上肢深層靜脈栓塞

運動完跟著小朋友到附近的紅茶店買泡沫紅茶
現在到處都有的泡沫紅茶店已經很少看見
打工的小女生拿著手搖杯做出一杯又一杯跟冰塊飄浮著的細緻泡沫的冰涼紅茶
都是使用機器代搖

我想起幾年前那個醫院附近非常出名的泡沫紅茶店的店長面色凝重的跑到門診來
說他的右手腫痛了快一個禮拜了
吃藥打針好幾天都沒效
她剛剛去了骨科
骨科醫師懷疑是血管問題
請她來心臟外科看一看

看到病人從手指手掌前臂一直腫到腋下與右側前胸一半
繃緊的皮膚底下沒有看到任何瘀青血腫或者明顯的表淺靜脈側枝循環
我趕緊追問病人有無任何的外傷或者特殊工作史
另外問一問是否之前有指頭麻痛或者冬天手指冰冷發紫
懷疑是否是書上寫的兩種原發性的上肢深層靜脈栓塞急性發作
1. thoracic outlet syndrome with venous compression 胸廓出口症候群壓迫深層靜脈
2, effort deep vein thrombosis 用力性深層靜脈栓塞, 又稱paget-schroetter syndrome

所以我請她去照了一張胸部X光片
初步排除是縱膈腔，肺部肿瘤或cervical rib 的問題
立刻要求她辦理住院
希望盡快開始使用抗凝血劑治療
小女生很為難地跟我討價還價
又拖了三四天才住院

抗凝血劑注射了四天
小女生的右手腫脹幾乎完全消掉了
我跟她商量要不要做個前行性靜脈攝影找一找靜脈阻塞的原因
順便看看需不需要使用靜脈支架來治療這個可能會復發的問題
她又用工作繁忙拒絕我

之後她很規矩地在門診吃了六個月的抗凝血劑
一直到腋下出現了一些藍綠色的測枝循環表淺靜脈
我想應該還是有一些靜脈栓塞後症候群 post-thrombotic syndrome產生
只是手不再腫脹
病人做自費靜脈支架的意願顯然很不高
就這樣結束六個多月來的治療
然後交代她萬一有再出現前臂上臂腫脹或者腋下出現非常多的表淺靜脈時
可以再來給我們看一看
.................................................

之後幾年
我再遇到許多上肢嚴重腫脹診斷出來是上肢深層靜脈栓塞的病人
就幾乎都是因為化療用血管注射埠port-A
造成的上肢深層靜脈阻塞

 

我們總是按照學長教我們的方法
第一時間請病人到開刀房將造成靜脈阻塞的port A 拿掉
然後視情況給病人做抗凝血劑或者血栓溶解劑治療
上個月連續兩個外科部長大腸癌的病人都因為這個小小的port A 才使用沒多久
就造成上肢深層靜脈栓塞
我也是先讓病人到開刀房拔掉port A 然後請病人住院注射二至四天的血栓溶解劑治療
所幸病人都很快症狀消除
部長大人還透過病人來門診謝謝我的幫忙
......

剛好前一陣子
我在review 深層靜脈栓塞的治療
重新看了2008年American college of chest physician 發表在chest 超級權威雜誌上的guideline
發現
咦...
裡面提到一句話
病人除非是感染或者port A 功能不良若是因為port A 造成的深層靜脈栓塞" 不建議 " 將port A 移除
然後又查到一篇
2011 年瑞士伯恩大學Nils Kucher 醫師在更權威的雜誌NEJM上寫的一篇令我折服的小論文
Deep-vein thrombosis of upper extremities
也是在討論裡面提到這段話
理由是這類病人在經過適當治療
六個月後還有57%的病人症狀消失而且port A 還能正常使用

 
....
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1008740

現在我可困擾了
以後真的要改變目前我們治療的protocol 還是
不管論文上的建議
繼續使用我們學長教我們的方法呢
??????????????????????????????

急性深層靜脈阻塞嚴重小腿大腿水腫也可以使用導管內治療

最近參加心臟學會在醫學院裡舉辦的現場手術演練
算是醫院今年的大事
偏偏醫學會當天跟原本早就安排好的中區血管外科醫學會研討會沖堂

我原本對於林長柯醫師的演講
腹主動脈瘤破裂的主動脈支架治療
非常有興趣
同樣的報告上次是請高雄長庚的前輩來做手術說明及短期成果報告
當場就已經火力四射討論熱烈
對於這次學會請全台灣數一數二的柯醫師來演講手術經驗
我相信一定更為精采

所有的計劃在心臟學會公佈學校當天的課程表被打亂了
我不知道我們的內科醫師怎麼知道全台灣最積極作深層靜脈栓塞導管內治療的先進
阮綜合醫院放射科醫師陳x毓醫師的
陳醫師的文章是我年輕時代拜讀May-Thurner syndrome 的導師
我老是在網路上直接印下它的文章交給病人當作考慮是否要作他倡導的積極治療的手術說明
所以當我知道陳醫師竟然要以放射科醫師的身分出席我們的心臟學會
那實在是太興奮了
沒有考慮太久
我馬上放棄柯醫師的演講決定留在學校聽完陳醫師的專題演講

深層靜脈栓塞在台灣的盛行率沒有統計
可是光是每年跑來我們心臟外科或者心臟內科門診急診的患者
發現每個月大約都有2-5個
大多數在內科治療的急性深層靜脈栓塞的病人
多半採用靜脈注射肝素的保守方式治療
而找來外科的患者
我們則師承榮總系統訓練出來的方法
一診斷確定立刻進行血栓溶解治療
如此做了好多年
沒有一個發生內科醫師最害怕的腦出血的併發症
很多患者都非常滿意血栓溶解的治療效果
可是也有因為癌症或者骨盆腔內病變或者病程已經超過兩個禮拜
那麼對於血栓溶解的反應就非常差了
時常接到內科醫師的電話問我
外科真的不建議做血栓清除嗎???

我總是千篇一律的告訴他們書上的論文上的資料
外科做血栓清除常常做完又會在好不容易打通的血管上流速不夠快的深層靜脈中
又產生新的血塊
而且手術造成的深層靜脈瓣毀損的機會恐怕比用血栓溶解劑大得多了
所以我們手術的適應症便向後推延了許多
除非病人是高位髂骨靜脈急性與亞急性栓塞又產生內科治療效果不彰的嚴重
水腫甚至影響末梢動脈循環的時候才會考慮
最重要的是
我們會在清除血塊完的血管上接一條小的廔管
先讓清除血塊完的深層靜脈血流增加不要太容易血栓再度阻塞
等血管內皮修復正常我們才用開刀將廔管拿掉或結紮掉

可是盡管書上跟論文上是這麼說
還是有很多報告說明
使用導管或者外科手術方法移除深層靜脈內血塊恐怕還是一個可行的辦法
只要病人被這個問題困擾很厲害只要醫師有能力
還是可以考慮施行手術
只是即使知道這麼做已經好幾年了我還是只有兩例的經驗

導管的方法是先用健康側的深層靜脈或者右頸靜脈放入可回收的下腔靜脈濾網
在膝蓋後深層靜脈的分支靜脈上做超音波導引靜脈穿刺
然後將9FR.短鞘管放入阻塞的深層靜脈中做前行性靜脈攝影先將穿刺口附近的深層靜脈
血栓吸除
然後換成同樣9F或者8FR的長鞘管在深層靜脈內做血栓的吸除
血栓的吸除量在厲害的急性靜脈阻塞患者可以整整一個腎型盆這麼多
然後再做一個前行性靜脈攝影
決定靜脈阻塞狹窄的地方是否需要置放自費夠大夠強硬的支架
然後仔細的檢查下腔靜脈濾網內是否還有血塊塞住
最後使用一天75萬單位24小時滴注的低劑量血栓溶解劑注射一天
然後決定是否在一次到開刀房做靜脈攝影決定整個靜脈血栓處理的效果

陳醫師在演講中穿插非常多的成功案例照片以及下腔靜脈濾網補抓的諸多血塊
讓人非常佩服
演講後我不管主持人的白眼連續問了許多問題
主要是我懷疑
1. 長鞘管反覆在深層靜脈內前進後退的抽吸血塊大概會嚴重的破壞靜脈瓣膜
    對於陳醫師強調這個手術可以有效減少深層靜脈患者的POST-THROMBOTIC SYNDROME
    PTS 有很大的幫助, 這點我無法完全認同
2. 對於手術後的抗凝血政策陳醫師一向認為處理完病人就cure 了, 不需要使用抗凝血劑繼續
    預防血栓不需穿著醫療彈性襪也不需鼓勵病人走動這我也無法認同
3. 對於血栓吸除效果不良的亞急性或者慢性患者, 他的治療計劃應當如何?
4. 我還想問他有無使用Fontain catheter 連續注射血栓溶解劑的經驗, 我猜他應該沒有, 可是已經被主持人制止了, 唉.......................

聽完演講, 我還是心理澎湃了好久
陳醫師的方法外科使用血栓清除導管搞不好還更徹底乾淨一點
我們的書上怎麼沒查到友人拼命建議一下呢???????
這個毛病的治療, 真是神秘!!!

活體肝移植的肝靜脈接口狹窄???

在我當兵完開始住院醫師生活的時候
器官移植幾乎在台灣許多大醫院已經進行十幾二十年
幾乎是經驗道地成果豐碩的年代
我們在主任領導下拼命的以讀書會的方式唸完肝臟移植肺臟移植相關圖書
轟轟烈烈的開始在中部大力進行
當初器官移植只有兩個來源
就是腦死病人捐贈或者死刑犯捐贈
取下來的器官也很固定就是心臟兩側肺臟肝臟兩側腎臟最後是雙邊眼球連同角膜
皮膚骨骼韌帶或者大動脈大靜脈都沒有見過有人拿過

後來捐贈者隨著廢死爭議完全斷了來源後
就只剩下偶而出現的腦死患者
令人沮喪的是許多腦死患者的器官常常因為加護病房照護不週造成原本可以使用的器官衰竭
最後無法使用
時常讓原本接到電話已經趕來醫院的受贈者空歡喜一場
當初主任說了一句現在看起來非常神準的一句話
只有活體器官移植才能大量進行
所以肺臟肝臟腎臟的活體移植一定是未來的明星
肺臟可以取大人一邊肺臟的1/3或者1/2 移植到患童身上
肝臟則可以取親屬的右肝或者2/3 肝或者左肝移植到患者身上
腎臟則多是夫妻, 親子,兄弟姊妹間的捐贈
器官比較容易取得效果也很不錯

我們醫院最多的活體器官移植就是肝臟移植
從一年10多個, 30多個, 5-60個, 目前的目標在達到全亞洲每年活體換肝超過100例的前五名之內
可以想見從以前一個禮拜一個到目前一個禮拜兩三個四五個肝臟移植
超高的成功率
讓遠近患者趨之若鶩

分析醫院這幾年換肝的進展
從摸索期到突飛猛進期到目前的趨近成熟期
幾乎可以將肝移植血管從一般外科醫師自己縫合到找整形外科醫師縫合到找
心臟外科醫師縫合分成三個階段
一開始時候
不是肝靜脈或者下腔靜脈受損吻合失當就是肝門靜脈阻塞更多的是肝動脈阻塞
患者往往要付出極大的代價甚至要緊急二次換肝
血管出現問題的病人也會陸續出現肝功能惡化發燒惡寒敗血症反覆膽管發炎肝膿瘍
也可以出現腹水肝脾腫脹小腸腫脹急性腎衰竭越來越糟

一般外科醫師只要有縫合血管訓練的多半可以做好腔靜脈或者肝靜脈或肝門靜脈吻合
至於肝動脈往往拜託整形外科醫師使用顯微鏡做血管接合
偏偏肝臟會隨著呼吸上下運動
一下子就可以讓好不容易調整好的顯微鏡位置以及血管接合口跑出顯微鏡只有幾公分寬的視野
再加上許多整形外科醫師將接肝動脈視為畏途
一方面給付低微健保給付只有九千多元
接合這條血管要非常耐下心地在顯微鏡下操作超過三四個鐘頭
快一點的連同架設顯微鏡也要超過兩個小時
至於接血管的品質也發生過幾次不甚理想的情況
剛好我跟主任兩個分別幫過一般外科醫師接合過因為胃癌或者大腸癌膽道癌侵襲肝動脈
必須使用血管代替物可能是胃網膜動脈或者左右胃動脈做過幾次繞道手術
效果很棒動作很快
因為我們都只帶著2.5-3倍的眼鏡就接起來不需架設顯微鏡

慢慢地
或者是一種突破的勇氣
或者是在某個喝酒的望年會場合
還是查房時候的相遇還是開會無聊的私下溝通

從幾年前
所有的肺臟移植, 肝臟移植, 以及大多數的腎臟移植的血管吻合都是找心臟外科支援
鮮有出現問題出現
大家合作愉快
記錄所及
最快的肝靜脈吻合3分鐘, 肝門靜脈吻合兩分半鐘, 肝動脈吻合七分鐘
腎動脈腎靜脈就更快了

我起步比主任慢很多
也沒有update 肝臟移植血管吻合的最新進展
對於活體肝臟移植更是戒慎恐懼
擔心一個處理不好浪費了好不容易親屬捐贈的2/3 肝臟就罪過很大了

最近遇到的一個病例讓我印象深刻
病人一換完肝就有肝臟腫脹及一部份( S7) 肝葉發黑血液循環異常的狀況
我相信接血管的時候沒有縫到不該縫到的靜脈開口
肝動脈吻合也很順利
猜測是S7的肝靜脈分支做靜脈整形venoplasty 時因為非常靠近右肝靜脈的邊緣可能在我
縫合時產生不恰當的荷包效應產生這小部分肝葉的靜脈回流受阻造成部分肝葉發黑肝臟水腫
另外是病人的肝門靜脈血流過強
(一般正常患者接完血管約是1000-1500ml/min ) 這個患者高達3000ml/min
產生small outflow for large inflow 的狀態
即使我們將這位患者的脾臟切除企圖降低脾臟對肝移植後抗排斥藥物對血小板的傷害
也可以解決這時肝門靜脈血流過強造成肝臟水腫的問題
結果巨大的脾臟辛苦的拿下來後
肝門靜脈血流還是高達2500+ml/min
只是肝臟變得消腫一些
發黑的區域也只侷限在S7一小部分

手術後肝功能不正常的上升讓所有的人緊張到一個不行
即使手術後隔天的超音波檢查沒有發現任何的血流異常
包括肝動脈估計血流70-80cm/s, pulsality index 1.1-1.3
肝門靜脈血流超強連原先我擔心的肝靜脈也沒有發現不正常的monophasic or biphasic 血流
是標準的triphasic flow
我覺得在吻合口處有靜脈血流不正常加速的mosaic pattern
可是放射科主任不贊同
還是發了一個報告全部正常
唉


我們等了六個小時在肝功能指數再度攀升( 正常頂多升到300出頭, 這個病例升到500出頭然後
緩慢下降)
終於院長下決心作個電腦斷層檢查
透過新式的16切腹部電腦斷層血管重組
可以清楚的看到動靜脈血管走向到縫合口有無任何狹窄
我覺得中肝靜脈進入下腔靜脈的接口處似乎有不正常狹窄
電腦斷層上還清楚看到S7肝小葉明顯血循異常跟手術中看到有一小部分的肝臟發黑一樣



我們請放射科做好3D重組影像發現....
肝動脈與肝門靜脈好得很
動脈重組卻因為我們量血流測定儀的時候在血管兩頭各釘了一個小金屬血管夾子看起來好像有狹窄
可是接口卻在釘子前面
這樣還是讓放射科醫師打了一個肝動脈吻合口狹窄的報告
唉唉唉......大人啊, 冤枉呀.....

咦, 靠上面的中肝靜脈進入下腔靜脈還好, 右肝靜脈更是正常大條得很
這下子更是難以決定.....



又等了六個小時肝功能沒有如期慢慢恢復
在我們主任的建議下安排了一個肝靜脈攝影

某個顯影不足的右肝靜脈分支接口還好


這麼大條應該是右肝靜脈主幹靠近接合口處沒問題


這應該是電腦斷層上看到中肝靜脈與接合口處有個類似狹窄的地方

正常中肝靜脈主幹量一下直徑是7.1mm, 接合口處約4.1mm



將導管往內伸一點再照相
再往內一點看得清楚一點


看起來好像有一點點狹窄
所以就用大一點的氣球撐了幾下氣球擴張術
再打藥照相
還是沒變
真的是狹窄嗎
可是這個狹窄無法解釋肝臟腫脹發黑的位置呀????

所以也是收攤回病房觀察
還好隔天的肝功能慢慢下降
接下來下降的速度就跟正常換肝一樣了
總算脫離險境

事後我被盯得滿頭包
原因檢討後來是認為我的縫針針距太大幾乎是主任的兩三倍大距離所致
規定以後只能密密縫才不會造成接口處不正常的張力或者荷包效應

我則認為是S7的肝靜脈開口被靜脈整形縫靠近右肝靜脈
看起來就在右側肝靜脈旁邊有個凹下去組織不足的凹陷
如果按照肺臟移植肺靜脈吻合的觀念
靜脈吻合應該縫在血管袖口( Carrel's cuff ) , 而不要縫在血管邊緣才不會造成血管狹窄
偏偏受肝者下腔靜脈的靜脈切口我們的標準作法是比香港Queen Mary 醫院的切口還大個
兩三公分長
造成原本應該用下腔靜脈的邊緣來當作這個新的整形過的肝靜脈開口的袖口cuff 組織不足
才造成縫線極靠近S7的肝靜脈開口即使我已經極力閃過靜脈開口也盡量吃得非常薄不要影響血管出口為原則還是出了問題

現在..我拼命地找資料因為沒有任何一個大頭同意或者聽得懂我的說法
希望國外有人跟我看法一致
我也不知道怎麼用圖解來解釋我的看法
或許要找一找肺移植的肺靜脈開口吻合來做佐證
或者可以證實我的直覺是錯的
嗯, 搞不好也是一篇可以發揮的論文.......................

骨盆腔充血症候群

我處理過很多靜脈曲張患者
最艱難的要算是會陰部部位的靜脈曲張

初初看到這類的靜脈曲張的時候
每每覺得很奇怪
咦, 怎麼有人的靜脈曲張是長在臀部或腹股溝根部或外陰部
超音波下面還會看到奇怪漲大的淺層下腹壁上靜脈甚至其他怪形怪狀無以名之的靜脈叢
就在皮膚下面張牙舞爪
更誇張的是還會發現病人的大隱靜脈與股靜脈交接口的瓣膜功能是正常的

以前我們老師們哪裡管病人的靜脈曲張是怎麼來的
一律叫我們將大隱靜脈拿掉就算是治療完成
這幾年總算血管外科在這個領域比較爭氣
漸漸可以找到靜脈曲張這個病的壓力源頭
靜脈曲張的治療變成是將靜脈高壓的原因去除
而非單純美觀考量

可是對於女生的骨盆腔充血症候群或者男生的精索靜脈曲張
大家還是侷限在
不影響生活不痛不造成不孕
就不需處理

最近在網路上找到一個學會組織
國際骨盆痛學會( international pelvic pain society )
才有些明瞭
骨盆腔充血症候群實在是許多已婚多產婦女的難以啟齒的痛苦
她們來門診吞吞吐吐不只是擔心大腿根部外陰部腹股溝臀部的靜脈叢
更多的是月經期間的下腹漲痛及postcoital pain, dyspareunia等難以想像的疼痛

我回憶以前在學會上聽到哈佛醫學院的一位年輕放射科醫師
特別分析了他們最近幾年治療骨盆充血症候群的成績
說來說去就是一個栓塞治療
將栓子經由下腔靜脈左側腎靜脈
將左側性腺靜脈塞住
回國後碰到幾個病例
實在沒法子跟病人介紹怎麼在台灣找到夠大膽的放射科醫師或者心臟內科醫師一起來做這個
國外已經行之多年證實有效的尖端治療

這幾年的論文
更發現這個毛病的源頭
搞不好是所謂的nutcracker syndrome ( phenomenon )
使用靜脈支架搞不好是個好的選擇  



您可以發現在置放支架之前整個骨盆腔以及後腹腔還有性腺靜脈全部嚴重逆流漲大
一旦解決這個靜脈壓迫症
這些討人厭的靜脈逆流竟然全部消失不見了

真希望
這幾年我們也可以發展出這個技術
讓我不再很難面對這類的求診患者

挑戰May-Thurner syndrome 髂股靜脈壓迫症候群

深層靜脈栓塞是我目前想要挑戰的課題
以往靜脈栓塞的患者在外面醫院或是診所或是別科醫師輾轉前來求醫都偏慢了
超過兩個禮拜的治療黃金期
我們使用再多的血栓溶解劑一樣無法將血栓全部打散溶解出可以供血液流通的通路

現在有導管可以直搗黃龍將血栓溶解劑稀釋成100cc. 以約三十分鐘打完的速度
使用靜脈注射幫浦直接從導管裡面的多個孔洞多方向的溶解360度的管腔內的的血塊
再加上抽吸血栓特別設計不會吸到管壁的血栓清除導管
似乎可以得到滿好的效果

這讓我想到那個一直在門診拿抗凝血劑的老病人
他因為高位的左側喀骨靜脈栓塞被我們診斷為May-Thurner syndrome
可是在五六年前
我們根本拿不出什麼高明的方法來解決他的問題
一直治療了三四年他的腳才自動消腫
可是卻併發嚴重的下肢靜脈高壓
時常從腳踝內側腫脹的表淺靜脈曲張出血
整條小腿也變成又黑又硬好像穿了一雙黑襪子

所以我想有機會還是要試一試這個新型的治療
我知道中山大學放射科已經開始這樣的治療配合血管內支架的使用可以輕鬆的解決這些病人的問題
至少急性腫痛期可以大大縮減
嗯
我的精神又來了...

嚴重肝裂傷與下腔靜脈大出血我們救得活嗎?????

那一天好像我要去豐原英醫院開刀
在車上收到外傷中心手術室的電話
告訴我們有個下腔靜脈大出血的病例希望我們可以前往幫忙
結果我也沒有心裡掙扎過久
不到十分鐘
總醫師就告訴我們病人已經什麼都沒有了....


以我的經驗來說真正的大出血休克強行進來手術房手術的病人
時常都是一群人搞得血呼呼
病人還是死在手術台上
我的印象是嚴重肝臟破裂再加上下腔靜脈大出血從來沒有救回來過的

原因多半出在以前外科醫師太過相信packing 的療效
因為最近的一大堆evidence base 的論文大約都倡導說開的越小病人的存活率愈好
可是我們新的團隊照著雜誌論文做了近十年了
我們還是沒有救回一個五級的肝損傷患者回來
有些病人塞了一堆紗布還是在加護病房死於大量內出血或者術後腹部腔室症候群或者休克後的後遺症
有些病人則是等到將擋在下腔靜脈前面的肝臟分離出來
已經死得差不多了

我倒是在總醫師時自己開過一個五度的肝裂傷剛好是肝臟裂開快斷掉了
切掉破損的肝臟剛好看到底下破裂的下腔靜脈
剛好可以簡單修補起來
病人就順利存活了

所以早在我總醫師的時候就已經自己設想萬一遇到這種狀況
老闆又叫不來或是根本來不及來的時候
我怎麼來開這個手術

一般來說教科書是叫我們打開胸骨在右心房放入一個前端帶有氣球的氣管內管
氣管內管內已經事先開好一個洞供肝臟下方遠心端的下腔靜脈的血液可以透過這個氣管內管往上引流至右心房內而氣球又剛好可以塞住下腔靜脈的破洞
外科醫師可以好整以暇的將擋住破裂孔上方的肝臟分離出來
然後看清楚下腔靜脈的破孔
輕鬆無壓力的將破洞縫合起來
這個方法被外傷科幾乎打槍完全沒有使用過

第二個方法應該是
隨便先弄個一兩個氣球或尿管從下腔靜脈或者上去先塞住可能破洞的地方或者用氣球將上下游塞住
然後在病人血壓下降太厲害之前迅速做一個下腔靜脈到右心房的體外繞道管路
就像有些換肝的緊急情況一樣
也可以確保心臟功能又可以減少血液的喪失
比第一個方法好的是先塞氣球水球先止血再來擔心下腔血液回流以及右心房充填不足做繞道手術應該是不錯的主意

第三個方法
我想到應該可以使用體外循環機 （ 設計靜脈管一個在右心房一個由股靜脈插入至腎靜脈下方的高度)然後將肝臟下方遠心端的下腔靜脈夾住
如此可以大大降低病人下腔靜脈的壓力以及出血再加上血液可以回收
外科醫師可以從容不破的找出血點以及縫合血管
只是我有一點擔心這種可能被膽汁污染的血液可能會直接回收至體外循環機嗎????
或許我們只能使用cell saver 這種紅血球回收機器而已
如此病人的出血量恐怕很厲害
體外循環師應該會手忙腳亂亂呼亂叫吧....
這個方法我們倒是在肝移植弄破病人下腔靜脈時用過兩次

第四個方法是左側開胸將腹主動脈夾住
減少下半身動脈血流供應
希望一樣減少下半身靜脈回流量因此減少出血量
當然
可能還必須配合下腔靜脈與右心房交接口必須以血管夾夾住減少右心房倒流至下腔靜脈出血點繼續出血
聽說這樣大搞
病人幾乎術後恢復幾乎是個災難
最不建議使用

第五個方法就是已經有成功案例報告出來好幾個的使用主動脈覆膜支架
將支架開洞將肝後整個下腔靜脈隔開或者準確地將覆膜支架擺在肝靜脈與下腔靜脈開口下
可以瞬間將出血點止住
又幾乎只影響一下下的下腔靜脈回流
是傷害最小我相信成功率最大的手術方法

我想得到急救的可能方法大概就是這幾種了吧
可能以最後一種動作最快
但是一定最刺激

先決條件是
外傷科的主治醫師必須願意呼叫我們一起想辦法解決這樣的大出血

所以這類的大出血
應該第一時間一起通知體外循環師前來準備機器
如果病人在心臟外科醫師來到時已經陷入休克快要急救或是已經在急救狀態了
搞不好心臟外科醫師應該先開胸夾住胸主動脈先讓血壓上升減少下半身出血可能還比較有機會一點

這跟肺部外傷造成肺動脈肺靜脈撞爛或者穿刺大出血
都不應該聽由魯莽的胸腔外科只會將整個肺臟拿掉
絕對可以找心臟外科醫師一起商量最好的處理方法
希望可以略略增加一些病人存活率吧

Don't be shy. Call me ! Ok?