最近參加心臟學會在醫學院裡舉辦的現場手術演練
算是醫院今年的大事
偏偏醫學會當天跟原本早就安排好的中區血管外科醫學會研討會沖堂
我原本對於林長柯醫師的演講
腹主動脈瘤破裂的主動脈支架治療
非常有興趣
同樣的報告上次是請高雄長庚的前輩來做手術說明及短期成果報告
當場就已經火力四射討論熱烈
對於這次學會請全台灣數一數二的柯醫師來演講手術經驗
我相信一定更為精采
所有的計劃在心臟學會公佈學校當天的課程表被打亂了
我不知道我們的內科醫師怎麼知道全台灣最積極作深層靜脈栓塞導管內治療的先進
阮綜合醫院放射科醫師陳x毓醫師的
陳醫師的文章是我年輕時代拜讀May-Thurner syndrome 的導師
我老是在網路上直接印下它的文章交給病人當作考慮是否要作他倡導的積極治療的手術說明
所以當我知道陳醫師竟然要以放射科醫師的身分出席我們的心臟學會
那實在是太興奮了
沒有考慮太久
我馬上放棄柯醫師的演講決定留在學校聽完陳醫師的專題演講
深層靜脈栓塞在台灣的盛行率沒有統計
可是光是每年跑來我們心臟外科或者心臟內科門診急診的患者
發現每個月大約都有2-5個
大多數在內科治療的急性深層靜脈栓塞的病人
多半採用靜脈注射肝素的保守方式治療
而找來外科的患者
我們則師承榮總系統訓練出來的方法
一診斷確定立刻進行血栓溶解治療
如此做了好多年
沒有一個發生內科醫師最害怕的腦出血的併發症
很多患者都非常滿意血栓溶解的治療效果
可是也有因為癌症或者骨盆腔內病變或者病程已經超過兩個禮拜
那麼對於血栓溶解的反應就非常差了
時常接到內科醫師的電話問我
外科真的不建議做血栓清除嗎???
我總是千篇一律的告訴他們書上的論文上的資料
外科做血栓清除常常做完又會在好不容易打通的血管上流速不夠快的深層靜脈中
又產生新的血塊
而且手術造成的深層靜脈瓣毀損的機會恐怕比用血栓溶解劑大得多了
所以我們手術的適應症便向後推延了許多
除非病人是高位髂骨靜脈急性與亞急性栓塞又產生內科治療效果不彰的嚴重
水腫甚至影響末梢動脈循環的時候才會考慮
最重要的是
我們會在清除血塊完的血管上接一條小的廔管
先讓清除血塊完的深層靜脈血流增加不要太容易血栓再度阻塞
等血管內皮修復正常我們才用開刀將廔管拿掉或結紮掉
可是盡管書上跟論文上是這麼說
還是有很多報告說明
使用導管或者外科手術方法移除深層靜脈內血塊恐怕還是一個可行的辦法
只要病人被這個問題困擾很厲害只要醫師有能力
還是可以考慮施行手術
只是即使知道這麼做已經好幾年了我還是只有兩例的經驗
導管的方法是先用健康側的深層靜脈或者右頸靜脈放入可回收的下腔靜脈濾網
在膝蓋後深層靜脈的分支靜脈上做超音波導引靜脈穿刺
然後將9FR.短鞘管放入阻塞的深層靜脈中做前行性靜脈攝影先將穿刺口附近的深層靜脈
血栓吸除
然後換成同樣9F或者8FR的長鞘管在深層靜脈內做血栓的吸除
血栓的吸除量在厲害的急性靜脈阻塞患者可以整整一個腎型盆這麼多
然後再做一個前行性靜脈攝影
決定靜脈阻塞狹窄的地方是否需要置放自費夠大夠強硬的支架
然後仔細的檢查下腔靜脈濾網內是否還有血塊塞住
最後使用一天75萬單位24小時滴注的低劑量血栓溶解劑注射一天
然後決定是否在一次到開刀房做靜脈攝影決定整個靜脈血栓處理的效果
陳醫師在演講中穿插非常多的成功案例照片以及下腔靜脈濾網補抓的諸多血塊
讓人非常佩服
演講後我不管主持人的白眼連續問了許多問題
主要是我懷疑
1. 長鞘管反覆在深層靜脈內前進後退的抽吸血塊大概會嚴重的破壞靜脈瓣膜
對於陳醫師強調這個手術可以有效減少深層靜脈患者的POST-THROMBOTIC SYNDROME
PTS 有很大的幫助, 這點我無法完全認同
2. 對於手術後的抗凝血政策陳醫師一向認為處理完病人就cure 了, 不需要使用抗凝血劑繼續
預防血栓不需穿著醫療彈性襪也不需鼓勵病人走動這我也無法認同
3. 對於血栓吸除效果不良的亞急性或者慢性患者, 他的治療計劃應當如何?
4. 我還想問他有無使用Fontain catheter 連續注射血栓溶解劑的經驗, 我猜他應該沒有, 可是已經被主持人制止了, 唉.......................
聽完演講, 我還是心理澎湃了好久
陳醫師的方法外科使用血栓清除導管搞不好還更徹底乾淨一點
我們的書上怎麼沒查到友人拼命建議一下呢???????
這個毛病的治療, 真是神秘!!!
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