就是越多心臟血管問題的病人來急診就診
早上一上班就聽說昨晚連續來了兩台急診刀
一個主動脈剝離一個急性心肌梗塞休克內科只放了臨時心臟節律器就丟給外科處理了
更可憐的是開整夜刀的值班醫師還要應付白天一整天的血管刀與門診
我則是一早就接接到各個洗腎診所的電話
甚麼在外院做了洗腎廔管後手麻掉變黑了
甚麼早班洗腎一上針就發現廔管停了
甚麼外院做的希克曼管才用了一次今天就不順抽不出血
好像天氣一冷血液也變得黏稠了
把血管啦甚麼人工管路啦也都害得不正常作用了
趕著將簡單的人工廔管阻塞的兩個患者使用高濃度血栓溶解劑加上氣球擴張
迅速地完成手術
還調整了外院做的一個希克曼管的頸部角度以及在腔靜脈的位置
準備全力精神對付心導管室轉來的自體廔管瘤樣血栓完全阻塞的病人
病人的左手腕幾年前在別的醫院做了廔管手術後
一直使用得很順利
前臂一半的地方以及靠近手肘的地方因為反覆扎針變成一個血管瘤的變化
從昨晚開始在一陣疼痛之後
他的廔管就被他自己發現完全阻塞了
他很快地來急診室
急診室找了心臟內科也安排了今天一大早準備做廔管氣球擴張處理
不用超音波檢查就知道
病人的廔管鼓起的兩個血管瘤全部塞滿硬質血塊
整條廔管只有在靠近原本血管吻合處還有一些跳動之外
全部靜悄悄一直到正中肘靜脈的地方全部發硬
以前這些患者
內科醫師會試著運用血栓溶解劑加上反覆的氣球擴張勉強在廔管內打出一條路出來
勉強讓血管可以通
病人可能還可以勉強找得到地方扎針洗腎
可是一些要求高一點的洗腎醫師就不希望病人通完廔管還有一圈血塊卡在患者血管瘤腔中
實在是這樣的廔管要讓洗腎室小姐準確地扎針在瘤體沒有血塊的管腔中
真的太強人所難了
所以如果血塊的量實在太大或者血管瘤內的血塊無法溶解乾淨
他們最後就會通知我們將廔管血管瘤切開取出其他貼壁的血塊
完成內外科醫師一人做一半的氣球擴張血管整形與血管瘤內血栓清除的手術
後來
內科醫師可能生意太好做不完一大早接來的所有病例
只要碰到這種有大量瘤樣血栓的自體廔管阻塞患者就全部直接轉給外科了
這樣的病人可不像一般人工廔管阻塞或者只是洗腎診所轉來靜脈端壓力過高或者廔管
血流速不足的病人那麼簡單
總是要將廔管血管瘤打開掏光血塊然後再從塞掉的血管瘤裡面找到一條可以信賴的靜脈
流出道
才能夠讓廔管血管瘤內不會因為靜脈流出道不順造成血液在血管瘤內形成渦流最後產生
血塊血栓塞掉整條廔管
花得時間久
絕對不是一個很上算的手術
病人躺在床上我利用開刀房小姐還在準備東西
拿起手邊的血管超音波看一下病人的血管狀態
整條血管在錢幣其實沒有甚麼地方狹窄
只是裡面塞滿血塊
倒是在肘前靜脈藉著一條穿通靜脈鑽入深層靜脈後
一直到上臂的遠端1/4處才看到沒有阻塞發炎的靜脈
從穿通靜脈一直到手肘上肱靜脈狹窄組塞還有血管周邊的發炎現象
這在這類自體廔管阻塞的病人身上並不少見
看來我除了要清除血管瘤內的血塊外
我最大的難題還是在要讓泥鰍導絲在肘前血管瘤內鑽進穿通靜脈然後再送入
手肘上的深層肱靜脈
然後清除阻塞的血塊擴大血管
創造出一條可以信賴的夠大的靜脈流出道出來
我在第一個靠手腕的血管瘤外打開一個兩三公分長的傷口
切開血管瘤清除裡面的血塊
並試著能不能只靠這個切口就清除掉所有前臂表淺靜脈內所有的血塊
結果失敗
大量硬質血塊還是塞在血管瘤的內壁中無法完全取出
我的習慣是
先清除靜脈端的所有血塊
盡量不讓靠近動脈接口端的軟質血塊不小心也被擠出來或者拉掉了
那麼我必須浪費一隻手壓在動脈端控制出血
那麼手術就太辛苦了
沒有考慮半分鐘
立刻在第二個血管瘤也就是靠近肘前靜脈的地方打開第二個小傷口
一樣切開血管瘤
擠出血管瘤內的所有血塊
然後關掉血管瘤切口
再回過頭來清理靠近動脈接口處的殘餘血塊
最後確定整條可以掏出血塊的所有表淺靜脈連同血管瘤中都沒有血塊後
縫合第一個血管瘤上的切口
然後準備血管攝影
血管攝影果不其然發現整條上臂的表淺靜脈壓力極高
表示病人的廔管血流無法被小小的一條穿通靜脈消化順利且迅速地流進深層肱靜脈中
難怪會在血管瘤上產生渦流與血塊
花了一些功夫順利地將泥鰍導絲送入幾乎完全塞住的穿通靜脈然後轉入深層肱靜脈中
再三確定導絲沒有穿出血管外
然後開始一系列的氣球擴張
先用小汽球再用大氣球
手肘深層靜脈的品質很差
才做完氣球擴張
再回過頭來做廔管攝影就發現又塞住了
表示穿通靜脈太小手肘深層靜脈太狹窄容易recoil
阻力還是過高
簡直必須使用支架才能過關
只是狹窄的位置在肘關節處使用支架看來不是好主意
我反覆了使用大氣球以及更大的氣球撐了一分鐘三分鐘三分鐘五分鐘六分鐘一共五六次
才勉強讓這條靜脈流出道的阻力下降足夠很快地引流掉動脈接口來的強勁動脈血流
然後摸到廔管有明顯震顫音我才收手關好兩個小傷口
看看時鐘
厚, 整整通了快兩個小時
實在太不划算了
我也想要通內科通的那種還沒全塞沒有血管瘤血栓的患者啦
