如果計算每個禮拜每個外科醫師使用的局部麻藥用量
大致就可以知道他門診業績量對醫院的貢獻
從實習醫師第一次拿起針頭對著外傷病人的傷口打完麻藥開始縫合
我才有點領悟局部麻藥對醫學有多偉大的貢獻
這不是課堂上藥理學博士如何仔細的介紹這個藥物怎麼影響細胞膜上
怎麼影響周邊痛覺神經的電位傳導
如何讓病人不痛的完成原本應該疼痛難忍的縫合擴創清洗傷口的手術
而是真槍實彈的打在病人皮下
真實地感受它的偉大作用
誠心的讚嘆這個偉大的醫學發現
可惜
即使我畢業了近二十年
記憶中好想沒有學長真的仔細完整地教我們怎麼打麻藥打多少打哪裡然後病人可以完成手術
不會在過程中疼痛難耐拒絕繼續手術
所以常有病人在門診抱怨
他做了一個小小的化療注射埠port A 植入手術一個小時的過程中如何痛苦難耐
最難堪的是病人會比較那個病友曾經告訴他
幫他手術的那個醫師手腳輕巧
同樣的手術卻是從頭到尾一點感覺也沒有
我當然知道
這不是手術技巧的問題
是打局部麻藥的經驗不同
我帶過許多年輕醫師開刀做各種局部麻醉手術
可以發現
有些醫師就是會注意病人的反應
有的人就是一個reckless來形容
對病人的痛苦毫無辦法也毫無感覺與反應 眼前似乎只有開刀的腫瘤或者血管
完全不管旁邊的皮膚神經或者已經進入還沒麻藥浸潤的深度
我老是跟年輕醫師說好的外科醫師應該要可以從病人的反應來學習修正自己的打麻藥技巧
這原本就是跟手術技巧的學習一樣重要
病人可以乖乖的躺在手術台上蓋著層層無菌單克服心裡澎湃的害怕無助疼痛不熟悉不舒服種種感受
如果外科醫師加諸給他一個不可預期的一再發生的突然劇烈疼痛
即使正常人忍耐個二三十分鐘都可能會爆發
更何況是困難一點手術時間超過一個小時的手術
所以風評好的外科醫師一定是個善於局部麻藥施打的醫師
病人自然會風聞找他開刀就是比較不會痛
當然門診態度親切手術計畫與風險解釋完整
傷口處理漂亮手術結果良好等等都牽涉著外科醫師的reputation
偏偏大多數的年輕醫師幫忙做局部麻藥手術的時候
總是沒有這些心理建設
總是可以輕鬆地毀了他的指導醫師甚至醫院苦心建立的小小聲譽
另外一種極端
我遇過年輕的醫師將麻藥當作白開水一樣從皮下一路打到手術的血管及皮下隧道
用了超過三四十毫升的麻藥
手術是無痛地完成了
可是等到病人手術好了一站起來馬上噁心嘔吐嚴重一點的還會昏厥在地
需要急救
因為年輕的醫師往往會忘記局部麻藥跟毛地黃可邁丁一樣是個理想治療範圍狹窄的藥物
一般成人每次施打不可超過每公斤體重4.5mg
一個六七十公斤的成人大約可以忍受300mg出頭 也就是2%麻藥約15毫升的劑量
瘦小的女生可能只可以忍受一半超過一點點的劑量
偏偏一罐麻藥往往是20毫升
只要整罐打完瘦一點或者服用有可能減少麻藥在肝臟代謝能力的疾病或者藥物的病人
就有很大的機會會出現中毒劑量
最常見的中毒症狀是頭暈無力噁心想吐
再嚴重一點可以出現意識模糊雙眼複視舌頭麻木口齒不清甚至心律不整心臟停止等恐怖症狀
絕對是年輕外科醫師要小心觀察的致命併發症
我自己對於局部麻藥有一定的使用習慣
小手術我直接抽頂多十二毫升的2%局部麻藥最多打完這一管要抽另一管就必須使用稀釋一倍
加上腎上腺素減緩局部麻藥吸收的1%局部麻藥
對於像埋設人工廔管的手術
我則一律使用一整罐加了腎上腺素的局部麻藥稀釋一倍或一倍半使用
麻藥的效果其實跟2%的一樣好
甚至在門診手術作局部迷你靜脈曲張血管剝除時使用腫脹麻醉只使用約0.5%的含腎上腺素
麻藥一樣效果很少
如此可以有效的讓病人在手術中從皮膚組織到淺層皮下組織深層皮下組織甚至血管神經周圍
都可以有效的浸潤足夠的麻藥達到手術麻醉的理想效果
即使如此
我還是會偶而遇到手術完馬上嘔吐的病人
我記得局部麻藥中毒大概只有支持療法補充體液
我總是請病人在手術台旁或者恢復室休息一下喝個水等待約半個小時一個小時
很快肝臟代謝完這些體內麻藥就沒事了
那一天在東區分院做了一個痔瘡手術
才真正嚇到我
病人因為外痣血栓疼痛難忍來我們一般外科門診
我前一個禮拜已經做了小切口將血栓移除他也覺得不再疼痛
過一個禮拜再一次門診
他要求我將外痣整個拿掉
理由是
那個兩公分的外痔讓他時常無法久坐
我同意在門診幫他立刻解決問題
在門診空檔就在診間幫他擺好姿勢開始手術
為了完整看到整個肛門以及放鬆肛門括約肌方便肛門擴張器放入不會疼痛
我總是將整個肛門做一整圈的麻醉
習慣使用加了腎上腺素的局部麻藥一整瓶就可以達到足夠效果
那一天我已經做了四個門診手術
用完所有加了腎上腺素的局部麻藥
只好使用沒有加腎上腺素的麻藥
很快沿著肛門打了一整圈麻藥剛好用完一整瓶
開刀大約五分鐘
等到縫好傷口請病人轉過來躺正
病人開始抱怨口舌麻木眼前模糊
我馬上意識到麻藥中毒我想應該喝口水休息一下會好轉
可是真的仔細看病人的五官的時候
看到病人瞳孔放大眼神迷離的樣子
還是嚇到我了
我馬上幫病人打上生理食鹽水點滴
快速滴注
希望可以稀釋病人體內的麻藥濃度也要增加細胞外液鈉離子濃度
也請藥局先借給我兩支sodium bicarbonate 萬一點滴效果不好的時候立刻大量補充
還好病人在點滴滴了十分鐘後所有症狀消失
等到我在看完兩三個門診病人的時候
已經可以做起來希望拔掉點滴回家了
我詢問病人現在吃什麼藥
答案是十二指腸潰瘍的藥以及高血壓用藥
剛好都是有可能會減緩lidocaine代謝速率的藥物
偏偏我又施打在血管豐富的痔瘡組織附近
果然中標
我看完門診接著想一個問題
如果這個手術我是拜託住院醫師幫我做的話
他們會怎麼處理這樣的中毒反應???
天呀.....不敢想像！！
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