我們可以通過多彎曲的洗腎廔管狹窄( III )

這個老婆婆因為前臂的人工廔管塞了太多次了
即使做了手肘上的靜脈延長繞道手術
還是因為反覆的廔管阻塞一個月因為廔管阻塞通了超過兩次
終於在勸說了家屬同意之後
重新做了一個大口徑新的上臂人工廔管

可惜好景不常
不到半年
病人就因為廔管壓力過大
又被內科轉來我的門診求診

一樣建議病人進開刀房做血管攝影
發現病人的靜脈扎針口有一點狹窄
可是主要的問題竟然是人工血管的靜脈接口竟然產生了奇怪的阻塞現象
原本應該直接往前走到腋下靜脈的血流竟然繞了一圈先往後走然後藉著一條不知名的
側枝循環靜脈再走回腋下靜脈
這條側枝循環有兩處狹窄
難怪靜脈端壓力過大

 
 泥鰍導絲不是很容易鑽進腋下靜脈
一點點的將有狹窄的位置稍微撐開
 
導絲終於鑽進腋下靜脈
撐開兩個狹窄處
 
發現腋下靜脈鑽進鎖骨下靜脈交接處有狹窄
導絲也是打轉
 
重新調整導絲
鑽過狹窄處
使用大一點的氣球擴張
 
然後回過頭來檢查動脈接口沒有問題


病人回去洗腎診所沒有三個月就又被內科醫師轉來門診
又再度靜脈端壓力上升
洗腎時肩膀脹痛不易止血
我直接建議病人做人工廔管繞道
至少直接將人工血管引流到粗大的腋下靜脈
如果下次洗腎再有問題
那麼會比較做氣球擴張一點

另一種植入式中央靜脈注射埠 port A --Arm Port ( 二)

還沒下定決心幫一大堆乳癌卵巢癌鼻咽癌的患者裝這種看起來簡易又方便的
手臂式植入人工血管
就已經接到一大堆同事手術後的病人人工血管塞住或者斷裂管子跑進心臟裡面
以及感染還有血栓靜脈炎的患者前來要求拔掉人工血管
重新做個前胸的傳統Port A 的病人
也不時聽到化療室的小姐抱怨這種新型的植入式手臂port A
在測試回血或者打化療藥物的時候都明顯地感覺到壓力很大

證明這樣細的管子
擺在周邊還是發生我們一開始預想的諸多併發症
我一直沒有在門診勸病人裝設看看

一直到最近
有個因為電療大面積燒傷兩側前胸的病人拿著血液腫瘤科主任的一張便條
要求裝設這種手臂植入式port A
以免前胸傷口感染
我才第一次使用這種port A

手術的技巧跟我們之前在和信醫院學的外露式周邊連續注射中央靜脈人工血管 ( PICC )
一樣
先用超音波找一下手肘上下的表淺靜脈
盡量將導管擺在深層靜脈或者基底靜脈中避免產生血栓靜脈炎
如果在超音波下面沒有明顯表淺靜脈的患者
我們則在手肘上下開一個傷口找出深層靜脈
從深層靜脈擺入導管
然後在X光透視屏下確定導管位置
最後在淺筋膜下製造一個足夠大的皮下空腔
將管路與注射埠連結
固定好注射埠
測試回血與注射功能
然後縫合傷口
 
 病人手術時的疼痛感似乎比前胸的port A更不痛
也因為手肘上的深層靜脈非常容易找到也沒有太多瓣膜或者彎曲
幾乎可以一桿進洞不會卡在哪個瓣膜前面或者分支血管附近
手術後病人隔天就開始使用這個新作的port A 做化學治療
非常順利
也很容易打到注射埠中
看來短期還沒有看到這種port A 的壞處
值得來推廣看看

慢性糖尿病潰瘍傷口不會癒合: 優秀的血管支架技術可以起死人而肉白骨

外科醫師每每可以在門診看到許多不可思議的傷口
讓人不敢相信在醫療這麼發達便利的台灣
還是會有病人讓腳上的傷口糜爛發臭發炎發紅
甚至皮膚發黑整層壞疽爛到白骨

仔細詢問病人
大抵都是原本一個小小的外傷
可能經過自己或者沒有經驗的醫師初級處理後
可能皮膚循環不佳或者軟組織受傷太過厲害
最後造成整層皮膚壞死
連同皮膚底下的脂肪層或者筋膜層甚至肌肉層壞死
只要將這層糜爛組織清除掉最後就見到白骨了

最近從科上另一位醫師手上接手他的病人的傷口照護
才知道一個慢性傷口的病人如果在有經驗的醫師手上治療
真的有起死人肉白骨的功效

病人三個月前的傷口
只因為左腳脛骨前的一個擦挫傷自己照顧幾個禮拜就變成這個樣子

由於病人有糖尿病
我們知道如果沒有先做血管檢查與處理就貿然清創
常常可以見到清創後的斷面不管是皮下組織或者原本還會稍稍滲血的筋膜組織或者
骨膜即使使用保濕性敷料強力保濕
還是會漸漸乾燥壞死或者停滯不前

先安排的電腦斷層片就注意到病人的左側髂骨動脈有嚴重狹窄
左邊骨盆腔底應該跑到腹股溝股動脈的血管在電腦斷層下幾乎看不到了

還好病人的股動脈到腹股溝左右又顯影出來了

 同事利用心導管kissing balloon 技術在雙側髂骨動脈放了支架
 
支架後的血管攝影血流就變得很強了
 
 繼續做大腿根部與大腿中段部分的動脈血管氣球擴張

 


 
 氣球擴張一直進行到手術前血流明顯不佳的膝蓋下動脈
 氣球擴張前

 氣球擴張後

 
一直做到小腿中段有明顯的強大血流為止
 
接著做幾次的傷口擴創處理
可以見到深達白骨
骨膜幾乎也都幾乎壞死移除了還有一些死掉的筋膜緊緊附著在肌肉上
 
 
 在經過幾個禮拜的住院抗生素照顧與專科護理師的嚴密保濕換藥
以及一周一次的傷口擴創

這種血管處理過的傷口不像其他血液循環不佳的慢性傷口
會乾燥會持續壞死
只要將腐肉剪除加上抗生素治療與足夠的蛋白質補充
就可以見到肉芽組織一日比一日增生慢慢蓋住露出來的白骨
病人終於可以回到門診換藥
病人來門診找我
還是看到沒有骨膜有些乾燥的脛骨
以及薄薄的一層生物膜覆蓋在壞死的筋膜上面
 
病人照著住院時間的專科護理師吩咐使用含銀的海藻棉敷貼
在門診我發現傷口過於乾燥傷口停滯不前


我同意繼續讓病人用原來敷藥方法試了兩個禮拜都沒改善


我建議病人改用養肉凝膠讓傷口保濕性再好一些
幾個禮拜後
傷口就縮到只剩下中間1x0.3公分的小縫骨頭還沒被肉芽覆蓋
傷口也收縮上皮化了
 
看來再給他一兩個月的時間應該有機會自己長起來
病人臉上的笑容也越來越大了

我們即將離職的同事
優秀的血管內支架以及血管氣球擴張技術
可以肉白骨活死人
真的厲害功德無量

沒辦法只做血栓溶解處理的廔管阻塞

自從這一兩年來開始學起內科醫師做無切口的廔管阻塞血栓溶解+氣球擴張
頗受病患間與洗腎診所的推崇與喜愛
大多數血栓一兩天的廔管阻塞
都可以使用一兩支的血栓溶解藥劑順利溶栓並利用氣球做血栓擊碎與病灶區的氣球擴張處理

統計超過一百個病人幾乎所有的人工廔管都可以順利溶栓
只有阻塞時間過久尤其已經出現扎針處血管瘤的患者
一定要打開一個洞做血栓清除之外
大抵廔管阻塞處理使用無切口手術可以達到成功率九成以上

做無切口洗腎廔管阻塞的處理
科內的醫師最大的掙扎
還是單純做血栓溶解與氣球擴張跟傳統切開一個洞使用氣球導管掏掉血塊
比起來少了六千多點的手術費
可是一直為了一點點手術提成遲遲沒踏入這個療法的領域中
病患間就會慢慢地有不太好的傳聞出來
慕名而來的病人就漸漸地少了
也不是很好的做法

最近我開始整理
我們使用無切口手術做廔管阻塞處理失敗的患者
真的發現
有些患者就是不適合做無切口溶栓治療

這個患者是因為反覆自體廔管阻塞
阻塞的嚴重狹窄位置一直在手肘前頭臂靜脈
學弟幫他做了一個從前臂中段頭臂靜脈端側吻合使用大管徑人工血管繞道到手肘前的
基底靜脈這一頭一樣是端側吻合
這樣的繞道似乎頗為順暢
可是病人還是反覆地在內外科做廔管阻塞的處理

這次病人來門診看診的時候
已經發現廔管有問題一個禮拜了
可是這兩次洗腎都還可以從自體血管上面扎針洗腎
原本還可以從人工血管扎針變成沒有回血了
所以洗腎診所還是叫他來找我看看

使用聽診器一聽就知道這條繞到的人工血管完全塞掉了


動脈端的血流靠著頭臂靜脈的背側枝勉強維持暢通
靜脈端的基底靜脈也是靠著原本的血流維持通暢無虞
難怪繞道血管塞住了還可以正常洗腎

我請病人先到開刀房讓我們總醫師先做溶栓及氣球導管擴張看看
果然
使用了三支的血栓溶解劑
還是有一大堆血栓卡在人工血管內

雖然還是可以摸到明顯變好的震顫音
我還是堅持必須在人工血管內打開一個洞將血栓掏除
 
由於氣球導管完全無法移動卡在人工血管內的血塊
我們使用作腦下垂體腫瘤的ring currete 環形刮除器
做血栓的移除
可以看到這些附著力很強的固化沾黏血塊
都可以輕鬆刮搔出來
 
做個完成的血管攝影再看一遍
 
 往手肘方向做的血管攝影都沒有問題

請病人吃一個禮拜的抗凝血劑再回來追蹤
並拆掉縫線
病人的人工血管又可以拿來做洗腎扎針口了
整個動脈端的血管瘤壓力也下降容易止血了
完美的完成手術
 
最後只剩下一個問題
如果人工血管繞道還是產生一個容易血栓或者阻力偏大的一條通道造成反覆阻塞
我是否應該將頭臂靜脈的背側枝血管結紮
讓所有的動脈衝來的血流都只能沿著人工血管洩洪
不要被自體血管分流會好一點呢?????
就看這次手術後可以維持廔管暢通多久了!!!

內視鏡靜脈旋切手術後大範圍復發使用迷你靜脈鉤除手術做後續處理

這個朋友的朋友告訴我在九十四年在一家大型醫學中心
花了一大筆錢做過靜脈曲張內視鏡手術
當初浮出來的血管整個被弄掉了
效果很好
可是非常痛
幾乎跛著腳走路有兩個禮拜才逐漸恢復
可是手術的那隻腳撐不到六年
就在大腿跟小腿冒出大大小小許多的靜脈叢
最近因為靜脈曲張的部分又疼痛起來了
跑來我的門診要求做雷射手術

我告訴他
許多復發的靜脈曲張
時常血管都是彎曲變形歪七扭八的不知名的側枝血管
最多的原因不是像沒開過靜脈曲張的人那樣
多是腹股溝或者膝蓋後面的主幹靜脈出了問題
所以只要沿著直直一條頂多一點點彎曲的血管一路雷射或者高頻電燒下來
就可以達到壓力源頭的主幹靜脈閉合的效果
然後在搭配內視鏡或者顯微手術的技巧就可以達到很好的手術效果
不見得復發的病人就適合做雷射手術

我遇過非常多個雷射手術後或者顯微手術後復發的患者
多半都是建議病人使用超音波定位找出沒有被處理的血管源頭
包括可能有大條的穿通靜脈或者又再度打開的大隱靜脈主幹
使用迷你傷口將源頭結紮或者甚至將沒有被剝除掉的主幹靜脈使用內套式技巧將主幹剝除
然後就是勸病人使用傷口小處理範圍又大的內視鏡旋切刮刀將殘存或復發的靜脈瘤全部移除

我不太敢勸病人再度使用顯微靜脈鉤除手術
因為擔心血管跟皮下組織沾黏鉤不動血管
會讓手術耗時出血又多傷口更多

可是遇到這種內視鏡手術後復發的病人
我根本不敢再開口讓他在接受一次的內視鏡手術
雖然我還是認為這種已經大範圍內視鏡手術後的病人
以我對內視鏡手術的了解
皮下組織沾黏應該是免不了的
使用顯微靜脈鉤除恐怕會有很大的難度

我請他做個超音波再來做決定
果然
大隱靜脈在大腿根部有嚴重的逆流沒有被之前的手術處理掉


近端的大隱靜脈還在淺筋膜下怒張
在大腿上三分之一復發的血管瘤附近還可以找到很大條的穿通靜脈直接跟肌肉中的深層靜脈相通
然後膝蓋上面大腿內側一直到膝蓋內側小腿脛骨內側大大小小的血管瘤令人搖頭

我想病人復發的靜脈瘤很明顯的跟大隱靜脈的源頭有關
大腿上三分之一的穿通靜脈恐怕更是另一個靜脈曲張血管漲大的壓力源頭

在非常好朋友拜託下
我請病人住院準備花一個早上的時間
幫她將所有應該處理的靜脈曲張血管瘤使用顯微手術的技巧將血管移除
另外告訴她會在腹股溝以及大腿上三分之一各有一個兩公分左右的傷口來處理
之前醫學中心沒有處理的主幹靜脈以及穿通靜脈
希望這樣的手術可以讓他有個滿意的結果

那個早上我就只排他一個病人
從手術前的使用麥克筆細細地畫出明顯的靜脈瘤邊緣以及使用超音波定位
準確地找出大隱靜脈與股靜脈交接口還有大腿中段的穿通靜脈跟大隱靜脈的交接口
打算個用兩公分長的傷口找出血管並拿掉主幹靜脈以及問題血管的結紮
這兩個動作都很容易
不到十分鐘就做好了
接下來就是跟所有小腿大腿內側膝蓋前面一大堆大大小小的靜脈瘤奮鬥
顯微靜脈鉤除手術從九點鐘開始一路進行到中午十二點半
我一共在他的腿上開了四十八個迷你傷口
每個傷口在拉出血管前都不超過兩三豪米長
還好是在我們高檔的油壓升降手術椅上面慢慢手術
我幾乎將常聽的MP3音樂不管是送行者或者拉赫曼尼諾夫的鋼琴曲變奏曲狂想曲還是
馬斯奈的泰綺思冥想曲貝多芬八號鋼琴奏鳴曲
都聽了好幾轉了
總算完成手術縫好兩個兩公分的傷口
仔細在每個迷你靜脈鉤除傷口貼好美容膠
包好四層彈性壓迫包紮

然後打個電話跟朋友說一聲順利完成手術匆匆趕去門診
五天後病人再度回來門診
我問他這次顯微手術有沒有比較不痛
他說跟以前的內視鏡手術比起來實在疼痛感差得非常多
隔天就可以穿著彈性襪在店裡走來走去
更好的是這次有朋友拜託還不用自費半毛錢
我匆匆地撕下所有的美容膠帶
讓病人看看貼在美容膠帶下四五天的傷口

病人發出讚嘆的聲音
很興奮的跟我說
他以為這次開刀傷口那麼多一定會留下一大堆疤痕
恐怕會醜死了

我說要不是您的血管非常粗大拉掉血管的時候還會將我開刀的傷口又撐大了一點
不然應該會更不明顯
開完刀本來就應該像蚊子叮到那樣紅紅一小點一小點
等仔細乖乖貼美容膠三個月後
傷口會更不明顯

我請病人先擦喜寮妥一兩個禮拜後等所有瘀青完全消退
再回來讓我看看成果
相信一定會更滿意

上臂自體洗腎廔管的另一個好選擇: 肱動脈-基底靜脈或者肱動脈-肱靜脈動靜脈廔管

自體洗腎廔管的好處是所有洗腎室小姐洗腎室醫師洗腎病人血管外科醫師心臟內科醫師
都讚不絕口的洗腎通道
如果說有一種洗腎通路可以使用超過十年二十年三十年不會壞
那一定是自體廔管

所以
比較先進一點國家都應該監測各大醫院各個醫療區自體廔管與人工廔管的比率
防止外科醫師因為貪圖方便或者其他因素
幫太多比率的患者裝上人工血管

只要病人使用止血帶從外觀或者觸摸或者超音波確定有不錯的表淺靜脈主幹
不管是前臂的頭臂靜脈或者基底靜脈或者上臂的頭臂靜脈
就可以考慮使用自體廔管
自體廔管的選擇從前臂靠近手腕的橈動脈-頭臂靜脈動靜脈廔管
或者尺動脈-基底靜脈動靜脈廔管
到手肘前的肱動脈-頭臂靜脈或者肱動脈-穿通靜脈 或者肱動脈-正中肘靜脈的自體廔管
到手肘上的肱動脈-頭臂靜脈廔管等常見選擇

比較特殊的狀況是病人手術前只有摸到還不錯的肘基底靜脈( cubital basilic vein )
走了短短的一小段就鑽進淺筋膜下外觀摸不到了
以淺遇到這種病人
我們不是勉強的做了肘前的自體廔管結果後來無法順利洗腎
只好再改成人工血管
後來甚至一看到這種病人就直接做前臂環形人工血管
再後來發現這樣先做自體廔管再改成人工廔管的病人往往通暢性不加
反而非常適合做第二階段手術
直接將原本深埋在深層筋膜下的基底靜脈挖出來埋在皮下
不需要真的像長庚醫院幾年前做過的基底靜脈轉位廔管
一樣病人可以利用這條表淺化的基底靜脈洗腎洗得很好
 

前一陣子我找了一些論文
想要將這樣的手術方法延伸成另一種故意的雙階段手術
也就是將連一條短短的肘基底靜脈都沒有的病人
將他的深層肱靜脈在手肘前接到肱動脈上
然後一個月後做超音波追蹤看看病人的深層肱靜脈有無正常擴大到約六七毫米以上
然後再約病人回來將深層肱靜脈跟肱動脈分離開然後表淺化讓他在皮膚下可以輕鬆摸到打針打得到
讓原本應該使用人工血管來做廔管的病人有機會擁有可能可以使用非常久的自體廔管

之後我就連續用這兩種方法做了非常多個
幾乎有很長一陣子都沒有再使用人工血管幾乎忘了怎麼做人工廔管了
最近更發展出表淺化血管外再加上去脂肪手術
讓有嚴重蝴蝶袖的病人也有機會擁有非常容易扎針的自體廔管


A. 已經養了一個月的肱動脈基底靜脈自體廔管
      在基底靜脈走向下緣劃兩個刀口


B. 兩個傷口分別找出基底靜脈
    將血管與正中神經以及尺神經完全分離開來

C. 切除切口上緣多餘的皮下脂肪
    採用以前做乳癌切除手術的方法只保留真皮層下面一點點的脂肪層

D. 切除掉的脂肪塊( 有一半已經被丟到垃圾桶了, 殘念 )

E. 將深層筋膜在表淺化的基底靜脈下用horizontal mattress 手法縫兩針
    讓血管更貼近表皮一點不會再往下沉

F. 做近端的基底靜脈下筋膜固定

G. 雙層縫合皮下筋膜與皮膚
     可以在薄博的上緣皮膚下摸到明顯漲大的基底靜脈
     兩周後就可以從這個自體血管打針了