誰說做過一次前臂環形人工血管就一定要往上臂做人工廔管

這個患者的手臂真是精采
可能一隻手都有超過二十道傷口的痕跡
都是反覆的廔管阻塞感染繞道形成的一道道橫七豎八的疤痕

這次過年後來門診找我
氣急敗壞的說過年廔管出問題卻找不到我
廔管阻塞了兩次
就被脖子插了一根希克曼管了
最後一次才通了一天今天早上還沒洗腎就發現使用聽診器也聽不到震顫音了
更嚴重的是整隻通完廔管阻塞的手腫得非常厲害
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 其實在門診看他剛做完血栓清除的右手前臂環形廔管看起來有些腫脹
在環形血管轉彎處有壓痛感
在門診手垂下的的狀態下這個地方明顯發紅發燙
我猜測是通血管的動作造成血液從人工血管滲出刺激發炎疼痛
這在我們使用氣球強行通過嚴重退化的人工血管而人工血管上面又充滿洗腎扎針
的大小針孔是非常常見的
只要通完血管廔管有暢通有一些腫脹疼痛
病人其實都還可以忍受這樣的疼痛
而跑到人工血管外面的血液只要不要形成持續變大的假性動脈瘤
自然就被身體吸收掉了
只要叫病人先冰敷個一兩天在熱敷個一兩個禮拜就恢復正常了

只是通完血管一天又立刻阻塞
當然病人就沒有好話了
我建議可以再通一次
如果又很快塞住再來考慮重新做一個新的廔管
結果病人說
他考慮了兩天想要趁著脖子有希克曼管的時候
重新再做一個新的人工廔管

我看病人的兩邊上臂都還沒有做過廔管
兩邊的前臂跟上臂都沒有看到可以做自體廔管的表淺靜脈
病人雖然因為糖尿病洗腎了超過十年了
還不到五十五歲
我跟他商量等到開刀房裏面看了血管超音波再幫他找一個可以用得順暢的位置做人工廔管

在開刀房裡面
我先用超音波看一下廔管轉彎腫脹疼痛處


 果然看到人工血管外面的血塊

我找了一下病人的左手上臂的深層血管
發現上臂的肱靜脈並不佳
一直要到腋下跟貴要靜脈/ 基底靜脈basilic vein會合後才變得大條
可是手肘上的基底靜脈卻一路非常大條
所以我便開始評估有沒有機會在手肘前做個肘前的動脈接口
然後將靜脈端放在手肘上的貴要靜脈上形成一個新的環形人工血管
方便日後廔管阻塞了之後可以再行處理
所以我在前臂原本已經塞掉感染拿掉的就人工血管疤痕外又再做一圈更大圈的環形人工血管


手術順利完成
手肘上的基底靜脈甚至比肱動脈還要大條
震顫音非常大

相信患者會非常滿意這樣的廔管

提著頭做手術 ---恐怖的中央靜脈全阻塞

大年初一
熟悉的洗腎診所的學弟來電
又是個要上針前發現洗腎廔管阻塞的病人

也不用管有沒有值班
反正心裡面已經早就打定主意大概這輩子就是要一直服務這些患者了
請患者迅速地從洗腎診所離開直接來開刀房報到
我則利用空檔查一下病人在我們醫院做過的手術病歷資料

這個患者兩隻手前前後後做過超過十次手術
從前臂做到上臂
從左手做到右手
經歷過多次的廔管阻塞血栓清除氣球擴張廔管出血廔管感染
甚麼樣的狀況都經過了
兩邊的頸部兩側的腹股溝插過多次的暫時性洗腎導管以及希克曼管

最後一次廔管感染拿掉人工血管後
病人的腹股溝插著一條雙腔洗腎導管來我們醫院找我看看有沒有地方再做一次洗腎廔管
我用超音波檢查一下沒有感染可是已經做過兩次上臂人工廔管都慢慢阻塞感染後被出名的
彰化醫師那裏宣布已經沒有地方做廔管的右手上臂上
我使用反向環形人工血管再做一次人工廔管

做完廔管的那隻手腫了一個月不會消
我請病人做個血管攝影才發現病人的中央靜脈狹窄
做了一個16毫米氣球的氣球擴張手術後
他的右手才快速消腫可以拿來洗腎
終於擺脫腹股溝的雙腔洗腎導管


最後一次氣球擴張是今年四月間
也是做了中央靜脈的氣球擴張後病人高高興興地離開手術室
然後就沒有再回來門診的紀錄了
我的門診紀錄上面提到病人希望可以四個月追蹤一次
可是都已經過了八個月了
病人可以洗腎就再也沒有回來門診過


今天一月一日
廔管阻塞了
回來開刀房
病人一開始就抱怨他已經進來手術室超過幾十次了
甚麼生命很無奈
如果不是小孩太孝順
他實在不要這麼痛苦的活著
....
然後就開始跟別的病人一樣
詢問廔管要怎麼保養才不會容易阻塞

我跟他說
您的廔管出問題是血管反覆插管反覆做氣球擴張損壞狹窄
只能照著醫師建議的時間回來檢查血管攝影
處理掉狹窄的病灶才能常保廔管暢通
他馬上給我打槍
您們都說洗腎時機器會叫就要回來做氣球擴張
可是有一次做完氣球擴張隔天就塞住了
根本是製造一個問題不是解決問題.....
....................
.....................
............................

(我無言... 我心裡想類似的對話是否出現在他每次通血管的時候
我應該學到不要說太多只要負責打通血管就對了..)


手術在沒有太多交集的對話中開始
廔管阻塞只要廔管上面沒有血管瘤
使用術中血栓溶解劑幾乎百分之百的成功
這個病例我一樣使用雙鞘管以及泡了一大碗的稀釋血栓溶解劑
尿素激酶
一邊抽出病人廔管裡面的血塊一邊等待血栓溶解
然後依序做好靜脈端的溶栓與氣球擴張
等到靜脈端幾乎沒有看到太多的血栓後
再做動脈端的溶栓與氣球擴張重建動脈血流
總是可以恢復病人廔管的強勁跳動甚至出現震顫

病人從打麻藥打針放鞘管吸血塊溶栓一直到氣球擴張一路哀哀叫
接著就開始機關槍般的發問
打上血管了嗎?
人工血管狀況還好嗎?
打針的地方有沒有狹窄?
血管縫合的地方有沒有狹窄? 
自己的血管狹窄還是人工血管狹窄?
人工血管不是很大條嗎? 也會狹窄嗎????
血塊清掉了嗎?
打了血栓溶解劑了嗎?
用肝素了嗎?
氣球擴張好了嗎?
這次要用大氣球嗎???
結束了嗎?
伴隨著一直間斷出現的哀哀叫聲
我好懷念豐原分院的麻醉科林醫師
他總是讓我的病人昏沉麻醉馬歇馬歇不用插管全身麻醉
也不會歇斯底里的亂叫雙手亂揮
影響我的手術操作

我一開始安撫他然後將放射屏的照片實況轉播希望轉移他的注意力
一點都沒辦法讓他安靜下來
接著我就開始叫開刀房小姐找一找有沒有麻醉藥安眠藥
看看能不能打一針讓他睡覺一下
實在是他的反應已經開始影響我手術的穩定性
拜託
手術才不到十分鐘哩
不只病人連我都已經有度日如年的感覺了

通完接口處與扎針處的狹窄段



我開始準備做中央靜脈的處理
病人的鎖骨下靜脈有之前做過氣球擴張造成的血管瘤變化
只要不影響血流只要小心通過即可

中央靜脈狹窄的地方在八個月後變成完全阻塞了
只見到尾端進入一條奇靜脈流進可能橫膈下的下腔靜脈再回到右心房內
我用導管加上泥鰍導絲試了十分鐘都無法順利通過已經完全阻塞的上腔靜脈進入右心房

我請病人先不要亂叫
告訴他目前的狀況是雙手進入心臟的大靜脈血管已經完全阻塞了
我再試一下如果通不過去就不能勉強通
今天就做到這裡
看看能不能通完主要的狹窄以及做好溶栓後還可以用原本地方洗腎囉
....

病人馬上不再亂叫
開始詢問如果中央靜脈通不好廔管還可以用多久?
我說搞不好洗個一兩次就塞住了
也可能可以撐一陣子
他又問我那麼能不能改成左手手術
我說如果是雙手進入心臟的大靜脈完全阻塞
那麼換成另一隻手也是一樣不能洗腎
然後病人就是一陣沉默

接著
我繼續嘗試用各種方法要讓泥鰍導絲穿過阻塞段進入右心房內
病人一開始還會抱怨心臟痛喘不過氣心臟亂跳
前胸通後背的疼痛
然後就是一片寂靜
突然間上連接在病人身上的生命徵象監測儀響起超大聲震魂般的警示聲
我的背馬上流出一陣冷汗
不會通破血管了吧
我試著呼喊病人的名字
他沒有回答
我轉頭看生命監測儀
可惡
氧合濃度只有83%還一路掉到76%
心跳沒有變快也沒有變慢或者有惡性心律不整

流動護士沒有等我命令立刻奔到病人面前試著喚醒他
原來是病人無法忍受我可能沒辦法通好他阻塞的血管的結局
憋著氣在無菌手術單下生悶氣
不願跟我們講話
嚇得我跟刷手護士屁滾尿流
差一點沒有呼叫麻醉科進來緊急插管急救
哈.....(擦汗中....)

多虧我們流動護士的溫言相勸
病人結束憋氣抗議我也順利地將泥鰍導絲放入右心房中
而且反覆確認泥鰍導絲沒有跑到心臟外面去而是轉入肺動脈中才開始做
阻塞段的上腔靜脈氣球擴張
先用小汽球做氣球擴張
做廔管攝影跟沒通一樣上腔靜脈還是沒有顯影


換成超大硬質汽球這下明顯的看出阻塞段了



慢慢加壓
好像進步不少
可是遺留一點點狹窄就是不爽


好吧再加一點壓力拚下去了
這下子上腔靜脈阻塞段應該可以打開了吧
維持這個狀態三分鐘再照相看看


病人一定是叫累了
這時候非常溫馴配合地回答他的胸悶背痛慢慢緩解沒有增加
也沒有喘不過氣
也沒有心臟亂跳不舒服
我們做麼完成的廔管攝影
顯影劑順利地流進重新打開的上腔靜脈跟右心房
呼
完成驚險的手術了



我再重新整段血管檢查一遍確定沒有殘餘血塊或者狹窄
然後宣布結束手術
看著病人疲累不堪的移動身體從手術台到輪椅上
我覺得有些感傷沒有登上高峰般的快感

整個手術過程可以想見病人的辛苦
可是相較於病人的辛苦
我卻是冒著可能會弄破病人的大血管心包膜填塞病人休克急救的危險
整個汗流浹背驚恐萬分的過程
讓我很懷疑這樣的手術過程是否恰當無疑
整個手術過程中
理性的我告訴我應該停下手來請外面搞不清楚狀況的外勞打電話請他的老闆
來醫院聽我們的解釋給我們一個下一步動作的選擇
我多麼想要停下手來
做個簡單的溶栓加上主要狹窄位置的氣球擴張輕鬆地結束手術

可是
感性的我一想到病人可能洗了一次兩次就又可憐兮兮地皺著眉在開刀房等候室
冷天穿著薄如蟬翼的手術服光著屁股等待再一次的護士叫名對名
填寫根本看不懂外科醫師的手術說明書
發著抖無可奈何地爬上對一個老年人
來講實在太高的血管攝影手術台
一次再一次
...

唉
萬能的神呀
給我一個兩全其美的方案呀
可以兼顧病人安全與滿意的結局
.......

找不到地方打針的自體廔管

這個患者做了一個手肘前的自體動靜脈廔管

廔管血管養得非常巨大



時常來醫院找我們學長做氣球擴張手術
原因是洗腎時廔管扎針的地方時常疼痛難忍
就從洗腎診所轉來做做廔管攝影看看是否有問題

結果都是發現在頭臂靜脈弓的地方發現狹窄
可是病人說
他的洗腎時廔管疼痛並沒有因為氣球擴張後就改善
反而是洗腎室護士改變打針的角度或者位置之後就不那樣每次都疼痛不堪了
最近的一次
還因為洗腎後莫名其妙的廔管完全塞住
在公立醫院的學弟那裏做了血栓清除加上氣球擴張才又恢復功能可以洗腎

學長因為外傷預計休息半年
合作的洗腎診所護士帶著病人來我的門診求診
原因是洗腎的時候雖然做了血栓清除術
可是洗腎時靜脈端的壓力還是會超過標準
我使用血管超音波稍微看一下他的整條廔管
發現原本病人的靜脈端扎針處已經充滿血管內的血腫塊
相信是因為反覆扎針造成一個動靜脈廔管的血管瘤
血液在裡面打轉形成腔室內血腫塊
靜脈針打在血塊內
難怪洗腎時機器都會因為靜脈端壓力超過標準造成機器警報器響起

我仔細用超音波將血管走向用麥克筆標出來
然後給病人與洗腎室小姐四個選擇
一個是
改變打針位置
只要可以洗機器不會叫再循環率不高就繼續勉強使用
另一個是我在上臂靠近肩膀的地方做個去脂肪及血管表淺化讓近端頭臂靜脈
明顯一點可以拿來打針當作新的靜脈端扎針處
第三個做個原位血管瘤切除加上一小段人工血管置換
第四個做個人工血管跳接, 直接跳過彎曲變形脹大的血管瘤到正常的血管上


當然
最好的選擇是第一個
先讓病人洗個一兩個禮拜再說吧
能讓病人不用開刀就解決目前的困擾是我們永遠的第一方案

後記:
病人經過超音波診斷後
換個位置洗腎又不痛了
可是好景不常
沒幾個月又因為頭臂靜脈弓的狹窄
再度造成廔管阻塞
經過血栓溶解與氣球擴張後
廔管通了
可是洗腎的時候又開始痠痛起來了

病人指定來我的門診再讓我做一次超音波
意外地發現原本血管瘤內的血栓處已經又沒發現血塊了
好像可以再度交換打針的地方
可能又可以恢復正常洗腎了
我用麥克筆在超音波室標示了五個地方
教病人以及她女兒與外傭告訴洗腎醫院可以找這五個地方扎針
也交代她換一洗腎又有問題
其實還是可以將頭臂靜脈整平拉直然後接到腋下靜脈去
恐怕洗腎會更好一點

處理硬石頭般雞蛋大小的洗腎血管瘤

心臟內科醫師轉來一位困難處理的洗腎廔管患者
手上密密麻麻的血管從靠手腕附近的橈動脈出來後就盤旋蜿蜒往手背往尺骨方向
的基底靜脈走
十多年來一直可以沒事的洗腎最近卻因為血流速過低
從外面的洗腎診所轉來我們心臟內科做氣球擴張

內科醫師從遠端橈動脈插管做廔管攝影
清楚地看到動靜脈廔管的接口狹窄
可是在接口後的頭臂靜脈卻變成一顆極大充滿鈣化腔室內血腫塊的血管瘤
然後通過一個更狹窄的區段
走向基底靜脈與手背的表淺靜脈群

內科醫師考慮到病人長期洗腎的便利
並沒有勉強通血管
直接叫他來我的門診安排手術處理這個超過7x6公分大的鈣化血管瘤
以及接口血管狹窄與動脈瘤後面靜脈短區段狹窄的問題
一次解決

說實在的
我看了他的血管以及廔管攝影圖
很想直接幫他用氣球導管通一通增加廔管血流就算了
好處的話是可以在門診輕鬆解決
壞處的話是必須麻醉手術必須使用電動止血帶必須使用一段人工血管必須重新接合橈動脈
必須花掉我被擠壓得很少的全身麻醉手術房間的時段
通過的狹窄段可能不到三個月又會再次狹窄阻塞
狹窄段的血管會被氣球擴張弄得越來越爛更難手術處理
哈
跟冠狀動脈支架手術後再要求外科做繞道手術有些相像
...

我仔細聆聽病人的需求
除了洗腎血流速不夠快老是讓他的毒素無法順利下降
洗腎時間變得要多半個小時一個小時之外
他更在意的是
那顆摸起來跟雞蛋一樣大的血管瘤老是讓他穿長袖的襯衫不願意輕易露出
也擔心是否會真的像雞蛋般一敲就破造成皮下大出血

我很願意幫他安排一個門診全身麻醉手術
讓他在睡著的狀態下使用電動止血帶
才不會因為手術時間過久造成上臂痠痛麻木失去知覺而焦慮不安影響手術進行

手術開始我按照計畫準備上臂的電動止血帶
用超音波看好預定要繞道的目標血管區段
看清楚橈動脈與血管瘤的相關位置
直接在血管瘤上開一段lazy S形狀的傷口
一方面可以找到近端橈動脈控制血管避免手術中血管瘤破裂大出血
一方面可以找到接近手腕背部中間偏遠的目標靜脈血管

動脈瘤比想像中容易分離
由於類似蛋殼般的管壁不怕電刀貼著鈣化血管壁分離組織避免傷害皮神經
沿著動脈瘤很輕易地可以找到街口附近的近端與遠端的橈動脈
我只須將兩者分離出足夠長的距離就可以以小血管夾夾住兩頭血管切掉鈣化血管瘤
然後將狹窄段明顯鈣化不正常內膜的橈動脈個切除一小段
然後做個大開口的橈動脈端端吻合完成第一個手術
血管瘤切除及橈動脈重新吻合

接下來要做的是將正常段的橈動脈側面拉一條八毫米的人工血管至手背中央偏尺側
的正常靜脈血管
橈動脈這裡在第一階段手術已經準備好了
靜脈血管這裡就比較複雜
切掉不正常鈣化狹窄的靜脈段
就發現遠端靜脈分成兩條
一條的內徑約只有四毫米另一條的內徑約有三毫米
原本的樓管引流靜脈就是透過這兩條靜脈得到一個病人洗腎十多年沒事的結果
我想了一想還是決定將人工血管同時接到兩條靜脈血管上
不要犧牲任何一條比較妥當

我使用整理中肝靜脈與右肝靜脈靜脈共同開口的手法
將兩條靜脈開口擴大然後內側相靠地吻合再一起變成一個獵槍雙開口般的靜脈吻合口
再將八毫米的人工血管接到這個共同靜脈開口上
讓靜脈變成有兩條流出道的一個超大靜脈開口
然後將人工血管穿過皮下隧道吻合到正常的橈動脈上完成這次的廔管修理與廔管改道手術
竟然完全沒有用到電動止血帶

病人今天回來門診
傷口很漂亮沒有發炎感染發紅流湯化膿
也沒有皮膚神經受損的現象
皮膚張力也沒有過大造成傷口邊緣皮膚壞死的現象
病人的洗腎原本在手背作為動脈口的地方可以輕鬆地每分鐘拉出超過三百毫升的血液
然後從上臂的頭臂靜脈的靜脈扎針處回去
病人很高興地宣布
洗腎室的小姐說很少看到外科醫師可以完整地將整顆鈣化血管瘤切除
總是會留下一個不小的血管斷端
形成一個小瘤
我說
他的血管瘤不適合只切走一半留下一小半減少吻合橈動脈的麻煩
只能做全套
將整顆鈣化血管瘤切除然後作橈動脈的重新吻合
我在他離開診間前跟他告解說
1, 我很想將血管瘤切掉然後將橈動脈結紮省掉血管吻合的麻煩, 可是術中做了modified Allen test 發現超過七秒, 還是乖乖地幫他接回橈動脈
2. 我親自將血管瘤的雞蛋殼打開了
裡面確定沒有小雞仔...


哈哈哈...

在洗腎廔管攝影中看到顯影劑滯留原因可以是

時常合作的外面洗腎室護理長又轉來一個病人叫我們幫忙評估
血管看看需不需要通一下
按照病人的說法是洗腎室的護理長說廔管裡面有"血塊 "
叫他過來給我看一看

我看病人是一個前臂環型人工廔管
幾個月前在我們醫院做過靜脈端延伸跳接手術
理由是原本環形人工廔管的靜脈接口在做氣球擴張的時候炸開了
只好將人工廔管靜脈端打斷往上接到手肘上的深層肱靜脈上

又發生洗腎診所所謂的人工血管裡面有" 血塊 "
我猜測不是靜脈端壓力太高導致洗腎機器警報器響起來
就是時常扎針的地方已經塞滿新生內膜
導致扎針的時候回血不正常

我檢查病人的廔管還有震顫音
我猜測應該只是靜脈接口端的狹窄
應該簡單的做一下氣球擴張就可以了

手術一開始
誠如以往我會在洗腎動脈扎針處的更靠動脈接口端做穿刺放置血管攝影鞘管
方便萬一病人時常扎針的地方有一點狹窄我可以簡單地在拔掉鞘管之前做一下
動脈扎針孔附近的氣球擴張
血管攝影一照
果然發現靜脈端延伸的人工血管上有一點狹窄



迅速地做完這裡的氣球擴張移到手肘上的深層肱靜脈照相



沒什麼問題
奇怪的是發現我剛剛第一次照相的顯影劑一直留在血管內沒有沖走
我猜想難道是腋下靜脈處或者中央靜脈處有嚴重狹窄導致靜脈血逆流嗎??
這麼厲害唷 ...
再繼續往上查



腋下靜脈沒事

鎖骨下靜脈沒事



可是詭異的是每次做完一段的血管攝影
顯影劑卻好像一直留在病人剛做完攝影的血管內
突然間我背部一陣冷汗直流
難道病人一直沒有說話
是因為心臟停了嗎???病人根本是.........................................

.....X了嗎????.....................................................


如果不是病人的血液根本沒有流動造成顯影劑一點都沒有被沖走
那還會有甚麼可能????????

我幾乎神經質的趕緊呼叫病人還用力拍打他的手  問他會不會痛
病人非常淡定的回答我

~~~~不會~~~~~有甚麼問題嗎~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

我再請小姐將X光機移回到手肘前的人工血管
還是看到恐怖的景象
顯影劑一直留在整條前臂環形人工血管內
難道是我在通血管的時候造成廔管完全組塞了嗎???
怎麼可能
病人術前還可以摸到震顫音
到底是怎麼回事....

我將氣球在靜脈端打起來準備做動脈端的血管攝影
哈
整個鞘管完全抽不出血液只抽到一堆空氣
難道是鞘管滑出血管外了嗎???
我將氣球從鞘管中拔出
這下子可以輕鬆地從鞘管中回抽出血液來
證明鞘管並沒有滑出血管外
而是動脈端扎針的地方有個非常狹窄的地方
剛好跟氣球導管塞進去的直徑差不多

等到導管塞進去就完全沒有動脈血衝到靜脈端
廔管暫時性被氣球導管完全組塞了
哈
這下子我懂了
我直接從鞘管勉強做了一個動脈端的人工血管攝影



其實不用做也知道狹窄的地方不是在接口處就是在扎針處
我在靜脈端的人工血管上再放一根鞘管
從這根鞘管試著將泥鰍導絲與氣球導管放入動脈接口
天曉得這個狹窄段非常的厲害
讓我足足用氣球導管與泥鰍導絲整整試了超過五分鐘才成功通過
將狹窄處完全撐開



然後做一個攝影

嗯, 好多了




在做一次氣球擴張完成後的廔管攝影
這次顯影劑再也不會在人工血管內停留
直接衝進心臟了
當然也可以在前臂輕鬆摸到很強的震顫了
呼, 嚇得我一大跳

前臂一半人工一半自己的洗腎廔管也是不錯用唷!

記得以前比較常自己親自做前臂的洗腎廔管時
最常發現許多患者的前臂自己的表淺靜脈不夠好
只能選擇用人工血管來做透析廔管
最可恨的是病人的自體表淺靜脈非常好
可是卻發現病人的橈動脈嚴重鈣化甚至摸不到脈搏或者撓動脈切開卻發現
動脈血流不強懷疑手肘到手腕這一段橈動脈有嚴重狹窄造成無法做一個足夠強的洗腎廔管

我老是會想
如果將前臂環型人工血管跟直接拉一條人工血管接到手腕處還不錯的頭臂靜脈形成
一半自己一半人工的洗腎廔管
不知道哪一個會使用得比較久

想歸想
大多數的患者我還是選擇前臂環形人工血管
想說一樣要花掉健保一條人工血管的錢
使用長一點的人工血管是不是比較划算
另外是前臂的環形人工血管的廔管設計一但塞住比較好通
只要術中或者更好術前一個小時前打一打血栓溶解劑根本不需要切開一個洞
就可以做好廔管的血栓清除

印象中還是有幾個因為病人的前臂血管實在太好了
所以我還是直接從手肘前的肱動脈拉一小條人工血管到手腕或者遠端1/4
左右的前臂表淺靜脈
形成我所謂的一半自己一半人工的廔管
然後病人就等個幾個禮拜後開始使用這條怪怪的廔管洗腎
時常得到洗腎室的讚賞
因為比起完全自己血管
這樣的血管設計多了一半長度的血管可以用來洗腎
人工血管又好扎針
這樣一半人工血管一半自己血管的廔管比起純粹自己血管由於動脈血流更強
更快可以成熟使用

慢慢的
我也不知道這些奇怪設計的廔管病人都跑到哪裡洗腎了
然後廔管出了問題
都跑到外面醫院還是別的醫師那裏通血管
實在不知道我當初擔心的人工血管與自體血管吻合口是否比較容易狹窄
人工血管是否撐不到兩年就會退化內皮增生狹窄阻塞拖累整條血管
是否這樣的病人比較會引起遠端肢體的竊血症候群等等

.....



很幸運地上個禮拜六
接到外面洗腎診所通知之前有個好多年前我開的前臂廔管阻塞了
家屬要求找我處理廔管阻塞
我從趕往資訊展的路上緊急迴轉回到醫院查了病人資料怎樣都查不到之前的開刀紀錄
病人卻信誓旦旦的說廔管是我親自幫他做的
做完就順利洗腎再也沒有回來外科看了
用了好多年
今天第一次阻塞


我翻看他的前臂廔管
一條人工血管從手肘斜斜地往尺骨方向接到前臂遠端1/3的血管上

也不知道是接到尺動脈還是基底靜脈
我問病人洗腎室小姐有沒有跟他說哪一針是當作動脈將血抽進機器中
哪一針是當作靜脈端將洗腎好的血液打回身上
他聽不懂地搖搖頭


我趁小姐推來血管超音波之前
跑去問等候室中的病人兒子他父親的血管怎麼用
到底人工血管上面的兩個針孔哪一個是動脈端哪一個是靜脈端
結果兒子也是完全搞不懂

後來使用超音波就知道了
手肘前的人工血管連接到橈動脈上接口看起來沒有狹窄
遠端前臂的人工血管則是連接到基底靜脈
行成一個約四五十度的銳角
整條前臂的基底靜脈脹大卻充滿硬質血塊
一直到手肘上另一條基底靜脈的分枝才恢復血管內沒有血栓的狀態

我一邊看著超音波一邊回想
還真的有一點印象我有做過這樣的怪怪廔管
只是不知道這種一半人工一半自體血管的洗腎廔管真的可以用這麼多年沒事


做完超音波
我心裡面比較正常的我請小姐準備做血管清 除的器械與導管
計畫從哪裡打開廔管清除血栓如果失敗
怎麼將切開的人工血管砍斷接回手肘前的深層靜脈
讓前臂的人工血管變成一個正常的環形人工血管
快速地完成手術

可是我心裡面另一個不喜歡在洗腎病人廔管上開一刀的我
則思考著有沒有機會使用血栓溶解劑加上前後氣球氣球擴張的手法
打通病人的怪怪廔管
尤其想到氣球扭進四五十度夾角的人工血管與基底靜脈交接口
如果可以成功
實在太美妙了
哈哈哈....

............................................................................................................


最後我決定在人工血管上扎一針
然後使用導絲試試看能不能輕鬆通過那個不太友善的銳角
然後看看導絲能不能順利進到手肘上還沒有完全塞住的基底靜脈最後在腋下進入腋下靜脈
就可以一路使用血栓溶解劑加上氣球擴張血栓擊碎的手法
不用開刀就可以做完整個手術

很幸運的
導絲沒有困難的彎進人工血管與基底靜脈交接口達到前臂基底靜脈一半的地方


換上氣球以及努力將導絲避開主幹基底靜脈上的分枝


維持在形成血栓的主幹基底靜脈上
將導絲送進腋下靜脈
然後施打血栓溶解劑等待血栓溶解
然後慢慢擊碎太大的殘留血塊
再施打血栓溶解劑
很容易就將靜脈端所有的血栓完全清除乾淨

然後回過頭來做動脈端


使用另一隻血管攝影短鞘管
使用另一條泥鰍導絲
使用小一號的氣球
將動脈端人工血管內的血栓盡量清除乾淨
並留置足夠量的血栓溶解劑
等待溶解再做氣球擊碎

來回搞了好多次
發現病人的廔管震顫音都不佳

我旋轉病人的手臂



仔細地看清楚人工血管與前臂基底靜脈交接口處


果然發現這裡的血管狹窄會因為血管重疊影像被嚴重低估


加上這個吻合口的狹窄往往非常堅硬
必須使用更大號的高壓氣球加強做擴張才會完全打開狹窄處


果然再一次處理這個回縮病灶
馬上摸到久違的強勁震顫音
呼
這下子總算維持住我這幾個月洗腎廔管阻塞處理只有一個病人切開取栓的紀錄
....................

困難的洗腎廔管氣球擴張術: 捲曲又有狹窄病灶的深層靜脈

患者因為反覆的洗腎廔管的那隻手水腫
經隔壁床腎友介紹來我的門診
這種已經做過無數次廔管改造以及左右兩側希克曼管植入手術的患者
幾乎都有不等程度的深層靜脈阻塞甚至中央靜脈阻塞的問題
所以也不需解釋太多
直接安排廔管攝影看看血管狀況再說了


病人的廔管從肘前的肱動脈在前臂形成一個環形人工血管往尺骨方向彎最後將靜脈接口
擺在手肘上的深層肱靜脈上
解決病人已經做過前臂自體廔管阻塞上臂直型人工廔管阻塞的困擾
證明現在的專門做洗腎廔管的醫師非常的有水準
不會隨便告訴病人已經做到上臂直型人工廔管接到腋下靜脈就已經死棋了
無法在同一隻手再做任何廔管

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廔管攝影發現從前臂轉過來至手肘上的人工血管上有兩個明顯反覆扎針造成人工血管小型
假性動脈瘤的樣子但沒有狹窄的問題



往上看到人工血管接到肱靜脈的地方就轉了奇怪的角度
人工血管末梢有一小段狹窄
接口處倒是非常脹大




靠近腋下靜脈的肱靜脈看起來就很不妙了
似乎有個明顯狹窄的地方就在接口往腋下方一兩公分的地方有個窄縮的區段
然後是之前上臂人工血管接至腋下靜脈的地方有個狹窄
導絲在彎曲旋轉的深層靜脈上拼命打轉
就是進不了近端的腋下靜脈


雖然柯伯伯曾經在我的網頁上交代我不可以拿氣球導管亂戳
不過在我試了各種角度的血管攝影導管
更細的導絲都沒有效果
最後竟然是使用氣球導管往內頂到底將轉彎的血管撐直了之後
就輕鬆地將泥鰍導絲擺進腋下靜脈了



使用小的氣球然後大的氣球做了幾次擴張
原本狹窄處就不見了



腋下靜脈的地方都沒有問題


左鎖骨下靜脈就發現患者的無名靜脈不見了
不知道跟他之前開過心臟手術有無關聯
只看到靜脈血流往左側頸靜脈逆流

出乎意外的導絲很容易轉入阻塞的靜脈進入右心房
可是氣球導管卻推不進去
只好找出我們器材車上小一點的四號氣球
試著推推看
還好四號氣球可以進入可能非常狹窄的無名靜脈中
然後依序換成七號氣球最後使用十號氣球
將狹窄的區段做好擴張


最後完成圖
左頸靜脈的逆流血流大幅減少
病人的手上的廔管震顫音變得非常強勁
相信他的手過幾天就可以完全消腫

使用切割氣球cutting balloon 用在撐不開的廔管病灶處真是好用

洗腎廔管的氣球擴張已經發展了這麼多年
大抵上
一個高壓氣球可以做的事情
不是幸運的將阻塞的或者狹窄的血管打開
不然就是造成氣球撐開的地方爆裂造成出血
再來就是氣球撐開過的地方慢慢的變成頑固性的病灶
甚至造成下次狹窄的地方越來越長越來越厲害

不管如何
我們總是使用氣球盡量將病人這次廔管攝影有問題的地方打開
不要造成廔管爆裂的前提下
可能做到原本狹窄百分之八九十進步到狹窄20-30%
可是有些困難病灶
明明剛剛一次氣球擴張後廔管攝影還不錯
等個三五分鐘後
再做一次廔管攝影就發現原本氣球撐開的狹窄地方又回彈回來
我們稱為回彈病灶recoil lesion
如果回彈較為利害
我們在健保可以使用包覆式支架以前
我們會嘗試使用切割氣球cutting balloon
往往必須使用高壓力加壓還不見得可以撐開的病灶
在使用過切割氣球後
往往就成功的打開狹窄處
只是似乎長期效果跟包覆性支架無法比擬
這在2008年署新心臟內科吳醫師在導管與心血管介入雜誌發表過這個方法的半年成功率約
34-67%
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccd.21402/abstract?deniedAccessCustomisedMessage=&userIsAuthenticated=false

以我來說, 雖然切割氣球對血管又造成一次傷害
可是至少立即的影像上與血流強度的改善效果相當令人滿意

除了使用大直徑的切割氣球打開靜脈端的狹窄病灶
我特別喜歡使用切割氣球在自體廔管接口狹小造成廔管成熟不良或者
廔管血流不足的病人身上
看著病人做完切割氣球後的接口以及強勁的血流
總是會讓我覺得這個技巧搞不好長期的效果不比重新做一個動脈接口來得差

底下是我今天做的病患
病人在外院做完洗腎廔管就一直血流不足前壁靜脈養不大條
也在外院的內科做了兩次的氣球擴張
都效果不良
洗腎診所將他轉來我的門診主要是希望我像以前幫他們診所的其他病人做過的動脈接口重接手術
讓它的自體廔管有機會變粗變大好洗好用
我想先做個廔管攝影看看

還算不錯的前臂頭臂靜脈

還算不錯的正中肘前靜脈與上臂頭臂靜脈還有小一號的基底靜脈
看到外院血管外科醫師豪華的使用手術釘HEMOCLIP 一整排在接口附近的遠端頭臂靜脈兩側
手術的成果在兩次的內科氣球擴張術下似乎還不錯
可是血流就是不足

我使用第二根鞘管從肘前靜脈倒過來做遠端頭臂靜脈的氣球擴張與接口處的處理
使用六毫米的氣球可以看到接口處約只有4毫米
氣球打到最上限還是有幾乎40-50%的狹窄

換成高壓氣球再來一次
還是看到中間的腰無法完全撐開

最後不甘願只好換上細導絲
使用6mmx2cm的切割氣球
將接口處附近的狹窄切開共兩次

完成圖,整個原本狹窄的地方都擴大了

病人的整個前臂頭臂靜脈一直到正中肘靜脈都可以摸到強勁的震顫音
現在只等我規律的追蹤個幾個月
看看效果可以維持多久
至於切割氣球一個這麼多錢怎麼叫病人自費哩???
算了, 大方送.
把他當做科成本吸收了
當做中秋節禮物吧................