沒辦法只做血栓溶解處理的廔管阻塞

自從這一兩年來開始學起內科醫師做無切口的廔管阻塞血栓溶解+氣球擴張
頗受病患間與洗腎診所的推崇與喜愛
大多數血栓一兩天的廔管阻塞
都可以使用一兩支的血栓溶解藥劑順利溶栓並利用氣球做血栓擊碎與病灶區的氣球擴張處理

統計超過一百個病人幾乎所有的人工廔管都可以順利溶栓
只有阻塞時間過久尤其已經出現扎針處血管瘤的患者
一定要打開一個洞做血栓清除之外
大抵廔管阻塞處理使用無切口手術可以達到成功率九成以上

做無切口洗腎廔管阻塞的處理
科內的醫師最大的掙扎
還是單純做血栓溶解與氣球擴張跟傳統切開一個洞使用氣球導管掏掉血塊
比起來少了六千多點的手術費
可是一直為了一點點手術提成遲遲沒踏入這個療法的領域中
病患間就會慢慢地有不太好的傳聞出來
慕名而來的病人就漸漸地少了
也不是很好的做法

最近我開始整理
我們使用無切口手術做廔管阻塞處理失敗的患者
真的發現
有些患者就是不適合做無切口溶栓治療

這個患者是因為反覆自體廔管阻塞
阻塞的嚴重狹窄位置一直在手肘前頭臂靜脈
學弟幫他做了一個從前臂中段頭臂靜脈端側吻合使用大管徑人工血管繞道到手肘前的
基底靜脈這一頭一樣是端側吻合
這樣的繞道似乎頗為順暢
可是病人還是反覆地在內外科做廔管阻塞的處理

這次病人來門診看診的時候
已經發現廔管有問題一個禮拜了
可是這兩次洗腎都還可以從自體血管上面扎針洗腎
原本還可以從人工血管扎針變成沒有回血了
所以洗腎診所還是叫他來找我看看

使用聽診器一聽就知道這條繞到的人工血管完全塞掉了


動脈端的血流靠著頭臂靜脈的背側枝勉強維持暢通
靜脈端的基底靜脈也是靠著原本的血流維持通暢無虞
難怪繞道血管塞住了還可以正常洗腎

我請病人先到開刀房讓我們總醫師先做溶栓及氣球導管擴張看看
果然
使用了三支的血栓溶解劑
還是有一大堆血栓卡在人工血管內

雖然還是可以摸到明顯變好的震顫音
我還是堅持必須在人工血管內打開一個洞將血栓掏除
 
由於氣球導管完全無法移動卡在人工血管內的血塊
我們使用作腦下垂體腫瘤的ring currete 環形刮除器
做血栓的移除
可以看到這些附著力很強的固化沾黏血塊
都可以輕鬆刮搔出來
 
做個完成的血管攝影再看一遍
 
 往手肘方向做的血管攝影都沒有問題

請病人吃一個禮拜的抗凝血劑再回來追蹤
並拆掉縫線
病人的人工血管又可以拿來做洗腎扎針口了
整個動脈端的血管瘤壓力也下降容易止血了
完美的完成手術
 
最後只剩下一個問題
如果人工血管繞道還是產生一個容易血栓或者阻力偏大的一條通道造成反覆阻塞
我是否應該將頭臂靜脈的背側枝血管結紮
讓所有的動脈衝來的血流都只能沿著人工血管洩洪
不要被自體血管分流會好一點呢?????
就看這次手術後可以維持廔管暢通多久了!!!

血栓吸除與血栓溶解術治療急性動靜脈廔管阻塞

幾年前
我的幾個學長以及老師級的心臟內科醫師因為合作案被打回票
黯然離開醫院
跟著幾個志同道合的醫師在外院組成堅強的廔管處理中心
招待全中部地區的洗腎診所醫師與護理人員在五星級飯店召開一整天的
廔管處理研習營

當初的我沒有想太多從內科學長那裏知道這個訊息
就去醫院花店訂了一對羅馬柱
希望他們的研討會順利熱鬧一點
也紀念以前大家在醫院內彼此支援合作的舊日情誼
剛好研討會那一天星期六的刀很快結束了
我騎著平常上班騎的破爛腳踏車衝到飯店會議室去
才知道自己送的羅馬柱很氣派地擺在招待櫃台旁實在非常稱頭
學長們很客氣地邀請我一起參加研討會希望我可以幫忙回答在場許多腎臟內科醫師
對於廔管建立與照護的提問並提出外科的建議

那是幾乎所有的廔管問題都轉送內科醫師處理的時代
外科醫師可以拿到的病例都是內科醫師轉送來可能比較不適合做內科處理的病人
多半是血管瘤血栓廔管全部塞住或者需要人工血管繞道處理的病人
那個時候我們還天真地以為人工廔管如果血栓全部塞住也應該多半轉送外科治療
才對
我在研討會上聽了半個下午才知道
更多的人工廔管阻塞的患者可以在內科等候室先行施打血栓溶解劑
等個三十分鐘或者一兩個小時後再來做氣球擴張手術
根本不需要轉來外科掏除血塊
然後在轉回內科做氣球擴張
...

基於醫院以及開刀房管理藥物存放的規矩以及開刀房等候室根本沒有人幫忙注意病人
的窘境
我很難推動將洗腎室轉來通血管的病人先在門診或者開刀房門口打血栓溶解劑
然後等個半個小時一兩個小時之後再等開刀房小姐通知我前來做氣球擴張手術
一開始我很願意病人到達開刀房我先去開立藥物讓病人家屬去結帳領藥
回到開刀房在開刀房的寫字檯前幫病人在廔管上每隔兩三公分注射一兩毫升的稀釋
血栓溶解劑
然後等個半個小時或者久一點兩三個小時開刀房空出房間與人力後
再度通知我前去做氣球擴張
幾乎有三四個月的時間
所有人工廔管阻塞的病人全部這樣處理成功
沒有人必須在廔管上切一刀掏除血塊
我也從中學習到很多技巧
也學習這樣處理下如何排除產生的一點小小的併發症
....

我一直想我怎麼來解決這樣麻煩的手術流程
外科的資源總沒辦法跟心導管室相比
投入的醫師人數與護理人力以及資源管理簡直是鄉下小學校跟都市名校的差別
對醫院來講
跑來醫院的病人有人處理就好了
哪管哪一科哪一個醫師做
哪管這些病人從哪裡來我們的服務有沒有讓人滿意
...
由於手術前注射血栓溶解劑的痛苦
我開始改變作法
直接在開刀房裏面透過兩隻血管攝影長鞘管分段注射血栓溶解劑
取代在門診隔著皮膚每隔兩三公分注射一針的方法
一開始我擔心血栓溶解的時間不夠
可能廔管內還會殘存過多的血塊
總是在開刀房裡面花了很多時間等待血塊足夠溶解
才開始做氣球擴張
之後我聽從學弟的建議
改成大一點的長鞘管做血栓吸除
以及一律雙鞘管反覆打水排空血塊的作法
可以非常有效的將人工血管內的血塊吸除或者從鞘管排出

這是禮拜六做的病例
抽完雙鞘管間的血塊後
使用少量顯影劑做低壓力長時間暴光注射
可以見到殘存的血塊

使用X光機下定位長鞘管吸除吸除血塊
以及反覆稀釋血栓溶解劑融化
還剩下靜脈端扎針處的血塊與纖維塊
 
再用鞘管反覆抽吸與血栓溶解
 
 最後用氣球撐開狹窄的接口處還剩一點點
 
 以及靜脈扎針處的碎栓處理

 最後靜脈端處理後的造影還算乾淨

 然後改作動脈端殘存血塊的吸除與溶栓
將原本裡面還有的血塊盡量吸除溶解
 
做個完成血管圖
可惡適用的甚麼碗糕血管攝影床遮掉許多應該看到的血管
千萬不要最後買這一家的攝影手術床
 
 病人的廔管震顫音很好
把剩下的血栓溶解劑全部打進病人的血管內
然後移除血管攝影鞘管
壓迫止血很快就好了
順利完成手術

上肢深層靜脈栓塞

運動完跟著小朋友到附近的紅茶店買泡沫紅茶
現在到處都有的泡沫紅茶店已經很少看見
打工的小女生拿著手搖杯做出一杯又一杯跟冰塊飄浮著的細緻泡沫的冰涼紅茶
都是使用機器代搖

我想起幾年前那個醫院附近非常出名的泡沫紅茶店的店長面色凝重的跑到門診來
說他的右手腫痛了快一個禮拜了
吃藥打針好幾天都沒效
她剛剛去了骨科
骨科醫師懷疑是血管問題
請她來心臟外科看一看

看到病人從手指手掌前臂一直腫到腋下與右側前胸一半
繃緊的皮膚底下沒有看到任何瘀青血腫或者明顯的表淺靜脈側枝循環
我趕緊追問病人有無任何的外傷或者特殊工作史
另外問一問是否之前有指頭麻痛或者冬天手指冰冷發紫
懷疑是否是書上寫的兩種原發性的上肢深層靜脈栓塞急性發作
1. thoracic outlet syndrome with venous compression 胸廓出口症候群壓迫深層靜脈
2, effort deep vein thrombosis 用力性深層靜脈栓塞, 又稱paget-schroetter syndrome

所以我請她去照了一張胸部X光片
初步排除是縱膈腔，肺部肿瘤或cervical rib 的問題
立刻要求她辦理住院
希望盡快開始使用抗凝血劑治療
小女生很為難地跟我討價還價
又拖了三四天才住院

抗凝血劑注射了四天
小女生的右手腫脹幾乎完全消掉了
我跟她商量要不要做個前行性靜脈攝影找一找靜脈阻塞的原因
順便看看需不需要使用靜脈支架來治療這個可能會復發的問題
她又用工作繁忙拒絕我

之後她很規矩地在門診吃了六個月的抗凝血劑
一直到腋下出現了一些藍綠色的測枝循環表淺靜脈
我想應該還是有一些靜脈栓塞後症候群 post-thrombotic syndrome產生
只是手不再腫脹
病人做自費靜脈支架的意願顯然很不高
就這樣結束六個多月來的治療
然後交代她萬一有再出現前臂上臂腫脹或者腋下出現非常多的表淺靜脈時
可以再來給我們看一看
.................................................

之後幾年
我再遇到許多上肢嚴重腫脹診斷出來是上肢深層靜脈栓塞的病人
就幾乎都是因為化療用血管注射埠port-A
造成的上肢深層靜脈阻塞

 

我們總是按照學長教我們的方法
第一時間請病人到開刀房將造成靜脈阻塞的port A 拿掉
然後視情況給病人做抗凝血劑或者血栓溶解劑治療
上個月連續兩個外科部長大腸癌的病人都因為這個小小的port A 才使用沒多久
就造成上肢深層靜脈栓塞
我也是先讓病人到開刀房拔掉port A 然後請病人住院注射二至四天的血栓溶解劑治療
所幸病人都很快症狀消除
部長大人還透過病人來門診謝謝我的幫忙
......

剛好前一陣子
我在review 深層靜脈栓塞的治療
重新看了2008年American college of chest physician 發表在chest 超級權威雜誌上的guideline
發現
咦...
裡面提到一句話
病人除非是感染或者port A 功能不良若是因為port A 造成的深層靜脈栓塞" 不建議 " 將port A 移除
然後又查到一篇
2011 年瑞士伯恩大學Nils Kucher 醫師在更權威的雜誌NEJM上寫的一篇令我折服的小論文
Deep-vein thrombosis of upper extremities
也是在討論裡面提到這段話
理由是這類病人在經過適當治療
六個月後還有57%的病人症狀消失而且port A 還能正常使用

 
....
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1008740

現在我可困擾了
以後真的要改變目前我們治療的protocol 還是
不管論文上的建議
繼續使用我們學長教我們的方法呢
??????????????????????????????

急性深層靜脈阻塞嚴重小腿大腿水腫也可以使用導管內治療

最近參加心臟學會在醫學院裡舉辦的現場手術演練
算是醫院今年的大事
偏偏醫學會當天跟原本早就安排好的中區血管外科醫學會研討會沖堂

我原本對於林長柯醫師的演講
腹主動脈瘤破裂的主動脈支架治療
非常有興趣
同樣的報告上次是請高雄長庚的前輩來做手術說明及短期成果報告
當場就已經火力四射討論熱烈
對於這次學會請全台灣數一數二的柯醫師來演講手術經驗
我相信一定更為精采

所有的計劃在心臟學會公佈學校當天的課程表被打亂了
我不知道我們的內科醫師怎麼知道全台灣最積極作深層靜脈栓塞導管內治療的先進
阮綜合醫院放射科醫師陳x毓醫師的
陳醫師的文章是我年輕時代拜讀May-Thurner syndrome 的導師
我老是在網路上直接印下它的文章交給病人當作考慮是否要作他倡導的積極治療的手術說明
所以當我知道陳醫師竟然要以放射科醫師的身分出席我們的心臟學會
那實在是太興奮了
沒有考慮太久
我馬上放棄柯醫師的演講決定留在學校聽完陳醫師的專題演講

深層靜脈栓塞在台灣的盛行率沒有統計
可是光是每年跑來我們心臟外科或者心臟內科門診急診的患者
發現每個月大約都有2-5個
大多數在內科治療的急性深層靜脈栓塞的病人
多半採用靜脈注射肝素的保守方式治療
而找來外科的患者
我們則師承榮總系統訓練出來的方法
一診斷確定立刻進行血栓溶解治療
如此做了好多年
沒有一個發生內科醫師最害怕的腦出血的併發症
很多患者都非常滿意血栓溶解的治療效果
可是也有因為癌症或者骨盆腔內病變或者病程已經超過兩個禮拜
那麼對於血栓溶解的反應就非常差了
時常接到內科醫師的電話問我
外科真的不建議做血栓清除嗎???

我總是千篇一律的告訴他們書上的論文上的資料
外科做血栓清除常常做完又會在好不容易打通的血管上流速不夠快的深層靜脈中
又產生新的血塊
而且手術造成的深層靜脈瓣毀損的機會恐怕比用血栓溶解劑大得多了
所以我們手術的適應症便向後推延了許多
除非病人是高位髂骨靜脈急性與亞急性栓塞又產生內科治療效果不彰的嚴重
水腫甚至影響末梢動脈循環的時候才會考慮
最重要的是
我們會在清除血塊完的血管上接一條小的廔管
先讓清除血塊完的深層靜脈血流增加不要太容易血栓再度阻塞
等血管內皮修復正常我們才用開刀將廔管拿掉或結紮掉

可是盡管書上跟論文上是這麼說
還是有很多報告說明
使用導管或者外科手術方法移除深層靜脈內血塊恐怕還是一個可行的辦法
只要病人被這個問題困擾很厲害只要醫師有能力
還是可以考慮施行手術
只是即使知道這麼做已經好幾年了我還是只有兩例的經驗

導管的方法是先用健康側的深層靜脈或者右頸靜脈放入可回收的下腔靜脈濾網
在膝蓋後深層靜脈的分支靜脈上做超音波導引靜脈穿刺
然後將9FR.短鞘管放入阻塞的深層靜脈中做前行性靜脈攝影先將穿刺口附近的深層靜脈
血栓吸除
然後換成同樣9F或者8FR的長鞘管在深層靜脈內做血栓的吸除
血栓的吸除量在厲害的急性靜脈阻塞患者可以整整一個腎型盆這麼多
然後再做一個前行性靜脈攝影
決定靜脈阻塞狹窄的地方是否需要置放自費夠大夠強硬的支架
然後仔細的檢查下腔靜脈濾網內是否還有血塊塞住
最後使用一天75萬單位24小時滴注的低劑量血栓溶解劑注射一天
然後決定是否在一次到開刀房做靜脈攝影決定整個靜脈血栓處理的效果

陳醫師在演講中穿插非常多的成功案例照片以及下腔靜脈濾網補抓的諸多血塊
讓人非常佩服
演講後我不管主持人的白眼連續問了許多問題
主要是我懷疑
1. 長鞘管反覆在深層靜脈內前進後退的抽吸血塊大概會嚴重的破壞靜脈瓣膜
    對於陳醫師強調這個手術可以有效減少深層靜脈患者的POST-THROMBOTIC SYNDROME
    PTS 有很大的幫助, 這點我無法完全認同
2. 對於手術後的抗凝血政策陳醫師一向認為處理完病人就cure 了, 不需要使用抗凝血劑繼續
    預防血栓不需穿著醫療彈性襪也不需鼓勵病人走動這我也無法認同
3. 對於血栓吸除效果不良的亞急性或者慢性患者, 他的治療計劃應當如何?
4. 我還想問他有無使用Fontain catheter 連續注射血栓溶解劑的經驗, 我猜他應該沒有, 可是已經被主持人制止了, 唉.......................

聽完演講, 我還是心理澎湃了好久
陳醫師的方法外科使用血栓清除導管搞不好還更徹底乾淨一點
我們的書上怎麼沒查到友人拼命建議一下呢???????
這個毛病的治療, 真是神秘!!!

深層靜脈血栓嚴重肢體腫脹發炎 我該不該幫他開刀清除血塊

這個左腳又痛又腫足足超過兩個禮拜的病人從疼痛科轉來
因為這個有經驗的麻醉科醫師覺得病人的腳痛根本是靜脈血栓
而不是什麼筋膜發炎, 肌肉疼痛或者蜂窩組織炎
雖然病人聲稱他去看了個出名的皮膚科醫師
叫他來醫院住院打打抗生素就好了

因為他這陣子忙著接枝梨花
想說能不能先止痛等一個禮拜後田裡的工作都完成來再來住院

病人拐著腳明顯的左側下肢嚴重腫脹發紅艱難地走進診間
對照他正常的那一邊的腳看他左腳又紅又腫地一路從腳盤腫到大腿的樣子
就知道是個深層靜脈栓塞的患者
我稍稍問了一下病人的病史
直接帶病人到超音波室做檢查

哇
從小腿肌肉深層靜脈一直到膕靜脈一直到股靜脈一路栓塞
還可以看到靜脈內發亮高回聲的新鮮血塊
就知道這個患者應該馬上住院做一個暫時性的下腔靜脈濾網
等血栓有機會消融之後
再看病人的狀況決定要不要將這個血管內異物移除
然後叫病人立刻住院開始做血栓溶解治療
希望有機會打通病人已經塞掉兩個禮拜多的下肢深層靜脈血管

結果病人無法配合立刻住院
理由還是放不下田裡的工作
我只好先開好住院單讓病人一天兩次的來醫院皮下注射肝素
希望他的血栓不會繼續擴大或者跑到心臟肺臟去
那就變成會致命的問題了

病人總算安全地度過三天爬上爬下努力幫一大片梨園插接梨花的辛苦田裡工作
來醫院報到
我按照標準做血栓溶解治療前的檢查步驟
檢查血中纖維蛋白原
要確定還有足夠纖維蛋白原的時候做血栓溶解治療才比較不會有危險
然後開始24小時不停的施打現在認為是深層靜脈血栓溶栓治療比較安全的藥物選擇
尿素激脢 urokinase

也不知道是那個醫院開始的配方
有人用一個小時只用3萬單位連續施打四天也會有效
有的人用一個小時6萬單位或者12萬單位甚至24萬單位連續施打2-4天
我在書上查到的資料是60公斤體重的病人約一個小時24萬單位連續施打至目標血栓溶解為止
只是大多數的病人我都選擇使用書上建議劑量的1/2至1/4 就有效果了
每次做這個治療都會忍不住想 一支25萬單位的尿素激脢大約健保需付出3519元一支6萬單位
的要付出896-1050元
我一直希望健保局可以在今年10/24第七次藥價調整可以大幅降低這個老藥的健保給付價
卻無聲無息
令人失望

反正我還是不管目前健保疾病診斷群少得可憐的固定給付
收治這個病人一定會虧錢
還是努力不怕超支的使用大劑量血栓溶解劑
打了兩天
病人覺得原先腫脹的腳開始變軟
我將病人送進開刀房局部麻醉下從右側腹股溝做了一個可回收的新型下腔靜脈濾網
順便找了左下肢的靜脈攝影
結果真的很慘
整個髂骨靜脈都塞掉了
沒有任何顯影
我考慮是否要使用terumo公司的噴泉導管Fontain catheter
直接從膕靜脈放到股靜脈再注射大劑量血栓溶解劑兩天
然後再決定是否放置靜脈支架
結果terumo公司卻調不到貨
讓我馬上只剩下兩條路
一條是馬上從股靜脈切開做上下深層靜脈的血栓清除術加上腹股溝小廔管
四到六個禮拜後再關掉廔管
還是改由內踝大隱靜脈或者小腿後面的深層肌肉靜脈或者膝蓋後面的膕靜脈
直接打進一條小兒中央靜脈導管
一樣注射大劑量血栓溶解劑

我老實地跟病人討論
將書上說的血栓清除是個非常容易再度阻塞的手術以及手術後可能破壞靜脈瓣膜
容易造成血栓後症候群的壞處告訴病人
......
果然病人選擇使用內踝大隱靜脈連續注射

我在病人腫脹的內踝處還是用超音波定位打到了大隱靜脈

然後在這個地方的點滴裡面加入兩倍劑量的血栓溶解劑
果然兩天後
病人的小腿消了一半以上
原本紅腫熱痛的急性靜脈血栓症狀也消失了
然後我要求病人乖乖地穿上超緊的彈性襪
讓病人每天固定時間吃口服的抗凝血劑維持治療效果

希望病人一週後回來
小腿還可以再消一點

又忍不住收了一個深層靜脈栓塞的患者......

這個患者因為骨科手術後覺得小腿腫脹疼痛在傷口都拆完線後發生很不尋常
馬上跟自己的骨科醫師反映
骨科醫師馬上懷疑是個靜脈栓塞的病人立即轉診到我的門診來

病人的角只有輕度腫脹而且只有侷限在小腿部位
理學檢查發現有明顯的Homans' sign 跟 Pratt's sign
我仔細的問了一下病人小腿疼痛的時間
大約就是這四五天
還在血栓溶解治療的golden time裡面

雖然知道這種病人一旦住院施打昂貴的血栓溶解治療四五天
一定大虧錢
還是忍痛讓他住院治療

果然打了兩天的藥
病人就有明顯感覺小腿腫脹消失也不再有壓痛或者走路上樓梯劇烈小腿肚疼痛
我堅持要打足四天的血栓溶解劑才讓他出院
果然出院結帳馬上發現一共用了健保五萬多元
可是健保給付才給一兩萬元
醫院馬上現虧三萬

這讓我想起署長這些天猛力批判有些醫學中心的ＣＭＩ值不足
以為醫學中心只醫治小病不醫大病
殊不知這種吃力不討好的病例
就是疾病嚴重度又低醫院收治住院又會大大虧錢的可憐患者
我實在找不出讓我勇敢收治這類患者的理由
那麼勉強收住院了
錢也已經虧了
還要被署長罵　　這類病人的疾病嚴重度不夠
唉

還是健保局這個時候說得才算人話

（Ｉ）
健保局醫務管理組組長蔡淑鈴下午在記者會表示，CMI值通常被用於衡量不同醫院間平均每個住院個案資源耗用情形，對能不能直接反映醫院收治疾病的嚴重程度，學界認為一定相關，但不盡然劃上等號。
她舉例說明，例如台大醫院的CMI值為1.3886，代表台大醫院收治病患的醫療資源耗用，比全國病患的醫療資源耗用平均數高出38.86%。而馬偕醫院CMI值為1.0278，代表接近全國平均數。但不能說馬偕收治的全為輕症病患，應該說是有輕症有重症，平均起來的數字。
此外，蔡淑鈴以小兒科為例，小朋友本來就是醫療資源耗用較少的個案，因此，計算出來CMI值確實會比較低。990610
（ＩＩ）
以病例組合指標、CMI值評價醫學中心，有醫院反應並不公平。健保局解釋，CMI值是反應「醫院平均住院個案」的資源耗用情形，間接用來衡量病患疾病的嚴重度，像是以小兒科為主的醫院，由於小朋友耗用資源相對比較少，的確可能出現CMI值較低的情況。
　　健保局醫務管理組組長蔡淑鈴指出，這項數據目前做為參考用途、並非衡量指標，如果要以CMI值做為評鑑參考，只可能是綜合指標之一、而非唯一。蔡淑鈴說：
　　「目前健保局並沒有把CMI這個數據，是做為參考的多，並沒有衡量甚麼東西，間接反映醫院收治病人的嚴重度，所以未來如何運用CMI在更多用途上，例如署長提到用在評鑑上的參考，我想都是綜合指標之一，只可以是各項指標之一，可能不是唯一指標。」

附上署長的新話題:
為瞭解全國十九家醫學中心常年一床難求原因，健保局最新完成五百家醫院病歷組合指標（ＣＭＩ），即以全國平均指標為「一」，各院數值愈高代表收治急重症患者比例愈高，反之則愈低。
楊志良表示，收治急重症病患是醫學中心的職責，如果「醫學中心的ＣＭＩ沒超過一．二，都不及格」。結果，台大醫院ＣＭＩ一．三八八六，他認為還有改進空間，而那些只比全國平均值高出一點點的醫學中心就別提了。
健保局透露，九十七年全國各醫院ＣＭＩ值大於一．三者，可獲健保今年起實施的論病計酬（ＤＲＧｓ）加成給付三％，是表現相對「稱職」的醫學中心，包括台大、台中榮總、成大醫院、中國醫藥大學附設醫院等四家。
在楊志良看來應「留校查看」，ＣＭＩ值等於、甚至小於一．一，以致完全喪失健保加成給付資格的醫學中心包括台北馬偕、中山醫學大學附設醫院、萬芳醫院及國泰醫院四家。楊志良說，醫學中心ＣＭＩ值偏低，醫院、患者及健保給付制度都有責任。醫院的部分，由於健保疾病分類逾一千項，目前只有一五五項納入ＤＲＧｓ，以致多數疾病還是「論量計酬」，有些醫學中心才會取巧拚命收治小病，「反正只要有錢可賺嘛」


我們署長是搞沒清楚
疾病度低的很多可不見得賺錢唷
亂引用數據還需要健保局的人出來搓圓仔
真是Ｘ話拿來亂亂講!