髂骨靜脈支架後產生嚴重後遺症: 雙腳深層靜脈栓塞及併發更嚴重雙腳潰瘍

這個體重有點過重的病人跛著腿被滿臉憂愁的母親帶進門診
病人撩開褲腳給我看了兩隻腳的傷口



我以為這是常見的因為肥胖下肢淋巴水腫造成的慢性潰瘍
可是仔細一聽病人及家屬描述的病史我才真的嚇了一跳

病人在幾年前因為右腳誹骨骨折產生急性右下肢靜脈血栓
經過內科治療幾個月後
還是有慢性水腫的問題
漸漸地在右腳腳踝內側產生一個潰瘍傷口
去年在網路上發現台北有醫師專門治療慢性潰瘍及下肢水腫
就全家上台北求診
馬上就被建議住院
住院隔天就自費買了兩個支架從腹股溝手術
然後幾天後就出院了
接下來每個月都要上台北拿藥控制抗凝血劑

說也奇怪
病人的右腳傷口在支架後一開始有一點點改善縮小
可是沒幾個月後
就發現右腳又恢復水腫傷口又繼續流湯流膿
更慘的是原來沒事的左腳
竟然出現了跟右腳一模一樣的情況
先是變紅變種
之後變黑出現潰瘍
他忍了好幾個月發現不只傷口沒有好
還出現兩側腰部有發炎腫痛的硬塊
全家都決定不能繼續在原來的醫院聽醫師的解釋
跑來我的門診要求重新檢查

我先看病人的傷口兩邊的確是靜脈高壓造成的靜脈性潰瘍沒有錯
傷口周圍也摸到大大小小脹大的表淺靜脈曲張以及粗大的筋膜缺口
相信是有很大的穿通靜脈曲張問題
可是奇怪的是
病人的腳雖然不太腫
整個小腿大腿都有淋巴水腫 不是壓迫性凹陷水腫的表現
更特別的是病人的腹股溝以及兩側陰囊以及兩邊的腰間一直到兩邊的胸壁外側都有肥大
的靜脈變成的發炎腫痛的硬塊
典型的表淺性靜脈炎的徵兆

不用其他的檢查我就知道
病人的兩邊下肢都有嚴重慢性靜脈栓塞
已經有肥大的側枝循環血管
可能是因為姿勢或者抗凝血劑劑量不足產生表淺性血栓靜脈炎


病人要求住院
我馬上安排一系列抽血電腦斷層等檢查
果然發現病人的右側髂股靜脈塞了兩隻非常大隻的支架
有一部分的支架被壓扁了
比較奇怪的是支架的上端超過左側髂股靜脈的開口直接放在下腔靜脈中
造成兩側的股靜脈以及髂骨靜脈全部阻塞
阻塞的範圍還延續到雙大腿的深層靜脈

我知道這樣的結果大概沒辦法再做任何的血管處理
由於靜脈阻塞已經不知道有幾個月之久了
我相信不管是做靜脈內的氣球擴張或再支架都將是緣木求魚不可能實現
我只是將他送進開刀房做兩側下肢的血管超音波即前行性靜脈攝影檢查
還將部分發炎的左腰血栓的表淺靜脈曲張血管疼痛最厲害的靜脈內血塊移除
然後讓病人在住院期間使用特殊敷料處理內踝慢性傷口的問題
最後商請整形外科院長會診看看有沒有整形外科可以幫忙的部分
我自己也在思考有沒有可能像靜脈血栓後症候群的患者
稍微做一下潰瘍傷口附近的表淺靜脈治療減少表淺靜脈壓力
可能讓傷口有機會自行癒合
嗯
傷腦筋
我沒有在論文上找到有這種放一隻腳的靜脈支架造成兩隻腳的靜脈全部塞住的後遺症哩?????
這是怎麼一回事??????

典型的動靜脈廔管血流逆衝造成手部水腫疼痛

有一陣子
科裡的醫師討論做手腕部動靜脈廔管時
到底要不要將大條的往外側的頭臂靜脈分枝在前臂遠端1/4-1/5處結紮
有的醫師認為完全不用
有的醫師認為如果容易操作會順便紮掉
以增加接下來主幹的頭臂靜脈的血流量
也減少日後造成末端肢體靜脈高壓水腫等後遺症發生的機會

我傾向於不紮掉大條的分枝血管
理由有三
一是主幹靜脈只要阻力不大只要成功成熟
根本沒有多少血流沖到手背造成手腫這種書上會提到的併發症
第二是有的時候往背側走的分支靜脈剛好也可以養出夠大條的基底靜脈
方便病人多養出第三個第四個扎針處
第三個是許多近端靜脈( 指的是手肘或者近端前臂)有問題的手腕部廔管萬一阻塞
就是這條背側分支靜脈讓前臂的頭臂靜脈不會整段塞住
有助於下一次的動脈接口整形重建或者氣球擴張

我們總醫師幫我們做多了手術
下了一個結論
如果病人的廔管必須考慮要紮掉背側支才能夠成熟有足夠血流量順利使用
那麼應該都有不等程度的動脈接口狹窄問題
搞不好做個接口的氣球擴張或者動脈接口重作
還更有效果一點
...

其實還是有病人因為紮掉背側分支就成功的成熟可以正常使用
我記得大林慈濟陳醫師還在醫學會上報告過使用栓塞環不用開刀就可以塞掉分支靜脈
的微創技術
剛好一兼兩顧
從遠側橈動脈穿刺做接口擴張然後做枝幹靜脈栓塞貫徹微創不動手術刀的最高標準

上個禮拜隔壁洗腎診所轉來的一個病人倒是有趣
在學弟那裏做了一個非常成功的西米露動靜脈廔管後
原本都可以正常洗腎
最近一個月手時腫時消
最近一個禮拜整個手掌手背都腫得不像樣了
洗腎室護士聯絡我幫他做個廔管攝影看一看

動脈端的頭臂靜脈有一點小不過不是問題

 
手肘前的頭臂靜脈就有一個非常嚴重的狹窄
應該是幾乎95% 的狹窄
動脈血流就從狹窄前的一個分支靜脈
衝回手背上
也多虧這條分支血管才讓這條廔管暢通可以正常使用

 
費了一些精神才通過這樣嚴重的狹窄
使用大氣球擴張壓力不敢一次加到最大


第二次第三次才將氣球壓力提高將病灶處完全打開

 

 成果圖



手肘上的頭臂靜脈也是容易在關節前後出現問題不過不厲害



手術結束
往手背上的分支靜脈回衝血流馬上下降
病人一個禮拜後回來
手再也沒有腫過了

非常成功的一個診斷與治療!

血栓後症候群慢性靜脈高壓的潰瘍傷口處理

病人輾轉來我這裡已經治療下肢靜脈潰瘍好幾個月了
看起來就是下肢發紅腫脹傷口不會癒合
病人甚至已經不想回想自己開過甚麼手術了
只知道南南北北看了好多醫院
也聽了醫師的建議動了幾次手術
整隻腳還是發紅流湯
 
病人可以清楚地回想十幾年前曾經整隻腳腫脹疼痛疑似深層靜脈栓塞的病史
可是開始有這樣的皮膚傷口是最近幾年的事
看到大腿內側以及膝蓋下的舊傷口疤痕與還沒完全癒合的傷口
我很擔心他的深層靜脈沒有recanalization 然後大隱靜脈又被開刀開掉了
我根本不知道怎麼處理他的下肢靜脈高壓以及靜脈潰瘍

我用血管超音波簡單看一下
果然大隱靜脈不見了
深層股靜脈在腹股溝還不錯
在膕靜脈也還不錯
就是大腿段的深層靜脈有明顯纖維化有許多不明的靜脈形成
小腿段則有兩條很粗的穿通靜脈
肌肉內的幾條大的深層靜脈看起來是通暢的
皮膚潰瘍傷口底下都是怒張的曲張靜脈

最後我還特地打開電燈
仔細地翻找腹股溝有沒有很多的側枝循環靜脈
還好沒有

我想還是可以試著使用硬化治療看看效果如何
然後看情況做穿通靜脈筋膜下結紮

病人連續治療了三個禮拜
乖乖地每日使用養肉凝膠塗敷開放性傷口使用類固醇藥膏治療沒有
傷口的發炎皮膚

傷口真的改善了連皮膚發炎都變好了
穿通靜脈逆流的問題
就等如果有復發性潰瘍再說了
嘻...

成功的慢性靜脈高血壓處理, 才是解決病人復發下肢蜂窩組織炎的唯一辦法

記得之前的市場阿婆嗎?
她的腳被當作蜂窩組織炎壞死性筋膜炎打了好久的抗生素開了刀還是又紅又腫
還好新上任的感染科主任將她轉介來血管外科希望我們做個超音波檢查一下是否有潛藏的靜脈區張及靜脈高壓症
您看她的腳因為腫脹發炎看不出來甚麼膨大的靜脈
可是在超音波下卻可以看到明顯的穿通靜脈以及密密麻麻的皮下靜脈曲張

我在病人轉來本科用了兩週的抗生素後仍然未見改善的時候決定開刀進去結紮造成她下肢靜脈炎靜脈高壓症的穿通靜脈順便將可以拿掉的靜脈叢拿掉
而原本因為發炎被開過刀卻依然腫脹不堪的傷口
我則選擇沒有縫合以免又造成皮膚邊緣因為過大的張力壞死而將傷口變得更難處理

病人 每次在我查房時總是罵我罵到臭頭
怪我放著她傷口那麼大就趕她出院了
兩個多月的傷口照顧漫漫長路
慢慢的傷口消炎了
腫脹的肌肉及皮下組織的淋巴水腫消腫不見了
我們使用含有銀離子殺菌功能的海藻棉每日免費幫她換一次藥
竟然傷口不需補皮就兩邊靠在一起自動癒合了
阿婆高興的一直介紹市場的病人來
口口聲聲的說有許多沒良心的朋友嚇她那樣嚴重的傷口會後來整枝腳截肢
感謝我們救了她的腳
我勸她把另一隻靜脈瘤更大的右腳靜脈區張也開刀拿掉她卻嚇得要命
哈
只要沒發炎以及嚴重症狀
我想還可以撐好幾年吧
可是很難講會不會現在沒事的右腳又發作起來
嗯
有問題還是早一點解決囉

靜脈曲張手術後腳便腫還喘不過氣來？？？？

許多患者攜家帶眷的來門診請教靜脈曲張手術
其實還是有非常多的人已經在網路上蒐集過非常多的資料
大家最常發問的問題還是靜脈曲張手術危不危險腳還能不能走會不會復發

關於危險我總是說靜脈曲張手術以靜脈內雷射有非常小的機率有風險主要的風險是雷射光破壞正常深層血管造成血栓可能有肺栓塞的風險台灣也真的發生過一例
再來是硬化治療也有可能造成深層靜脈栓塞肺栓塞的風險
算來算去應該是傳統手術最沒有風險

可是我的經驗中從以前住院醫師時代我總共看過兩例傳統手術後產生肺栓塞病人住進加護病房的經驗
我們該開刀的醫師檢討過認為是開刀時沒有優先將近心端的血管夾住或綁掉造成
所以之後我們幾乎都會諄諄告誡每一屆的總醫師
一定要先做結紮再來拿掉靜脈曲張主幹血管
的確之後平安無事了許多年
即使是做了那麼多靜脈內雷射手術也沒出現問題過

這個患者
是有非常厲害的靜脈曲張在膝蓋上下
她忍耐了十多年因為朋友的介紹前來手術
手術非常順利也很快的綁掉壞掉的大隱靜脈主幹血管才開始抽除血管
病人手術後隔天出院
一週後來門診有些腳腫瘀青不厲害傷口也非常漂亮
我不以為異
交代她多走路繼續使用 醫療彈性襪
如果可以幾個禮拜後再回來門診看一下
在一個禮拜病人發現腳變得腫痛尤其爬樓梯時小腿肚會痛
還有發現稍微動一下變喘了

病人來急診就診醫師高度懷疑是深層靜脈栓塞可能合併肺栓塞所以做了電腦斷層檢查
果然看要有一個血塊塞在右側下肺葉的肺動脈中
病人的腳卻沒有看到新鮮血塊我接到通知去看了病人才發現病人的腳並沒有腫得很厲害
極有可能原先的深層靜脈栓塞已經飄散出去了

天呀
即使小心謹慎的開刀
靜脈曲張的患者即使是使用傳統手術還是會發生深層靜脈栓塞更慘的是在我們來得及治療之前就已經造成小塊區域肺栓塞雖然沒有生命危險可是病人還是要躺在加護病房中接受血栓溶解劑的治療
這使我覺得非常抱歉
希望她的狀況可以迅速轉好
血栓也都可以順利溶解乾淨
待她恢復好了之後
我們還要查察她是否有凝血功能障礙的問題

我是不是要慶幸這位患者不是選擇使用靜脈內雷射手術
Oh. My God.....
我看即使很小很小機率發生的併發症
醫師都需要告訴患者


後記:
病人在住院打了四天的血栓溶解劑後順利出院
還在門診追蹤三個月
總算肺部的血塊已經都完全溶解
總算沒有對不起病人

我一直教導年輕的醫師
做靜脈剝除之前一定要將近端的大隱靜脈結紮
否則我們在靜脈裡面穿導管拔曲張血管
都有可能引發血栓順著血流方向往上跑
造成嚴重的肺栓塞

這絕對是所有做靜脈曲張的醫師要引以為戒的...