洗腎廔管中央靜脈阻塞嚴重肢體水腫的另類處理

洗腎廔管患者因為中央靜脈阻塞狹窄造成廔管側的肢體水腫難消非常常見
 
有的病人可以輕鬆地以氣球導管解決
沒辦法使用氣球導管解決中央靜脈血管阻塞的病人
要嘛就是勉強接受水腫的肢體繼續洗腎
要嘛就是改作另外一側或者將廔管換到下肢去

一位我幫他開過類似手術的洗腎診所病人
介紹了另一床病友也是洗腎廔管那一邊的手腫脹不便前來給我檢查
看到病人密密麻麻的肩膀附近的側枝循環血管
就猜測病人有左側鎖骨下靜脈或者無名靜脈阻塞狹窄的狀況
 
 雖然病人說他從未接受過左側鎖骨靜脈的穿刺插管
我還是在病人的鎖骨下看到一個頗大的針孔
猜想應該是左側鎖骨下雙腔導管或者中央靜脈導管拔除後的痕跡

很可惜在做完血管攝影後
果然發現病人的鎖骨下靜脈完全慢性阻塞掉了
導管與導線雖然前進了三四公分可是就是鑽不進去無名靜脈中
不甚豐富的側枝循環
可以解釋病人的手腫

我建議病人有幾個方向可以考慮
一個是繼續用這支還不算太種太不方便的手來洗腎
一個是換另外一邊做新的廔管然後等到新的廔管可以用的時候再關掉舊廔管
另外可以考慮最近我在雜誌上看到的作法
直接從腋下靜脈接一條人工血管橫過前胸到頸部可以用領子遮起來的地方的內頸靜脈
( 在病人的上臂頭臂靜脈不夠發達沒辦法直接從頭臂靜脈接到內頸靜脈的時候)

最後一種方法則是在另外一個病人身上成功過的
可以像治療AVM 動靜脈畸形水腫一樣想辦法減少動脈性血流
也可以有效消腫
那個病人因為另外一位主治醫師主張病人加強手部運動與抬高以及抗生素治療
等一兩個月後再度評估
跑來我的門診
雖然一樣中央靜脈阻塞
病人的嚴重水腫幾乎讓他抬不起手來
我將病人原本的廔管縮小 banding
兩天後病人腫脹的手就迅速消腫了一半解決他立即的痛苦
完全不用慢慢地等身體適應這樣的靜脈高壓
我想可能也一樣適合在這個病人身上

搞不清楚是人工血管感染還是蜂窩組織炎還是韌帶關節發炎還是靜脈高壓???

每次腎臟內科副院長丟過來的病人總是有些挑戰性
這個患者之前在外院做完前臂環型人工血管洗腎廔管後左手前臂腫了一個多月
在腫脹漸消之後
突然間在血管接口處附近又變得腫脹疼痛了
關節皮膚下甚至可以摸到皮下水腫還是腫塊的樣子
類似之前有位水腫的患者那樣
 
副院長將病人轉來來我的門診
我實在丈二金剛摸不著頭緒
按照病程來說
人工血管洗腎廔管開完刀腫兩個禮拜一個月那是常見可以接受的
只要腫脹是有在慢慢消腫了就可以了
如果在開始使用人工血管洗腎前
傷口附近特別發紅發熱疼痛腫脹皮膚變色傷口滲液
哪就可能是感染
如果是在廔管做完整隻手腫脹了超過一個月不會消
那就可能是靜脈流出道可能是靜脈端人工血管吻合口狹窄或者深層靜脈狹窄
或者是中央靜脈狹窄或者阻塞

病人的病史聽起來像是晚發性人工血管感染哩

我看病人腫脹的位置不在傷口下
而是在手肘前關節韌帶附著處
再加上有些韌帶的壓痛
傷口反而乾淨正常
我先安排個軟組織與關節韌帶超音波檢查
先排除韌帶炎關節囊發炎等問題
開給病人關節腫痛的藥物
先不給抗生素治療

過了一個禮拜回來看超音波報告
病人回診說疼痛感好轉
超音波上面只有看到疑似韌帶筋膜發炎
由於已經是做完人工血管洗腎廔管超過一個月
我請他進開刀房做個廔管攝影
廔管攝影發現有靜脈端接口的狹窄也有逆衝的血流沖入深層靜脈
我使用6毫米小氣球將接口撐開
看到逆衝血流變小
就結束手術了

很奇怪的是
病人做完氣球擴張後
前臂迅速消腫
在手肘附近原本腫脹的硬塊也看到消腫不見了
我不知道是消炎藥的作用還是氣球擴張的作用
病人在手術後兩周開始正常使用廔管

所以後來的結論是人工廔管的靜脈端接口狹窄造成前臂靜脈高壓造成的水腫疼痛
 
才短短一個半月
病人最近又發現原本腫脹的狀況再度出現
單單看一隻手
覺得沒有很腫脹
可是兩隻手放在一起
就覺得廔管的那一隻手在手肘前人工血管埋設的傷口附近實在太腫了
奇怪的是手掌手背卻不是很腫
前臂的人工血管摸起來震顫音也還不錯
我有一點質疑是否需要再一次氣球擴張
 
基於之前血管擴張後神奇的改善效果
病人及家屬都很願意再接受一次氣球擴張手術

好吧
做個廔管攝影先
人工血管內沒有狹窄扭曲或出血
 
手肘附近的血管看起來接口很好
 
將病人往外移避開可惡的攝影床邊鐵架
 
 實在看不出來有甚麼問題
大多數的血流是流到基底靜脈
有過多的回沖性血流往前臂深層靜脈走
兩條上臂的深層肱靜脈似乎沒有多大血流滋養灌注養大

我還是使用泥鰍導絲打算試著用氣球看看靜脈流出到的接口有無狹窄
連續好幾次
泥鰍導絲都跑到深層肱靜脈中
無法順利轉入基底靜脈

利用長氣球稍微測試做氣球擴張
就知道這個前臂人工血管的洗腎廔管的靜脈流出道
是有問題的
我猜測當初廔管醫師是將人工血管靜脈端接到表淺的正中肘前靜脈
而肘前靜脈流入深層靜脈以及基底靜脈的地方是有問題的


持續地使用氣球擴張了幾次
先用六毫米長氣球 發現還是可以見到明顯的基底靜脈

換成七毫米氣球在處理幾次
 
 最後廔管的血流大多數都走至深層肱靜脈
 
 原本在手肘前的回沖血流明顯減少了
 
馬上結束手術
心理忐忑的希望這樣的治療有效
病人一個禮拜後再回來
整隻手又消腫了


奇怪奇怪????? 

做完洗腎廔管靜脈流出道繞道手術後整隻手反而腫脹發黑????

我喜歡跟洗腎患者聊天
問一下洗腎的甘苦談
總可以有效的紓解病人與家屬原本洗腎的鬱結無奈
我也喜歡問家屬跟病人去過哪些醫院診所開過刀做過氣球擴張
所有總可以聽到許多廔管醫師的秘辛

這個患者幾年前在決定要找中部地區最厲害的廔管醫師時
就到處打聽
有人說姓江有人說姓游有人說姓丁
最後選擇丁醫師在豐原幫他做了左手前臂的自體廔管

廔管一直有問題
都是在手肘前的表淺靜脈( 正中肘靜脈狹窄阻塞)
氣球擴張很難處理
反覆地在內科做了好幾次手術
最久的時候做了兩三個小時
後來病人在803醫院做了一個肘前靜脈接到手肘上深肱靜脈的人工血管繞道手術
兩個禮拜就塞住了
最後找到江醫師在台中的診所
重新做了一個人工血管繞道
廔管馬上恢復正常宏亮的震顫音
可是整隻手自從手術後就持續水腫發黑變紫發麻

趕緊連絡內科醫師準備做廔管攝影
因為手術後才五天
內科醫師堅持轉來外科做處理
我在門診看他的手肘前靜脈瘤旁有個傷口
在手肘內側還不到肘關節的基底靜脈旁也有個傷口
看來是個短短的人工血管
震顫音非常洪亮
正常廔管靜脈端跳接後
因為靜脈流出道壓力下降
病人洗腎的前臂應該消腫不脹才對
這個患者手術後反而前臂腫脹非常奇怪
我仔細觸摸廔管發現有個很大的回沖血流衝到前臂的基底靜脈上
我猜測是人工血管延長跳接的接口有狹窄
或者病人有腋下靜脈中心靜脈狹窄的問題
再一次的氣球擴張手術減少前行性血流的阻力
應該可以有改善

病人說手腫的時候他問過江醫師
江醫師建議做前臂的側枝靜脈( 頭臂靜脈的背側枝) 的結紮
他自己覺得側枝靜脈已經存在很久了
這次的水腫根本是手術後才發生
所以決定聽聽別的醫師的意見
我心裡面還想一個可能不敢告訴患者
人工廔管的早期感染以及人工血管周圍的血腫塊也會造成他手術後
手腫難消的原因
我只提醒自己手術前要做個血管超音波檢查有無人工血管附近的血腫塊就是了
...


手術前的超音波檢查
發現江醫師使用一條不大的人工血管繞道
人工血管旁沒有積存血塊
可是高亮度的皮下脂肪證明有嚴重水腫發炎反應
803醫院的舊人工血管繞道已經完全阻塞沒有血流
我不知道這條人工血管已經塞了多久
暫時沒打算處理它
雖然我心裡想如果兩條人工血管都打通是否靜脈流出道會更順暢
也可能多此一舉造成兩條人工血管都容易阻塞

病人熟練地配合消毒鋪單
廔管攝影發現背側枝頭臂靜脈並沒有出現
相信前臂的背側枝不是造成病人手腫的原因
 
 前臂中段的頭臂靜脈看到江醫師的繞道血管有一點小
奇怪的是有回沖血流在基底靜脈上出現

 調整到手肘附近的位置看到明顯的靜脈接口狹窄造成的逆衝血流就非常明顯了
 
 我想這就是病灶處
我持續檢查病人的肱靜脈腋下靜脈與鎖骨下靜脈都非常通暢
( 原諒我打很淡, 我只用5cc稀釋顯影劑而已, 病人的腎臟病明顯的跟之前心導管使用
過多顯影劑有關...他還有尿我不太想作腎臟殺手 )

 
 鎖定病灶處
將導絲轉入人工血管內頗費工夫
導絲一直在病人非常巨大的肘前靜脈中打轉
我必須借用作頸動脈支架使用的鵝頸攝影導管才能準確地向套圈圈般的將導絲送入人工血管中
類似下圖最左sim 2 還是sim 3 導管的樣子
反正只有有角度加上一點耐心就可以正確選入人工血管中
 
 
 
然後使用8mm氣球輕輕地擴張
 第一次還有很大的回沖血流


 第二次擴張回沖血流在靜脈瓣前被擋住了

病人的被消毒液弄得黃黃的前臂開始龜裂般的出現皺紋
哈
過一個禮拜後回診
不知道效果如何?????

PS: 病人的確一個禮拜後回來就消腫了
       可是不到兩個月又再度水腫起來
       現在我們建議他找個時間將不太妙的人工血管接口打斷
       重新再接個十毫米的大繞道血管
       另外也可以考慮做一個包覆式支架
       徹底解決回沖血流

典型的動靜脈廔管血流逆衝造成手部水腫疼痛

有一陣子
科裡的醫師討論做手腕部動靜脈廔管時
到底要不要將大條的往外側的頭臂靜脈分枝在前臂遠端1/4-1/5處結紮
有的醫師認為完全不用
有的醫師認為如果容易操作會順便紮掉
以增加接下來主幹的頭臂靜脈的血流量
也減少日後造成末端肢體靜脈高壓水腫等後遺症發生的機會

我傾向於不紮掉大條的分枝血管
理由有三
一是主幹靜脈只要阻力不大只要成功成熟
根本沒有多少血流沖到手背造成手腫這種書上會提到的併發症
第二是有的時候往背側走的分支靜脈剛好也可以養出夠大條的基底靜脈
方便病人多養出第三個第四個扎針處
第三個是許多近端靜脈( 指的是手肘或者近端前臂)有問題的手腕部廔管萬一阻塞
就是這條背側分支靜脈讓前臂的頭臂靜脈不會整段塞住
有助於下一次的動脈接口整形重建或者氣球擴張

我們總醫師幫我們做多了手術
下了一個結論
如果病人的廔管必須考慮要紮掉背側支才能夠成熟有足夠血流量順利使用
那麼應該都有不等程度的動脈接口狹窄問題
搞不好做個接口的氣球擴張或者動脈接口重作
還更有效果一點
...

其實還是有病人因為紮掉背側分支就成功的成熟可以正常使用
我記得大林慈濟陳醫師還在醫學會上報告過使用栓塞環不用開刀就可以塞掉分支靜脈
的微創技術
剛好一兼兩顧
從遠側橈動脈穿刺做接口擴張然後做枝幹靜脈栓塞貫徹微創不動手術刀的最高標準

上個禮拜隔壁洗腎診所轉來的一個病人倒是有趣
在學弟那裏做了一個非常成功的西米露動靜脈廔管後
原本都可以正常洗腎
最近一個月手時腫時消
最近一個禮拜整個手掌手背都腫得不像樣了
洗腎室護士聯絡我幫他做個廔管攝影看一看

動脈端的頭臂靜脈有一點小不過不是問題

 
手肘前的頭臂靜脈就有一個非常嚴重的狹窄
應該是幾乎95% 的狹窄
動脈血流就從狹窄前的一個分支靜脈
衝回手背上
也多虧這條分支血管才讓這條廔管暢通可以正常使用

 
費了一些精神才通過這樣嚴重的狹窄
使用大氣球擴張壓力不敢一次加到最大


第二次第三次才將氣球壓力提高將病灶處完全打開

 

 成果圖



手肘上的頭臂靜脈也是容易在關節前後出現問題不過不厲害



手術結束
往手背上的分支靜脈回衝血流馬上下降
病人一個禮拜後回來
手再也沒有腫過了

非常成功的一個診斷與治療!

洗腎廔管血管攝影上的死角: 中央靜脈阻塞

時常有病人做完洗腎廔管後
洗腎的那一隻手腫個幾個禮拜之後就會被內科醫師轉來我們心臟外科
檢查看看是否廔管有沒有問題

幾乎只要超過一個月手還腫得很誇張不會消腫的
都可以找到不是靜脈端的接口出了問題
就是逆行性的大條枝幹靜脈往背側手背上沖刷
不然就是最多的中央靜脈狹窄阻塞問題

尤其住過加護病人在鎖骨下或者脖子上打過暫時性洗腎導管或者中央靜脈導管的病人
化療用的人工血管注射埠或者心臟節律器等中央靜脈內的暫時性的或者長期性的
血管內異物
就有可能存在多少程度的中央靜脈問題
尤其最近幾年
我們做血管吻合的時候很把握原則留下足夠的接合口縫線成長因子growth factor
不太可能造成靜脈端接合口太大的問題
如果病人過了一個月後還是腫得一蹋糊塗
我們就會猜測是否應該安排個廔管血管攝影看看是否真的如同我們猜測的一般
是因為中央靜脈狹窄才造成靜脈端壓力過度上升所致

這個禮拜
分院來了一位內科轉來幾個月前我做的自體洗腎廔管病人
主要的問題是自體血管洗腎廔管的那一隻手已經腫了好幾個月
只要睡覺的時候脖子扭到人工血管那一邊
早上起來那一隻手一定腫得亂七八糟
內科已經幫她做完廔管攝影沒有發現有中央靜脈狹窄
轉診單上寫著懷疑是因為overflow syndrome 血流過強症候群
造成洗腎的那隻手動脈接口做得太大太強導致靜脈回流無法正常消耗過多的血量
造成洗腎的那一隻手間歇性的水腫
希望我們可以幫病人的廔管縮小
可能可以解決她的困擾

我聽了病人的主訴
直覺上覺得是否是胸廓出口症候群的病人
也沒忘記問病人有沒有做過中央靜脈的血管通路
病人說在做廔管之前
他曾經因為血中毒素過高昏倒了一兩個禮拜
根本不知道醫師在加護病人做了甚麼

我檢查病人的手其實水腫得不是很厲害
按照她的說法
今天腫得最不厲害
我還注意到病人的胸前有明顯的皮下靜脈擴張
可是完全找不到曾經做過中央靜脈導管的疤痕
讓病人做胸廓出口症候群的理學檢查也沒有發現有脈搏降低手指麻木或者充血的現象
胸部X光上也沒有發現頸椎肋骨
我還是懷疑是沒有被診斷出來的中央靜脈狹窄

我利用門診空檔直接到樓上開刀房作廔管攝影
超大的肘基底靜脈
 
 正常的肱靜脈與上臂基底靜脈

 正常的腋下靜脈

 正常的鎖骨下靜脈與無名靜脈
怪異的是
由於中央靜脈的血流量很強
應該顯影劑很快就會流掉
不應該出現這麼粗壯的血管
我懷疑無名靜脈與上腔靜脈接口處有一處很短距離的狹窄
因為我看到鎖骨下明顯的側肢漲大表淺靜脈
就跟我觀察到的左前胸表皮靜脈漲大一樣

所以我決定直接拿大型氣球做撐開試驗
偏偏整個分院找不到一隻大型血管鞘管

只好再約病人下次回來門診重新做一次
總算病人相信我們
幾個禮拜又回到門診
這次直接插上粗壯的鞘管
塞進12mm粗的大汽球

 明顯的凹洞代表血管狹窄處

氣球加壓到8-10大氣壓還是打不開

 

 勇敢的加到12大氣壓
總算狹窄處完全打開

再做一次完成廔管攝影
發現所有大量推注的顯影劑已經立刻流入心臟不再滯留
側枝血管不見
完成手術

希望一個禮拜後病人回來可以笑容逐開的告訴我
洗腎的那一隻手已經不再會水腫了
那就謝天謝地了

對於這種非常短的狹窄
有的時候血管攝影設備不夠精良或者醫師不夠細心
就容易MISS
非得配合病史跟理學檢查不可

誰說做過一次前臂環形人工血管就一定要往上臂做人工廔管

這個患者的手臂真是精采
可能一隻手都有超過二十道傷口的痕跡
都是反覆的廔管阻塞感染繞道形成的一道道橫七豎八的疤痕

這次過年後來門診找我
氣急敗壞的說過年廔管出問題卻找不到我
廔管阻塞了兩次
就被脖子插了一根希克曼管了
最後一次才通了一天今天早上還沒洗腎就發現使用聽診器也聽不到震顫音了
更嚴重的是整隻通完廔管阻塞的手腫得非常厲害
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 其實在門診看他剛做完血栓清除的右手前臂環形廔管看起來有些腫脹
在環形血管轉彎處有壓痛感
在門診手垂下的的狀態下這個地方明顯發紅發燙
我猜測是通血管的動作造成血液從人工血管滲出刺激發炎疼痛
這在我們使用氣球強行通過嚴重退化的人工血管而人工血管上面又充滿洗腎扎針
的大小針孔是非常常見的
只要通完血管廔管有暢通有一些腫脹疼痛
病人其實都還可以忍受這樣的疼痛
而跑到人工血管外面的血液只要不要形成持續變大的假性動脈瘤
自然就被身體吸收掉了
只要叫病人先冰敷個一兩天在熱敷個一兩個禮拜就恢復正常了

只是通完血管一天又立刻阻塞
當然病人就沒有好話了
我建議可以再通一次
如果又很快塞住再來考慮重新做一個新的廔管
結果病人說
他考慮了兩天想要趁著脖子有希克曼管的時候
重新再做一個新的人工廔管

我看病人的兩邊上臂都還沒有做過廔管
兩邊的前臂跟上臂都沒有看到可以做自體廔管的表淺靜脈
病人雖然因為糖尿病洗腎了超過十年了
還不到五十五歲
我跟他商量等到開刀房裏面看了血管超音波再幫他找一個可以用得順暢的位置做人工廔管

在開刀房裡面
我先用超音波看一下廔管轉彎腫脹疼痛處


 果然看到人工血管外面的血塊

我找了一下病人的左手上臂的深層血管
發現上臂的肱靜脈並不佳
一直要到腋下跟貴要靜脈/ 基底靜脈basilic vein會合後才變得大條
可是手肘上的基底靜脈卻一路非常大條
所以我便開始評估有沒有機會在手肘前做個肘前的動脈接口
然後將靜脈端放在手肘上的貴要靜脈上形成一個新的環形人工血管
方便日後廔管阻塞了之後可以再行處理
所以我在前臂原本已經塞掉感染拿掉的就人工血管疤痕外又再做一圈更大圈的環形人工血管


手術順利完成
手肘上的基底靜脈甚至比肱動脈還要大條
震顫音非常大

相信患者會非常滿意這樣的廔管

這是人工廔管感染嗎?????

這個患者幾個禮拜前從洗腎診所緊張兮兮地被轉診來
抱怨他的洗腎廔管扎針的地方發紅出現疹子狀的皮膚病灶
然後疹子還會變成膿皰
內科醫師幫他打了幾個禮拜的萬古黴素了
都沒有改善
轉來給我看
一方面是希望我評斷是否是人工廔管扎針的時候消毒不乾淨造成細菌滋生
另一方面希望我是否可以將人工廔管改道或者改成另外一隻手
一次解決病人廔管的該側上肢手指頭明顯的竊血症候群以及人工廔管發炎化膿的問題

我請病人脫下毛毛手套
挖
病人的手指頭明顯的指肉萎縮指甲床變形萎縮
更不用提指頭尖明顯的比另外一隻手冰冷得可怕
果然是個典型的廔管手術後嚴重竊血症候群的患者 steal syndrome
只是病人已經習慣
沒有說會痛到無法正常過生活

我評估可以做個繞道
繞開打針的兩個舊有的人工血管
可能將動脈接口重新改到腋下
減少竊血症候群的症狀
然後插個臨時的洗腎導管在脖子上
大概兩個禮拜後就可以用了

手術大致是沒問題
可是我就是覺得很奇怪
怎麼打針的地方才會出現疹子樣的膿泡
回到家裡google了一下

阿
有個新加坡的皮膚科在1998年發表的病例報告
發現病人固定洗腎插管的膠布含有的 epoxy resin 物質可以造成扎針處的皮膚
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9471990
接觸性過敏反應
非常類似這個患者的表現

下一次門診
我趕緊迫不急待地問家屬與病人
是否對3M紙膠這類的東西過敏
病人與家屬點頭如搗蒜
跟我說原本沒有過敏體質
從洗腎了一兩年後
只要身上用紙膠布膠或者mefix 這類東西貼過的地方都會奇癢無比還會起紅疹
一定要改用嬰幼兒專用的紙膠才不會

哈
這下Bingo 了
我請洗腎診所將它固定針頭的膠布改用他們自費購買的嬰幼兒紙膠
然後使用過敏藥膏與藥物治療了兩個禮拜
病人再回來就變成附圖這樣了
傷口不再出湯化膿
紅疹變成暗色小丘疹
不再出現類似表皮擦傷般的傷口
看來又可以省掉手術的麻煩
繼續用這個樓管等再出現新的問題再來開刀囉

呵呵呵
我要趕緊問一下老公在3M公司當高官的護理長
調查一下這兩種紙膠布的粘性物質到底差別在哪裡
有趣有趣

一不小心就會漏掉的中央靜脈狹窄患者

以前住院醫師總醫師研究醫師多的時候
我的許多門診血管手術或者住院會診的血管手術總是要分一些給他們做做看
我記得有幾個病人做完人工廔管之後
手腫得好幾個禮拜不會慢慢減緩
我猜測是病人之前在脖子上置放的暫時性洗腎導管導致靜脈血液回到心臟的大血管狹窄
我們稱為中央靜脈狹窄
導致病人的手腫不會消

有幾個病人真的在開刀房裡面被診斷出來有程度不一的中央靜脈狹窄也經過氣球擴張治療
手腫消退的情況會在一週後的門診立刻看得出來
有的時候接到學弟的電話說
他做了廔管攝影了
可是沒有看到我猜想的血管狹窄問題
讓我有些摸不著頭緒
只能讓病人繼續等待一兩個月
看看是否會慢慢消腫

有些病人真的等到前胸的皮膚或者脖子上長出粗大的側枝循環了
才發現
可能本來的廔管攝影做得不夠清楚
沒有看出病人短短的嚴重的中央靜脈狹窄
痛失治療的先機
讓我被患者多怨恨了好幾個禮拜

後來這樣的患者
我會在等一個月左右在親自做一次廔管攝影
最近一位病人就發現
去年十二月做的廔管攝影發現鎖骨下靜脈與上腔靜脈交接口好像有問題又好像還好
（下圖左右顛倒, 應該是刀太多或者助手太菜, 住院醫師懶得將畫面調整正確 ）

我們住院醫師沒有做什麼氣球擴張就讓病人回家了
病人的右手洗腎廔管還是又腫又紅的好幾個月
後來勉強洗腎了
雖然廔管流速可以達到進三百
靜脈端的壓力老是將近兩百
還是可以勉強使用

最近幾天
廔管終於阻塞了
我親自幫他做了一個無切口的血栓溶解與氣球擴張手術
發現病人的前臂與手掌手臂都有水腫的現象
胸前也有明顯測枝表淺靜脈
我做完溶栓以及靜脈接口處的氣球擴張手術後
發現導絲不容易進入上腔靜脈與右心房中
可是從手上廔管上的導管無法照出漂亮的中央靜脈影像
我將氣球導管放到鎖骨下靜脈用力做了一個中央靜脈攝影
挖...
中央靜脈竟然幾乎完全塞住了
明顯的是上次十個月前照影后
中央靜脈的問題已經進展得非常嚴重了

我使用大兩號的鞘管與超大氣球
將完全阻塞的地方用力地撐了幾次



之後的血管攝影變成還可以的樣子

今天回來門診
整個手前臂以及手掌手臂都出現明顯皺紋了
廔管的震顫也變得非常美妙
我趕緊跟高興的家屬說
通完血管無法保證可以使用多久
如果又出現手腫或者洗腎機器出現靜脈端壓力上升的警訊
還是要回來再做一次氣球擴張處理

病人家屬很有學問的問我
如果使用大尺寸支架是否可以讓廔管的壽命延長
我想到最近讀的一篇有人使用大尺寸wall stent 治療洗腎患者中央靜脈狹窄的病人半年
以及一年兩年的暢通率分別是84%, 56%, 28%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10405739
另一篇更慘
半年只有46%, 一年是20%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7724770

我連忙跟他說
我想如果病灶回縮的並不厲害還是繼續使用氣球擴張來處理就好了
別花冤枉錢了....

我比較在意的是
為什麼十個月前攝影看起來還好的中央靜脈
會慢慢進展到完全阻塞
奇怪奇怪
原本是個短短的嚴重病灶我們沒有發現嗎？？？
該怎麼來證實呢 ????
要用氣球試撐看看呢還是量測靜脈端壓力呢？？？
還是要改變中央靜脈攝影技巧？？？

洗腎廔管靜脈流出口阻塞以手腫來表現

昨天的患者一進門就表現異常熱絡
其實我對他的名字非常陌生
仔細察看了他之前的病歷記錄才發現
他的廔管是我在八年前於分院做的遠端前臂自體廔管
曾經因為內科無法通過阻塞的肘前靜脈再度請我在四年前幫他做了一個靜脈流出口的繞道手術
/跳接手術venous outflow jump graft
後來病人沒有在因為任何一次的廔管問題接受過廔管的檢查或氣球擴張處理
最近幾天
他發現洗腎的那隻手異常腫漲疼痛
雖然在前臂還是可以摸到很好的廔管震顫音洗腎也都可以正常完成
洗腎室的護理長還是叫他來我的門診給我看一次

我仔細的觀察病人的手腫漲的狀況
發現水腫的範圍只僅於手掌手背及手指頭
前臂只有非常輕微的一點水腫上臂完全正常
接著我使用手持式杜卜勒檢查儀聽了一下他的跳接人工血管
發現人工血管內明顯的沒有任何的震顫音
我猜測人工血管已經阻塞可能原先阻塞的肘前靜脈還有一條穿通靜脈沒有阻塞所有還可以維持
病人的廔管功能
可是可能因為太多高壓力的血流滯留在手肘前的深層及淺層靜脈
導致手肘以前的前臂尤其手腕以前的部分靜脈血液回流不順暢造成水腫

我立刻請病人到開刀房做廔管攝影並計畫使用血栓溶解劑或者直接使用氣球將阻塞的人工血管打通
手術很迅速的開始
我在病人靠近手腕的地方做血管穿刺
直接使用angiocatheter 先做個廔管造影fistulography
果然發現在手肘前的肘前靜脈之前人工血管的吻合口已經完全阻塞
只有一條逆行性的靜脈回流往前臂方向直衝然後回流至深層靜脈

我將打點滴用的套管換上做血管攝影的六號鞘管
然後使用超滑導絲嘗試通過阻塞的人工血管
超滑導絲使用在已經阻塞的人工血管接口並不合適
只是因為它最便宜做容易取得再來是不容易穿出血管外造成出血
我利用待會兒預計要使用的七號超硬氣球放到肘前靜脈來支撐
才試了幾次就成功的將導絲從接口送進人工血管直達當初選作靜脈流出口的大條基底靜脈
然後使用氣球在人工血管前後分別做了兩次氣球擴張
再做一次血管攝影
發現廔管的血流不再逆向的在肘前靜脈往前臂方向回流
而是順暢的沿著跳接的人工血管回到超大條的基底靜脈
手上的廔管很輕易的就可以摸到超強的震顫音

簡單的用手指頭輕輕壓迫止血不到兩分鐘就止血了
病人很懷疑的說他的廔管最近都很難止血
我非常感謝的告訴他說

我一般告訴洗腎病人下列幾個狀況要回來外科門診檢查廔管
一個是廔管塞住了
一個是廔管發紅出血流膿感染了
一個是廔管的靜脈端壓力上升洗到一半機器會叫
一個是廔管的血流下降抽吸的動脈端靜脈會扁掉
再來就是扎針的地方突然不容易止血

現在您的狀況讓我們知道還要加上一個洗腎廔管的那隻手突然手腫也是要回來外科門診檢查
相信病人通完血管
他的手會迅速消腫
這樣的治療其實非常簡單
只是臨床人員有沒有辦法發現建議病人就醫而已

鎖骨下靜脈穿刺的暫時性洗腎雙腔導管的嚴重後遺症: 中央靜脈血管阻塞及嚴重中央靜脈狹窄

大多數作洗腎廔管以及洗腎雙腔導管的醫師都知道
暫時性洗腎雙腔導管最方便的通路以右頸內頸靜脈直接直直地插進上腔靜脈
以及從雙側的股靜脈插入髂外靜脈
一般就可以達到相當不錯的通暢率
以亞培的雙腔靜脈導管而言放在腹股溝可以使用兩週至一個月
要看這條導管有沒有感染或者因為病人離開床鋪站立時間較久導致血液滯留管腔中
最後在管腔中產生血栓最後導管塞住無法使用
放在頸部的雙腔靜脈導管可以使用更久了
我看過使用超過兩年的
跟昂貴的希克曼管Hickman catheter 或者Permcath 不惶相讓

即使如此大多數的洗腎科醫師或者做廔管的外科醫師
還是不會忘記告訴患者或者患者家屬
這樣的暫時性洗腎導管
最好不要長期置放
因為放在大靜脈內的導管常會造成這條中央大靜脈嚴重狹窄甚至阻塞
到後來導致雙側上肢任何一條表淺靜脈留進深層靜脈最後回到中央靜脈這條路
會不通暢
等到做了洗腎廔管後
手術的那一側會水腫腫脹好幾個月無法消腫
或者斷斷續續的水腫洗腎那隻手甚至兩隻手會腫成原本的兩三倍大沈重不堪
讓病人生活非常不便

如果病人沒有周邊動脈阻塞的問題或者嚴重糖尿病或者其他原因造成手上的小動脈
狹窄發炎阻塞
還是要在病人身體狀況轉好的時候儘早在半年內改成手上的洗腎廔管
尤其在發現病人的手上有不錯的表淺靜脈時
早一點做洗腎廔管以達成長期洗腎血管通路又可以快速拔掉可能引起中央靜脈阻塞狹窄
的暫時性雙腔洗腎導管的目的
實在非常划算
即使手上的洗腎廔管阻塞狹窄洗腎不順
還是可以一次一次的修理或者清理血塊或者氣球擴張狹窄血管或者繞道至正常的回流靜脈
廔管醫師總會想辦法讓病人的一隻手盡量可以使用廔管洗腎超過五年甚至十年

最容易出問題的狀況是有些醫院的洗腎廔管醫師習慣作鎖骨下靜脈穿刺的雙腔靜脈洗腎導管
一般從左側讓雙腔導管順順地進入上腔靜脈
有的時候醫師會從右側
很奇怪的
這樣的暫時性洗腎導管往往造成快速的鎖骨下靜脈無名靜脈也很多上腔靜脈這樣的中央大靜脈
狹窄甚至阻塞
所以當這樣的病人廔管塞住了
接手的醫師就可能遭遇一個不容易讓家屬諒解的狀況

做完新廔管馬上手術的那一隻手發紅腫脹不堪
超過一兩個月無法消腫
家屬開始懷疑新的醫師做的廔管有感染或者縫合血管的技術不良

以之前我們總醫師接手整型外科醫師塞掉的洗腎廔管所做的一例人工洗腎廔管當例子
病人在轉來我們科手術後就發現手術後的廔管血流不強
手術的傷口因為手術的那一隻手腫脹不消也長得很不好
好不容易傷口長好開始勉強的上針洗腎又發現靜脈端壓力很高
洗腎室馬上聯絡心導管室做廔管攝影
希望可以藉由氣球擴張解決手術相關的問題

廔管攝影發現
靜脈端的人工血管接在肘前靜脈上藉由夠大的穿通靜脈流到深層靜脈去
果然是破千人斬的總醫師的得意之作


正常的上臂深層靜脈只是還不是很大


在腋下嚴重非常厲害的側枝靜脈暗示這右側鎖骨下靜脈已經完全阻塞


使用DSA 可以更清楚的發現側枝循環主要是流向頸部一條靜脈再流進正常的下段上腔靜脈中
回到心臟完全阻塞的長度大約有六至八公分長


開始嘗試使用超滑導絲進入上腔靜脈成功後依序使用氣球擴張阻塞狹窄的靜脈段






完成圖, 可以看到當初整型外科醫師在右側鎖骨下靜脈進入上腔靜脈的深層大靜脈的雙腔導管使用
不到一個月造成嚴重靜脈狹窄的原形
相信過個兩三個月還必須叫病人回來再做一次廔管攝影
可能還必須使用更大的氣球做這一段血管的再一次氣球擴張

病人腫脹的手在做完氣球擴張的隔天馬上奇蹟式地消腫
終於可以快樂的使用手上的人工廔管洗腎了