原諒我打很淡, 我只用5cc稀釋顯影劑而已, 病人的腎臟病明顯的跟之前心導管使用
過多顯影劑有關...他還有尿我不太想作腎臟殺手 )

 
 鎖定病灶處
將導絲轉入人工血管內頗費工夫
導絲一直在病人非常巨大的肘前靜脈中打轉
我必須借用作頸動脈支架使用的鵝頸攝影導管才能準確地向套圈圈般的將導絲送入人工血管中
類似下圖最左sim 2 還是sim 3 導管的樣子
反正只有有角度加上一點耐心就可以正確選入人工血管中
 
 
 
然後使用8mm氣球輕輕地擴張
 第一次還有很大的回沖血流


 第二次擴張回沖血流在靜脈瓣前被擋住了

病人的被消毒液弄得黃黃的前臂開始龜裂般的出現皺紋
哈
過一個禮拜後回診
不知道效果如何?????

PS: 病人的確一個禮拜後回來就消腫了
       可是不到兩個月又再度水腫起來
       現在我們建議他找個時間將不太妙的人工血管接口打斷
       重新再接個十毫米的大繞道血管
       另外也可以考慮做一個包覆式支架
       徹底解決回沖血流

自體血管洗腎廔管一定就好嗎?

有個患者因為反覆的廔管血流不足
其實是自己兩年多前做的自體血管洗腎廔管
最近一次是在半年前我幫她做了一次氣球擴張手術
最近又再度出現血流量不足
只好再度建議病人做一次手術

血管攝影發現狹窄有兩處
一個在靜脈端扎針處

立即做個氣球擴張

另一個在遠端頭臂靜脈靠近接合口的地方也有個嚴重狹窄


使用氣球再個氣球擴張
最後做個廔管攝影完成手術



整個過程很快
可是阿婆做好手術轉過頭來問我說
是不是過個半年又要來一次
唉, 盯著她充滿辛苦皺紋黝黑的臉
我很想幫她重新做個動脈接口
一次性的解決她反覆廔管血流不足的困擾
可是仔細端詳她的前臂頭臂靜脈都是品質很不好的樣子
有的人的廔管會越用越大條
這種硬化的血管
只會反覆性的狹窄回來醫院
最快一兩個月
最久半年一年
一定又會出現同樣的問題再度被洗腎診所丟來外科做血管整形或氣球擴張手術

我想可能反覆的氣球擴張不要開刀才是對她最好的策略
因為即使我解決了動脈流入口的問題
靜脈出口段還是會反覆的狹窄阻塞


無獨有偶的隔幾天另一個病人也是反覆的洗腎不順幾乎三四個月就會被洗腎診所
直接叫他來開刀房報到做氣球擴張手術
就沒有這麼幸運了
這個外院做的自體血管廔管手術
因為手術完三個月還是發現前臂的血管又小又細無法拿來洗腎
請我們利用氣球擴張手術看看能不能讓病人的血管" 變粗 "

從遠端前臂頭臂靜脈的造影
看到整段不見的前臂中間的頭臂靜脈

 花了一些時間將較細的導絲送入完全阻塞段的頭臂靜脈
做幾次氣球擴張

 
然後在病人血管還沒被我們弄破之前結束手術
手術後至少可以在原本摸不到血流的頭臂靜脈與鄭正中肘靜脈與肘基底靜脈上都摸得到震顫音
然後約病人一個月後回診看看血管是否可以脹大

 病人再度回診已經是開始用手上的廔管開始洗腎幾個月了
回診的理由是洗腎時動脈端會塌陷
疑似動脈接口問題或者整條血管靜脈阻力太大造成血流不足

動脈接口狹窄摸到病人的廔管震顫音更強了就結束手術

 幾個月前通過的前臂頭臂靜脈與正中肘靜脈與肘基底靜脈還維持暢通

 我將鞘管反過來做動脈接口的氣球擴張手術
使用軟質low profile 氣球撐開動脈接口

 兩個月後又接到洗腎診所的電話
XXX的廔管又洗不到250ml/min了
可能血管又有問題
再安排做個氣球擴張手術吧

這次由橈動脈插管做血管攝影
接口的問題擴展成遠端前臂頭靜脈的一長段狹窄

前臂中段的頭臂靜脈更嚴重了

應該也是這次的目標病灶
先經靜脈端的氣球擴張做好
再接著做動脈接口

坐後做個手肘附近的靜脈攝影
肘基底靜脈經過了一年來的鍛鍊變得比之前粗大許多

病人做完氣球擴張後的廔管震顫音又恢復強勁
可是反覆的前臂表淺靜脈的回彈性狹窄病灶
以及愈來愈差的動脈接口以及接口附近的頭臂靜脈還是讓人擔心
我開始考慮如果將原本不好的靜脈拿掉我是否做個直行的人工血管當做動脈接口整形替換
變成一個複合型的洗腎廔管應該是不錯的主意
不過家屬還是希望可以通血管做氣球擴張
即使兩三個月來一次他們還是覺得比重新開刀來得好

最近幾天
又接到電話
血流量又下降了
廔管攝影還是狹窄的中段前臂頭臂靜脈

肘基底靜脈還不錯

還是狹窄的動脈接口
 
 只是這次比較慘的是
氣球擴張做接口附近的頭臂靜脈氣球擴張一下子就出現靜脈破裂的現象
 
 病人的手腕附近馬上腫成一個大包
我嘗試用氣球做止血的動作幾次都沒有效果
趕緊 開刀進去修補血管
發現整個原本狹窄硬化的遠端頭臂靜脈已經破裂成一個兩公分長的開口笑
雖然可以修補
恐怕日後會很快狹窄

我跟病人商量既然如此就直接用人工血管做一個動脈接口整形重塑
先增加動脈血流
等幾個月後
再做靜脈段的人工血管繞道
如此又不影響洗腎
用可以讓廔管反覆出問題的地方全部解決

呼
開完刀
病人還是一直跟我說謝謝我卻對她很抱歉
只因為平常用的軟質氣球補貨不及
馬上出現廔管破裂的恐怖狀況
事後我更覺得

這種廔管動脈接口出問題
靜脈也有長段硬化狹窄問題的病人
真的做自體血管的洗腎廔管就一定好嗎???
我們真的每一個這種病人都要兩三個月就做一次廔管氣球擴張還是應該
一發現廔管太常出問題了
就應該積極改道
我一直不敢去訪問病人對於自己的廔管反覆出問題反覆進出醫院
覺得是自己的問題還是當初手術醫師選錯血管的問題還是後來修理血管醫師處理不好的問題
我只是覺得沒有人會願意這樣一年來個四五六次開刀房處理廔管
如果是我自己發生這種問題呢
說實在的
我真的不知道!