開心, 傷心: 人工廔管繞道

這個患者的手臂真是精采
可能一隻手都有超過二十道傷口的痕跡
都是反覆的廔管阻塞感染繞道形成的一道道橫七豎八的疤痕

這次過年後來門診找我
氣急敗壞的說過年廔管出問題卻找不到我
廔管阻塞了兩次
就被脖子插了一根希克曼管了
最後一次才通了一天今天早上還沒洗腎就發現使用聽診器也聽不到震顫音了
更嚴重的是整隻通完廔管阻塞的手腫得非常厲害
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其實在門診看他剛做完血栓清除的右手前臂環形廔管看起來有些腫脹
在環形血管轉彎處有壓痛感
在門診手垂下的的狀態下這個地方明顯發紅發燙
我猜測是通血管的動作造成血液從人工血管滲出刺激發炎疼痛
這在我們使用氣球強行通過嚴重退化的人工血管而人工血管上面又充滿洗腎扎針
的大小針孔是非常常見的
只要通完血管廔管有暢通有一些腫脹疼痛
病人其實都還可以忍受這樣的疼痛
而跑到人工血管外面的血液只要不要形成持續變大的假性動脈瘤
自然就被身體吸收掉了
只要叫病人先冰敷個一兩天在熱敷個一兩個禮拜就恢復正常了

只是通完血管一天又立刻阻塞
當然病人就沒有好話了
我建議可以再通一次
如果又很快塞住再來考慮重新做一個新的廔管
結果病人說
他考慮了兩天想要趁著脖子有希克曼管的時候
重新再做一個新的人工廔管

我看病人的兩邊上臂都還沒有做過廔管
兩邊的前臂跟上臂都沒有看到可以做自體廔管的表淺靜脈
病人雖然因為糖尿病洗腎了超過十年了
還不到五十五歲
我跟他商量等到開刀房裏面看了血管超音波再幫他找一個可以用得順暢的位置做人工廔管

在開刀房裡面
我先用超音波看一下廔管轉彎腫脹疼痛處

果然看到人工血管外面的血塊

我找了一下病人的左手上臂的深層血管
發現上臂的肱靜脈並不佳
一直要到腋下跟貴要靜脈/ 基底靜脈basilic vein會合後才變得大條
可是手肘上的基底靜脈卻一路非常大條
所以我便開始評估有沒有機會在手肘前做個肘前的動脈接口
然後將靜脈端放在手肘上的貴要靜脈上形成一個新的環形人工血管
方便日後廔管阻塞了之後可以再行處理
所以我在前臂原本已經塞掉感染拿掉的就人工血管疤痕外又再做一圈更大圈的環形人工血管

手術順利完成
手肘上的基底靜脈甚至比肱動脈還要大條
震顫音非常大

相信患者會非常滿意這樣的廔管

記得以前比較常自己親自做前臂的洗腎廔管時
最常發現許多患者的前臂自己的表淺靜脈不夠好
只能選擇用人工血管來做透析廔管
最可恨的是病人的自體表淺靜脈非常好
可是卻發現病人的橈動脈嚴重鈣化甚至摸不到脈搏或者撓動脈切開卻發現
動脈血流不強懷疑手肘到手腕這一段橈動脈有嚴重狹窄造成無法做一個足夠強的洗腎廔管

我老是會想
如果將前臂環型人工血管跟直接拉一條人工血管接到手腕處還不錯的頭臂靜脈形成
一半自己一半人工的洗腎廔管
不知道哪一個會使用得比較久

想歸想
大多數的患者我還是選擇前臂環形人工血管
想說一樣要花掉健保一條人工血管的錢
使用長一點的人工血管是不是比較划算
另外是前臂的環形人工血管的廔管設計一但塞住比較好通
只要術中或者更好術前一個小時前打一打血栓溶解劑根本不需要切開一個洞
就可以做好廔管的血栓清除

印象中還是有幾個因為病人的前臂血管實在太好了
所以我還是直接從手肘前的肱動脈拉一小條人工血管到手腕或者遠端1/4
左右的前臂表淺靜脈
形成我所謂的一半自己一半人工的廔管
然後病人就等個幾個禮拜後開始使用這條怪怪的廔管洗腎
時常得到洗腎室的讚賞
因為比起完全自己血管
這樣的血管設計多了一半長度的血管可以用來洗腎
人工血管又好扎針
這樣一半人工血管一半自己血管的廔管比起純粹自己血管由於動脈血流更強
更快可以成熟使用

慢慢的
我也不知道這些奇怪設計的廔管病人都跑到哪裡洗腎了
然後廔管出了問題
都跑到外面醫院還是別的醫師那裏通血管
實在不知道我當初擔心的人工血管與自體血管吻合口是否比較容易狹窄
人工血管是否撐不到兩年就會退化內皮增生狹窄阻塞拖累整條血管
是否這樣的病人比較會引起遠端肢體的竊血症候群等等

.....

很幸運地上個禮拜六
接到外面洗腎診所通知之前有個好多年前我開的前臂廔管阻塞了
家屬要求找我處理廔管阻塞
我從趕往資訊展的路上緊急迴轉回到醫院查了病人資料怎樣都查不到之前的開刀紀錄
病人卻信誓旦旦的說廔管是我親自幫他做的
做完就順利洗腎再也沒有回來外科看了
用了好多年
今天第一次阻塞

我翻看他的前臂廔管
一條人工血管從手肘斜斜地往尺骨方向接到前臂遠端1/3的血管上

也不知道是接到尺動脈還是基底靜脈
我問病人洗腎室小姐有沒有跟他說哪一針是當作動脈將血抽進機器中
哪一針是當作靜脈端將洗腎好的血液打回身上
他聽不懂地搖搖頭

我趁小姐推來血管超音波之前
跑去問等候室中的病人兒子他父親的血管怎麼用
到底人工血管上面的兩個針孔哪一個是動脈端哪一個是靜脈端
結果兒子也是完全搞不懂

後來使用超音波就知道了
手肘前的人工血管連接到橈動脈上接口看起來沒有狹窄
遠端前臂的人工血管則是連接到基底靜脈
行成一個約四五十度的銳角
整條前臂的基底靜脈脹大卻充滿硬質血塊
一直到手肘上另一條基底靜脈的分枝才恢復血管內沒有血栓的狀態

我一邊看著超音波一邊回想
還真的有一點印象我有做過這樣的怪怪廔管
只是不知道這種一半人工一半自體血管的洗腎廔管真的可以用這麼多年沒事

做完超音波
我心裡面比較正常的我請小姐準備做血管清除的器械與導管
計畫從哪裡打開廔管清除血栓如果失敗
怎麼將切開的人工血管砍斷接回手肘前的深層靜脈
讓前臂的人工血管變成一個正常的環形人工血管
快速地完成手術

可是我心裡面另一個不喜歡在洗腎病人廔管上開一刀的我
則思考著有沒有機會使用血栓溶解劑加上前後氣球氣球擴張的手法
打通病人的怪怪廔管
尤其想到氣球扭進四五十度夾角的人工血管與基底靜脈交接口
如果可以成功
實在太美妙了
哈哈哈....

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最後我決定在人工血管上扎一針
然後使用導絲試試看能不能輕鬆通過那個不太友善的銳角
然後看看導絲能不能順利進到手肘上還沒有完全塞住的基底靜脈最後在腋下進入腋下靜脈
就可以一路使用血栓溶解劑加上氣球擴張血栓擊碎的手法
不用開刀就可以做完整個手術

很幸運的
導絲沒有困難的彎進人工血管與基底靜脈交接口達到前臂基底靜脈一半的地方