美國腎臟學會的準則特別提到如果患者的腎臟功能漸漸變差
可能必須到將來有可能洗腎的地步
就要轉診到心臟外科做血管的評估
血管評估的主要目的是看看病人有沒有可以用的表淺靜脈
然後告訴病人及家屬如果以後要做洗腎廔管或者透析血管通路
可能會在哪一隻手的哪一個地方
必須小心保護哪一條血管不要隨便給人抽血打針
台灣的狀況當然多半是腎臟科醫師死求活求還有專科護理師或者衛教師努力不懈地
聯絡病患與家屬
才讓患者願意來外科門診評估血管
上個禮拜在分院
洗腎室護理長早早就通知我要轉來一個病人希望我幫他找一找有沒有可用的血管
可以做個洗腎廔管準備病人尿量減少或者毒素升高或者出現呼吸喘胃口差皮膚癢等尿毒症狀
就來安排病人洗腎
病人是右撇子
上周抽血的肌肝酸高達13.6
仔細檢查他的左手前臂表淺靜脈不見了
只有還不錯的基底靜脈
手肘的正中肘靜脈則非常好
上臂的基底靜脈很大頭臂靜脈則偏小
另外我沒辦法在診間摸出來正中肘靜脈與上臂頭臂靜脈間是否有足夠大的血管相連
我預計如果相連的血管還不錯
可以做個肘前自體透析通路
類似上次患者做的一樣
盡量避開不容易做好的前臂尺骨基底動靜脈廔管的設計
我花了幾分鐘時間在超音波室詳細檢查血管
腦子裡拼命盤算怎麼安排做個病人可以用得比較久的洗腎廔管
總共門診花了二十多分鐘
然後問病人想要甚麼時候來做洗腎通路
結果病人花了快二十分鐘考慮還在診間跟家裡的人電話聯絡
最後決定要等下個月腎臟科回診的時候再做決定
對於這種病人我已經完全淡定
只要求門診小姐跟洗腎室護理長聯絡
請她們再勸勸病人及家屬
我的作用只是告訴病人那裡的血管是我們外科預計要做手術的地方
請她告訴要幫他抽血注射的護士小姐
不要去使用那些區域的血管而已
至於她要不要洗腎要不要手術找誰手術已經超過我的範圍了
..........................
隔天在本院跟住院醫師做一個廔管手術
一看到病人的手
幾乎傻眼
病人有很不錯的左手表淺靜脈橈動脈摸起來也很強勁
偏偏在手肘前的頭臂靜脈走向的皮膚上有個一元硬幣大小的皮膚壞死
原來是這次住院在加護病房打針漏針將強心劑打入皮下造成的小區域皮膚壞死
我跟著整形外科來受訓的學弟盯著這個壞死的皮膚
思考有沒有可能我做完廔管結果這裡的皮膚壞死感染透進廔管中
然後就變成一個感染性動脈瘤
一旦大出血我就萬死莫贖了
...
我們又翻找另一隻手的血管發現表淺靜脈沒有這麼好
然後又仔細觀察這個皮膚壞死區塊有沒有滲液或膿汁流出
最後還是決定做在這隻手的手腕處
然後交代內科醫師一定要讓病人出院後回來外科門診追蹤這個廔管的傷口
以及皮膚壞死區塊的狀況
我告訴學弟我們常常發現這種狀況
要嘛來開刀房就看到我們要做廔管的血管上插著一根靜脈留置針
要嘛就是在要做廔管的血管上看到一整排的針孔
要嘛就是開刀進去發現我們要接的靜脈上有明顯剛拔掉靜脈留置針的針孔
還附贈一段血栓在靜脈血管中
總是讓我們扼腕不已
還好許多這類狀況都還可以勉強做好廔管
只是我有些擔心這些勉強使用的血管它的長期暢通率可能有受到影響
前一陣子
許多從心臟加護病房轉來做冠狀動脈繞道手術的患者腳上的大隱靜脈時常插著一根靜脈
留置針
接著高濃度的強心劑正在持續滴注
才真正令人生氣
因為這條隱靜脈可是要負責重要的心臟繞道血管希望可以十年有五成以上暢通率的重要血管
連心臟加護病房的專科小姐都這樣不尊重它們
那只表示我們有責任要加強訓練她們
不能再繼續鄉愿下去了
...
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