癒合不了的截肢傷口

我每次在門診看到這種在別科截肢失敗才想到病人是否有無周邊動脈阻塞的病人
心裡都非常難過
感慨醫學教育其實沒訓練好年輕醫師學會看這類的病人
在台灣可能只有極少數的醫院有能力作這類病人的全方為整合治療
病人可以發現在急診外傷科, 整型外科, 骨科, 感染科, 新陳代謝科與神經內科
醫師可能覺得既然指頭發黑經久不癒或是已經流湯流膿, 恐怕已經產生蜂窩組織炎或敗血症
就毅然決然的把指頭切了, 結果發現傷口持續潰爛變大, 只能怪患者" 循環不好" " 血糖太高" " 傷口沒有消毒乾淨沒有小心照顧......"
其實醫師有無檢討, 是否應該先處理完動脈阻塞的問題再後續處理截肢或傷口擴創, 如此傷口才有機會順利癒合

以我們醫院的標準流程, 類似這種慢性皮膚潰爛發炎, 都應該做血管評估
可能安排作所謂分段血壓檢查或簡單的比較上臂與腳踝的動脈壓
或做血管超音波甚至電腦斷層血管攝影或傳統血管攝影, 都可以立即發現血管有無阻塞的狀況

決定是否尋求心臟內外科的協助
做血管整型繞道氣球擴張支架等手術......

往往病人只要幾次死骨切除與擴創手術後不一定要截趾或截肢
都很有機會可以達到傷口癒合不痛的目的.....

效果卓越的血管整型術

越來越多的心臟血管外科醫師選擇以氣球導管取代手術刀, 將病人的下肢動脈阻塞的血管打通
理由是以往開刀的病人一個一個都因為血管再度阻塞回來就診了
雖然統計數字上告訴我們膝蓋上的動脈繞道手術還有不錯的暢通率, 可是臨床上發現, 若是醫師不積極處理動脈繞道目標血管之下的分支血管, 讓繞道完的血管有暢通的血流, 即使您是接血管的好手, 手術後可以維持兩三年的暢通率已經是個奇蹟
另外, 隨著氣球導管技術的增進, 許多以為無法打通, 在電腦斷層下斷掉幾乎看不見的血管一一的都被我們克服了, 馬上幫病人建立了非常好的強勁血流, 當然比以往外科醫師單純的以一條人工血管就希望解決患者下肢缺血的問題, 對於快要阻塞或可能已經阻塞的血管視若無睹, 要 來得有效
當然這是短暫的觀察, 無法視為放之皆準的治療原則, 盯著血管攝影屏上不可置信的完美成果, 跟原先電腦斷層血管攝影相比, 家屬幾乎是欣喜若狂, 醫師何嘗不是如此...
看著病人免除大大小小的傷口就得到症狀緩解,  即使不滿意目前健保把所有的簡單以及困難的血管整型手術使用均一價格來做幾付, 也是覺得辛苦值得

看一看, 病房內許多輾轉於骨科眼科外傷科困難傷口處理科整型科感染科諸多病人, 放著阻塞的血管醫師不知處理, 我深感責任的沉重, 太多醫師以為周邊動脈阻塞患者的傷口可以抗生素換藥小範圍截肢甚至告訴病人放著讓它乾掉自己掉下來來做處理, 而不知從根源做起, 將病人阻塞的血管打通或繞道, 也非常無奈
望著電腦螢幕上又一個趾頭截肢失敗, 截肢斷端皮膚大範圍壞死的會診病例, 我不禁要給他來個三字經, 什麼時候醫師在截肢前才會學會評估動脈血管呢 ?????

腳又痛又麻了一個禮拜, 還不來看醫師, 我沒看過這種人!!!!

3/5, 我看自從醫院蓋了富麗堂皇的新大樓, 我們心臟血管外科大概很難一覺到天亮了
這位患者年紀輕輕才40來歲, 三更半夜來急診的原因竟然是一隻腳已經蒼白麻木疼痛完全無法移動, 按照病人的說法, 他從一開始疼痛算來已經八天了, 每天靠喝酒來止痛, 直到今天半夜真的疼得受不了了才來急診...
這種急性血管阻塞的患者, 我都會想到老師耳提面命的說法...... 只要患者已經到了麻痺無法移動的程度, , 這隻腳就算報廢, 不要想去救他了, 否則一連串因為" 再灌流 " 效應, 患肢的毒素廢物一下子衝到心臟可能造成腎臟損壞甚至心臟麻痺等致命的後遺症........, 千萬千萬要注意

以這樣的標準, 我的老師們早就準備好鋸子要把這種想救又救不太起來, 救起來又有生命危險的狀況迅速　以截肢的方式解決

哈, 這下慘了, 不用作電腦斷層掃描, 我也知道今天晚上不用睡了, 血管保證完全塞掉了, 而且病人非常有可能需要截肢保命...

急診醫師迅速的做完下肢的電腦斷層血管攝影,結果是個罕見的末端腹主動脈及兩側髂動脈完全阻塞的病人, 原來患者早就有嚴重下半身動脈慢性完全阻塞的問題, 只是不知道什麼原因, 原先勉強夠用的血流供應. 失去平衡,產生嚴重缺血的症狀........
這就是出名的 Leriche syndrome , 合併下肢間歇性跛行或疼痛, 陽萎, 以及雙側摸不到股動脈脈搏三大症候群
說起這個毛病, 可能是骨科醫師, 神經科醫師以及泌尿科醫師的最痛, 病人來診往往抱怨背痛大腿痛或腳痛非常難以鎖定診斷的標的,  網路上有個出名的John's story , 講這個約翰先生因為難受的疼痛看過骨科, 神經內科之後一直在精神科被當作" 神經官能症, 身心症" 治療了六年, 吃過超過三十種止痛藥及精神藥, 曾經自殺了7次, 一直到後來因為胃癌住到安寧病房仍然痛得想自殺, 結果等到John 死了之後, 解剖發現John 生前的疼痛竟然就是因為末端腹主動脈完全阻塞導致下半身的動脈血液供應不足, 產生如此嚴重疼痛的症狀.....John 的老婆已經70多歲了, 回想她丈夫整個求醫的過程, 寫了一個很令臨床醫師汗顏的詩叫做" suffering "  , 每每讓我非常感慨....
SUFFERING
THE TEARS ARE ROLLING DOWN MY FACE,
I’M IN ANOTHER TIME, ANOTHER PLACE,
I’M BACK AGAIN IN DAYS GONE BY,
BEFORE MY LOVED ONE SAID "GOODBYE".
WE WERE HAPPY THEN IN OUR YOUNGER YEARS,
OF WHAT WAS TO COME WE HAD NO FEARS.
WE LIVED FOR EACH OTHER, MY JOHN AND I,
NEVER DREAMING OF THE HORRORS WHICH AHEAD DID LIE.
WHEN JOHN’S PAIN STARTED DOCTORS DIDN’T BELIEVE HIM,
AND SO DID NOTHING TO TRY TO RELIEVE HIM.
ITS "PSYCHOSOMATIC" THEY SAID AND LEFT HIM TO SUFFER,
WHAT THEY DID TO MY JOHN, HOW CRUEL MEN CAN BE,
NOW THE TRAUMA LIVES ON INSIDE OF ME.
AFTER SIX LONG YEARS OF SUFFERING,
WITH NO HELP FOR HIS PAIN,
MY DEAR JOHN PASSED AWAY.
BUT THE MEMORIES REMAIN.
     其實這個病的診斷只要拉下患者的褲子, 發現摸不到病人兩側股動脈博動就可以正當懷疑這個毛病, 偏偏有多少臨床醫師會按照課本的要求, 認真的做這項理學檢查呢? 我這幾年來遇到的case 都是已經下肢潰瘍糜爛才知道轉來心臟血管外科門診, 令人惋惜.....
      查遍文獻資料, 發現Leriche syndrome 這個毛病其實不容易到這種必須鋸腳的程度就被診斷出來了, 如果台灣的Leriche syndrome 都是要到這樣的程度才被台灣醫師發現, 那麼我們以前的老師豈不是都要打屁股了......

      基於種種的心理交戰, 我這幾年一直在挑戰老師們所說的截肢標準, 即使病人的腳看來已經缺氧太久, 神經受損, 肌肉僵硬, 只要儘速的重建血液循環, 再加上術後迅速的處理再灌流的肌色素尿, 高血鉀等問題, 事實上病人的腳8成以上還是救得回來, 只是多半會有一些垂足的神經後遺症


還好,  結局是好的, 病人的腳恢復知覺不再疼痛難耐, 腳趾也變成漂亮的粉紅色, 小便也慢慢變成正常的顏色, 肌肉的僵硬也慢慢解除, 雖然還是腫脹得很厲害, 肌酐酸超過10萬, 我還在觀察是否需要做筋膜切開手術......想到自己帶著沒上過刀的實習醫師從凌晨三點開到早上十點的刀, 我不知道那樣的辛苦, 這種”酒空仙”的病人知道嗎?????