誰說做過一次前臂環形人工血管就一定要往上臂做人工廔管

這個患者的手臂真是精采
可能一隻手都有超過二十道傷口的痕跡
都是反覆的廔管阻塞感染繞道形成的一道道橫七豎八的疤痕

這次過年後來門診找我
氣急敗壞的說過年廔管出問題卻找不到我
廔管阻塞了兩次
就被脖子插了一根希克曼管了
最後一次才通了一天今天早上還沒洗腎就發現使用聽診器也聽不到震顫音了
更嚴重的是整隻通完廔管阻塞的手腫得非常厲害
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 其實在門診看他剛做完血栓清除的右手前臂環形廔管看起來有些腫脹
在環形血管轉彎處有壓痛感
在門診手垂下的的狀態下這個地方明顯發紅發燙
我猜測是通血管的動作造成血液從人工血管滲出刺激發炎疼痛
這在我們使用氣球強行通過嚴重退化的人工血管而人工血管上面又充滿洗腎扎針
的大小針孔是非常常見的
只要通完血管廔管有暢通有一些腫脹疼痛
病人其實都還可以忍受這樣的疼痛
而跑到人工血管外面的血液只要不要形成持續變大的假性動脈瘤
自然就被身體吸收掉了
只要叫病人先冰敷個一兩天在熱敷個一兩個禮拜就恢復正常了

只是通完血管一天又立刻阻塞
當然病人就沒有好話了
我建議可以再通一次
如果又很快塞住再來考慮重新做一個新的廔管
結果病人說
他考慮了兩天想要趁著脖子有希克曼管的時候
重新再做一個新的人工廔管

我看病人的兩邊上臂都還沒有做過廔管
兩邊的前臂跟上臂都沒有看到可以做自體廔管的表淺靜脈
病人雖然因為糖尿病洗腎了超過十年了
還不到五十五歲
我跟他商量等到開刀房裏面看了血管超音波再幫他找一個可以用得順暢的位置做人工廔管

在開刀房裡面
我先用超音波看一下廔管轉彎腫脹疼痛處


 果然看到人工血管外面的血塊

我找了一下病人的左手上臂的深層血管
發現上臂的肱靜脈並不佳
一直要到腋下跟貴要靜脈/ 基底靜脈basilic vein會合後才變得大條
可是手肘上的基底靜脈卻一路非常大條
所以我便開始評估有沒有機會在手肘前做個肘前的動脈接口
然後將靜脈端放在手肘上的貴要靜脈上形成一個新的環形人工血管
方便日後廔管阻塞了之後可以再行處理
所以我在前臂原本已經塞掉感染拿掉的就人工血管疤痕外又再做一圈更大圈的環形人工血管


手術順利完成
手肘上的基底靜脈甚至比肱動脈還要大條
震顫音非常大

相信患者會非常滿意這樣的廔管

看看外院的肘前廔管失敗後的人工廔管設計也是...

學弟再度介紹病人來我的門診
就是一個在我們醫院做的肘前動靜脈廔管
當初做手術的醫師沒有注意到病人的上臂頭臂靜脈已經完全阻塞
病人來我的門診一次
我特別在病歷上記載  肘前自體廔管血流強勁  , 上臂頭臂靜脈阻塞, 肘前基底靜脈約六毫米粗

上臂基底靜脈未知粗細
我建議做上臂的基底靜脈表淺化或者將肘前自體動靜脈廔管改成前臂環形人工廔管
病人後來不見了
原來是跑到其他醫院去做了一個上臂的直型人工廔管

這樣的人工廔管的問題我時常會跟學弟講
靜脈端接口不可靠近腋下
因為基底靜脈會在上臂靠近腋下的地方鑽進腋下靜脈
應該要接在基底靜脈匯合入腋下靜脈之前
才不會造成競爭性的血流造成日後廔管榮易阻塞
問題是這樣的接法時常造成上臂段的人工血管太短
非常討厭
另外這樣的廔管設計
病人左手上等於有兩條動靜脈廔管
如果病人的心臟功能不太好
必須注意可能會加重心臟衰竭的症狀


果然再度見到這個患者的時候
他已經在外院通了幾次的廔管
再度反覆阻塞家屬決定還是帶來給我們評估看看
同樣的自體廔管非常暢通強勁
人工廔管則是反覆阻塞不知道要不要保留

我翻找病人的表淺靜脈包括兩邊內踝的大隱靜脈
實在找不到另一個地方可以做為靜脈紮針的地方
看來只有再度作個廔管血栓清除或者血栓溶解加上足夠有效的氣球擴張
看看能不能有效延長這個上臂人工廔管的使用期限

我也跟家屬表明
如果這樣通血管還是很快就塞住

還是要想辦法用超音波評估上臂的基底靜脈的狀況
可能可以表淺化或者做轉位手術
或者更簡單立即見效一點將肘前自體廔管改成前臂的環形人工血管廔管的改道手術

人工廔管手術傷口感染繞道手術後的再度感染

洗腎患者的人工廔管從開始阻塞狹窄開始做氣球導管的那一天開始
幾乎就要忍受固定時間反覆性的再狹窄以及再組塞的煩惱
一直到有一天醫師宣布不能再通了或者通血管出現問題必須重新做一個新的廔管或者
局部繞道手術
要嘛就是通廔管的手術或者洗腎扎針造成樓管感染
也是要再度來到手術室接受廔管的處理

局部人工廔管的感染
我們從一開始以為廔管感染就要將廔管關閉感染的人工血管段切除
並做一個暫時性的洗腎導管
等感染的傷口癒合好轉
再找地方從新作一個新的廔管
到後來
我們愈來愈大膽
敢只將感染的人工血管段切除
找到人工廔管健康的地方
重新做個局部人工廔管改道手術
也成功處理非常多位病人

我記得剛開始這樣做的時候
總是緊張兮兮地讓病人住院每日觀察傷口加上24小時的抗生素處理
到後來我們都以門診手術的方式處理
抗生素改成只要每周打兩針的萬古黴素
也成功過關很多個

可是不可否認的
我們越以為手術的方法純熟病人不需住院
就開始有越來越多的病人因為感染的人工廔管做局部人工血管繞道後
再度感染的病例
可能是我們連萬古黴素也沒打了只讓病人吃經驗上對表皮俊有效的口服抗生素
或者我們切除感染人工血管的傷口
離乾淨的繞道血管太近
造成新的人工血管再度感染

最近的一個例子就是這樣
病人因為之前的廔管阻塞手術傷口癒合不良
一個月後變成一個留膿的傷口

因為感染的區段不長
我直接將前臂環型人工廔管感染的地方先在健康的人工血管段先做好更外圈的一個繞道手術
然後保護傷口
將感染的人工血管完全移除
然後開給病人一個禮拜的口服抗生素教病人怎麼換藥
結果不到一個禮拜
病人就被洗腎室轉到急診
因為新的手術傷口又跟原本爛掉的人工廔管傷口一樣開始出膿

我聽急診室的學妹跟我報告
我都羞愧得快鑽到地裡面去了
因為手術的時候我才覺得我的安全距離不大夠
原本我都會將乾淨傷口開在離感染傷口至少兩吋的地方
可是隨著經驗越來越多
由兩吋縮短成一寸
就會有病人出現新人工血管感染的問題

病人緊急的再送進開刀房作足夠長的人工血管移除
已經沒什麼機會再做局部人工血管繞道
讓我非常懊悔
感覺讓病人更受累了
只能在手術前跟他再三抱歉
請他忍耐先放個頸部的希克曼管先行洗腎幾周後
確定傷口一切穩定
再來重新做個廔管了
唉....

肘前自體洗腎廔管改道大失敗

最近一直有許多疑難雜症的洗腎廔管病人過來門診
今天有個幾個月前做的肘前自體洗腎廔管的患者過來
抱怨洗腎沒多久就發現上臂的表淺靜脈打針不順
不是打到腫一大包
就是打不上必須將靜脈肢的那一針改到腳踝上的大隱靜脈

我掀開他厚重的衣服
發現上臂的頭臂靜脈主幹已經被反覆打針還是打針漏血血塊壓迫完全阻塞了
只剩下一條往上臂外側九彎十八拐般彎曲的表淺靜脈應該是一條上臂頭臂靜脈的側枝循環
當作病人的主要靜脈流出道
在手肘附近也沒有摸到很漂亮的肘前基底靜脈
有一些逆衝性的血流震顫還可以在病人的前臂中段明顯不太粗的外側頭臂靜脈上摸到

家屬很明顯地非常了解當初外科醫師手術的設計與目前的狀況
要求我就目前的自體廔管現狀提出可以改進原本廔管功能的所有方法
讓八十多歲的老人家可以有個順利洗腎的血管通路

我好像參加一場重要考試整張試卷只有一題申論題般的心情
在沒有血管超音波的輔助診斷下
提供家屬幾個可能方案做參考
1) 甚麼多不用做, 繼續維持原本的廔管做動脈端, 腳踝的大隱靜脈做靜脈端來洗腎
2)做個頸部的暫時性洗腎導管, 讓病人可以有可以信賴的洗腎通道可以用, 再慢慢來研究怎麼修理這個
原本的肘前自體廔管
3) 超音波評估上臂基底靜脈血流量與血管粗細, 做基底靜脈的表淺化或者轉位手術
4) 將肘前自體廔管改為前臂環型人工廔管
5)將上臂還不錯直徑的頭臂靜脈切斷端端吻合用一條人工血管接到肱靜脈或腋下靜脈去


家屬非常乾脆
不到十分鐘就已經決定好要選擇第四個選項
直接在門診結束後局部麻醉下進行手術

在開刀房裡面
我用血管超音波簡單的檢查一下原本的自體廔管
發現之前的外科醫師將正中肘靜脈的穿通靜脈接到肘前的肱動脈上
正中肘靜脈大約兩公分左右分成肘前基底靜脈與肘前頭臂靜脈
前者已經纖維化明顯狹窄變小還是有一些動脈性的血流
後者則是主要的靜脈流出道
只是在上臂的頭臂靜脈則發現跟門診摸到的靜脈一樣
主幹的上臂頭臂靜脈塞住了
只剩下一條外側彎曲轉折的側枝循環靜脈

我在病人的手上畫了一些圖樣
想像怎麼做一個前臂的環形人工廔管
不要將靜脈接口弄到手肘上
包括幾個方案
1) 不管原本的肘前自體廔管, 直接做一個環形人工廔管在前臂上
     動脈接在近端橈動脈或者遠端肱動脈上
     靜脈接在深層肱靜脈上
     問題是病人就有兩個廔管
    對心臟功能的負擔可能太大了一些
2) 將正中肘靜脈砍斷, 一半做動脈的接口,  一半做靜脈的流出道; 只要原本的肘前穿通靜脈
     與肱動脈的接口沒有狹窄, 這樣的設計似乎是個又好又便利的設計
 
 3) 將人工血管的靜脈端擺在超音波上面看起來最好的手肘上基底靜脈, 相信以後如果人工血管有何
狹窄阻塞的話, 相信會比較容易處理; 只是這樣的吻合會讓人工血管跨過手肘, 對廔管的長期暢通率會有不小的影響

沒有考慮太久
我選擇第二個方案
由於血管在超音波下直徑不小
我選擇8毫米的人工血管
正中肘靜脈與肘前基底靜脈與肘前頭臂靜脈以及肘前穿通靜脈
還有前臂的頭臂靜脈都毫無困難的分離出來準備吻合血管
做好人工血管的皮下隧道後
先將正中肘靜脈靠近原本動脈接口處結紮
以端側吻合方法先吻合人工血管的靜脈端到正中肘靜脈上
順便將肘前基底靜脈開口的一些纖維組織移除確定正中肘靜脈的血流可以正常流到上臂的頭臂靜脈
與基底靜脈方便日後人工廔管出問題時可以沒困難的做氣球擴張處理

然後做人工血管動脈端的吻合
也是用端到側的方法做血管吻合
血管吻合前我沒有測試這樣的設計動脈血流量與壓力夠不夠大
只有在要打結線結之前放開血管夾看一下動脈流量
才發現流量很差
人工廔管的震顫音要用杜卜勒才聽得到
很難讓人放心

最後我決定將動脈端吻合口的縫線拆掉
重新將人工血管接到肘前的肱動脈上
才恢復正常的人工廔管的震顫音

手術完成我一直在思考原本看來應該是可行的繞道計畫節結局怎麼會是個大失敗
我想最有可能的是由於想要留給靜脈端最大長度的正中肘靜脈
我貼著穿通靜脈做正中肘前靜脈的結紮時
可能太貼近學長原本的吻合口
造成吻合口的狹窄才會造成後來動脈流入道的血流不足壓力不夠

希望下次還有機會用同樣的設計再做一個患者
這種失敗的自體肘前靜脈廔管的改道手術
真的是我非常有興趣的一大挑戰
我覺得我這樣的設計應該是很不錯的一種方法才是!

在洗腎廔管攝影中看到顯影劑滯留原因可以是

時常合作的外面洗腎室護理長又轉來一個病人叫我們幫忙評估
血管看看需不需要通一下
按照病人的說法是洗腎室的護理長說廔管裡面有"血塊 "
叫他過來給我看一看

我看病人是一個前臂環型人工廔管
幾個月前在我們醫院做過靜脈端延伸跳接手術
理由是原本環形人工廔管的靜脈接口在做氣球擴張的時候炸開了
只好將人工廔管靜脈端打斷往上接到手肘上的深層肱靜脈上

又發生洗腎診所所謂的人工血管裡面有" 血塊 "
我猜測不是靜脈端壓力太高導致洗腎機器警報器響起來
就是時常扎針的地方已經塞滿新生內膜
導致扎針的時候回血不正常

我檢查病人的廔管還有震顫音
我猜測應該只是靜脈接口端的狹窄
應該簡單的做一下氣球擴張就可以了

手術一開始
誠如以往我會在洗腎動脈扎針處的更靠動脈接口端做穿刺放置血管攝影鞘管
方便萬一病人時常扎針的地方有一點狹窄我可以簡單地在拔掉鞘管之前做一下
動脈扎針孔附近的氣球擴張
血管攝影一照
果然發現靜脈端延伸的人工血管上有一點狹窄



迅速地做完這裡的氣球擴張移到手肘上的深層肱靜脈照相



沒什麼問題
奇怪的是發現我剛剛第一次照相的顯影劑一直留在血管內沒有沖走
我猜想難道是腋下靜脈處或者中央靜脈處有嚴重狹窄導致靜脈血逆流嗎??
這麼厲害唷 ...
再繼續往上查



腋下靜脈沒事

鎖骨下靜脈沒事



可是詭異的是每次做完一段的血管攝影
顯影劑卻好像一直留在病人剛做完攝影的血管內
突然間我背部一陣冷汗直流
難道病人一直沒有說話
是因為心臟停了嗎???病人根本是.........................................

.....X了嗎????.....................................................


如果不是病人的血液根本沒有流動造成顯影劑一點都沒有被沖走
那還會有甚麼可能????????

我幾乎神經質的趕緊呼叫病人還用力拍打他的手  問他會不會痛
病人非常淡定的回答我

~~~~不會~~~~~有甚麼問題嗎~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

我再請小姐將X光機移回到手肘前的人工血管
還是看到恐怖的景象
顯影劑一直留在整條前臂環形人工血管內
難道是我在通血管的時候造成廔管完全組塞了嗎???
怎麼可能
病人術前還可以摸到震顫音
到底是怎麼回事....

我將氣球在靜脈端打起來準備做動脈端的血管攝影
哈
整個鞘管完全抽不出血液只抽到一堆空氣
難道是鞘管滑出血管外了嗎???
我將氣球從鞘管中拔出
這下子可以輕鬆地從鞘管中回抽出血液來
證明鞘管並沒有滑出血管外
而是動脈端扎針的地方有個非常狹窄的地方
剛好跟氣球導管塞進去的直徑差不多

等到導管塞進去就完全沒有動脈血衝到靜脈端
廔管暫時性被氣球導管完全組塞了
哈
這下子我懂了
我直接從鞘管勉強做了一個動脈端的人工血管攝影



其實不用做也知道狹窄的地方不是在接口處就是在扎針處
我在靜脈端的人工血管上再放一根鞘管
從這根鞘管試著將泥鰍導絲與氣球導管放入動脈接口
天曉得這個狹窄段非常的厲害
讓我足足用氣球導管與泥鰍導絲整整試了超過五分鐘才成功通過
將狹窄處完全撐開



然後做一個攝影

嗯, 好多了




在做一次氣球擴張完成後的廔管攝影
這次顯影劑再也不會在人工血管內停留
直接衝進心臟了
當然也可以在前臂輕鬆摸到很強的震顫了
呼, 嚇得我一大跳

困難的洗腎廔管氣球擴張術: 捲曲又有狹窄病灶的深層靜脈

患者因為反覆的洗腎廔管的那隻手水腫
經隔壁床腎友介紹來我的門診
這種已經做過無數次廔管改造以及左右兩側希克曼管植入手術的患者
幾乎都有不等程度的深層靜脈阻塞甚至中央靜脈阻塞的問題
所以也不需解釋太多
直接安排廔管攝影看看血管狀況再說了


病人的廔管從肘前的肱動脈在前臂形成一個環形人工血管往尺骨方向彎最後將靜脈接口
擺在手肘上的深層肱靜脈上
解決病人已經做過前臂自體廔管阻塞上臂直型人工廔管阻塞的困擾
證明現在的專門做洗腎廔管的醫師非常的有水準
不會隨便告訴病人已經做到上臂直型人工廔管接到腋下靜脈就已經死棋了
無法在同一隻手再做任何廔管

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廔管攝影發現從前臂轉過來至手肘上的人工血管上有兩個明顯反覆扎針造成人工血管小型
假性動脈瘤的樣子但沒有狹窄的問題



往上看到人工血管接到肱靜脈的地方就轉了奇怪的角度
人工血管末梢有一小段狹窄
接口處倒是非常脹大




靠近腋下靜脈的肱靜脈看起來就很不妙了
似乎有個明顯狹窄的地方就在接口往腋下方一兩公分的地方有個窄縮的區段
然後是之前上臂人工血管接至腋下靜脈的地方有個狹窄
導絲在彎曲旋轉的深層靜脈上拼命打轉
就是進不了近端的腋下靜脈


雖然柯伯伯曾經在我的網頁上交代我不可以拿氣球導管亂戳
不過在我試了各種角度的血管攝影導管
更細的導絲都沒有效果
最後竟然是使用氣球導管往內頂到底將轉彎的血管撐直了之後
就輕鬆地將泥鰍導絲擺進腋下靜脈了



使用小的氣球然後大的氣球做了幾次擴張
原本狹窄處就不見了



腋下靜脈的地方都沒有問題


左鎖骨下靜脈就發現患者的無名靜脈不見了
不知道跟他之前開過心臟手術有無關聯
只看到靜脈血流往左側頸靜脈逆流

出乎意外的導絲很容易轉入阻塞的靜脈進入右心房
可是氣球導管卻推不進去
只好找出我們器材車上小一點的四號氣球
試著推推看
還好四號氣球可以進入可能非常狹窄的無名靜脈中
然後依序換成七號氣球最後使用十號氣球
將狹窄的區段做好擴張


最後完成圖
左頸靜脈的逆流血流大幅減少
病人的手上的廔管震顫音變得非常強勁
相信他的手過幾天就可以完全消腫

洗腎廔管專門醫師的角色應該包括教導病患與家屬還有病房護士小心保護慢性腎衰竭的病人手上的表淺靜脈

腎臟內科醫師都知道
美國腎臟學會的準則特別提到如果患者的腎臟功能漸漸變差
可能必須到將來有可能洗腎的地步
就要轉診到心臟外科做血管的評估

血管評估的主要目的是看看病人有沒有可以用的表淺靜脈
然後告訴病人及家屬如果以後要做洗腎廔管或者透析血管通路
可能會在哪一隻手的哪一個地方
必須小心保護哪一條血管不要隨便給人抽血打針


台灣的狀況當然多半是腎臟科醫師死求活求還有專科護理師或者衛教師努力不懈地
聯絡病患與家屬
才讓患者願意來外科門診評估血管

上個禮拜在分院
洗腎室護理長早早就通知我要轉來一個病人希望我幫他找一找有沒有可用的血管
可以做個洗腎廔管準備病人尿量減少或者毒素升高或者出現呼吸喘胃口差皮膚癢等尿毒症狀
就來安排病人洗腎
病人是右撇子
上周抽血的肌肝酸高達13.6
仔細檢查他的左手前臂表淺靜脈不見了
只有還不錯的基底靜脈
手肘的正中肘靜脈則非常好
上臂的基底靜脈很大頭臂靜脈則偏小
另外我沒辦法在診間摸出來正中肘靜脈與上臂頭臂靜脈間是否有足夠大的血管相連
我預計如果相連的血管還不錯
可以做個肘前自體透析通路
類似上次患者做的一樣


盡量避開不容易做好的前臂尺骨基底動靜脈廔管的設計


我花了幾分鐘時間在超音波室詳細檢查血管
腦子裡拼命盤算怎麼安排做個病人可以用得比較久的洗腎廔管
總共門診花了二十多分鐘
然後問病人想要甚麼時候來做洗腎通路
結果病人花了快二十分鐘考慮還在診間跟家裡的人電話聯絡
最後決定要等下個月腎臟科回診的時候再做決定
對於這種病人我已經完全淡定
只要求門診小姐跟洗腎室護理長聯絡
請她們再勸勸病人及家屬
我的作用只是告訴病人那裡的血管是我們外科預計要做手術的地方
請她告訴要幫他抽血注射的護士小姐
不要去使用那些區域的血管而已
至於她要不要洗腎要不要手術找誰手術已經超過我的範圍了
..........................

隔天在本院跟住院醫師做一個廔管手術
一看到病人的手
幾乎傻眼



病人有很不錯的左手表淺靜脈橈動脈摸起來也很強勁
偏偏在手肘前的頭臂靜脈走向的皮膚上有個一元硬幣大小的皮膚壞死
原來是這次住院在加護病房打針漏針將強心劑打入皮下造成的小區域皮膚壞死
我跟著整形外科來受訓的學弟盯著這個壞死的皮膚
思考有沒有可能我做完廔管結果這裡的皮膚壞死感染透進廔管中
然後就變成一個感染性動脈瘤
一旦大出血我就萬死莫贖了
...
我們又翻找另一隻手的血管發現表淺靜脈沒有這麼好
然後又仔細觀察這個皮膚壞死區塊有沒有滲液或膿汁流出
最後還是決定做在這隻手的手腕處
然後交代內科醫師一定要讓病人出院後回來外科門診追蹤這個廔管的傷口
以及皮膚壞死區塊的狀況

我告訴學弟我們常常發現這種狀況
要嘛來開刀房就看到我們要做廔管的血管上插著一根靜脈留置針
要嘛就是在要做廔管的血管上看到一整排的針孔
要嘛就是開刀進去發現我們要接的靜脈上有明顯剛拔掉靜脈留置針的針孔
還附贈一段血栓在靜脈血管中
總是讓我們扼腕不已

還好許多這類狀況都還可以勉強做好廔管
只是我有些擔心這些勉強使用的血管它的長期暢通率可能有受到影響

前一陣子
許多從心臟加護病房轉來做冠狀動脈繞道手術的患者腳上的大隱靜脈時常插著一根靜脈
留置針
接著高濃度的強心劑正在持續滴注
才真正令人生氣
因為這條隱靜脈可是要負責重要的心臟繞道血管希望可以十年有五成以上暢通率的重要血管
連心臟加護病房的專科小姐都這樣不尊重它們
那只表示我們有責任要加強訓練她們
不能再繼續鄉愿下去了
...