髂骨靜脈支架後產生嚴重後遺症: 雙腳深層靜脈栓塞及併發更嚴重雙腳潰瘍

這個體重有點過重的病人跛著腿被滿臉憂愁的母親帶進門診
病人撩開褲腳給我看了兩隻腳的傷口



我以為這是常見的因為肥胖下肢淋巴水腫造成的慢性潰瘍
可是仔細一聽病人及家屬描述的病史我才真的嚇了一跳

病人在幾年前因為右腳誹骨骨折產生急性右下肢靜脈血栓
經過內科治療幾個月後
還是有慢性水腫的問題
漸漸地在右腳腳踝內側產生一個潰瘍傷口
去年在網路上發現台北有醫師專門治療慢性潰瘍及下肢水腫
就全家上台北求診
馬上就被建議住院
住院隔天就自費買了兩個支架從腹股溝手術
然後幾天後就出院了
接下來每個月都要上台北拿藥控制抗凝血劑

說也奇怪
病人的右腳傷口在支架後一開始有一點點改善縮小
可是沒幾個月後
就發現右腳又恢復水腫傷口又繼續流湯流膿
更慘的是原來沒事的左腳
竟然出現了跟右腳一模一樣的情況
先是變紅變種
之後變黑出現潰瘍
他忍了好幾個月發現不只傷口沒有好
還出現兩側腰部有發炎腫痛的硬塊
全家都決定不能繼續在原來的醫院聽醫師的解釋
跑來我的門診要求重新檢查

我先看病人的傷口兩邊的確是靜脈高壓造成的靜脈性潰瘍沒有錯
傷口周圍也摸到大大小小脹大的表淺靜脈曲張以及粗大的筋膜缺口
相信是有很大的穿通靜脈曲張問題
可是奇怪的是
病人的腳雖然不太腫
整個小腿大腿都有淋巴水腫 不是壓迫性凹陷水腫的表現
更特別的是病人的腹股溝以及兩側陰囊以及兩邊的腰間一直到兩邊的胸壁外側都有肥大
的靜脈變成的發炎腫痛的硬塊
典型的表淺性靜脈炎的徵兆

不用其他的檢查我就知道
病人的兩邊下肢都有嚴重慢性靜脈栓塞
已經有肥大的側枝循環血管
可能是因為姿勢或者抗凝血劑劑量不足產生表淺性血栓靜脈炎


病人要求住院
我馬上安排一系列抽血電腦斷層等檢查
果然發現病人的右側髂股靜脈塞了兩隻非常大隻的支架
有一部分的支架被壓扁了
比較奇怪的是支架的上端超過左側髂股靜脈的開口直接放在下腔靜脈中
造成兩側的股靜脈以及髂骨靜脈全部阻塞
阻塞的範圍還延續到雙大腿的深層靜脈

我知道這樣的結果大概沒辦法再做任何的血管處理
由於靜脈阻塞已經不知道有幾個月之久了
我相信不管是做靜脈內的氣球擴張或再支架都將是緣木求魚不可能實現
我只是將他送進開刀房做兩側下肢的血管超音波即前行性靜脈攝影檢查
還將部分發炎的左腰血栓的表淺靜脈曲張血管疼痛最厲害的靜脈內血塊移除
然後讓病人在住院期間使用特殊敷料處理內踝慢性傷口的問題
最後商請整形外科院長會診看看有沒有整形外科可以幫忙的部分
我自己也在思考有沒有可能像靜脈血栓後症候群的患者
稍微做一下潰瘍傷口附近的表淺靜脈治療減少表淺靜脈壓力
可能讓傷口有機會自行癒合
嗯
傷腦筋
我沒有在論文上找到有這種放一隻腳的靜脈支架造成兩隻腳的靜脈全部塞住的後遺症哩?????
這是怎麼一回事??????

傳統靜脈曲張剝除手術

自從有ipad 上市後
醫院的許多外科醫師習慣在門診將手術的計劃與手術的刀口與手術後追蹤的狀況
做成圖檔甚至影片檔
直接讓病人與家屬在門診觀看
馬上就可以知道手術的過程以及預計的效果

我最近在努力蒐集資料
也打算來做一系列的圖檔
讓病人可以在門診觀看
可以省掉描述手術的計畫與方法與手術刀口以及手術後的刀口的日後變化的圖檔
就差一台ipad 而已

搜尋新舊電腦的硬碟才知道靜脈曲張傳統手術實在找不出多少張照片
我們總是會將在病人身上花了將近一個小時的大大小小靜脈瘤以及主幹靜脈一股腦
丟到病理檢驗袋中
懶得紀錄手術前手術中與手術後的病人狀況以及拿掉的靜脈曲張血管

好不容易在一個古老30G的硬碟中找到一張我們使用傳統靜脈曲張手術器械
套疊式地取出整段大隱靜脈的照片
再加上上個月有個靜脈曲張潰瘍的病人在門診要求不需考慮傷口大小只要
不用部分負擔最不痛的解決大大小小的靜脈曲張血管以及可以讓傷口早日癒合
我們記錄下來的手術照片
大概可以讓病人知道個手術的大概

手術中消毒的樣子
記號處是病人站起來時候脹大的血管部分
病人的內踝傷口再感染科先治療蜂窩組織炎治療了三個禮拜
等到紅腫消退後
趕緊轉來心臟外科做靜脈曲張手術
門診上可以看到靠近內踝發炎的皮膚以及看似擦傷可是怎麼換藥都不會痊癒的慢性皮膚潰瘍

皮膚潰瘍的特寫還看得到曾經出血過有些血凝塊黏在脹大曲張血管上

血管超音波檢查再脛骨旁邊以及內踝上可以找到的兩條大條穿通靜脈
內踝上穿通靜脈Cocket perforator

 脛骨旁穿通靜脈

手術就是在大腿根部與內踝處各開一個一寸長的傷口找出大隱靜脈主幹靜脈之後
將靜脈打開放入特殊的剝除導管準備再結紮完穿通靜脈以及拿掉枝幹靜脈曲張後
一口氣將大隱靜脈完全剝除
先做脛骨旁的枝幹靜脈曲張血管瘤的剝除以及穿通靜脈的筋膜下結紮
可以看到跟超音波預測的一樣粗壯的穿通靜脈
一定要做筋膜下結紮才能減少下肢靜脈高壓的問題
 
 做完脛骨旁與內踝上穿通靜脈結紮與附近枝幹靜脈瘤切除手術的傷口

然後使用套疊式方法移除整段大隱靜脈
可以見到小的炸彈頭完全包覆在好像腸子內層翻轉出來的大隱靜脈上
這樣的套疊式方法移除大隱靜脈可以有效減少重要皮膚表皮神經的傷害
 
 然後使用免拆線的縫合方法縫合傷口後
做壓迫性四層包紮
完成手術

這樣的傷口在剛開完刀
病人總是覺得沮喪
覺得一定會留下很大的疤痕


可是即使我跟病人講傳統靜脈剝除術不見得會留下很大的傷口疤痕
許多病人都是不敢相信
剛好最近有個患者是幾年前開過傳統靜脈曲張手術
這次來開另外一隻腳
以前手術從大腿一直到膝蓋下共有七八道六七公分長的傷口
大致可以說明以往沒有特殊移除主幹靜脈的器械會每隔幾公分開一道傷口拿掉主幹靜脈
然後在嚴重捲曲的非主幹靜脈曲張上各開幾道傷口
輕鬆完整地拿掉幾乎全部漲大變形或者已經有些血栓出血發炎腫痛的曲張血管
術後的疤痕可以不太明顯的
幾乎看不到腹股溝以及大腿內側的四道傷口

只有膝蓋下的那一道傷口比較明顯
 
 病人一樣手術後迅速恢復健康的右腳
沒有太多殘餘靜脈曲張沒有復發的靜脈發炎
當然也是個非常漂亮成功的手術
永遠可以是個手術的選擇方法

超低位靜脈曲張潰瘍

之前自己做報紙專欄寫作。縂是苦於編輯老是限制字數無法儘情描繪目前靜脈曲張治療狀況的進步
編輯老大也時常為了節省稿費
直接刪掉附圖
部落格就沒有這個缺點
想要用幾張圖來說明都客隨主便
文字也不需一再壓縮幾乎失去原意

最近治療完一個陳年舊疾的慢性靜脈潰瘍的患者
倒是讓我上了一課
病人的慢性皮膚潰瘍都在腳踝以下內外踝靠近腳底板的位置
不是常見的腳踝內側上方後方

尋常靜脈性潰瘍這樣的患者
我總是倡導一定要使用超音波找出下肢靜脈高壓的源頭
簡單一點的
可能只是主幹靜脈不管是大隱靜脈或者小隱靜脈造成下肢靜脈高壓
那麼開刀將主幹靜脈拿掉或者雷射燒灼甚至硬化治療或者微創手術就可以達到潰瘍癒合的目的
也有患者只是接受了大隱靜脈高位結紮傷口就癒合了

比較多的是
病人可以在脛骨內側或者在腳踝內側與足跟腱( 阿基里斯腱 ) 中間找到大條的有嚴重逆流的穿通靜脈
才會在主幹靜脈治療好了之後
潰瘍還無法癒合

我記得有兩個嘉X醫院轉來的病人
都是主幹靜脈開刀好了
也做了硬化治療
可是穿通靜脈還是頑強的持續存在
導致傷口手術後還是遲遲無法癒合

最難的是
會有病人傷口是ㄧ付靜脈性潰瘍的樣子
可是主幹靜脈也好的
穿通靜脈也是小小的ㄧ條無法解釋下肢靜脈高壓與潰瘍的位置
我就實在無法建議病人做什麼手術來幫助傷口癒合
我老是在想這個疾病的治療我似乎還有不瞭解的很大的進步空間

這個患者在台X經由整形外科醫師介紹去心臟外科做完雷射手術
病人的潰瘍在兩側腳踝下靠近腳底板的位置大約各有七八公分長
有一邊的傷口明顯的做完手術有漸漸收乾開始傷口縮小癒合
另外幾個傷口則不見改善
病人抱著姑且一試的心態找到在小小分院的我幫他做個血管超音波
雷射的效果很好
大隱靜脈血管閉合完整
我則努力的找看看病人有無外科醫師遺漏的小隱靜脈主幹逆流穿通靜脈或者殘存的Giacomini vein
全部正常
小隱靜脈有些脹大可是瓣膜功能完整
常見脛骨內側位置找到的穿通靜脈都是正常直徑只有輕度逆流
恐怕無法解釋病人腳踝內外側的嚴重大面積潰瘍
總算在病人外踝傷口上方找到一條連接小隱靜脈與深層匪骨靜脈的穿通靜脈
直徑不大可是血液逆流量很大
勉強可以解釋外踝傷口的壓力源頭
我在門診花了十分鐘結紮掉他的穿通靜脈
病人的外踝傷口在手術後果然明顯改善一樣慢慢縮小癒合中
可是內踝的傷口則是持平沒什麼變化

我再用血管超音波在看一次
這次我在病人內踝傷口的更遠端
找到一條穿通靜脈非常大就在內側足弓上面內踝傷口的遠端直接連接到大隱靜脈的枝幹
我再三確定這條我第一次超音波沒有注意的超低位穿通靜脈
極有可能就是病人內踝傷口靜脈高壓的壓力源頭
由於靠近傷口擔心手術傷口不易癒合這次我直接使用高濃度硬化劑注射
取代門診穿通靜脈結紮手術
請病人一個月後再回來
這次病人的內外踝傷口都進步很多
傷口不再疼痛
肉芽也長滿了縮小一半以上的傷口
傷口原本需要用碘粉與氧化鋅收乾的也不再溼答答只需要簡單蓋個人工皮
超音波下穿通靜脈連接的血管都硬化良好
證明這種超低位的穿通靜脈也是必須小心找出來治療的

這幾個禮拜再收治的靜脈潰瘍患者
只要是超低位潰瘍
我都記得要找一找這幾條超低位穿通靜脈
還真的又讓我找了好幾個

看來再過一陣子
就可以將這些例子做個case series 來寫論文了