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2013年8月1日 星期四

髂骨靜脈支架後產生嚴重後遺症: 雙腳深層靜脈栓塞及併發更嚴重雙腳潰瘍

這個體重有點過重的病人跛著腿被滿臉憂愁的母親帶進門診
病人撩開褲腳給我看了兩隻腳的傷口



我以為這是常見的因為肥胖下肢淋巴水腫造成的慢性潰瘍
可是仔細一聽病人及家屬描述的病史我才真的嚇了一跳

病人在幾年前因為右腳誹骨骨折產生急性右下肢靜脈血栓
經過內科治療幾個月後
還是有慢性水腫的問題
漸漸地在右腳腳踝內側產生一個潰瘍傷口
去年在網路上發現台北有醫師專門治療慢性潰瘍及下肢水腫
就全家上台北求診
馬上就被建議住院
住院隔天就自費買了兩個支架從腹股溝手術
然後幾天後就出院了
接下來每個月都要上台北拿藥控制抗凝血劑

說也奇怪
病人的右腳傷口在支架後一開始有一點點改善縮小
可是沒幾個月後
就發現右腳又恢復水腫傷口又繼續流湯流膿
更慘的是原來沒事的左腳
竟然出現了跟右腳一模一樣的情況
先是變紅變種
之後變黑出現潰瘍
他忍了好幾個月發現不只傷口沒有好
還出現兩側腰部有發炎腫痛的硬塊
全家都決定不能繼續在原來的醫院聽醫師的解釋
跑來我的門診要求重新檢查

我先看病人的傷口兩邊的確是靜脈高壓造成的靜脈性潰瘍沒有錯
傷口周圍也摸到大大小小脹大的表淺靜脈曲張以及粗大的筋膜缺口
相信是有很大的穿通靜脈曲張問題
可是奇怪的是
病人的腳雖然不太腫
整個小腿大腿都有淋巴水腫 不是壓迫性凹陷水腫的表現
更特別的是病人的腹股溝以及兩側陰囊以及兩邊的腰間一直到兩邊的胸壁外側都有肥大
的靜脈變成的發炎腫痛的硬塊
典型的表淺性靜脈炎的徵兆

不用其他的檢查我就知道
病人的兩邊下肢都有嚴重慢性靜脈栓塞
已經有肥大的側枝循環血管
可能是因為姿勢或者抗凝血劑劑量不足產生表淺性血栓靜脈炎


病人要求住院
我馬上安排一系列抽血電腦斷層等檢查
果然發現病人的右側髂股靜脈塞了兩隻非常大隻的支架
有一部分的支架被壓扁了
比較奇怪的是支架的上端超過左側髂股靜脈的開口直接放在下腔靜脈中
造成兩側的股靜脈以及髂骨靜脈全部阻塞
阻塞的範圍還延續到雙大腿的深層靜脈

我知道這樣的結果大概沒辦法再做任何的血管處理
由於靜脈阻塞已經不知道有幾個月之久了
我相信不管是做靜脈內的氣球擴張或再支架都將是緣木求魚不可能實現
我只是將他送進開刀房做兩側下肢的血管超音波即前行性靜脈攝影檢查
還將部分發炎的左腰血栓的表淺靜脈曲張血管疼痛最厲害的靜脈內血塊移除
然後讓病人在住院期間使用特殊敷料處理內踝慢性傷口的問題
最後商請整形外科院長會診看看有沒有整形外科可以幫忙的部分
我自己也在思考有沒有可能像靜脈血栓後症候群的患者
稍微做一下潰瘍傷口附近的表淺靜脈治療減少表淺靜脈壓力
可能讓傷口有機會自行癒合

傷腦筋
我沒有在論文上找到有這種放一隻腳的靜脈支架造成兩隻腳的靜脈全部塞住的後遺症哩?????
這是怎麼一回事??????

2008年10月16日 星期四

別再把慢性靜脈高壓症看成是蜂窩組織炎

今天的門診來了一位患者是感染科介紹過來
原因是她在感染科看下肢發炎水腫已經超過四個月在沙鹿X田醫院也住院了超過三個禮拜
可是一直沒有好
她是昨天來門診拿要再次與感染科醫師反應該醫師才建議來找我看看


病人形容她的腳是發紅發熱可是只要抬高放平就會摸起來比較涼
整隻腳看到明顯的靜脈區張血管盤據在脛骨的內側
我向虎尾胡醫師一樣請病人綁上一條止血帶到診間外面走一圈回來一看
止血帶下面的漲大的血管就消失不見了
連帶的腫脹的感覺竟然也消失了

病人及家屬都覺得很神奇
其實這沒甚麼特別的
這種止血帶測試可以看到病人靜脈區張的壓力源頭大概在哪裡
如果項上述情況一樣的病人幾乎可以斷定是主幹型靜脈區張幾乎可以請病人是否考慮做靜脈內雷射治療
絕對會有非常好的療效

只是太多的病人不願意花那麼貴的錢在雷射光纖上
那麼傳統的靜脈曲張剝除手術也會有相同的療效
只是當然術後比較會有淤青疼痛的狀況
一周後幾乎就完全消失了

這種事在醫院時常發生
病人也覺得腳的狀況是發炎腫痛應該又去找感染科做抗生素治療
其實, 病人根本沒有發生細菌感染以及蜂窩組織炎
許多最有經驗的內科主任感染科醫師都會將這種靜脈區張引起的皮膚炎或是慢性靜脈高壓症看成是一種蜂窩組織炎
兩者在超音波影像上其實不同
一種瀰漫漲大的淋巴管與淋巴液
另一種則只有皮下脂肪增加亮點而已
只要把我一直強調的靜脈高壓源頭血管給處理掉絕對會有非常棒的成果
至於抗生素根本一顆都不需要吃

2008年6月22日 星期日

大象腿, 除了顯微手術我們還可以做甚麼?







6/13新聞稿
下周一,徐州女孩王程將在台北市立萬芳醫學中心醫院免費接受一台特殊的手術,有望徹底擺脫困擾自己長達16年的“象腿”。
  今年24歲的徐州女孩王程,因為患上了慢性下肢淋巴水腫,有一雙比常人粗上好幾倍的“象腿”。在她8歲那年,母親發現女兒的腿以驚人的速度一天比一天粗大,為此帶她去了多家醫院,卻找不出原因;隨著年齡的增長,病情也日益加劇。到了後來,甚至只要一生病發燒,雙腿就會加粗一圈,不但褲子穿不下,就連鞋子也要特別訂制才合腳。這個不明所以的“怪病”,讓很多醫生不是束手無策,就是愛莫能助;而愈來愈惡化的病情也拖垮原本就不富裕的家境。因來回奔波就醫,王程的父親在五年前因過度疲累而病倒,讓家裡經濟更是雪上加霜。曾經笑容開朗、個性活潑的王程,也因此遭受這種怪病的困擾長達16年,不但行動不便,惹人注目,而且無法外出讀書及工作,看遍各大城市中西醫都束手無策,因此讀完高中後便長期待在家中。現年24歲的她,上半身僅32公斤,但下肢腫脹雙腿卻重達50公斤!就在王程與家人陷入絕望之際,去年,台灣一家媒體奇人妙事版刊登了王程的照片後,引起了許多人的注意,台灣友人還專門多次來到徐州了解王程的病情,台北萬芳醫學中心醫院院長邱文達、以及腫瘤專科權威醫師許文憲也表示願意為她進行治療。
  台灣“國際佛光會中華總會”為了讓王程和她的母親可以順利去台灣治療,除了負擔母女兩人的來回交通費與食宿等相關費用外,6月10日還專門派義工來徐州接王程母女倆去台灣。據悉,台灣方面將全部免除王程母女倆在台的所有費用,王程長達16年的病情終于出現了轉機。6月10日抵台北後,萬芳醫院淋巴治療中心主任許文憲立即給王程做了檢查,經查確定王程罹患慢性下肢淋巴水腫,此疾病可能因外傷等不明原因,造成腿部動靜脈血管畸形,導致腿部淋巴液累積,形成下肢水腫。據悉,易因懷孕、排卵致骨盆腔感染,造成下肢水腫,初期症狀為腳部漸漸腫大,擴及至腿部,最後出現嚴重水腫。許醫生說,手術會將王程腹腔內的大網膜組積移至左腿,並放入兩條人工血管,以吸收過多的淋巴液;治療左腿後,右腿水腫問題也將消退,加上康複輔助,約需七個月才能恢復。
  據了解,本次王程除初期接受淋巴及腹網膜移植手術外,萬芳醫院還將配合協助後續的康複工作,前後預計三周至一個月才能完成初步的醫療程序。昨天,王程在電話中告訴記者:“對於開刀手術,我已完全做好心理準備了!”她透露,治療後最想做的事就是穿上漂亮短裙,交上男朋友過正常人的生活。


以前, 這樣的淋巴水種的病人, 便是在各大醫院的門診轉來轉去
出名的醫師在高雄義守大學整形科, 利用顯微手術以及大規模的淋巴水腫組織切除, 腿上往往會留下非常大的疤痕還要加上非常努力的復建, 才能減輕大小腿水腫的狀況
這位許文憲醫師在醫學會上提出自己的創見, 將古老的大網膜移植手術再加上自己的創見, 將大網膜修整拉長擺到大腿, 以吸收淋巴水分及利用人工血管打洞埋在小腿大網膜到不了的地方, 可以大大的減輕症狀

許醫師當初在花蓮門諾醫院, 一共做了三十多個這類的病人, 效果據說很好, 我們原本希望可以親自前往他的開刀房學習他的手術技巧, 結果, 許醫師再度發表新聞稿已經在台北萬芳醫院了, 希望有機會可以跟他學習這個手法


[ 發布日期 ] :2008/7/14字級設定: | |


 
6月10日來台灣萬芳醫院就醫的江蘇象腿女孩王程,經過萬芳醫學中心淋巴治療中心許文憲主任施以腹大網膜移植手術及動靜脈分離後,恢復情況非常良好,大腿圍已從術前66公分縮至目前51公分,小腿圍由原本69公分縮至34公分,足踝也從35公分縮小至25公分;原本的象腿女孩已逐漸回復青春少女的體態,原本羞澀的臉上也顯現開朗活潑的笑容,期能跟所有關心她的台灣同胞分享喜悅與近況!
王程6月16日手術至今約三週,許文憲醫師表示,當天早上一開刀進去看到她的腹大網膜又薄又長,感覺很高興,這表示本錢足夠、癒後也好,原計劃只開一腳,當下決定把大網膜一剖為二,左右腳都開,於是動員兩個團隊,歷時十個半小時,把皮下數百個蜂窩中的淋巴液清除,再各接兩條人工血管,總計四條,接到腹大網膜上吸收淋巴液;這不僅是許文憲醫師行醫多年來第一次進行雙下肢腹大網膜移植手術,全世界的文獻上也找不到記載,許醫師已計劃將發表此一論文。
手術後王程的腿圍已縮小20%,經過三周左右,縮小了30%左右,體重也從原82公斤降到了65公斤,有18公斤的淋巴液已被吸收,顯示術後復原情況良好;從7月2日開始,王程已開始逐漸展開復健工作,一開始先是一周三次,每次下床走15到20分鐘,萬芳醫院復健科也開始教導王程按摩及增進下肢循環的運動,復健師表示,術後復健這個關健恢復期至少維持半年,王程除了從彈性繃帶換穿彈性襪,萬芳醫院還準備了一個簡單的復健器材,在院內做完也讓她帶回大陸持續進行復健;許文憲醫師指出,復健持續做、做的好,王程的腿可以再消個20%。
由於王程的個案引發兩岸民眾的關心,治療期間,除了有大陸媒體、民眾來電關心恢復情況之外,萬芳醫院為王程開立捐款專戶,也匯集台灣民眾眾多關懷與善心,除了支付王程在台醫療費用之外,也將購買應備之復健器材供其日後使用,對此王程及其母親,對在台期間受到的照顧及關切表達感謝之意。
住院期間王程除了對台灣水果及牛肉麵等小吃很有新鮮感之外,還會有許多同樣是象腿的患者會主動到病房聊天、分享治療經驗及心路歷程,意外結識了不少朋友;經王程的病例披露之後,萬芳許醫師已收治多位象腿患者,目前還有98位患者排隊等待開刀;許醫師及其團隊期能以協助王程重新找回喜悅與健康的經驗,幫助更多類似的患者!

有意捐助本次醫療的民眾,
捐款帳戶為:郵政劃撥帳號 19836040,
帳戶名稱:臺北市立萬芳醫院-委託財團法人私立臺北醫學大學辦理。
捐款請註明:王程醫療費用專用。


[註]腹大網膜移植手術說明
手術說明
腹大網膜移植手術為治療下肢淋巴水種的方法之一,其目的旨在藉由腹大網膜良好的血液供應能力與液體吸收效果,將組織中多餘的淋巴液經由網膜血管吸收至腹膜,經身體循環後排出體外,能改善嚴重的淋巴水腫,並避免因反覆的感染導致患肢嚴重之蜂窩性組織炎,或降低因長期的淋巴水腫導致組織纖維化而變成所謂的『象腿症』的可能。配合復健治療,手術後患肢有機會恢復至接近正常之大小,但本手術並不是為達到立即之美容效果而施行的。

手術過程
腹大網膜移植手術包括腹大網膜分離並將帶有血管的腹大網膜移植至患肢等兩步驟,視病況手術時間約需5~7小時,為一高難度且複雜之外科手術。手術分為三階段:第一階段為剖腹探查以評估腹大網膜之長短與是否存在,第二階段為分離腹大網膜並依靠右或左側胃網膜動脈再分離出主要血管,第三階段則將分離出之腹大網膜移植至腫脹肢體以吸收淋巴液。雖術前必然會進行完整詳細的檢查以評估患者是否適合接受手術,但仍需經由第一階段剖腹探查評估後才能確定腹大網膜之功能是否正常,假設經評估後腹大網膜已不存在、長度不足或失去功能(如接受放射線治療後導致之腹大網膜纖維化),手術即無法進行,病患需尋求如皮下淋巴組織切除手術等方式以治療肢體淋巴水腫,故腎臟功能不全的人或有充血性心臟病的人不宜作此種手術。

植入人工血管:
移植腹大網膜至大腿之外的附加手術:植入0.8公分直徑、60公分長的人工血管到下肢(從足踝部到大腿),利用虹吸作用將小腿的淋巴液吸到大腿,再經由大網膜吸到腹腔內。