我們可以通過多彎曲的洗腎廔管狹窄( III )

這個老婆婆因為前臂的人工廔管塞了太多次了
即使做了手肘上的靜脈延長繞道手術
還是因為反覆的廔管阻塞一個月因為廔管阻塞通了超過兩次
終於在勸說了家屬同意之後
重新做了一個大口徑新的上臂人工廔管

可惜好景不常
不到半年
病人就因為廔管壓力過大
又被內科轉來我的門診求診

一樣建議病人進開刀房做血管攝影
發現病人的靜脈扎針口有一點狹窄
可是主要的問題竟然是人工血管的靜脈接口竟然產生了奇怪的阻塞現象
原本應該直接往前走到腋下靜脈的血流竟然繞了一圈先往後走然後藉著一條不知名的
側枝循環靜脈再走回腋下靜脈
這條側枝循環有兩處狹窄
難怪靜脈端壓力過大

 
 泥鰍導絲不是很容易鑽進腋下靜脈
一點點的將有狹窄的位置稍微撐開
 
導絲終於鑽進腋下靜脈
撐開兩個狹窄處
 
發現腋下靜脈鑽進鎖骨下靜脈交接處有狹窄
導絲也是打轉
 
重新調整導絲
鑽過狹窄處
使用大一點的氣球擴張
 
然後回過頭來檢查動脈接口沒有問題


病人回去洗腎診所沒有三個月就又被內科醫師轉來門診
又再度靜脈端壓力上升
洗腎時肩膀脹痛不易止血
我直接建議病人做人工廔管繞道
至少直接將人工血管引流到粗大的腋下靜脈
如果下次洗腎再有問題
那麼會比較做氣球擴張一點

沒辦法只做血栓溶解處理的廔管阻塞

自從這一兩年來開始學起內科醫師做無切口的廔管阻塞血栓溶解+氣球擴張
頗受病患間與洗腎診所的推崇與喜愛
大多數血栓一兩天的廔管阻塞
都可以使用一兩支的血栓溶解藥劑順利溶栓並利用氣球做血栓擊碎與病灶區的氣球擴張處理

統計超過一百個病人幾乎所有的人工廔管都可以順利溶栓
只有阻塞時間過久尤其已經出現扎針處血管瘤的患者
一定要打開一個洞做血栓清除之外
大抵廔管阻塞處理使用無切口手術可以達到成功率九成以上

做無切口洗腎廔管阻塞的處理
科內的醫師最大的掙扎
還是單純做血栓溶解與氣球擴張跟傳統切開一個洞使用氣球導管掏掉血塊
比起來少了六千多點的手術費
可是一直為了一點點手術提成遲遲沒踏入這個療法的領域中
病患間就會慢慢地有不太好的傳聞出來
慕名而來的病人就漸漸地少了
也不是很好的做法

最近我開始整理
我們使用無切口手術做廔管阻塞處理失敗的患者
真的發現
有些患者就是不適合做無切口溶栓治療

這個患者是因為反覆自體廔管阻塞
阻塞的嚴重狹窄位置一直在手肘前頭臂靜脈
學弟幫他做了一個從前臂中段頭臂靜脈端側吻合使用大管徑人工血管繞道到手肘前的
基底靜脈這一頭一樣是端側吻合
這樣的繞道似乎頗為順暢
可是病人還是反覆地在內外科做廔管阻塞的處理

這次病人來門診看診的時候
已經發現廔管有問題一個禮拜了
可是這兩次洗腎都還可以從自體血管上面扎針洗腎
原本還可以從人工血管扎針變成沒有回血了
所以洗腎診所還是叫他來找我看看

使用聽診器一聽就知道這條繞到的人工血管完全塞掉了


動脈端的血流靠著頭臂靜脈的背側枝勉強維持暢通
靜脈端的基底靜脈也是靠著原本的血流維持通暢無虞
難怪繞道血管塞住了還可以正常洗腎

我請病人先到開刀房讓我們總醫師先做溶栓及氣球導管擴張看看
果然
使用了三支的血栓溶解劑
還是有一大堆血栓卡在人工血管內

雖然還是可以摸到明顯變好的震顫音
我還是堅持必須在人工血管內打開一個洞將血栓掏除
 
由於氣球導管完全無法移動卡在人工血管內的血塊
我們使用作腦下垂體腫瘤的ring currete 環形刮除器
做血栓的移除
可以看到這些附著力很強的固化沾黏血塊
都可以輕鬆刮搔出來
 
做個完成的血管攝影再看一遍
 
 往手肘方向做的血管攝影都沒有問題

請病人吃一個禮拜的抗凝血劑再回來追蹤
並拆掉縫線
病人的人工血管又可以拿來做洗腎扎針口了
整個動脈端的血管瘤壓力也下降容易止血了
完美的完成手術
 
最後只剩下一個問題
如果人工血管繞道還是產生一個容易血栓或者阻力偏大的一條通道造成反覆阻塞
我是否應該將頭臂靜脈的背側枝血管結紮
讓所有的動脈衝來的血流都只能沿著人工血管洩洪
不要被自體血管分流會好一點呢?????
就看這次手術後可以維持廔管暢通多久了!!!

做在大腿上的人工動靜脈洗腎廔管

前一陣子連續幫幾個中央靜脈阻塞的患者重作人工廔管
幾個都是因為前臂或上臂的人工廔管雖然暢通勉強可以洗腎
卻總是造成該側上肢腫脹不便難堪

不然就是容易阻塞
阻塞了之後勉強清除血栓
沒多久又塞了
偏偏中央靜脈阻塞在這幾個患者都是慢性阻塞
即使在開刀房內耐心的使用各種導絲導管還是無法通過完全阻塞段
還有一個試過從股靜脈兩頭去通塞掉的血管都沒能成功

所以就建議讓病人在大腿上做個洗腎廔管
手術之前我在門診會先排個下肢3D重組電腦斷層掃描動脈攝影
選周邊動脈沒有狹窄阻塞的那一邊
選深層股靜脈一直到髂骨靜脈都是正常的那一邊

我們大腿的動靜脈廔管其實改革了幾次
首先
我們學外院的做法
直接在腹股溝找出股動脈與股靜脈或者大隱靜脈
在大腿根部做一個很大圈的人工廔管


 如此動靜脈接口都是在向心臟的方向
以後阻塞非常容易處理
可是這個做法的壞處是
傷口太靠近腹股溝容易感染或者淋巴滲漏
一旦損壞了或者傷口感染了影響底下的人工血管接合口
幾乎就斷送了病人在同側下肢再做一次廔管的機會

後來我們學香港大學的作法
找近端大腿的淺股動脈與深層股靜脈

如此可以有效的避開許多腹股溝處的淋巴管不會被分離血管的動作被切斷犧牲
又遠離會陰部不容易傷口感染
更好的是如果事後靜脈接口出現問題還可以腹股溝的方向一路修正
如此可以保證這樣的人工廔管可以多用幾年

最近我們的做法
將動靜脈接口更往下移
主要是在超音波淺股動脈還沒有鑽進內收隧道區( adductor cannel )的地方

如此可以確保這樣的大腿環形人工廔管如果出問題幾乎還可以做修正或者重做三四次
相信對病人更有利

這樣的設計廔管
我一直以為應該很合理不會出問題
總醫師就可以做得很好了
所以我只要術前標示出傷口的位置
其他找血管以及鑽皮下隧道做血管縫合
我就一律交給他們處理

一直到幾個禮拜前
我接手總醫師做一半的大腿廔管才發現
如果大腿的動靜脈找得太低
為了人工血管跟自體血管接合的角度與走向
會被迫將ㄧ大段的人工血管埋在肌肉下面
實際上在皮下隧道的人工血管就變短了
病人以後使用這個廔管的實際人工血管長度會大幅受限

我將總醫師已經打好的人工血管隧道重新做
發現如果將一部分動脈端的人工血管埋在縫匠肌之下
靜脈端則擺在皮下
似乎會比較自然可以使用的人工血管段也比較多


所以再下一個病人
我就自己再做一次
發現的確沒錯
原本總醫師礙於淺股動脈與深層股靜脈比較深
所以將人工血管環形皮下隧道幾乎各有一半藏在肌肉下面
事實上是可以克服的
只要將動脈端的人工血管靠近接口處埋在縫匠肌下
靜脈端的人工血管則完全擺在皮下
人工血管與自體血管的走向會非常自然不會被擠壓或者扭曲
也不會影響人工血管的扎針使用長度


哈
我已經好久沒有在意這條縫匠肌了
竟然在我們大腿遠端的洗腎人工廔管上遭遇到阻礙
真是當初在紙上的設計
還是比不上真的上場做一次來得準確

想辦法讓不得已使用人工廔管的洗腎患者一隻手的廔管修理改道後可以盡量維持正常洗腎使用十年以上....

腎臟科患者來心臟外科門診評估做洗腎廔管
只要前臂與上臂找不到可以用的表淺靜脈
我建議他做人工廔管的時候
最常見病人會問的問題之一就是

醫生呀, 人工血管可以用多久呢
聽說很容易感染以及阻塞!

我總是老實的說人工廔管平均只能用一兩年
只有極少數的病人可以用個兩三年三四年甚至以上
常常是病人一開始就要擔心人工廔管做完沒一個禮拜就塞掉了
不然就是還沒開始洗腎就塞了
再不然就是洗腎洗個半年一年也慢慢一個個塞掉回來做二次處理

人工廔管還沒用就塞了在我們醫院幾乎已經非常多年沒有出現過了
人工血管開完刀傷口爛掉還沒洗腎就人工血管感染更是太多年
沒有遇到過了
這在我們大多數的人工廔管都是做在前臂環形人工血管而非上臂直型人工廔管
是非常了不起的成績
我們都知道有許多醫學中心的醫師甚至診所專門的廔管醫師
並不敢將所有需要使用人工廔管的洗腎患者全部做在前臂
而是第一選擇在上臂
主要原因是動脈接在手肘上的肱動脈幾乎有四至六毫米大
靜脈接在腋下靜脈則幾乎有六至十毫米大
即使放刀給第一年的住院醫師都不太容易出錯砸掉招牌
這樣的廔管只要照顧得好再加上一點幸運很多機會可以使用超過兩三年三四年沒事
是病人與家屬還有洗腎內科醫師都非常喜歡的結局

我總是不厭其煩地在門診跟者能選擇人工廔管的患者解釋
我們先做在前臂阻塞了或感染了在做局部改道或者血栓清除加上氣球擴張
盡量維持這樣的前臂環形人工廔管可以用個三四五年
不能通了就做跨關節的改道
等到前臂不行了再改成上臂環型
環形不行了再改成直行
直行又不行了再改為反向環形或者靜脈端跳接到前胸或者頸部

如此一側的上肢應該可以使用超過十年沒有問題
真的兩隻手都做盡了
還有大腿可以用
大腿不行了還有兩側腹股溝然後兩側下腹部可以用

除非
我常說除非病人的年紀很大或者肘關節孿縮
我一向不主張第一次人工廔管手術就選擇上臂直型的人工廔管
那麼日後阻塞後的處理會麻煩許多
.......


雖然在我們醫院大致上所有做廔管的醫師都同意這麼來安排處理
可是還是有一大堆第一次廔管手術
就使用上臂的人工廔管的病人
一個個從外院跑來我們醫院做廔管阻塞或者感染或者出血的處理
最差的情況必須拿掉感染的壞掉的嚴重內膜增生或破損的人工血管
重新做一個人工廔管
那麼這樣的病人如何再好好的評估讓病人原本洗腎的那一隻手可以再好好的洗腎個幾年
那就是一個我非常喜愛的一個挑戰

我有一些經驗如下

一, 對於無法再通或者動靜脈接口都有嚴重問題的上臂直型人工廔管
沒有血管攝影資料可供參考也沒有做術前血管超音波的情況下
以前
我最常使用的是前臂環形人工血管只是將靜脈口接在手肘上的基底靜脈上
那時候的想法是基底靜脈往往是上臂直型人工廔管比較不會損壞的一條比較深層
離肱動脈比較遠的一條不錯的靜脈
我這樣的切口不管動脈與靜脈應該都是處女地沒有之前手術沾黏或者靜脈走到一半
發現已經被之前的手術過程傷害到阻塞掉了

可是這樣的壞處是人工血管必須橫過肘關節
對於人工血管的長期暢通性也有壞處

二, 後來對於在外院已經做過上臂直型人工廔管的患者
我一律術前使用超音波
盡量在前臂肘前找到可以一條不錯的表淺靜脈或者深層靜脈可以用超音波直直地
沒有障礙地直通腋下靜脈的靜脈流出道
他可以是不錯的正中肘靜脈, 或者肘基底靜脈甚至很少見的肘頭臂靜脈
最好是靠近橈側或者尺側的深層肘前肱靜脈
另外有的病人可以找到很不錯的近端前臂頭臂靜脈或者基底靜脈
那麼就可以無視於阻塞無用的上臂直行人工血管
直接做一個環形的前臂人工廔管
不需要跨越肘關節
對於日後廔管阻塞後的處理
將人工血管靜脈端接在深層靜脈會容易很多
而這樣的環形血管設計
不僅廔管阻塞後容易處理
真的接口處理失敗或者處理不理想
都可以再做個靜脈端的跨關節的延長繞道
可以有效延長人工廔管的使用壽命


三 , 我也曾經不管美國腎臟學會準則的建議
嘗試使用我們主任最愛用的前臂直型人工廔管
將動脈接口放在靠近腕關節的橈動脈或者尺動脈上
在肘前找到不錯的表淺靜脈或者我比較喜歡的深層靜脈
也可以達到很不錯的暢通率與人工廔管的使用品質
不過似乎這樣的人工廔管可能是將人工血管動脈端接在比較細的撓或尺動脈上
比較容易中早期阻塞
阻塞掉之後的廔管血栓處理與氣球擴張都比較困難
通完血管的再阻塞率也明顯得比較高
真的無法再通之後
很難拿原本的人工廔管改道繞道或者街口重塑整形等等
 繼續維持病人還不錯的洗腎廔管品質

四, 對於肘前靜脈受損嚴重或者在超音波下找不到一條可以堪用的肘前靜脈甚至手肘上
的深層肱靜脈或者基底靜脈可以用的病人
我會在上臂原本阻塞或感染的人工廔管外側再做一條更外圈一點的直型人工廔管
動脈端可以接在原本動脈接口的近端或者遠端 
靜脈端則可以選擇更靠腋下的腋下靜脈
五, 對於有竊血症候群的洗腎患者, 我習慣做腋下的反向環形人工廔管
可以有效的防止竊血症候群末端肢體缺血疼痛萎縮或者發冷變麻壞死潰瘍的發生
六, 對於上臂動靜脈都已經一團糟的病人只要中央靜脈還可以, 那麼還可以做前胸的
環形人工血管
七, 至於中央靜脈阻塞的患者, 將新的人工廔管靜脈端擺在肘前或者肘上往往比
擺在腋下來得好, 很可能病人手術後會有上肢腫脹難消的後遺症, 可是廔管多半還是可以
勉強使用;許多患者上肢腫脹的情況也會在幾個月後自動消失或者大幅減輕
也並不是完全無法再做廔管


所以最近連續門診幾個外院發現上臂人工血管阻塞的患者
都被別的醫師建議改作慣用手的人工廔管
一一地被我在超音波的仔細評估下全部成功地改在前臂
也用得很不錯
嗯
應該來統計一下
似乎這樣的論文還沒看過或在醫學會上聽人討論過哩

這是人工廔管感染嗎?????

這個患者幾個禮拜前從洗腎診所緊張兮兮地被轉診來
抱怨他的洗腎廔管扎針的地方發紅出現疹子狀的皮膚病灶
然後疹子還會變成膿皰
內科醫師幫他打了幾個禮拜的萬古黴素了
都沒有改善
轉來給我看
一方面是希望我評斷是否是人工廔管扎針的時候消毒不乾淨造成細菌滋生
另一方面希望我是否可以將人工廔管改道或者改成另外一隻手
一次解決病人廔管的該側上肢手指頭明顯的竊血症候群以及人工廔管發炎化膿的問題

我請病人脫下毛毛手套
挖
病人的手指頭明顯的指肉萎縮指甲床變形萎縮
更不用提指頭尖明顯的比另外一隻手冰冷得可怕
果然是個典型的廔管手術後嚴重竊血症候群的患者 steal syndrome
只是病人已經習慣
沒有說會痛到無法正常過生活

我評估可以做個繞道
繞開打針的兩個舊有的人工血管
可能將動脈接口重新改到腋下
減少竊血症候群的症狀
然後插個臨時的洗腎導管在脖子上
大概兩個禮拜後就可以用了

手術大致是沒問題
可是我就是覺得很奇怪
怎麼打針的地方才會出現疹子樣的膿泡
回到家裡google了一下

阿
有個新加坡的皮膚科在1998年發表的病例報告
發現病人固定洗腎插管的膠布含有的 epoxy resin 物質可以造成扎針處的皮膚
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9471990
接觸性過敏反應
非常類似這個患者的表現

下一次門診
我趕緊迫不急待地問家屬與病人
是否對3M紙膠這類的東西過敏
病人與家屬點頭如搗蒜
跟我說原本沒有過敏體質
從洗腎了一兩年後
只要身上用紙膠布膠或者mefix 這類東西貼過的地方都會奇癢無比還會起紅疹
一定要改用嬰幼兒專用的紙膠才不會

哈
這下Bingo 了
我請洗腎診所將它固定針頭的膠布改用他們自費購買的嬰幼兒紙膠
然後使用過敏藥膏與藥物治療了兩個禮拜
病人再回來就變成附圖這樣了
傷口不再出湯化膿
紅疹變成暗色小丘疹
不再出現類似表皮擦傷般的傷口
看來又可以省掉手術的麻煩
繼續用這個樓管等再出現新的問題再來開刀囉

呵呵呵
我要趕緊問一下老公在3M公司當高官的護理長
調查一下這兩種紙膠布的粘性物質到底差別在哪裡
有趣有趣

清除洗腎人工廔管的血塊陷阱之二...極度轉彎的靜脈吻合口

我一直很喜歡挑戰外面醫院專門做洗腎廔管的醫師宣布沒辦法再做廔管的病例
有了超音波幫助以及醫院放射科醫師幫忙重組病人的雙手動靜脈的3D影像
我幾乎在門診就可以斷定病人的雙手滿滿阻塞超過一兩個月以上的人工廔管
能不能再做改良繞道或者做一個全新的廔管或者是一半新一半舊的人工廔管

這個患者
在外院做了一個上臂直形的人工廔管洗了半年阻塞後就被外院醫師宣布沒救應該
換手做廔管了
後來他找了另一家醫院在前臂做了一個新的環形人工血管
同樣洗了三個多月又宣告阻塞
之後來到我們醫院
我們學弟在上臂中段用8毫米的人工血管做了一個大圈的環形人工血管
滿以為這次可以用個一兩年才會塞吧
沒想到打針的針孔竟然發炎感染了
病人用了七八個月就又來開刀房
這次學弟切掉他感染的人工血管在原本人工血管沒有感染的部分做了一個更外圈的繞道


這次繞道總算用了超過一年
一個月前
病人在一次呼吸道感染肺炎發燒洗腎的時候血壓一低
這個超大圈的上臂環型人工廔管就塞住了

學弟用傳統通廔管血栓的方法使用氣球導管拉掉血塊然後再試著在X光機下試著將
泥鰍導絲放入轉彎得非常厲害的靜脈流出道
很快就發現導絲將靜脈接口炸開了
病人馬上抱怨上臂內側疼痛不堪
趕緊收手改做右側頸部暫時性洗腎導管

過了三四個禮拜
家屬帶著這個患者來到我的門診
理由是脖子的暫時性洗腎導管讓阿公非常痛恨
無法正常洗澡又時常動不動就會痛起來
時常看到阿公伸手想要拉掉管子

我仔細看著他原本上臂幾乎變成一個大圓圈的環形人工廔管
還有一道又一道的舊有手術疤痕
靜脈接口處還是腫著一個大包


看來過了近一個月
原本血管破裂的地方還是毫不留情的形成一個硬塊恐怕會影響我接下來的工作

搞不清楚當初學弟是怎麼想的
將人工廔管接成這樣一個大圓形
可能是考慮病人的腋下靜脈曾經被使用過無法拿來做一個有品質保證的靜脈流出道
而將他接在上臂的基底靜脈上
也可能是之前廔管的扎針處有感染重新做一個人工血管繞道找到可以接的靜脈就接上去了

問題是這樣的接口可能剛開始只要縫合沒有出錯
可能都有不錯的靜脈流出道
可是一旦阻塞
負責通血管的內外科醫師就很難通過幾乎呈現嚴重髮夾彎  > 形狀的靜脈接口
遇到粗魯一點的外科醫師使用氣球導管去除血塊的時候就可能將有一點硬
的氣球導管直接捅出去血管外面造成一個大破洞了
所以遇上這種病人
我總是使用血栓溶解劑不用氣球除血栓導管
再接上小心翼翼地將泥鰍導絲通過極度轉彎的靜脈接口
才不會出現遺憾事件
 

 我的手術計畫是
1.檢查病人的左側腋下靜脈與鎖骨下靜脈與中央靜脈是否有狹窄不通
   這包括使用前行性靜脈攝影或者胸部+左手上臂3D電腦斷層血管攝影
    還有使用血管超音波檢查之前被蹂躪的腋下靜脈是否有另外一條夠大的靜脈可以使用
    來改接血管
2. 手術時打開靠近腋下靜脈的人工血管看看能不能將已經塞了一個月的人工血管動脈接口端
     的血塊通掉, 達到足夠強勁血流的動脈端供血, 如果不行就將靠近動脈接口的人工血管拆下來
     , 改接到手肘上的肱動脈上
3. 將靜脈接口端的人工血管分離鬆足夠長直接將他拉到夠大夠好的腋下靜脈做吻合
如果一切順利, 我可以將這個原本很大的幾近圓形的人工廔管改成直型的人工廔管
以後如果廔管阻塞會比較好通血管一點


手術非常順利
病人的腋下靜脈很大並沒有因為之前的幾次廔管吻合造成受損
找手肘上的肱動脈因為之前的手術有些困難
整個肱動脈嚴重的沾粘不過還是順利地分離出來完成新的動脈吻合口手術
術後的震顫音非常響亮
不需要拆一條新的人工血管就完成手術了
我想應該不用一個禮拜就可以直接在人工廔管上扎針
拆掉惱人的頸部暫時性洗腎導管了

前臂一半人工一半自己的洗腎廔管也是不錯用唷!

記得以前比較常自己親自做前臂的洗腎廔管時
最常發現許多患者的前臂自己的表淺靜脈不夠好
只能選擇用人工血管來做透析廔管
最可恨的是病人的自體表淺靜脈非常好
可是卻發現病人的橈動脈嚴重鈣化甚至摸不到脈搏或者撓動脈切開卻發現
動脈血流不強懷疑手肘到手腕這一段橈動脈有嚴重狹窄造成無法做一個足夠強的洗腎廔管

我老是會想
如果將前臂環型人工血管跟直接拉一條人工血管接到手腕處還不錯的頭臂靜脈形成
一半自己一半人工的洗腎廔管
不知道哪一個會使用得比較久

想歸想
大多數的患者我還是選擇前臂環形人工血管
想說一樣要花掉健保一條人工血管的錢
使用長一點的人工血管是不是比較划算
另外是前臂的環形人工血管的廔管設計一但塞住比較好通
只要術中或者更好術前一個小時前打一打血栓溶解劑根本不需要切開一個洞
就可以做好廔管的血栓清除

印象中還是有幾個因為病人的前臂血管實在太好了
所以我還是直接從手肘前的肱動脈拉一小條人工血管到手腕或者遠端1/4
左右的前臂表淺靜脈
形成我所謂的一半自己一半人工的廔管
然後病人就等個幾個禮拜後開始使用這條怪怪的廔管洗腎
時常得到洗腎室的讚賞
因為比起完全自己血管
這樣的血管設計多了一半長度的血管可以用來洗腎
人工血管又好扎針
這樣一半人工血管一半自己血管的廔管比起純粹自己血管由於動脈血流更強
更快可以成熟使用

慢慢的
我也不知道這些奇怪設計的廔管病人都跑到哪裡洗腎了
然後廔管出了問題
都跑到外面醫院還是別的醫師那裏通血管
實在不知道我當初擔心的人工血管與自體血管吻合口是否比較容易狹窄
人工血管是否撐不到兩年就會退化內皮增生狹窄阻塞拖累整條血管
是否這樣的病人比較會引起遠端肢體的竊血症候群等等

.....



很幸運地上個禮拜六
接到外面洗腎診所通知之前有個好多年前我開的前臂廔管阻塞了
家屬要求找我處理廔管阻塞
我從趕往資訊展的路上緊急迴轉回到醫院查了病人資料怎樣都查不到之前的開刀紀錄
病人卻信誓旦旦的說廔管是我親自幫他做的
做完就順利洗腎再也沒有回來外科看了
用了好多年
今天第一次阻塞


我翻看他的前臂廔管
一條人工血管從手肘斜斜地往尺骨方向接到前臂遠端1/3的血管上

也不知道是接到尺動脈還是基底靜脈
我問病人洗腎室小姐有沒有跟他說哪一針是當作動脈將血抽進機器中
哪一針是當作靜脈端將洗腎好的血液打回身上
他聽不懂地搖搖頭


我趁小姐推來血管超音波之前
跑去問等候室中的病人兒子他父親的血管怎麼用
到底人工血管上面的兩個針孔哪一個是動脈端哪一個是靜脈端
結果兒子也是完全搞不懂

後來使用超音波就知道了
手肘前的人工血管連接到橈動脈上接口看起來沒有狹窄
遠端前臂的人工血管則是連接到基底靜脈
行成一個約四五十度的銳角
整條前臂的基底靜脈脹大卻充滿硬質血塊
一直到手肘上另一條基底靜脈的分枝才恢復血管內沒有血栓的狀態

我一邊看著超音波一邊回想
還真的有一點印象我有做過這樣的怪怪廔管
只是不知道這種一半人工一半自體血管的洗腎廔管真的可以用這麼多年沒事


做完超音波
我心裡面比較正常的我請小姐準備做血管清 除的器械與導管
計畫從哪裡打開廔管清除血栓如果失敗
怎麼將切開的人工血管砍斷接回手肘前的深層靜脈
讓前臂的人工血管變成一個正常的環形人工血管
快速地完成手術

可是我心裡面另一個不喜歡在洗腎病人廔管上開一刀的我
則思考著有沒有機會使用血栓溶解劑加上前後氣球氣球擴張的手法
打通病人的怪怪廔管
尤其想到氣球扭進四五十度夾角的人工血管與基底靜脈交接口
如果可以成功
實在太美妙了
哈哈哈....

............................................................................................................


最後我決定在人工血管上扎一針
然後使用導絲試試看能不能輕鬆通過那個不太友善的銳角
然後看看導絲能不能順利進到手肘上還沒有完全塞住的基底靜脈最後在腋下進入腋下靜脈
就可以一路使用血栓溶解劑加上氣球擴張血栓擊碎的手法
不用開刀就可以做完整個手術

很幸運的
導絲沒有困難的彎進人工血管與基底靜脈交接口達到前臂基底靜脈一半的地方


換上氣球以及努力將導絲避開主幹基底靜脈上的分枝


維持在形成血栓的主幹基底靜脈上
將導絲送進腋下靜脈
然後施打血栓溶解劑等待血栓溶解
然後慢慢擊碎太大的殘留血塊
再施打血栓溶解劑
很容易就將靜脈端所有的血栓完全清除乾淨

然後回過頭來做動脈端


使用另一隻血管攝影短鞘管
使用另一條泥鰍導絲
使用小一號的氣球
將動脈端人工血管內的血栓盡量清除乾淨
並留置足夠量的血栓溶解劑
等待溶解再做氣球擊碎

來回搞了好多次
發現病人的廔管震顫音都不佳

我旋轉病人的手臂



仔細地看清楚人工血管與前臂基底靜脈交接口處


果然發現這裡的血管狹窄會因為血管重疊影像被嚴重低估


加上這個吻合口的狹窄往往非常堅硬
必須使用更大號的高壓氣球加強做擴張才會完全打開狹窄處


果然再一次處理這個回縮病灶
馬上摸到久違的強勁震顫音
呼
這下子總算維持住我這幾個月洗腎廔管阻塞處理只有一個病人切開取栓的紀錄
....................

血管外科醫師絕對可以少用一些人工血管的....

自從上次去鳳凰城馬蓋仙的基地以及聖地牙哥腳踏車的天堂各修練了一周
我便發現好像我們以前老師教我們做的動靜脈廔管
值得商榷
我們的人工血管實在用的太多了
根本比不上台中後火車站的劉醫師一個人守著一家老診所的開業醫

我還記得病人家屬在更衣室生氣的叫囂恥笑我們竟然沒辦法幫病人做自己的血管的洗腎廔管
然後生氣走人
丟下一句話
劉醫師那裡根本不用人工血管也做得嚇嚇叫

在美國上了課才知道
人家都用血管超音波仔細評估可以做自身血管的動靜脈洗腎廔管
絕對不會隨隨便便就把病人抓來裝上人工血管
原因是我們一直忽略掉上臂一條比較深可是可以輕鬆用來做洗腎的基底靜脈還有我們太少使用" 表淺化" 深層靜脈這一招, 真是個笨蛋自以為是的大豬頭
難怪劉醫師每次劃一個傷口在手肘的上下不用血管超音波照樣九成以上的病人可以不用使用人工血管來洗腎

今天的病例已經在全台中看過許多醫院被判定只能做個人工血管
好笑的是內科醫師在嘗試通血管失敗後
畫了一個圖叫我們可以怎麼用人工血管把這邊接到那邊等等等.....

可是我們偏偏不信邪
我請總醫師用超音波仔細評估過血管後發現我們可以使用表淺化深層靜脈手術的技巧
將原先已經流速流量都非常好的深層靜脈給他移到淺筋膜之上
哈, 兩個簡單的傷口馬上讓病人原先無法針紮使用的自己的深層靜脈變的就在皮膚表淺皮下笨蛋都打得到了

總算在內科醫師的面前扳回一城
待我們給他把資料整理一下
也要給他投個稿
弄個幾分學術積分來瞧瞧．．．．．．

李醫師, 我可以不要用人工血管作廔管嗎?

我唸醫學院的時候 絕對想不到 自己在畢業十幾年後 每天都在縫血管
直到我開刀日那一天我才發現 原先我自己幫自己排了一台靜脈曲張手術一台周邊動脈繞道手術一台皮下腫瘤切除
等到半夜一點我才發現我一整天下來開了十四台刀

怎麼會是這樣子?
原來病房會診, 急診會診, 心導管室會診一個接一個
怎麼可能一個人一天有那麼多精力
當然要靠我們許多總醫師的幫忙
我只能做好品質管控的工作

這個患者躺在手術台上告訴總醫師她希望她的洗腎廔管不是人工血管
總醫師綁了止血帶摸了再摸發現就是找不到洗腎患者最常使用的前臂表淺靜脈
我用超音波仔細找了一遍
發現事實上從病人的手肘一直到手腕還是有一條兩毫米左右的頭臂靜脈
只是病人的皮下脂肪比較厚, 血管又小, 所以摸不出來

總醫師仔細的找出手腕處的靜脈及動脈, 發現我們可以將靜脈擴張到三毫米
這下子接血管就非常簡單了
按照我的要求鬆緊適當的做好血管吻合
可以摸到非常良好的震顫音( thrill )
感謝老天
由於血管超音波的使用讓原先以為一定要使用人工血管的患者
有機會可以使用自己的血管作將來的洗腎之用
這是洗腎患者的福音也大大減少手術的時間  
非常值得推廣到每家作動靜脈血管廔管的醫院使用

恐怖的感染型接口假性動脈瘤一不小心就會大出血

這位患者自從兩年前在外院做過一次上臂的人工血管動靜脈廔管一直傷口不好而且腫一個包
這個包有時會大一些有時會小一點
有時會紅一些有時根本不紅不腫又不痛

來門診時是因為上個禮拜好像變得比較腫吃了幾天消炎藥就變小了
洗腎診所的護士建議他來門診看看
一看到患者的手臂就知道這是一個接口假性動脈瘤的血管可能合併感染
所謂接口假性動脈瘤就發生在人工血管與自己血管吻合的地方
可能因為漏了一針或是感染吃穿了幾針造成吻合處有輕微出血滲漏可是又被病人皮膚包住
超音波下有時可以看到一個血箭噴到這個瘤裡面產生漩窩但多數情況則已被血塊封住滲漏口

假性動脈瘤可能因為身體免疫能力不佳或是身體有暫時性菌血症時造成感染, 此時動脈瘤便會發炎變紅甚至有膿汁樣分泌物
處理方法便是拿掉人工血管讓局部發炎完全癒合才可以在原地做新的人工血管, 所以病人時常需要另外做一個暫時性的洗腎希克曼導管, 非常麻煩.....
我的方法則是尋找患者健康的動脈以及進端沒有感染的人工血管做一個短短的繞道手術, 往往可以立即解決沒有地方洗腎的困擾

發炎性假性動脈瘤的另一個麻煩的地方便是原先血管的接口可能持續感染令手術的醫師不得不拿一段患者的靜脈做原先動脈的替換, 這種手術就非常大了, 患者必須在腹股溝有一個五至八公分的傷口, 拿出與手臂動脈大小相當的一段靜脈血管, 再將糜爛的動脈瘤完全切除, 一直切到組織健康的地方, 然後將取好的靜脈縫合至動脈口的兩端, 才接著做人工血管的重新繞道手術...............

我那一天遇到的患者便是這樣, 病人原先是局部麻醉手術, 非常辛苦的做完動脈瘤的切除與拿一段靜脈做動脈置換( 大約有三四公分長的一段血管被我切掉才看到品質不錯的血管內膜 ) 做完之後人工血管還等了一天才又進開刀房做血栓清除重新做一段人工血管的洗腎廔管還做了一個廔管攝影確定動脈沒事, 靜脈端狹窄不厲害才放心讓患者回去原先的洗腎診所洗腎................

想起以前我們偷懶沒有將患者全部糜爛的血管切除直接在發炎的動脈上做靜脈補片的修補雖然手術比較快可是卻發生在病房接口因為發炎爛掉繃開大出血的恐怖經驗, 我想這種比較麻煩可是比較保險的手術方法還是目前首選的標準步驟

淺談洗腎動靜脈廔管及常見的問題

動靜脈廔管是洗腎患者重要的生命必需品
除非患者選擇洗肚子也就是所謂的腹膜透析否則不能一輩子依賴暫時性的洗腎導管
一定要選擇一個適當的醫院及醫師做一個永久性的動靜脈廔管
一般洗腎用的動靜脈廔管就是將患者的靜脈接到動脈上等到靜脈擴大到與小指頭一般粗離開刀超過一個月大概就可以使用, 只要洗腎的血流數速達到每分鐘200cc. 以上, 便可以拔掉暫時性外露式的洗腎導管, 長期使用的動靜脈廔管會慢慢變粗大, 而反覆扎針的地方慢慢的便麻木不痛了
有些患者的自己手臂靜脈沒法變粗或根本早就因反覆打針抽血, 只好選擇使用人工血管來做動靜脈廔管
人工血管動靜脈廔管的好處是幾乎可以隔天就使用, ( 當然最好等一個月 ) 壞處是容易血栓感染及出血
, 手術後, 該隻手也會變得很腫, 往往需等到消腫才能使用這個廔管, 最令患者煩惱的是反覆的血栓, 病人除了無法順利的按照原先安排的時間規律的洗腎, 又時常需反覆進開刀房處理這個問題, 令人不勝其擾
這幾年因為心導管技術的進步, 許多洗腎導管不順或是阻塞掉的動靜脈廔管不管是自己的血管或是人工血管都可以利用心導管的導管及氣球作適當的處理, 比起以前阻塞掉的血管只能聽任其阻塞,外科醫師只能 重新做個新的, 實在是病人的福氣
可是還是有些醫院的醫師無法同時幫病人做血栓去除及氣球擴張手術( 或稱為血管整形手術 ) , 所以時常會遇到在一般診所清除完血栓的患者, 還沒洗腎便又再度阻塞...
這幾年由於心臟血管外科的努力, 許多洗腎診所或醫院都知道必須找哪些醫師來處理這些洗腎廔管的問題, 上述的問題才慢慢消失